Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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PRESCRIPCIÓN INADECUADA EN FARMACIAS DE GUATEMALA Y MÉXICO: LA MAGNITUD DEL PROBLEMA Y LOS FACTORES EXPLICATORIOS*1
¹Kroeger A, ² Ochoa H*, ³Arana B, ³ Díaz A, ³Rizzo N, ² García R,, ¹FloresW.
¹Centro Latinoamericano de Investigación en Salud, Escuela de Medicina Tropical de
Liverpool, Reino Unido
²Departamento de Salud, El Colegio de la Frontera Sur, Chiapas, México
³ Centro de Estudios en Salud, Universidad del Valle, Cd. de Guatemala, Guatemala
Resumen:
En Guatemala y Chiapas, México, se llevó a cabo un estudio en farmacias urbanas para analizar la magnitud de las prescripciones inadecuadas e identificar los factores que contribuyen a ello. La estimación de la magnitud del problema se basó en los resultados de un estudio transversal en el que se realizaron 969 encuestas en 191 farmacias privadas usando la técnica de clientes fingidos (es decir, los investigadores se hacían pasar por familiares de enfermos con algunas de los tres problemas rastreadores y solicitaban a los vendedores de farmacias consejo para el problema presentado), encuestas de salida con 4469 usuarios de las 191 farmacias; y adem’as en Guatemala se hizo una comparación entre la calidad del consejo ofrecido por farmacias públicas y privadas (basándose en 150 entrevistas de salida a usuarios). Los factores que contribuyen a una mala prescripción fueron explorados mediante un estudio de proveedores de medicamentos (entrevistas con 166 encargados de farmacias y 371 vendedores de mostrador), un estudio a profundidad, analizando las farmacias de cadena e independientes mexicanas y una revisión de las políticas nacionales sobre medicamentos en ambos países.
A pesar de que sólo el 11% de todos los tratamientos fueron recomendados en farmacias (el resto fueron hechos por médicos o familiares y amigos), esta cifra aún representa un número alto de prescripciones. En total, 501 individuos de los que visitaron las 191 farmacias en estudio durante los 2 días de observación, recibieron medicamentos recomendados por los vendedores de mostrador de las farmacias. La mayoría de las prescripciones recomendadas por vendedores de mostrador eran deficientes: más de 80% de los tratamientos recomendados a los pacientes que fingían tener EDAS o IRAS incluyeron medicamentos innecesarios o peligrosos. Pocos de los que trabajan en las farmacias basaron su recomendación en historias clínicas realizadas cuidadosamente. Las prescripciones en farmacias eran frecuentemente más deficientes que las de los doctores o grupos afines. Los factores de una mala prescripción identificados fueron: falta de conocimiento sobre los tratamientos estándar y las regulaciones sobre medicamentos, incompetencia de los trabajadores de las farmacias, presiones comerciales (especialmente en las farmacias de cadena en México) y fracaso en la implantación de las leyes existentes sobre el mercado de medicamentos y las prácticas de venta.
Se recomienda que: (1) los dueños de farmacias y vendedores de mostrador sean más conscientes de que la venta de medicamentos debe estar relacionada con la atención médica (al igual que con la obtención de un beneficio económico razonable); (2) se cumplan las leyes relacionadas sobre medicamentos (a través de consensos más que coerción) y (3) se capacite más a supervisores y vendedores de farmacias sobre tratamientos estándares de enfermedades comunes. Este será un proceso lento y representa un reto.
Introducción
Comúnmente, los medicamentos ocupan el segundo lugar de los presupuestos de los servicios de salud pública (después de los salarios) (Sterky et al.,1991; Quick, 1997) y también representan una parte importante del gasto en el hogar (Van der Stuyft et al., 1997; Anon., 1999a). El uso inadecuado de medicamentos se ha convertido en un problema importante de salud pública tanto para países ricos como para países pobres. Las investigaciones en torno al uso inadecuado de medicamentos se ha focalizado particularmente en el consumo y la automedicación (Greenhalgh, 1987; Mariko, 1991), prácticas de inyección (WHO, 1992; Wyatt, 1992), los establecimientos farmacéuticos y sus mercados (Fabricant and Hirschorn, 1987; Hammer, 1992), las prácticas de prescripción (Schwartz et al., 1989; Chowdhury et al., 1993) y la regulación de los medicamentos (WHO, 1992). Ha habido relativamente pocas investigaciones sobre el papel de las farmacias o tiendas que venden medicamentos (Goel et al., 1996; Beckerleg et al., 1999). A pesar de que en América Latina se han estudiado los patrones de uso de medicamentos y prescripción en los centros de salud y las farmacias locales (Vicencio et al., 1996; Bojalil y Calva, 1994; Zarate y Osenrich, 1995; Calva, 1996; Pérez-Cuevas et al., 1996; Sánchez-Pérez et al., 1996; Tapia- Conyer et al., 1996; Anon., 1997; Leyva et al., 1997), parece no haber información específica sobre el papel de las farmacias y las tiendas que dispensan fármacos en la prescripción inadecuada en esta región. Los objetivos de este estudio, realizado en Guatemala y México, fueron determinar la calidad de la prescripción en farmacias y las razones por las que la prescripción es deficiente. Se eligieron deliberadamente los dos países vecinos para analizar las cómo influyen las políticas nacionales sobre medicamentos en la práctica de prescripción en farmacias, ya que la legislación mexicana sobre el mercado de medicamentos es estricta mientras que la de Guatemala es más relajada. (Ver Tabla 1)
Metodología
Este estudio transversal se realizó entre 1998-1999 en dos ciudades de Guatemala (Cd. de Guatemala y Chimaltenango) y dos ciudades del estado de Chiapas, en el sureste de México (San Cristóbal de las Casas y Tuxtla Gutiérrez, y duró un período de 18 meses). Las áreas de estudio en Chiapas son bastante típicas de las áreas urbanas de los estados sureños de México, sin embargo, no se pueden extrapolar los resultados presentados al resto del país. De igual manera, las áreas de estudio en Guatemala son únicamente típicas de las áreas urbanas de clase media y baja del país, y los resultados de este estudio no se deberían extrapolar a muchas de las áreas más ricas y pobres del país.
