ENTREVISTA AL DR. ELIOT A. BRINTON: TERAPIA CON ESTATINAS, RIESGOS VS BENEFICIOS
Traducido por Núria Barberá de: Statin Therapy: Risks vs Benefit: An Expert Interview with Eliot A. Brinton, MD. Medscape Cardiology 2004;8(1)

ENTREVISTA A NANCE UPHAN, ACTIVISTA FRANCESA E INTEGRANTE DE LA OMS
Editado de: El efecto de la pandemia del sida aún no se ve, El Comercio (Ecuador), 22 de julio de 2005
Contribución de Marcelo Lalama

ENTREVISTA AL DR. ELIOT A. BRINTON: TERAPIA CON ESTATINAS, RIESGOS VS BENEFICIOS
Traducido por Núria Barberá de: Statin Therapy: Risks vs Benefit: An Expert Interview with Eliot A. Brinton, MD. Medscape Cardiology 2004;8(1)

Dr. Brinton: La seguridad de las estatinas interesa mucho al público, como también interesa a los clínicos y a los que toman decisiones, en parte por los problemas con la seguridad de la cerivastatina (Baycol, Bayer) que, a la larga, han llevado a que se la retirase del mercado. Con la reciente llegada de una nueva estatina, la rosuvastatina (Crestor, AstraZeneca), estas inquietudes han resurgido. La seguridad de la medicación siempre es un asunto complicado, pero especialmente la referente a las estatinas, por varios motivos. En primer lugar, y tal vez es el factor más importante, se recetan con frecuencia. Hoy en día, las estatinas son la categoría de medicamentos más recetada, en valor económico, en EE.UU. En segundo lugar son importantes porque se recetan durante largos periodos de tiempo. Durante los años que un paciente toma estatinas, hay muchas posibilidades de que se desarrollen efectos adversos, incluyendo cambios imprevistos en las condiciones de salud del paciente. Un tercer factor, y muy importante, es el hecho de que los pacientes que mayormente recurren a las estatinas son pacientes de edad mediana o avanzada, los cuales suelen tomar muchos otros medicamentos para otros problemas. Todo esto aumenta la preocupación por la seguridad, tanto porque la polimedicación típica de la gente de esta edad incrementa notablemente el riesgo general de las interacciones fármaco-fármaco, como porque muchas de las enfermedades corrientes en pacientes mayores pueden interferir con la seguridad de los fármacos y, finalmente, porque tener una edad avanzada, incluso gozando de una salud excelente, puede aumentar el riesgo de toxicidad por fármacos.

Dr. Brinton: Hay 4 términos relacionados entre sí referentes a los problemas musculares que pueden surgir durante el tratamiento con estatinas. Lamentablemente, se confunden a menudo, incluso entre los profesionales médicos.

La miopatía es un concepto general que designa una enfermedad muscular caracterizada, normalmente, por la debilidad de los músculos. Durante un tratamiento con estatinas, la miopatía describe cualquier problema muscular, tanto si está relacionado o no con el uso de estatinas.

La mialgia hace referencia explícitamente al dolor en los músculos. El dolor muscular se asocia a menudo con la miopatía ocasionada por las estatinas; sin embargo, las estatinas con frecuencia provocan miopatía indolora y puede llegar a ser peligrosa justamente porque con frecuencia se ignora. Si el médico no advierte al paciente de esta posibilidad, el paciente puede no informar de ello o, si el paciente informa que tiene debilidad sin dolor, el médico puede no reconocerlo como síntoma de una miopatía real.

La miositis es una inflamación del músculo confirmada por la histología de la biopsia muscular. Pocas veces sabemos si el paciente tiene miositis porque casi nunca hacemos biopsias musculares. Son técnicas muy precisas y, en muchos sentidos, representan el criterio clave para diagnosticar una miopatía inducida por estatinas; sin embargo, el dolor, las molestias y el coste de las biopsias las hacen poco prácticas para la mayoría de centros clínicos y de investigación. Como el término miositis se reserva para la miopatía demostrada con biopsia, no resulta de gran utilidad. Un estudio reciente [1] mostró que los pacientes que no tenían una elevación de los niveles séricos de creatin-fosfoquinasa (CPK) podían, no obstante, mostrar miositis en la biopsia. Por lo tanto, es necesario sospechar con bastante frecuencia la posibilidad de que haya miopatía, darse cuenta de que puede ser más común de lo que pensamos, especialmente si buscamos sólo mialgias o sólo una CPK elevada.

