Public policies in the pharmaceutical sector: A case study of Brazil (Poíticas públicas sobre medicamentos en Brasil). Cohen JC. Latin American and Caribbean Regional Office, Department of Human Development, LCSHD Paper Series no 54. Washington D.C.: The World Bank, enero del 2000. 26 páginas.

Presenta un resumen de las políticas sobre medicamentos de Brasil en los últimos 15 años y los problemas que enfrenta el sector público del país para regular el sector farmacéutico. Discute aspectos de registros, compra, distribución, farmacovigilancia, y farmacoeconomía. 

El lector debe enjuiciar la validez de las recomendaciones. Este es el caso por ejemplo de la recomendación de organizar el sistema de compras de medicamentos a través del sector privado siguiendo el modelo que usa Chile y que el Banco Mundial está intentando vender a varios países, pero que no ha sido evaluada por estudios independientes. Según la autora, una de las ventajas de este sistema es que el productor o mayorista entrega los medicamentos directamente a los centros, sin necesidad de hacer el envío a almacenes públicos con lo cual hay ahorros de fondos y tiempo. Esto mismo se puede conseguir cuando el comprador es el sector público como es el caso por ejemplo de la Secretaría de Salud de Nuevo León (México) que también se ha deshecho de los almacenes y la entrega se hace directa a los centros y hospitales con lo cual se pueden conseguir aun más ahorros.

Se pueden mencionar dos críticas metodológicas. Varias de las citas bibliográficas están incompletas y hay referencias a documentos del Banco Mundial que los lectores tendrán dificultades en obtener. No se deben citar documentos que son de uso restringido, y es de todos sabido que el Banco Mundial que exige transparencia a los sectores públicos de todos los países no da acceso a centenares de documentos que clasifica de uso restringido. En segundo lugar, la autora no da ninguna idea de quienes son las personas entrevistadas. Aunque es costumbre mantener la confidencialidad de los entrevistados también es costumbre informar al lector del número de entrevistas que se han hecho, y en este caso sería importante indicar también cuantas de las personas pertenecen al sector público y al sector privado, cuantos al Banco Mundial, así como el nivel profesional de los funcionarios, y empresarios. Solo con esta información puede el lector evaluar el valor de las recomendaciones.

Otra crítica es el círculo limitado de expertos a los que ha consultado la autora. En la introducción se agradece a las muchas personas que hicieron comentarios y aconsejaron a la autora que claramente se ve no es una experta en el tema. Muchos de ellas son o han sido funcionarios y consultores del Banco. Otros pertenecen a la OPS y a otras agencias internacionales. No se encuentran voces independientes de grupos críticos, por ejemplo AIS-LA o DURG-LA. 

En el reporte hay un vacío de como mejorar el uso adecuado de medicamentos. La única referencia es al aspecto económico. No se menciona el role de la industria farmacéutica en la promoción irracional de los medicamentos ni otras prácticas cuestionables de la industria que han sido discutidas en innumerables publicaciones. Debido a ello la recomendación de fomentar consorcios entre la industria y los gobiernos suena a una recomendación que refleja al política neoliberal del Banco Mundial. Igualmente existe un silencio sobre como cambiar las prácticas de los profesionales de la salud, sobre todo los médicos que con frecuencia no se esfuerzan en que los pacientes entiendan sus recomendaciones, en explicar interacciones peligrosas, así como muchos otros aspectos de su conducta que es responsable del uso irracional. Sin duda, mejorar todas estas prácticas también tienen consecuencias económicas. A pesar de las limitaciones indicadas, dado lo poco que hay escrito sobre este tema, la parte descriptiva del reporte puede ser útil para aquellas personas que quieran iniciarse en el estudio de las políticas de medicamentos en el Brasil. 

Antonio Ugalde

Workshop on differential pricing and financing of essential drugs. Background notes prepared for the WTO secretariat (Taller sobre precios equitativos y financiamiento de medicamentos esenciales. Notas preparadas para el Secretariado de la Organización Mundial del Comercio). Watal J. Documento inédito; c. 2001. Págs. 29.