Calidad de las recomendaciones de medicamentos en farmacias
Se realizaron tres grandes investigaciones para determinar la magnitud del problema de las prescripciones deficientes en farmacias urbanas: (1) estudio de "clientes fingidos" en Guatemala y México, (2) encuestas a usuarios en Guatemala y México y (3) un estudio comparativo sobre la prescripción sobre medicamentos en farmacias públicas y privadas en Guatemala.
Clientes fingidos
: La técnica de "clientes fingidos" normalmente involucra entrevistas con pacientes estandarizadas y simuladas (García et al., 1998). En el presente estudio, al menos un entrevistador ingresó a cada una de las farmacias incluidas en el estudio, haciéndose pasar por un usuario que tenía algún familiar con enfermedades diarreicas agudas (EDAS), infección respiratoria aguda (IRA) o hipertensión y le pedían al vendedor de mostrador que le recomendara un tratamiento adecuado. Al salir de la farmacia, el entrevistador llenaba una cédula, registrando si el vendedor le había preguntado la edad del paciente, sobre la severidad del malestar o si le había pedido una receta y, en su caso, anotaba el tratamiento que el vendedor le había recomendado. De las 191 farmacias investigadas en este estudio 67 pertenecían a Guatemala (es decir, todas las de la zona 19 de la Cd. de Guatemala y la totalidad de las farmacias de Chimaltenango) y 124 pertenecían a México (una muestra aleatoria estratificada representado el 54% de las farmacias privadas de San Cristóbal y Tuxtla Gutiérrez). Finalmente, se realizaron 969 "clientes fingidos" (368 en Guatemala y 601 en México), dándose el caso de que a un vendedor se le podía pedir en una o dos ocasiones su recomendación para adquirir un tratamiento para cada uno de los tres problemas rastreadores.
La respuesta correcta de un vendedor para cada uno de los problemas rastreadores (es decir, el tratamiento adecuado) se consideró tal como sigue: para EDAS, dar sólo rehidratación oral, no antibióticos, ni medicamentos absorbentes o antimotílicos. Para IRAS, no dar antibióticos, enfatizar la ingesta frecuente de líquidos y continuar con una dieta normal. Para hipertensión, no aconsejar ningún tratamiento, sino referir al paciente con un médico.
Encuesta de usuario
: Fueron observadas cada una de las farmacias investigadas en el estudio de "clientes fingidos", desde afuera, durante dos días de trabajo. Toda persona que salía de la farmacia con compras, se le preguntaba por qué habían comprado los medicamentos (p.ej. por indicaciones de un doctor, por recomendación del vendedor de la farmacia o de alguien más) y se le pedía que diera detalles sobre la persona que tomaría las medicinas, sobre la enfermedad y los medicamentos que había comprado. En total, se realizaron 4469 encuestas de salida a usuarios (816 en Guatemala y 3653 en México).
