Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Evidencia, riesgo y el paciente
Traducido por Jorge Aguirre de: Neeskens P, Evidence, risk and the patient, Australian Prescriber 2007,30(2):47-50.
Síndrome de abstinencia de alcohol: Anticiparlo, prevenirlo, diagnosticarlo y tratarlo
Traducido por Boletín Fármacos de: Alcohol withdrawal syndrome: predict, prevent, diagnose and treat it, Rev Prescrire 2006; 26 (275): 592-601
Metformina: Útil para algunos niños con diabetes tipo 2
Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire 2006; 26(278):805-1/805-3
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Evidencia, riesgo y el paciente
Traducido por Jorge Aguirre de: Neeskens P, Evidence, risk and the patient, Australian Prescriber 2007,30(2):47-50.
Introducción
La prescripción de fármacos para tratar factores de riesgo es una práctica común entre los médicos de familia y generalistas. El fundamento de la farmacoterapia de los factores de riesgo está en la evidencia que proviene de los ensayos clínicos y que es ampliamente aceptada para validar sus indicaciones y usos. Además mucha gente puede necesitar tratamiento para esos factores de riesgo para prevenir un evento indeseable en una persona en particular. Considerar al paciente en su totalidad e integralmente es el arte de la medicina, por eso nosotros debemos considerar al individuo y no solo a su factor de riesgo.
La medicina basada en la evidencia es el concienzudo, explícito y juicioso uso de la mejor evidencia en la toma de decisiones para el cuidado del paciente individual [1]. Para aplicar estos principios, tenemos que valorar el significado de las evidencias de los ensayos clínicos.
Valorando la evidencia -La dimensión científica
El mecanismo anatómico y fisiopatológico de la enfermedad, aunque es importante entenderlo, no proporcionan la evidencia en la que debe apoyarse la validez del tratamiento médico. La medicina es esencialmente una ciencia observacional y los ensayos clínicos son un esfuerzo para determinar la diferencia entre la evolución natural de la enfermedad y un tratamiento. Para valorar la modificación del factor de riesgo se necesita una cierta comprensión básica de la estadística.
Significación
Un resultado es estadísticamente significativo cuando el valor de “p” es menor que 0.05. Este arbitrario valor elegido significa que hay un 95 % de probabilidades de que el resultado no sea debido al azar. El valor de “p” es la medición de confiabilidad de una observación, pero no cuantifica ningún efecto.
La palabra “significativo” se utiliza frecuentemente con diferentes significados. Un resultado estadísticamente significativo se interpreta muchas veces como un resultado de elevada importancia clínica.
Reducciones del Riesgo
Los ensayos clínicos comparan la incidencia de los indicadores de resultados con y sin intervención. La reducción absoluta del riesgo es la diferencia entre los resultados en el grupo control y los resultados en el grupo de intervención en un tiempo determinado.
La reducción relativa del riesgo es la reducción absoluta del riesgo expresado como una proporción sobre la tasa base. Una reducción del riesgo relativo a menudo impresiona, pero es posible que la diferencia sea pequeña. Por ejemplo, si un evento tiene un valor de 0,2 % en el grupo control y de 0,1 % en el grupo de intervención, la reducción relativa del riesgo es del 50 % pero la reducción absoluta es de 0,1 %.
Uno debe conocer siempre si la reducción del riesgo es absoluta o relativa. Los beneficios de las intervenciones a menudo se presentan en términos relativos, pero los daños y efectos adversos en términos absolutos (tabla 1).
Número necesario de tratar o para dañar
El número necesario de tratar es la cantidad de pacientes que deben ser tratados por un periodo de tiempo para observar el resultado de interés. Es la inversa del riesgo absoluto (1/ARR). Por ejemplo, si la reducción del riesgo absoluto después de 5 años es del 2 %, el número necesario de tratar es 50 (1/0,02). Cincuenta personas necesitan ser tratadas por cinco años para prevenir un evento. Esto significa que el resultado de interés no cambiará para 49 personas que toman el tratamiento por cinco años. Algunas de las 49 personas pueden sufrir algún daño como resultado de los efectos adversos del tratamiento.
Tabla 1: Riesgo absoluto y relativo
|
Tasa de eventos en el control |
Tasa de eventos en la intervención |
Reducción relativa del riesgo |
Reducción absoluta del riesgo |
Número necesario de tratar |
Valor de “p” |
|
20 % |
10 % |
50 % |
10 % |
10 |
<0,05 |
|
4 % |
2 % |
50 % |
2 % |
50 |
<0,05 |
|
0,2 % |
0,1 % |
50 % |
0,1 % |
1000 |
<0,05 |
Nota: El valor de “p” mide la replicabilidad de la observación, no cuantifica el efecto. Si el efecto es pequeño, un pequeño valor de “p” puede ser alcanzado con una muestra suficientemente grande.