Finalmente, la rabdomiólisis es el estado más grave de miopatía, cuando el tejido muscular está tan inflamado que se descompone en varias partes. En este caso se liberan grandes cantidades de mioglobina, la proteína predominante del músculo, a la circulación sanguínea, y después tiene que eliminarse por el riñón. Como el riñón no está adecuadamente provisto para manejar cantidades grandes de mioglobina, puede resultar abrumado y dañado. Aunque normalmente el riñón se recupera con el tiempo, la rabdomiólisis, si ocasiona una insuficiencia renal aguda o deja secuelas en otros órganos, puede ser mortal. Afortunadamente, la mayoría de casos de rabdomiólisis no acaban con la muerte, a pesar de que, por lo general, requieren hospitalización. Debido a su seriedad, es mejor que la rabdomiólisis se prevenga antes de tener que tratarla, por lo tanto debemos hacer todo lo posible para que la miopatía no evolucione a rabdomiólisis.

Dr. Brinton: En la mayoría de ensayos clínicos que involucran a las estatinas, se informa que menos del 1% de los casos han desarrollado miopatía. No obstante, en la práctica clínica, mucho más del 1% de los pacientes experimenta, al menos, un síntoma de miopatía. El hecho de que se presente en mucha menor medida en los ensayos clínicos puede deberse a que el criterio de idoneidad para seleccionar a los participantes en un ensayo clínico suele excluir a los pacientes que tienen más riesgo de presentar interacciones fármaco-fármaco o problemas de salud simultáneos, mientras que los médicos normalmente no pueden excluir a dichos pacientes en la práctica clínica. Algunos estudios indican que una cuarta parte o incluso más de un tercio de los pacientes que toman estatinas desarrollan, más pronto o más tarde, una miopatía clínicamente importante.

Dr. Brinton: Los principales factores de riesgo de miopatía son: género femenino, edad avanzada (>60 años), deshidratación, enfermedad renal o hepática subyacente y medicamentos concomitantes. Hay una lista bastante larga de medicamentos que incrementan el riesgo de padecer miopatía. Algunos de ellos son relativamente específicos para una estatina y no interaccionan con otras, pero la mayoría parecen ser aplicables a todas las estatinas.

Dr. Brinton: El primer paso y el mejor es preguntar por la aparición de síntomas, pero es importante preguntar por los síntomas adecuados. Tenemos que preguntar no sólo por la aparición de dolor muscular, sino también por la presencia de debilidad y/o de agarrotamiento. A veces puede haber agarrotamiento sin que haya debilidad o dolor. Cuando le receto estatinas por primera vez a un paciente, le menciono que es posible que experimente alguno o una combinación de estos tres síntomas. Siempre me aseguro de preguntar a mis pacientes si presentan alguno de estos tres síntomas durante su seguimiento en la clínica.

Antes de empezar con el tratamiento con estatinas, mido la CPK y, a partir de entonces, en lugar de seguir midiendo los niveles de la CPK de manera rutinaria, lo hago sólo cuando el paciente presenta síntomas que parecen indicar miopatía. El motivo de ello es que los niveles de CPK varían enormemente de un día para otro, y puede ser que aparezca una elevación falsa de los niveles de CPK que no tiene nada que ver con la miopatía ocasionada por las estatinas. Si un paciente presenta síntomas convincentes de miopatía pero tiene una CPK normal, le concedería una prórroga y lo trataría como un caso real de miopatía. Si, por el contrario, la CPK es claramente elevada pero los síntomas musculares son un tanto ambiguos, la elevación de la CPK puede utilizarse para determinar si el paciente tiene miopatía auténtica o no. Además, el grado de elevación de la CPK puede servir para calcular la gravedad de una miopatía.

Algunos médicos y expertos en lípidos no miden la CPK porque la correlación entre los niveles de CPK y los síntomas es bastante débil, pero yo lo encuentro útil por las razones que he mencionado anteriormente. En cualquier caso, sin embargo, no debemos confiar en el nivel de CPK para diagnosticar una miopatía, ya que incluso un caso relativamente grave de miopatía se puede presentar con una CPK normal o mínimamente elevada.

Dr. Brinton: Un paciente con una elevación importante de la CPK, no debería iniciar tratamiento con estatinas. Esta es otra razón para obtener una línea de base de los niveles de CPK. Como los niveles de CPK son muy variables, el límite superior para determinar si la CPK es clínicamente significativa es bastante elevado, diez veces más que el límite normal. Si un paciente desarrolla una CPK diez veces superior a su valor basal durante el tratamiento con estatinas, se debe interrumpir la terapia, al menos temporalmente, y se puede considerar la posibilidad de reducir la dosis o de cambiar a una estatina diferente. En casos excepcionales, por ejemplo, en un paciente con un historial de rabdomiólisis, se deberían abandonar las estatinas totalmente, tal vez incluso sin intentar tratarlo con otras estatinas disponibles.