Tabla 1
Legislación sobre productos farmacéuticos y farmacias en Guatemala y México
| Tema/área | Guatemala | México |
| Actual marco legal para medicamentos | Código de Salud | Ley General de Salud, 1984 |
| Regulación para el registro de fármacos | Regulación para el control de fármacos Acuerdo Gubernamental 106-85 | Reglamento de Insumos para la Salud (RISA), 1998 |
| Departamento gubernamental responsable del registro de fármacos | Departamento General de Servicios de Salud (DGSS) | Dirección General de Insumos para la Salud SSA |
| Control de calidad de los productos | La DGS, a través de los laboratorios unificados de control farmacéutico y alimentario, está a cargo de la supervisión, verificación y evaluación de la calidad de los medicamentos | La Farmacopea de Los Estados Unidos Mexicanos regula el control de calidad de los medicamentos |
| Lista obligatoria de medicamentos genéricos intercambiables | No está disponible en las farmacias | Disponible en las farmacias por ley (contiene actualmente aprox. 200 medicamentos y se espera que contengan 400 para finales del año 2001) |
| Regulación de las farmacias | Regulación del Control Farmacéutico, Acuerdo Gubernamental | Farmacopea Mexicana y RISA |
| Tipos de farmacias | 1. Farmacias de 1ª clase atendidas por farmacéuticos profesionales y con permiso para vender narcóticos y psicotrópicos 2. Farmacias de 2ª clase: atendidas por auxiliares farmacéuticos y sin permiso para vender narcóticos 3. Farmacias comunitarias: manejadas por organizaciones no gubernamentales para poblaciones que de otra manera no tendrían acceso a medicamentos esenciales 4. Farmacias privadas: pueden ser de primera o segunda clase, los precios de los medicamentos son establecidos por la industria farmacéutica 5. Farmacias públicas: localizadas dentro de los hospitales públicos, centros de salud, ayuntamientos o edificios de organizaciones de salud no gubernamentales. Venden mayormente medicamentos genéricos bajo la supervisión directa del Ministerio de Salud, quien controla los precios. |
1. Farmacias con permiso para vender narcóticos 2. Farmacias sin permiso para vender narcóticos Los dos tipos de farmacias tienen que ser atendidas por químicos farmacobiólogos (QFB) al menos tres horas por día |
| Autoridad responsable de entregar las licencias, supervisar y controlar las farmacias | Departamento de control de medicamentos, DGS (central) | Autoridades estatales y municipales |
| Mecanismos para hacer cumplir la ley | No existe | No existe |
Estudio comparativo
: El propósito del estudio comparativo fue investigar las recomendaciones sobre medicamentos en dos farmacias públicas (las únicas de esa clase en la zona 19 de la Cd. de Guatemala y Chimaltenango) y dos farmacias privadas (las más cercanas a las públicas y de tamaño similar a las anteriores). En estas cuatro farmacias se realizaron encuestas de salida (n= 150) similares a las del estudio principal.
Se incluyeron preguntas claves tales como si el entrevistado tenía receta médica y qué medicamento compró.
Razones de una prescripción inadecuada
Se realizaron tres estudios complementarios para identificar las posibles razones de una prescripción inadecuada: un estudio de los proveedores de medicamentos, los dueños de farmacias y los vendedores de mostrador, un estudio a profundidad de las prácticas de ventas de medicamentos en farmacias de cadena e independientes en las áreas de estudio mexicanas y finalmente, una revisión de las políticas nacionales sobre medicamentos en Guatemala y México.
Encuesta a proveedores
: Se les preguntó a los 166 individuos que eran dueños o administraban las 191 farmacias durante el estudio, sobre las regulaciones de los medicamentos, sus áreas de especial interés y la capacitación que habían recibido sobre el tema. A los 371 vendedores de las mismas farmacias que vendían productos farmacéuticos al público se les preguntó sobre su capacitación profesional y experiencia, y sobre las recomendaciones de compra de medicamentos que le hacían a sus clientes.
Estudio a profundidad
: Las prácticas de venta de medicamentos en farmacias de cadena e independientes en Tuxtla Gutiérrez, México, fueron investigadas mediante entrevistas formales semiestructuradas a los 36 dueños de farmacias y 113 vendedores.
Regulacion nacional:
Se analizaron los documentos que cubrían la legislación en el mercado farmacéutico en Guatemala y México y se realizaron entrevistas con informantes claves del Ministerio de Salud y miembros de la industria farmacéutica en ambos países.
Análisis de las encuestas y de los datos:
El estudio de campo fue realizado por entrevistadores capacitados de la Universidad del Valle en Guatemala y El Colegio de la Frontera Sur (ECOSUR). Los datos numéricos fueron resumidos como razones o proporciones y comparados usando las pruebas de t-de Student y χ², respectivamente.
Resultados
La magnitud del problema
Clientes fingidos
: El propósito principal del estudio era determinar que información buscaban los vendedores antes de dar recomendaciones sobre medicamentos para los tres problemas rastreadores (EDAS, IRAS e Hipertensión) y qué recomendación deberían dar. La Fig. 1 resume con qué asiduidad los vendedores preguntaban a sus clientes fingidos los detalles necesarios para darles una recomendación adecuada. Idealmente los vendedores debían haber preguntado por una receta médica, la edad del paciente e investigar sobre la presencia de síntomas (no sólo de aquellos relacionados con los problemas rastreadores) y signos de severidad. Sin embargo, la mayoría no investigó ninguna de esta información. Casi nunca pidieron una receta médica para los "casos" de IRAS o EDAS y sólo en escasas ocasiones para los "casos" de hipertensión. La recomendación debió haber incluido visitar al médico pero sólo para los casos de hipertensión el 59% de los vendedores lo hicieron.