El número necesario para dañar habitualmente no se publica. Es esencialmente la inversa de daño absoluto por efectos adversos. Por ejemplo, si el 4% de mujeres seguidas durante 10 años, sufren tromboembolismo venoso mientras reciben THR (terapia hormonal de reemplazo), la tasa absoluta del daño de la terapia es del 2% y el número necesario para dañar es 50. Esto significa que cada 50 mujeres tratadas una desarrollará una trombosis que de otra manera no hubiera ocurrido [2].
Resultado
Las variables medidas (end-points) en los ensayos clínicos son diferentes y uno debe tener muy en claro cuáles son los resultados medidos. Muerte, discapacidad y morbilidad son variables clínicamente importantes, mientras otras como presión sanguínea, colesterol o densidad ósea, son marcadores o variables intermedias o subrogadas. Las variables subrogadas pueden tener utilidad como potenciales indicadores de beneficios pero debe haber evidencia de su correlación con beneficios clínicos concretos. Todas las intervenciones deben, por último, demostrar su relevancia clínica, esto es, la mejoría clínica del paciente.
Valorando la evidencia – Factores del paciente
Muchos ensayos clínicos excluyen mujeres, embarazadas, niños, ancianos y pacientes con co-morbilidades. El beneficio o el daño en el “mundo real” pueden no ser equivalentes. De manera similar algunos tratamientos han sido estudiados sólo en grupos particulares o se excluyeron pacientes cuando no toleraron las dosis de prueba (por ejemplo, en el ensayo HOPE 10% de la cohorte inicial fueron retirados durante el periodo llamado de inclusión) [3].
Los profesionales de la salud interactúan con individuos, no con cohortes de ensayos clínicos. Las características de los pacientes individuales son por lo tanto una consideración importante cuando se decide tratar o no un factor de riesgo.
Actitud del paciente
Cada uno tiene diferentes actitudes en relación a los riesgos. El fumador sedentario que toma una botella de vino por día tiene una actitud diferente de vida comparado con un abstemio, no fumador que camina una hora cada día.
Ansiedad del paciente
La toma de conciencia de un riesgo puede hacer que algunos pacientes sientan ansiedad. Se ha documentado que esto puede alterar la calidad de vida. Esto es particularmente importante para aquellos factores de riesgo asintomáticos a la hora de comunicar el riesgo a los pacientes.
Esfuerzo del paciente
Los problemas del tratamiento van más allá de los potenciales efectos adversos del mismo. Seguir el tratamiento incluye visitas al médico, recetas, pruebas de laboratorio, posibilidad de diagnóstico por imágenes, el costo y la incomodidad del consumo diario de medicamentos. Cuando el beneficio del tratamiento se traduce en una verdadera posibilidad de reducción de riesgos, más allá del bienestar a corto plazo, el esfuerzo de adherirse a un tratamiento puede valer la pena.
Comorbilidad
Lo que se está previniendo debe ser importante para el paciente. Un punto a considerar es la existencia de otras enfermedades concomitantes.
El aumento en la calidad de vida es más importante que los números crudos. En enfermos con comorbilidades importantes, un médico debe considerar y discutir con el paciente si el beneficio que se obtendrá justifica una intervención adicional. Un ejemplo, es la hipercolesterolemia en un paciente con demencia avanzada. Uno tiene la posibilidad de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, pero ¿es relevante para este paciente?
Realidades riesgosas
El asociar un signo clínico con un trastorno en particular, no necesariamente implica que modificar el signo mejore dicho trastorno.
El pliegue del lóbulo transverso de la oreja se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad coronaria [4]. La escisión del lóbulo no cambiará las cosas.
Por muchos años se afirmó que la THR reducía el riesgo de enfermedad cardiaca, sobre las bases de modelos fisiopatológicos plausibles. El ensayo Women´s Health Initiative mostró otro resultado [2].
El riesgo nunca es cero y nunca será reducido a cero. En cualquier edad hay riesgo de enfermedad y aún de muerte. La terapia farmacológica de prevención cardiovascular reduce el riesgo basal como máximo en un riesgo relativo del 50%. Por ejemplo, en una persona con enfermedad isquémica cardiaca conocida, en quien el riesgo absoluto de otro evento puede ser del 30% en cinco años, la reducción máxima del riesgo es del 15% en 5 años. No se reduce a cero. Y en ese tiempo también puede sufrir otros tipos de daños por diversas enfermedades.