Dr. Brinton: Las personas con hepatitis crónica activa no son buenas candidatas para la terapia con estatinas. No obstante, hay un subgrupo de pacientes con hepatitis -los que padecen esteatohepatitis no alcohólica (NASH), es decir que su hepatitis se debe a una infiltración grasa del hígado- que, de hecho, pueden mejorar con las estatinas o con otras substancias reductoras de grasa.

Dr. Brinton: Hay diferencias estrategias que se pueden utilizar si se sospecha que hay un caso de miopatía. Si la miopatía es leve o ambigua, lo mejor que se puede hacer es, simplemente, continuar con la estatina y monitorear al paciente sin reducir la dosis.

Una segunda opción, destinada a casos ligeramente más graves pero aun relativamente leves, es parar de administrar la estatina y dejar que los síntomas se resuelvan. Esto también permite que la elevación de la CPK, si es que la hay, se normalice. Más adelante, se puede volver a poner a prueba al paciente con la misma dosis del mismo fármaco. Este acercamiento puede ser útil especialmente en los casos en que se sospecha que la estatina no es la responsable de la miopatía.

En un tercer panorama, donde los síntomas son más graves y el caso es bioquímicamente y/o clínicamente más preocupante, se puede concluir que no se puede mantener la misma dosis de estatina en ese paciente. Si esto tiene lugar durante el suministro de una dosis alta de estatina, se puede considerar dar una dosis menor de la misma estatina o cambiar a una estatina diferente. Hay pocos datos publicados sobre este tipo de cambios de estatinas, y nuestra experiencia es, mayormente, anecdótica, pero puedo afirmar que cambiar a una estatina diferente a menudo resuelve los síntomas.

Finalmente, tal y como he mencionado antes, hay casos de miopatía tan graves que no permiten ni siquiera atreverse a suministrar otra dosis de ninguna estatina.

Dr. Brinton: Un aspecto muy interesante de la terapia con estatinas es que a los médicos se les suele exigir que al iniciar la terapia con estatinas generen en el paciente una expectativa adversa o un efecto placebo negativo. Esto es así fundamentalmente por lo que se refiere a la miopatía, pero también puede darse con otros problemas de seguridad. La mayoría de nuestros pacientes ya saben que la seguridad de las estatinas es una cuestión complicada, pero tanto si lo saben como si no, cuando iniciamos el tratamiento con estatinas estamos obligados a advertirles de los posibles síntomas y efectos adversos que hay. Debemos describirles los síntomas de la miopatía y pedirles que estén atentos a ellos. También tenemos que informar al paciente de la posibilidad de disfunción hepática y de otros posibles efectos adversos. Estas advertencias crean en el paciente la expectativa de que van a surgir problemas y, tal vez, de que tiene mayores probabilidades de sufrir efectos adversos.

El hecho de que los pacientes tengan conciencia de los riesgos de la terapia es bueno en el sentido que, si pasa algo realmente grave, es más probable que lo noten antes y que puedan ponerse en contacto con nosotros de inmediato. Pero también significa que, cuando el paciente relata la presencia de síntomas musculares, nos quedemos con la duda de si hay o no miopatía. Todo el mundo tiene dolores y molestias, y cuando se asocian con el consumo de fármacos es difícil aceptarlo sin someterlo a duda. Así pues, estamos pidiendo a los pacientes que encuentren algo que es probable que no exista en realidad. Sin embargo, la buena noticia es que podemos beneficiarnos de nuestra teoría cuando el paciente nos informa de la aparición de síntomas de miopatía. Esto lo hacemos explicándoles que la miopatía generalmente se resuelve adoptando cualquiera de las distintas opciones de tratamiento que he mencionado antes. Tanto si decidimos que el paciente continúe, que pare temporalmente, que reduzca la dosis, que cambie de fármaco, o que deje las estatinas totalmente, le damos a entender que sus síntomas mejorarán pronto. De esta manera, creamos una situación de placebo positiva. Cuando el paciente oye, en boca de su médico, que es probable que sus síntomas mejoren, resulta mucho más probable que ocurra.

Obviamente no ignoraremos una verdadera miopatía, pero lo razonable es que intentemos contrarrestar cualquier expectativa negativa que tenga el paciente, ya que sólo serviría para empeorar los síntomas.

Dr. Brinton: En primer lugar, debemos saber que, a pesar de la importancia clínica de la miopatía causada por las estatinas, sabemos muy poco sobre sus causas, por lo cual resulta difícil desarrollar tratamientos adecuados o estrategias preventivas.