En general, los vendedores de Guatemala lo hicieron mejor que sus contrapartes de México, pidiendo con mayor frecuencia una receta médica a los usuarios, preguntando más sobre la severidad de la enfermedad y recomendando con más asiduidad que los pacientes visitaran a un médico (P
<0.01). Aunque los vendedores mexicanos preguntaron la edad del paciente con más frecuencia (P<0.01).
Los tratamientos para EDAS e IRAS eran casi siempre inadecuados con porcentajes similares de respuestas inadecuadas (P
>0.05 para cada una) 96.7% (EDAS) y 100% (IRAS) en Guatemala y 99% (EDAS) y 98% (IRAS) en México. Las recomendaciones para los "casos" de hipertensión fueron mejores, aunque, casi el 50% de los vendedores recomendaron visitar al médico, esta recomendación fue más frecuente en Guatemala que en México (55% vs 40%; P<0.01).
Encuesta de usuarios:
La muestra de 4469 usuarios de farmacias entrevistados, refleja a la población en general del área de estudio y, por lo tanto, incluye una proporción de indígenas (24% en Guatemala y 18% en México). La mayoría de los usuarios de farmacias (83% en Guatemala y 71% en México) no estaban afiliados a la Seguridad Social y por lo tanto, tenían que pagar por su tratamiento. La mayoría de los usuarios (95% del total) compró medicamentos para ellos mismos o algún familiar; sólo unos pocos (5%) compró para amigos, vecinos o colegas.
Figura 1
Cinco indicadores sobre la calidad del consejo proporcionado por el tratamiento para enfermedades diarreicas agudas, enfermedades respiratorias agudas e hipertensión en Guatemala y México, de acuerdo a 969 entrevistas de clientes fingidos (368 en Guatemala y 601 en México)
Guatemala 
Mexico
La importancia de las tres fuentes principales de recomendación, prescripción médica, vendedor (recomendación de la farmacia) o algún miembro del grupo familiar ó cercano al paciente (autoprescripción), se ilustra en la Tabla 2. Muchos de los usuarios de la farmacia (47%) tenían receta (incluyendo una pequeña proporción de usuarios que ya habían usado la receta previamente), 42% se autoprescribieron (normalmente bajo el consejo de algún familiar) y sólo el 11% (14% de los usuarios entrevistados en Guatemala y 8.6% en México; P<0.05) confiaban en las recomendaciones de la farmacia. En general, (14% vs. 8.6%; P<0.05) y particularmente para IRAS (22.3% vs. 8.1%; P<0.05) [pero no para EDAS (12.3% vs 8.1%; P<0.05], los usuarios en Guatemala eran más susceptibles de confiar en las recomendaciones de las farmacias que los mexicanos.
Sólo el 6.7% de los usuarios mexicanos y 9.8% de los guatemaltecos (P<0.05) dijeron que les habían ofrecido más opciones de medicamentos de diferentes marcas y precios (a pesar de que en México es un requerimiento legal).
Tabla 2
Frecuencias relativas de las fuentes principales de consejería reportadas por los usuarios de farmacias en Guatemala y México.
| N° y (%) de usuarios que buscan consejos de tratamiento para: | ||||
| Fuente del consejo | Cualquier enfermedad | Infección respiratoria aguda | Enfermedad diarreica | Hipertensión |
| Doctor (receta) | 2092 (46.9) | 350 (26.3) | 242 (40.9) | 33 (61.1) |
| Farmacia | 501 (11.2)1 | 133 (10.0)2 | 58 (9.8)3 | 4 (7.4)4 |
| Grupo afín/automedicación | 1876 (41.9) | 848 (63.7) | 292 (49.3) | 17 (31.5) |
| Total | 4469 (100) | 1331 (100) | 592 (100) | 54 (100) |
1.
14.0% (114/813) en Guatemala y 8.6% (387/3653) en México
2. 22.3% (38/170) en Guatemala y 8.2% (95/1161) en México
3. 12.3% (10/81) en Guatemala y 8.1% (48/592) en México.
4. 0% (0/5) en Guatemala y 8.2% (4/49) en México
La relación entre la fuente de recomendación y el tratamiento usado
Tomando conjuntamente, los resultados de las encuestas de clientes fingidos y usuarios podemos comparar los tratamientos usados para IRAS, EDAS e hipertensión, recomendados por médicos, vendedores y parientes. (Fig. 2)
Los medicamentos no esenciales predominan (en proporciones similares en ambos países) a pesar de que los médicos prescriben medicamentos esenciales un poco más frecuentemente que los no-profesionales (dando una diferencia con significancia estadística para IRAS en Guatemala). En Guatemala, los vendedores de mostrador tendían a recomendar un espectro más amplio de medicamentos (2.4 medicamentos para IRAS, 2.3 para EDAS y 1.4 para hipertensión) más que los médicos (1.2, 1.3 y 1.0, medicamentos respectivamente; P
<0.05) o los familiares y/o amigos (1.1, 1.1 y 0 medicamentos respectivamente; P<0.05). En México, sin embargo los médicos fueron quienes prescribían un número más amplio de medicamentos (1.5 para IRAS, 1.6 para EDAS y 1.3 para hipertensión) más que los vendedores (1.4, 1.3 y 1.2, respectivamente), aunque las diferencias no son estadísticamente significativas (P<0.05).