Presenta en detalle la información que aparece resumida en los artículos El precio diferencial de los fármacos esenciales (Differential pricing of essential drugs) Rev Panam Salud Pública 9; 2001:275-279 y en ¿Constituye el acuerdo TRIPS de la Organización Mundial del Comercio un impedimento para el acceso a medicamentos esenciales en los países en vías de desarrollo? (Access to essential medicines in developing countries: does the WTO TRIPS agreement hinder it?) Science, Technology and Innovation Discussion paper no. 8, Center for International Development, Harvard University (la sección Revista de Revistas de este número de Fármacos incluye el resumen de estos artículos).

Antonio Ugalde

More equitable pricing for essential drugs: what do we mean and what are the issues. Background paper for the WHO-WTO secretariat workshop on differential pricing and financing of essential drugs. Documento para el taller del Secretariado de la OMS-OMC sobre precios equitativos y financiamiento de medicinas esenciales. Secretariado de la OMS. Hosbjor, Norway, 8-11 April 2001 31 páginas.

El documento de discusión preparado por la OMS para la reunión conjunta de la OMS y la OMC que se celebró este último abril está dividida en dos partes. La primera indica los factores que facilitan el acceso a medicinas: su uso y selección racional; precios que pueden costearse; que exista capacidad de financiación de los medicamentos ya bien sea a través del sector público, o mejorando su uso, o con donaciones y préstamos internacionales; finalmente, la presencia de un sistema adecuado y oportuno de suministros.

Seguidamente se discute las instituciones que tienen o pueden tener un role en hacer posible el acceso a medicamentos, entre ellas se incluyen: los gobiernos; de acuerdo a la OMS los gobiernos de los países industrializados pueden apoyar con sus recursos directa o indirecta las políticas de los países en vías de desarrollo; la industria solamente reconoce que las gran variación de precios que hay en los diferentes países ha hecho importante entender como el mercado determina los precios de los medicamentos y lo que puede hacer la industria para abaratar costes, pero el documento no explica como puede hacerlo; grupos de consumidores y ONGs, ya que se reconoce la importancia de este sector en denunciar abusos y en alertar de los posibles problemas del acuerdo TRIPS; finalmente, se menciona las agencias internacionales y las fundaciones privadas. Probablemente la OMS creyó necesario mencionar la OMC y el Banco Mundial, aunque como es sabido hasta el momento estas instituciones más que ayudar a los países en vías de desarrollo han sido instrumentos de su explotación en beneficio de los más ricos.

El documento pasa a discutir el significado del concepto de precios diferenciales o precios equitativos, es decir precios que se reducen para hacer los medicamentos asequibles a las poblaciones de los países pobres. Presenta algunos ejemplos de variaciones de precios y sugiere la necesidad de que los medicamentos esenciales se vendan en los países de escasos recursos a precios que sean asequibles/equitativos, y termina con una presentación de la experiencia que hay hasta el momento en negociar precios más baratos para vacunas y algunas medicinas. Se menciona el programa piloto de ONUSIDA en Chile, Costa de Marfil, Uganda y Vietnam. Según el documento, en el caso de Costa de Marfil el programa no pudo abaratar los costes suficientemente para que la mayoría de los enfermos pudieran acceder a los medicamentos. Intentando sugerir que el programa piloto ha tenido aspectos positivos, el documento afirma que uno de los resultados del programa fue el abaratamiento de los precios y donaciones que la industria ha hecho a algunos países de África, cuando en realidad se podría argüir que estas políticas de la industria han sido el resultado de la posición que tomaron los gobiernos de África del Sur y el Brasil.