La miopatía causada por estatinas se relaciona directamente con la dosis, por lo tanto una determinada estatina administrada en pequeñas dosis suele tener muchas menos probabilidades de causar miopatía que en grandes dosis. Por esta razón, y tal vez porque los periodos sin estatinas ayudan a la recuperación del músculo, suministrar las dosis de estatina un día sí, y otro no, puede ayudar a reducir los síntomas musculares. Este régimen de tratamiento puede resultar especialmente útil cuando se utilizan estatinas con una vida media más larga, o con una formulación de liberación sostenida, en cuyo caso el intervalo más largo entre las dosis puede proporcionar una supresión relativamente continua de la síntesis hepática de colesterol y, por lo tanto, una reducción eficaz del colesterol.

Existen diferencias entre las estatinas en cuanto a su propensión a causar miopatía. Las estatinas que tienen un riesgo mayor que la media general son las que se consideran más fuertes: lovastatina (Mevacor, Merck; Altocor, Andrx; y genérica) y simvastatina (Zocor, Merck). El riesgo de miopatía, sin embargo, no es directamente proporcional a una reducción eficaz del colesterol, ya que parece que ese riesgo es relativamente bajo cuando se utiliza atorvastatina (Lipitor, Pfizer), y puede no ser elevado con la rosuvastatina (Crestor, AstraZeneca), las dos estatinas más eficaces para reducir la fracción LDL del colesterol. En comparación, las dos estatinas que parece ser que tienen un riesgo de miopatía menor que la media son la fluvastatina (Lescol, Reliant) y la pravastatina (Pravachol, Bristol-Myers Squibb). Éstas pueden ser especialmente útiles en pacientes con síntomas o riesgo de miopatía.

Muchos han considerado a la pravastatina como la única estatina segura con respecto a la miopatía. No obstante, la evidencia en la literatura científica es, de hecho, más convincente en cuanto a considerar a la fluvastatina como la que tiene el menor riesgo de provocar miopatía. Hay pocos datos comparativos entre la fluvastatina y la pravastatina, pero en el estudio ALERT [2] (Evaluación de Lescol en Transplantes Renales) la fluvastatina aprobó el test quizás más difícil de riesgo de miopatía. Esta prueba contaba con más de 2000 pacientes que habían sido sometidos a un transplante renal y que estaban tomando ciclosporina. La mitad de ellos, o unos 1000 pacientes, también tomaban fluvastatina. Sorprendentemente, al cabo de varios años de seguimiento, los pacientes que recibían ciclosporina y fluvastatina no corrían tanto riesgo de contraer miopatía como los que tomaban placebo. Se trata de una prueba excelente que demuestra el bajo riesgo de miopatía que acarrea la fluvastatina. Muchas veces hemos querido dar estatinas a pacientes con riesgos así de altos, y por eso la información del ALERT es muy alentadora en relación con el uso de la fluvastatina en dosis completas para la atero-prevención cuando el riesgo de interacción fármaco-fármaco es alto.

Dr. Brinton: Parece ser que tanto la fluvastatina como la pravastatina tienen menos interacciones medicamentosas que otras estatinas. Aunque algunos clínicos han pensado que la seguridad de la pravastatina era principalmente debida a su solubilidad en agua, la otra estatina hidrosoluble, la rosuvastatina, no se ha demostrado que sea totalmente segura. Además, la fluvastatina, que no es hidrosoluble, tiene datos de seguridad excelentes, pocas posibilidades de interacciones fármaco-fármaco adversas, y parece ser que es tan segura, o incluso más, en muchos contextos, que la pravastatina.

En la literatura científica se ha mencionado el riesgo de miopatía cuando se aumenta la dosis de una estatina en pacientes que recibían niacina simultáneamente. Sin embargo, resulta interesante que haya un comprimido aprobado por la FDA (Advicor, Kos) que combina la niacina de liberación prolongada (Niaspan, Kos) con la lovastatina genérica, y parece ser que no tiene un riesgo excesivo de provocar miopatía. La utilización de cualquier terapia combinada para las dislipemias no se tendría que hacer de manera displicente, pero el riesgo de miopatía que añade la niacina parece ser al menos tan bajo como el de los fenofibratos.

El gemfibrozilo es un fibrato muy comúnmente utilizado; es económico y de probada eficacia para reducir los casos de cardiopatía coronaria (CHD por sus siglas en inglés). No obstante, aumenta los niveles de estatina circulante, posiblemente los niveles de CPK y los síntomas musculares, siempre que se administra con estatinas, excepto con la fluvastatina. Por lo tanto, la fluvastatina resulta útil en esta situación en particular. En cambio, el otro fibrato disponible en los EE.UU., el fenofibrato, parece ser seguro en combinación con todas las estatinas. Lamentablemente, es más caro y con frecuencia no lo incluyen los formularios de las compañías de seguros. Además, su capacidad para reducir los casos de CHD no está tan demostrada.