Un análisis detallado de las compras individuales de medicamentos para los tres problemas rastreadores también muestran tendencias interesantes (Fig. 3). Con frecuencia se recomendaban medicamentos antidiarreicos (absorbentes y medicamentos antimotílicos) y antibióticos para EDAS, particularmente por los vendedores y en una menor frecuencia por los pacientes que ya habían tomado ese tratamiento, aunque tal uso no es alentado por las normas nacionales y las guías de tratamiento internacionales (OMS, 1990, ANON, 1999b). En general, los médicos eligieron mejor el tratamiento para EDAS, aunque muchos de los medicamentos que prescribieron (40% en Guatemala y 35% en México; P
<0.05) eran inapropiados. Sueros orales de rehidratación (ORS) o fluidos constituyeron solamente el 5.6% de los medicamentos comprados para tratamientos de EDAS.
Figura 2
Porcentajes de individuos, en Guatemala y México, con enfermedad infecciosa respiratoria aguda (IRA), Enfermedades diarreicas agudas (EDAS) e Hipertensión que tomaron medicamentos no esenciales como resultado del consejo que el médico o el vendedor de la farmacia o como automedicación (normalmente por el consejo algún miembro del grupo afín)
Guatemala
Mexico
Figura 3.
Porcentaje de individuos, en Guatemala y México, con infección respiratoria aguda (IRAS) o enfermedades diarreicas agudas (EDAS) que tomaron medicamentos inadecuados (p.ej. medicamentos para resfriado y tos y/o mucolíticos para la infección respiratoria aguda y antimotílicos y/o antibióticos para la diarrea) como resultado del consejo de un médico o un vendedor de farmacia o automedicación ( generalmente por consejo de algún miembro del grupo afín o automedicación)
Guatemala
Mexico
En el caso de IRAS, es más difícil inferir cuáles fueron los medicamentos inadecuados adquiridos en farmacias. Aunque, grandes cantidades de medicamentos para el resfriado común, tos y mucolíticos [los cuales no son recomendados por las guías de tratamientos (Chetley, 1993)] fueron recomendados particularmente por vendedores de mostrador en farmacias (Fig. 3).
En resumen, más del 80% de los medicamentos recomendados por vendedores de mostrador (en ambos países) para tratar EDAS o IRAS fueron inadecuados. Tanto las prescripciones médicas como el autotratamiento tenían menos probabilidad de ser inadecuadas que los medicamentos recomendados en las farmacias ( P<0.01 para cada uno)
Comparación entre farmacias públicas y privadas
Los medicamentos incluidos en las prescripciones médicas representan la mayoría (72.8%) de las ventas en las farmacias públicas pero menos de la mitad (47.9%) de las ventas de las farmacias privadas (P
<0.01). Casi la mitad (47.6%) de los medicamentos comprados en farmacias públicas fueron medicamentos genéricos y más de tres cuartos (92.0%) eran esenciales. En contraste, unos pocos (16.0%) de los 94 medicamentos comprados en farmacias privadas fueron genéricos y sólo 1 de cada 4 (25.3%) era esencial.
Factores que contribuyen a una recomendación deficiente de compra de medicamento en farmacias
Proveedores
: Más de dos tercios (70%) de aquellos que poseían una farmacia y/o estaban a cargo de las farmacias investigadas (en ambos países) no tenían educación universitaria y sólo el 30% reportó haber recibido capacitación en algunas de las disciplinas relacionada con la farmacología, química clínica, enfermería o salud comunitaria. (Las diferencias entre los países vecinos en estas características no fueron estadísticamente significativas). La mayoría de las personas que estaban a cargo de las farmacias (52% en Guatemala y 70% en México; P<0.01) reportaron que contaban con copias de las leyes y regulaciones nacionales sobre la operación de las farmacias. Sin embargo, en México cuando se les pedía a los dueños que mostraran el catálogo de genéricos intercambiables que deben tener por ley, menos de la mitad (48%) lo pudo mostrar. Los resultados del estudio a profundidad (ver más adelante) indicaron que las leyes nacionales sobre medicamentos son desconocidas para muchos de los que están a cargo de las farmacias (40%). Sólo el 6% de aquellas personas a cargo conocían todos los requisitos para la prescripción de medicamentos controlados. El flujo de información de la SSA sobre modificaciones a las leyes y reglamentos sobre medicamentos a las farmacias, es muy lento e insuficiente. La supervisión de las farmacias por las autoridades de la Secretaría de Salud es escasa e irregular. La mayoría de los dueños de las farmacias y/o gerentes (90% en Guatemala y 93% en México; P<0.05) pensaban que la capacitación al personal de las farmacias es de gran valor.