En la segunda parte se dan respuesta a las diez preguntas siguientes: cuales son los problemas de salud para los cuales se deben conseguir medicinas a precios equitativos; cuales son los países que se deben beneficiar de los precios equitativos; cómo se puede conseguir precios equitativos teniendo en cuenta los acuerdos internacionales que existen; qué factores pudieran contribuir a bajar los precios; es conveniente establecer un precio determinado (target prize) para cada producto; cómo se deben financiar los precios equitativos; quienes deben comprar y distribuir los medicamentos que se venden a precios equitativos; cómo se puede evitar que los precios que se vendan en un país a precios equitativos no se exporten a otros países que no califican para esos precios; cómo se puede convencer a los países más desarrollados económicamente no exigir los mismos precios equitativos; y que mecanismos hay para asegurar que los precios equitativos sean sustentables y se mantengan durante el tiempo necesario. Las respuestas a estas preguntas se presentan en cuadros en forma de varias alternativas junto a las ventajas e inconvenientes de cada alternativa. Es decir es un formato práctico y simple. 

Una de las críticas que se puede hacer a este documento es que no ha discutido ni sugerido soluciones radicales puesto que las condiciones de salud de muchos países son críticas, y como el informe reconoce, hay miles de personas que mueren sin necesidad, nada más por falta de medicamentos. Ante esta tragedia humana, se deben buscar soluciones radicales como en caso de cataclismos naturales o aquellos producidos por los seres humanos. Por ejemplo, si todos los gobiernos tienen poder para expropiar bienes y tierras en caso de necesidad ¿por qué no se puede hablar de expropiar patentes en casos de que esté en juego la vida de seres humanos? Si es cierto que la industria farmacéutica debe generar beneficios para seguir invirtiendo en investigación y pagar dividendos a sus inversores, también es cierto que las industrias y los servicios relacionados con la salud no pueden funcionar bajo las mismas leyes del mercado que las demás industrias y servicios, y por lo tanto, es necesario reglamentarla y regularla de una forma diferente. Pienso que es triste tener que recordar a la OMS estas ideas básicas y que es urgente empezar a discutir paradigmas más atrevidos. 

Antonio Ugalde 

Stroke: A practical guide to management. Second edition (Accidente cerebrovascular: una guía práctica para su manejo. Segunda edición). Warlow CP, Dennis MS, van Gijm J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM y Wardlaw JM (compiladores). Malden, Mass: Blackwell Science; 2001. ISBN0-632-05418-2. US$199. 804 páginas. 
Síntesis de la reseña de Richard Bernstein, Stanford Stroke Center, Stanford University Medical Center, JAMA 2001; 286 (6): 724-725

En los últimos años el conocimiento sobre el accidente cerebrovascular se ha expandido enormemente. Para su tratamiento y prevención los neurólogos tienen a su disposición múltiples alternativas, y el médico se enfrenta con la difícil tarea de decidir cual es la más apropiada para cada paciente. Los ensayos clínicos aleatorios son el mejor procedimiento para evaluar los tratamientos disponibles. Sin duda alguna, la medicina moderna cerebrovascular requiere un conocimiento detallado de las conclusiones de los muchos ensayos clínicos que se han llevado a cabo. Ningún otro libro de texto está tan rigurosamente dedicado a la evaluación de ensayos clínicos. Este libro es sin duda el mejor volumen para tomar decisiones de tratamientos basados en evidencia. El libro está maravillosamente escrito y ha conseguido compilar las recomendaciones de los mejores tratamiento basándose en una revisión crítica de la literatura de ensayos, y cuando esto era insuficiente usa la base de datos Cochrane. El resultado es un guía de tratamientos de valor conocido para el accidente cerebrovascular. Cuando no hay tratamientos conocidos, los autores dan sus opiniones, e indican claramente que este es el caso. 

Traducido y abreviado por Antonio Ugalde

Compliance in healthcare research (Cumplimiento en la investigación de la atención de salud). Burke LE y Ockene IS (compiladores). Serie Monográfica de la Asociación Americana del Corazón. Armonk, N.Y.: Futura Pub.; 2001. ISBN 0-87993-474-3. US$49. 354 páginas.