También debería mencionar que los productos que actúan secuestrando el ácido biliar pueden interaccionar negativamente con las estatinas, en el sentido de que si se toman al mismo tiempo que la estatina pueden reducir su absorción. Esto también sucede con muchos otros medicamentos. A parte de esto no existen problemas de seguridad o de toxicidad en referencia al uso simultáneo de productos que actúan secuestrando el ácido biliar y estatinas. El inhibidor de la absorción intestinal del colesterol, el ezetimibe (Zetia, Merck/Schering Plough), no presenta interacciones adversas con las estatinas. En concreto, las posibilidades de desarrollar miopatía con las estatinas no aumentan con el uso concurrente de ezetimibe, y los posibles efectos en la disfunción hepática son de muy poca importancia. En todo caso, el ezetimibe podría reducir el riesgo de miopatía permitiendo una reducción de la dosis de estatina necesaria para un determinado paciente.

Dr. Brinton: Medimos los niveles de transaminasas para tener una línea de base, ya sea las alanina aminotransferasas o las asparto aminotransferasas, o ambas. Si uno de los análisis da una lectura que es 3 veces mayor que el límite normal superior, no se debería empezar con las estatinas, excepto cuando se está tratando la NASH (o esteatohepatitis no alcohólica). El seguimiento suele consistir en volver a medir las transaminasas a la siguiente visita, normalmente 2 o 3 meses después. La elevación de las transaminasas suele suceder cuando se empiezan a utilizar las estatinas, por lo tanto, una única medición una vez que se ha empezado con las estatinas suele ser suficiente. Hay una sola excepción a esta regla y es en los pacientes con enfermedad hepática subyacente o con alto riesgo de padecerla, como sería el caso de un bebedor abusivo. Con los pacientes de menor riesgo, las transaminasas deben medirse de manera continuada fundamentalmente si la dosis de estatina se ha aumentado, si el paciente ha cambiado a otra estatina, o si se le ha añadido otro medicamento como la niacina, un fibrato, o el ezetimibe.

Dr. Brinton: Los factores de riesgo de elevación de la transaminasa son la edad avanzada, el género femenino, el consumo de alcohol y un historial previo de hepatitis.

Dr. Brinton: El enfoque es en gran medida el mismo que el que se utiliza en la miopatía. Tenemos varias opciones. Si la elevación es reducida, podemos seguir con la estatina y hacer un nuevo análisis de los niveles de transaminasa. Si la elevación es más significativa, podemos parar de suministrar la droga y, posteriormente considerar la opción de que el paciente vuelva a recibir la misma dosis. Si la elevación es más grave, podemos reducir la dosis de la misma estatina, puesto que las elevaciones de transaminasa suelen estar relacionadas con las dosis. Finalmente, podemos cambiar a una estatina diferente. Está claro que siempre se puede intentar reducir o eliminar los efectos adversos que otros productos ocasionan sobre el hígado, como por ejemplo otros fármacos hepatotóxicos. No parece que haya gran diferencia entre las diferentes estatinas en cuanto al riesgo de que produzcan una elevación de las transaminasas.

Dr. Brinton: Las estatinas que se metabolizan a través de los sistemas del citocromo P450 3A4 son más propensas a las interacciones fármaco-fármaco porque hay muchas medicaciones que siguen la misma ruta. Los otros sistemas del citocromo P450 son mucho menos problemáticos. Hay dos estatinas disponibles en formulación de liberación prolongada: la fluvastatina (Lescol XL, Reliant) y la lovastatina (Altocor, Andrx). Es probable que ambas reduzcan la tendencia hacia las complicaciones sistemáticas que puede ocasionar el fármaco, como la miopatía y posiblemente otras interacciones medicamentosas. Esto resulta especialmente importante en el momento en que se escoge una estatina para un paciente que puede tener un riesgo elevado de una o más interacciones fármaco-fármaco, debido a la polimedicación, a la debilidad o a la edad avanzada.

Tanto la fluvastatina como la rosuvastatina se metabolizan principalmente a través del sistema del citocromo P450 2C9, aunque parece ser que tienen diferentes perfiles de seguridad. No sabemos por qué es así. Tenemos muchas pruebas de seguridad de la fluvastatina, pero, por el momento, tenemos pocas de la rosuvastatina. La reciente preocupación por el exceso aparente de miopatía provocada por dosis altas de rosuvastatina ha hecho que la Unión Europea (UE) exija mayor prudencia con la rosuvastatina, sobre todo en lo que se refiere al etiquetado sobre las dosis iniciales recomendadas. Aunque este hecho sólo lleva a que el etiquetado de la UE sea más parecido al etiquetado de EE.UU. para esta substancia, la FDA ha creído conveniente alertar a los médicos para que sigan detenidamente las instrucciones de la UE y así contribuir a la reducción del riesgo de miopatía.