Los resultados del estudio sobre los vendedores de mostrador fueron también interesantes. Mientras que la mayoría de los vendedores en Guatemala eran mujeres (55%), en México eran hombres (60%) (P
<0.01). La mayoría de los vendedores (77%) contaba con educación secundaria y algunos 17% en México y 6% en Guatemala (P<0.01) contaba con un grado universitario. La mayoría (56%) había trabajado por >3 años en el sector farmacéutico (sin diferencia estadística en los porcentajes entre los dos países).
De acuerdo a la mayoría de los vendedores de medicamentos (67%), los usuarios le pedían consejo generalmente sobre enfermedades infantiles comunes (p.ej. EDAS e IRAS) y son estas enfermedades con las que la mayoría (54%) de los vendedores se sienten más familiares. Muchos vendedores (63%), dijeron sentirse incómodos aconsejando sobre enfermedades crónicas como la hipertensión. En el estudio a profundidad (ver abajo) la mayoría de los vendedores mencionaron como un problema, su falta de conocimientos sobre medicamentos. También estaban conscientes de que la información actualizada les era proporcionada mayormente por los representantes de la industria farmacéutica. Muchos de los vendedores (91% en Guatemala y 41% en México; P
<0.01) no conocían los tratamientos estándares para los malestares comunes de IRAS, EDAS e hipertensión. Esta información es consistente con la información recogida en la encuesta de usuarios y clientes fingidos. A pesar de las regulaciones recientes sobre los genéricos intercambiables en México y una promoción masiva sobre medicamentos genéricos en los medios de comunicación mexicanos, más vendedores guatemaltecos que mexicanos consideraron los medicamentos genéricos ser mejores que los comerciales (36% vs. 15%; P<0.01)
Prerrogativas comerciales de los dueños de las farmacias y vendedores en México (estudio a profundidad)
: En el estudio quedó claro un especial interés de los dueños de las farmacias por el beneficio económico.. Muchos (particularmente aquellos en farmacias de cadena) fijaban objetivos de ventas mensuales para y daban beneficios monetarios a sus vendedores. La mayoría de los vendedores (67% de las cadenas y 39% en farmacias independientes) también tenían que completar una capacitación en estrategias de ventas. Tanto en entrevistas formales como informales, los vendedores se quejaron de las presiones comerciales con las que trabajan. También demandaron capacitación sobre medicamentos, su uso y las indicaciones correctas.
Políticas y legislación nacional sobre medicamentos
: A pesar de que varias áreas importantes son cubiertas por la legislación en fármacos en ambos países (Tabla 1). México ha desarrollado una legislación del mercado farmacéutico más estricta e integral, la cual cubre algunas áreas que no son cubiertas en Guatemala. El mercado farmacéutico en ambos países está inundado con productos de marcas conocidas. Las farmacias de ambos países tienen que ser manejadas, por ley, por un farmacólogo cualificado. Aunque, en la práctica, tal como se muestra (Fig. 3), las farmacias son frecuentemente manejadas por personal no cualificado. Hay varias claras diferencias entre México y Guatemala. Primero, México ha desarrollado una fuerte industria farmacéutica que produce el 97% de todos los productos farmacéuticos consumidos en el país; de acuerdo a la información obtenida de las entrevistas con informantes claves del Ministerio de Salud, la industria farmacéutica en Guatemala aún está en pañales. Segundo, el mercado farmacéutico en México es enorme (más de 4,000 mil millones de USD al año) mientras (de nuevo de acuerdo a las entrevistas con informantes claves de Ministerio de Salud) que en Guatemala es relativamente pequeño. Tercero, los medicamentos importados y exportados de México son controlados por ley (los importadores y exportadores deben estar registrados en el Banco Oficial de Comercio Exterior, BANCOMEXT), pero no existe tal sistema en Guatemala. Cuarto, unas cuantas farmacias de cadena, farmacias modernas (con departamentos de autoservicio y cajeros automáticos) dominan el mercado farmacéutico en México, mientras que en Guatemala predominan las farmacias pequeñas e independientes. Quinto, México tiene dos fuertes asociaciones farmacéuticas y varias de laboratorios farmacéuticos; en Guatemala, ni los vendedores ni los dueños están organizados en asociaciones o uniones.
Discusión
En el presente estudio, la recomendación de compra de medicamentos en las farmacias representa sólo el 11% de todos los tratamientos recomendados. Sin embargo, este pequeño porcentaje representa un número muy elevado de recomendaciones. Por dos días, 501 pacientes recibieron tales recomendaciones de las 191 farmacias estudiadas. En la mayoría de los casos, la recomendación dada por el vendedor de farmacias fue inadecuada y no basada en las historias médicas de los casos. Se recomendaron muchos medicamentos innecesarios e incluso peligrosos. Las razones para tal deficiente desempeño en las farmacias se describen posteriormente.