Dr. Brinton: Prácticamente como las que puede causar cualquier fármaco, dolor de cabeza, erupciones cutáneas, fatiga y malestar, pero las estatinas no producen estas reacciones con mayor frecuencia de lo que lo hace un placebo. Un par de estudios anteriores indicaron que las estatinas aumentaban el riesgo de padecer cáncer, pero los más recientes no muestran incrementos de ningún cáncer con ninguna estatina [3].

Dr. Brinton: La terapia combinada es, en mi opinión, el futuro para el control de la dislipidemia. En primer lugar, cada día descubrimos más beneficios ligados a mantener niveles bajos de la fracción LDL del colesterol. Ya hace tiempo que sabemos que los niveles del colesterol LDL pronostican el riesgo de sufrir cardiopatía coronaria, pero constantemente estamos viendo nuevos datos que indican que cuánto más bajo sea el nivel del colesterol LDL, mejor. Esto no significa que tengamos que tratar a cada paciente para reducir su colesterol LDL a niveles de, digamos, 40 o 50 mg/dL, pero para los pacientes que estén a un riesgo inaceptablemente alto, puede ser útil una reducción más agresiva de la fracción LDL del colesterol.

Incluso utilizando las estatinas más eficaces, las preocupaciones logísticas como del coste y de la seguridad a menudo imposibilitan que se alcancen los niveles deseados del las LDL con una monoterapia con estatinas. El problema está en que al doblar la dosis de cualquier estatina sólo se consigue un 6%, más o menos, de reducción adicional de la fracción LDL del colesterol, y por otra parte esto representa un incremento considerable de precio y un aumento geométrico en toxicidad potencial. La única excepción sería la fluvastatina en la formulación de liberación prolongada (Lescol XL) en dosis de 80 mg, que es la formulación y la dosis que se utiliza con mayor frecuencia. En primer lugar, es el único caso en que al aumentar la concentración se disminuye el costo. En segundo lugar, al aumentar la dosis no empeora la seguridad del medicamento, es decir tienen el mismo patrón de seguridad que otras formulaciones con concentraciones más bajas. De hecho, puede que sea la estatina más segura de todas. Y tercero, al ser una formulación de liberación prolongada, es más eficaz para reducir la fracción LDL del colesterol que otras formas de liberación inmediata.

Dr. Brinton: En relación a la atero-prevención, la terapia combinada tiene otros beneficios independientes. Por ejemplo, sabemos que la niacina reduce las lipoproteínas (a) y que las estatinas no. Por lo tanto, añadiendo niacina a una estatina obtendremos la dimensión añadida que no podemos conseguir con una estatina. Además, la niacina es mucho más eficaz para aumentar la fracción HDL del colesterol que cualquier otra estatina. Para reducir los triglicéridos, los fibratos son más eficaces que las estatinas. Aunque la niacina es comparable a las estatinas en cuanto a su capacidad para reducir los triglicéridos, el añadir niacina a una estatina permite una reducción mayor que la que tenemos con sólo una estatina. El ezetimibe, que no es un fármaco muy eficaz para aumentar la fracción HDL del colesterol ni para reducir los triglicéridos, se suma al efecto de las estatinas en aumentar las HDL y en reducir los triglicéridos, al igual que se suma a la reducción de la fracción LDL.

Otra ventaja del tratamiento combinado es la atero-prevención. La mayoría de estatinas reducen las enfermedades cardiovasculares de un 20% a un 35%. Los estudios de la terapia combinada han mostrado una reducción de los eventos cardiovasculares de un 70% a un 90%, y aunque no se puede extrapolar, los datos clínicos indican claramente que la terapia combinada es mucho más eficaz para reducir las enfermedades cardiovasculares, cosa nada sorprendente dado que el efecto de reducción de lípidos es mucho mayor. Por lo tanto, casi sin excepciones, añadir otro medicamento a una estatina, como mínimo, mejorará los niveles de lípidos y, en algunos casos, proporcionará beneficios adicionales que la estatina no puede proporcionar. A medida que aprendemos más sobre la atero-prevención y que nos marcamos metas más ambiciosas, la terapia combinada será cada vez más atractiva, y no sólo en términos de eficacia en relación con los lípidos y la atero-prevención, sino también desde el punto de vista de la seguridad.

La terapia combinada no se ha usado mucho en el pasado, pero su uso va en aumento y creo que continuará creciendo. Actualmente, en los EE.UU. solamente está disponible un comprimido combinado, lovastatina más niacina en liberación prolongada (Advicor, Kos), que logra una mayor reducción del colesterol LDL y un aumento mayor del colesterol HDL que cualquier otra sustancia sola. Existen pruebas indirectas de que puede ser eficaz para disminuir las enfermedades. Hay otro comprimido combinado que pronto estará disponible en los EE.UU. y que es muy prometedor: la simvastatina más el ezetimibe (Vytorin, Merck/Schering Plough).

No todos los pacientes que necesitan tratamiento para la dislipidemia deben recibir 2 o más fármacos, pero en general estamos tratando poco a nuestros pacientes. La terapia combinada a menudo es una forma mucho más válida para aumentar los beneficios del tratamiento que el aumentar la dosis de la monoterapia con estatinas.

Dr. Brinton: La FDA se está planteando si las estatinas tienen que estar disponibles sin receta médica en los EE.UU. El hecho de que tengan la condición OTC permitiría que las estatinas fuesen mucho más accesibles y más utilizadas, lo cual solucionaría uno de los problemas más importantes que afectan a las estatinas en este país, que tienden a estar infrautilizadas.

A pesar de esta ventaja, hay unas cuantas objeciones serias en cuanto a ponerlas en el mercado OTC, la primera de ellas es el problema de la seguridad. Aunque las estatinas son bastante seguras, los problemas de seguridad los saben tratar los médicos u otros asistentes médicos autorizados. Tengo plena confianza de que la gran mayoría de los pacientes no tendrían ningún problema de seguridad con las estatinas OTC, pero temo que surgirían muchos problemas de seguridad considerables, e incluso graves, que las personas no capacitadas no podrían manejar. Otra desventaja es que el uso de estatinas siempre está basado en la línea de base de los niveles de lípidos y la disponibilidad de las pruebas de lípidos OTC es algo limitada y problemática. Estoy seguro de que las pruebas de colesterol realizadas en laboratorios regulares, bajo control y con condiciones apropiadas, son mucho mejores que el tipo de pruebas que un paciente podría llevar a cabo en su casa.

Otros problemas que surgirían si las estatinas se vendieran sin receta tienen que ver con la coordinación del trato de la dislipidemia con otras medidas atero-preventivas. Pienso que es mucho más beneficioso tener profesionales de la salud involucrados en los asuntos de dieta y ejercicio, de dejar de fumar, del tratamiento de la obesidad, de la resistencia a la insulina, de la diabetes, de la hipertensión y en la revisión de cómo progresan las enfermedades. Otra preocupación muy seria es la posibilidad de que las estatinas se utilicen de manera inapropiada, como por ejemplo por alguien que no las necesita, o que se sobre utilice, o que se haga una selección inadecuada de la estatina. Estos casos, por el momento, se dan poco.

Hay muchos motivos por los cuales la iniciativa de hacer que las estatinas puedan venderse sin receta no es una buena idea. Yo soy muy partidario de dar herramientas y aumentar la participación del paciente, pero creo que, dadas las complejidades de la atero-prevención en general y del tratamiento de los lípidos en particular, no sería aconsejable que estos medicamentos tan potentes estuvieran disponibles para el público general sin una supervisión médica apropiada.

Las estatinas, como grupo, son increíblemente seguras y su utilización por parte de pacientes que necesitan una reducción del colesterol LDL para la atero-prevención tiene una relación beneficio-riesgo muy buena. Sin embargo, el hecho de que se usen con más frecuencia por pacientes mayores con historiales médicos complicados, y de que la gente esté cada vez más preocupada, nos obliga a fijarnos en los asuntos de seguridad cuando recetamos estatinas. A pesar de que hay una fuerte tendencia a adoptar terapias de reducción de lípidos cada vez más agresivas, debemos tener siempre presente lo siguiente:

1.  El tener en cuenta la seguridad, el coste y la eficacia suele referirse a:

a.  Administrar dosis menores de una estatina determinada y/o

b.  Utilizar estatinas más seguras como la fluvastatina y la pravastatina; y

c.  Utilizar otros agentes (ezetimibe, niacina, fibratos, y/o secuestrantes) combinados con las estatinas para conseguir una mejor reducción de la fracción LDL del colesterol y/o para obtener otros beneficios lipídicos.

2.  Cuando se empieza el tratamiento con estatinas, se debe informar a los pacientes sobre los posibles riesgos de seguridad, y hay que tomar en serio y tratar adecuadamente cualquier síntoma de efectos adversos que surja.

Referencias:

1. Phillips PS, Haas FH, Bannykh S, et al. Statin-associated myopathy with normal creatine kinase levels (Miopatía asociada a las estatinas con niveles normales de creatina cinasa), Ann Intern Med 2002;137:581-585.

2. Holdaas H, Fellstrom B, Jardine A, para el Assessment of Lescol in Renal Transplantation (ALERT) Study Investigators. (El efecto de la fluvastatina en resultados cardíacos de receptores de transplante renal: un ensayo multicentral, aleatorizado y controlado con placebo), Lancet 2004;361:2024-2031.