Falta de conocimiento y capacitación
: La mayoría de los vendedores investigados en México y Guatemala, como aquellos investigados en Perú en un estudio previo, sobre los tratamientos de enfermedades transmitidas sexualmente (García et al, 1998), no conocían los tratamientos estándares de las enfermedades más comunes en estos países. A pesar de que la mayoría de los vendedores cuentan con educación secundaria, o incluso algunos tienen estudios universitarios y frecuentemente han estado en las farmacias por un largo período, suficiente para obtener experiencia en el trabajo, este potencial era raramente explotado o usado para una capacitación complementaria. En Guatemala, aunque la capacitación para los auxiliares de farmacias es obligatoria, en la práctica no se cumple. En México, programas de capacitación para los vendedores de farmacias se están llevando a cabo actualmente por el Ministerio de Salud.
Falta de supervisión:
La supervisión de los químicos profesionales en las farmacias estudiadas era deficiente. De acuerdo a las leyes mexicanas y guatemaltecas, farmacólogos profesionales tienen que supervisar las farmacias por un período de tiempo definido. Sin embargo, sólo el 30% de los supervisores han recibido capacitación profesional en farmacología o materias relacionadas.
Intereses comerciales: un conflicto en potencia:
Si las farmacias son manejadas solamente como un negocio lucrativo (como se observa en las farmacias de cadena de México, donde los vendedores tienen que alcanzar objetivos comerciales mensuales) entonces, no debe ser ignorada la salud del cliente. En Guatemala, la actuación de las farmacias públicas era generalmente mejor que las farmacias privadas, pero las farmacias públicas son relativamente escasas y generalmente sólo se pueden encontrar en hospitales, centros de salud o ayuntamientos. La mayoría de los usuarios de farmacias públicas se presentaron con una receta y tenían una mayor probabilidad de recibir medicamentos esenciales y genéricos que los usuarios de las farmacias privadas. Sin embargo, las farmacias públicas son empresas no rentables, son normalmente manejadas por el Ministerio de Salud y el modelo no puede ser fácilmente copiado en farmacias privadas con prerrogativas comerciales.
Falta de cumplimiento de la legislación existente:
Guatemala (con una regulación escasa) y México (con una fuerte regulación) se compararon para identificar el impacto de estas regulaciones sobre las recomendaciones de medicamentos. No se pudo identificar un impacto claro, directo o indirecto. En la mayoría de las áreas problemáticas analizadas en el presente estudio, aparecen las mismas deficiencias en la muestra mexicana que en la guatemalteca. Generalmente, en ambos países la recomendación para el tratamiento de EDAS, IRAS e hipertensión fue inadecuada, las preguntas sobre historia clínica antes de recomendar algún medicamento fueron escasas, se recomendaron frecuentemente medicamentos no esenciales e inadecuados para tratar IRAS o EDAS o se vendieran medicamentos sin receta médica. Raramente se mostraba la lista de medicamentos intercambiables a los usuarios tanto en México como en Guatemala (a pesar de que esto es obligatorio sólo en México). Se pueden identificar algunas diferencias entre los dos países. Los dueños de farmacias y supervisores en Guatemala eran quienes contaban con más frecuencia con una capacitación profesional que sus contrapartes mexicanos. Comparados los vendedores mexicanos con los guatemaltecos, éstos consideraban los medicamentos genéricos mejores que los de marca. Los vendedores guatemaltecos cuando se les pedía una recomendación sobre medicamentos, preguntaban frecuentemente sobre información de los pacientes y su recomendación era un poco más adecuada que la de los mexicanos. Los usuarios guatemaltecos entraban con más frecuencia que los mexicanos a una farmacia con la receta médica, a pesar de que los primeros confiaban más en las recomendaciones de los vendedores.
Una posible explicación para las diferencias entre los dos países fronterizos es que el mercado farmacéutico en México (o al menos en el área de estudio de México) es dominado por empresas privadas, mayormente de cadena. Estas parecen estar menos preocupadas por la supervisión profesional, el consejo adecuado y las prescripciones médicas, que las farmacias privadas de Guatemala. La legislación existente en México parece no cumplirse suficientemente. En resumen, la mejor regulación del mercado farmacéutico en México no ha logrado aún mejorar la provisión de medicamentos al público.
¿Qué se puede hacer?
La voluntad política para mejorar la provisión de medicamentos esenciales al público en general está presente tanto en Guatemala como en México, tal como se mostró en el presente análisis de las políticas sobre medicamentos. Es importante el cumplimiento de la legislación existente, a través de la construcción de consensos y promoción, más que coerción y castigo. Algunas necesidades de capacitación ya han sido identificadas por los gobiernos nacionales, particularmente por el de México.