3. Davidson MH. Safety profiles for the HMG-CoA reductase inhibitors: treatment and trust (Perfiles de seguridad para los inhibidores de la HMG-CoA reductasa: tratamiento y confianza), Drugs 2001;61(2):197-206.

Linda Brookes, master en ciencias, no tiene intereses financieros o relaciones significativos a revelar. El Dr. Eliot A. Brinton ha revelado que ha recibido becas para la investigación clínica por parte de Pfizer, Merck, Kos y Sankyo, así como también becas para actividades educativas por parte de Takeda. También ha trabajado como asesor para Reliant. El Dr. Brinton ha informado que no ha mencionado resultados de sus investigaciones o usos no aprobados de productos en esta entrevista.

[N.E.: Las estatinas y sus efectos adversos han sido noticia en varios números del Boletín. Ver “Rosuvastatina: su seguridad en la práctica clínica habitual. Un estudio de postcomercialización” en la Sección Advierten, apartado Reacciones adversas e interacciones del Boletín Fármacos 8(3); “Rosuvastatina (Crestor) y problemas musculares. Nueva solicitud de Public Citizen para que la retiren” en la Sección Advierten, apartado Pedidos de retiro del Boletín Fármacos 8(2); “Rosuvastatina: modificación del etiquetado y advertencias sobre seguridad. Canadá, EE.UU.” en la Sección Advierten, apartado Cambios en la rotulación del Boletín Fármacos 8(2); “Estatinas: neuropatía periférica” en la Sección Advierten apartado Precauciones del Boletín Fármacos 8(2); “Rosuvastatina (Crestor): la tasa de problemas renales es 75 veces superior que en pacientes que toman otros hipocolesterolemiantes”, en la sección Advierten del Boletín Fármacos 8(1); “Zetia (ezetimibe) y Vytorin (ezetimibe con simvastatina): no los utilice hasta octubre de 2009” en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 8(1); “Rosuvastatina: dosis altas y factores predisponentes se asocian a rabdomiólisis (Europa, EE.UU. y Canadá)” en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 7(4); “No utilice la rosuvastatina (Crestor) ni la nefazodona (Serzone)” en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 7(3); “La propaganda de las estatinas malinterpreta los resultados de estudios recientes” en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 7(3); “Rabdomiólisis en asociación con simvastatina y amiodarona” en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 7(3);]

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Editado de: El efecto de la pandemia del sida aún no se ve, El Comercio (Ecuador), 22 de julio de 2005
Contribución de Marcelo Lalama

Nance Uphan trabajó 20 años en África desarrollando programas y proyectos encaminados a controlar la pandemia del VIH-sida. Hoy es Directora del Círculo para la Discapacidad dentro de la Segunda Asamblea Mundial de Salud de los Pueblos, que se realiza en Cuenca. Ella no se ha desconectado totalmente del trabajo en África.

P: ¿Cuál es la realidad del sida 20 años después que se inició su trabajo en África?
R: Muy crítico. El incremento diario de los infectados es como una bomba de tiempo. El sida y la hambruna se han convertido en una catástrofe que está transformando el continente para siempre.

P: ¿Qué población es la más vulnerable?
R: Todos. Los jóvenes que se drogan utilizando jeringuillas contaminadas, los niños que nacen de las madres contagiadas y los adultos en las relaciones sexuales. La pandemia explotó con las transfusiones sanguíneas y el uso de jeringas contaminadas con el virus. No fue a causa de las relaciones sexuales promiscuas.

P: ¿Los intentos de controlar el sida no son suficientes?
R: Ninguna nación está aislada de este problema. Según la OMS en el planeta hay 39,4 millones de infectados. Cada día mueren unas 8.000 personas por esta enfermedad. En China existe una explosión de infectados debido a la privatización de la sangre. Las máquinas para las transfusiones y las jeringas son utilizadas sin desinfectarlas.

P: ¿Qué otros riesgos se presentaron con el VIH?
R: El sida ha hecho que resurja la tuberculosis y la malaria en pacientes infectados. Esto origina el debilitamiento del sistema inmune y hace que el resto de los microbios se adapten a la especie humana. La pandemia, realmente, todavía no ha empezado a actuar.

P: ¿Cuál es uno de los logros sobre esta enfermedad?
R: Se ha logrado que la tuberculosis, malaria y sida sean tratadas por el Fondo Mundial del Sida como problemas interdependientes. Además, estableció que los países tienen que redoblar sus programas de atención a los infectados.

P: Lo último no se cumple ¿Cómo controlar lo que usted llama explosión?
R: Mientras no haya voluntad científica y ayuda de los países desarrollados, los intentos son vanos. Las pocas posibilidades de tratamiento y la esperanza de la vacuna eficaz son parte de la desidia de los gobiernos. Pero la organización y la unión de voces para presionar son las esperanzas.

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