Lo que parece ser imperativo en ambos países es fortalecer en todos los niveles, pero particularmente entre los dueños de farmacias y vendedores, el sentido de responsabilidad social al vender medicamentos, ya que vender medicamentos es proveer salud y no solamente un negocio lucrativo. Sobre esta base, los vendedores y sus supervisores (como todos los trabajadores de salud) deberían de estar familiarizados con los tratamientos para las enfermedades más comunes. Lo que se requiere no es un programa educativo sofisticado sino una capacitación básica masiva de todos los vendedores y sus supervisores (Kaffle et al., 1992, Oskinasme y Brieger, 1992) Serán necesarias sesiones de reforzamiento regulares, usando una variedad de instrumentos educacionales (López et al; 1995). Además a través de los medios se podría hacer educación para la salud para reforzar en los vendedores mensajes claves sobre los tratamientos estándar (López y Kroeger, 1994). El proceso será largo y difícil, no están solamente los intereses comerciales frente a los tratamientos estándares sino también las expectativas sociales de los usuarios de las farmacias y la percepción común de la necesidad de "medicina fuerte" para el tratamiento de enfermedades como las EDAS. Un fenómeno similar ha sido descrito por Paredes et al (1996) para los patrones de prescripción de los médicos en Perú. Convencer a los vendedores de que deberían proveer recomendaciones racionales sobre medicamentos a sus clientes y capacitarlos para hacerlo es una necesidad urgente.
El actual y frecuentemente consejo inadecuado no sólo ponen en riesgo la salud de la gente sino que además tienen un alto costo económico (observaciones no publicadas). Los factores de apoyo, tal como son sugeridos por Goel et al (1996), incluye información (p.ej. distribución de material relevante), persuasión (p.ej discusiones amplias y desarrollo participatorio de las normas de tratamiento), incentivos (p.ej. capacitación en el trabajo y bolsas de subsidio de SRO) y coerción (p.ej. prohibir el almacenamiento y venta de medicamentos antidiarréicos). Laing et al (2001) presentó recientemente un resumen de métodos recomendados (diseñados y probados en los últimos 15 años) para mejorar el uso de medicamentos en países en vías de desarrollo. Estos incluyen: guías de tratamiento estándar (con procedimientos establecidos para desarrollar, diseminar, utilizar y revisar tales guías); una lista de medicamentos esenciales (con procedimientos establecidos para desarrollar y revisar esta lista, basada en tratamientos de elección), comités terapéuticos (con hospitales y otras instancias institucionales que necesitan establecer comités terapéuticos y de farmacia representativos, con responsabilidad definida para monitorear y promover la localidad del uso de medicinas), capacitación en farmacoterapia (capacitación basada en problemas, en las guías de tratamiento estándares, para ser realizadas durante los estudios médicos universitarios y estudios paramédicos); y capacitación en servicio (programas dirigidos, con base a problemas en servicios y programas educacionales para ayudar a las sociedades profesionales, universidades y Ministerios de Salud). Se realizaron prometedores acercamientos adicionales para estimular un proceso grupal interactivo entre los proveedores de salud y consumidores, con el fin de capacitar a los farmacéuticos y vendedores para ser miembros activos del equipo de atención a la salud y ofrecer un consejo útil a los consumidores sobre salud y medicamentos y animar a las organizaciones de consumidores a involucrarse en la educación pública sobre medicamentos.
El gobierno mexicano y el guatemalteco ya han atendido algunos de estos asuntos (Tabla 1). Sin embargo, en el proceso de implementación, hay que prestarle más atención al sector privado para fortalecer el uso de tratamientos estándares y medicamentos esenciales. Como Laing y colaboradores (2001) enfatizaron, existe la necesidad de desarrollar un enfoque estratégico con el fin de mejorar la prescripción en el sector privado, a través de regulaciones apropiadas y colaboraciones a largo plazo con asociaciones profesionales y usar los indicadores farmacéuticos claves para seguir el impacto de los cambios en la regulación.
Agradecimientos
Este estudio fue apoyado por el Gobierno Británico (DFID-HP ACCORD, contrato R 7174) y El Consejo Británico, a través de su Programa de Vinculación Académica. La realización de este estudio no hubiera sido possible sin la entusiasta participación de nuestro equipo de trabajo de campo: A. Flores, B. Villatoro, J.H. Ruíz, P. Camacho, R. García, G. Vargas, R. Pérez y A. Urióstegui en México y N. López, A. Portillo, M. Díaz, O. Ramírez y A. Alvarez en Guatemala. También agradecemos su participación a W. Bonifaz y J. Borrego en México por la captura y procesamiento de los datos. No dejamos de agradecer a todas aquellas personas que accedieron a ser entrevistadas con paciencia y entusiasmo. Agradecemos especialmente a D.Oliveira y m. Christofori, quienes estuvieron a cargo del estudio a profundidad en Guatemala y México con la necesaria sensibilidad y finalmente, a J. Briggs por revisar y comentar los borradores de esta publicación.
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* Correspondencia: Héctor Ochoa, Investigador Titular, Depto. de Salud, Ecosur y Byron Arana,
Codirector, Centro de Estudios en Salud, Universidad del Valle
hochoa@sclc.ecosur.mx
baaz@cdc.gov
1. Este artículo se publico en ingles en Annals of Tropical Medicine and Parasitotlogy 2001; 95 (6):605-616