La prevención con terapia farmacológica de factores de riesgo nunca es absoluta, al contrario de lo que sucede por ejemplo con la inmunización, donde se previene una enfermedad infecciosa grave en quien pudo no haberla padecido nunca.
Los principios que subyacen al tratamiento y la prevención son diferentes. Todas las intervenciones implican un probable daño, pero la persona aceptará o no tal riesgo dependiendo de su situación y vivencias personales. Las reacciones adversas de la quimioterapia pueden ser aceptables en un paciente con cáncer y un pronóstico pobre. Sin embargo, una tasa similar de efectos adversos puede no ser aceptable para una vacuna en sujetos sanos para prevenir una enfermedad en unos pocos. De igual manera el esfuerzo que significa el tratamiento de enfermedades sintomáticas puede ser reconocido por el alivio de los síntomas, mientras que el esfuerzo para la modificación de los factores de riesgo es para todos, pero los beneficios son tardíos y sólo para algunos.
A quién tratar
Los fármacos son aprobados por el Therapeutics Goods Administration (TGA) si ellos son relativamente seguros y hay razonable evidencia de su eficacia. Si el fármaco es costo-efectivo para una condición particular entrará en la lista de Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS). De igual manera las guías de tratamiento son interpretaciones de expertos sobre la mejor evidencia disponible para alcanzar un resultado en alguna enfermedad en particular. Sin embargo, el rol del profesional de la salud está un paso mas allá del TGA, PBS y las guías; debe basarse en el resultado en el paciente en su totalidad, más que en sus enfermedades. Las consideraciones específicas deben darse en el marco de los pacientes individuales y se debe tener en cuenta la relevancia que para cada individuo tiene el resultado esperado, y la información que se le debe brindar al paciente para que pueda tomar una decisión informada.
Informando a los pacientes sobre los riesgos
Los pacientes deberían entender los beneficios y riesgos del tratamiento que se les ofrece, especialmente cuando el tratamiento será de por vida. Las reducciones del riesgo relativo no cuantifican realmente el mérito de un tratamiento. Los datos absolutos pueden presentarse de varias formas.
Algunos autores recomiendan diagramas analógicos visuales con representación de personas e intervenciones [5]. Otros autores han mostrado que pacientes y médicos se entienden mejor utilizando frecuencias naturales [6] (tales como, en 100 personas semejantes ocurrirá 1 evento cada 10 sin tratamiento y 7 con tratamiento) más que porcentajes u odds ratio. Otra técnica es pedirle al paciente que imagine una habitación llena de 100 personas similares y compare los diferentes resultados para algunas de esas personas.
Usando datos en frecuencias naturales y riesgo absoluto, un paciente puede estar en una mejor posición para valorar un tratamiento desde el punto de vista de sus preferencias, actitudes, expectativas y comorbilidades. Los resultados en datos absolutos y los números de personas a tratar (NNT) han sido publicados para muchos fármacos.
Aquí hay dos ejemplos del uso de resultados absolutos para ayudar en la toma de decisiones en la utilización de farmacoterapia preventiva.
Mujer de 60 años con hipercolesterolemia
Existe un calculador [7] de riesgo cardiovascular en Nueva Zelanda que puede cuantificar riesgo absoluto. Con una presión arterial de 130/80, colesterol total de 7,5 mmol/L, y un colesterol HDL de 1,1 mmol/L, mujer no fumadora, no diabética, tiene un riesgo de evento cardiovascular a los 5 años del 7%. Existe un consenso que las estatinas reducirán el riesgo en alrededor de 1/3. Con tratamiento el riesgo a 5 años es del 5%.
Cuando se discuta el valor del tratamiento frente al esfuerzo que representa y los potenciales efectos adversos, considere la reducción absoluta del riesgo. Alrededor de 7 en 100 personas tendrán un evento en 5 años sin tratamiento, pero si 100 toman la estatina por 5 años, cinco tendrán un evento.
Paciente con sobrepeso tomando metformina para diabetes tipo 2
El UKPDS [8] mostró una diferencia en variables clínicas relevantes a los 10 años entre tratamiento “convencional” (glucosa en ayunas < 15 mmol/L sin síntomas de hiperglucemia) y tratamiento “intensivo” (glucosa < 6 mmol/L). Con el tratamiento convencional las complicaciones macrovasculares ocurrieron en el 31% de los pacientes y las microvasculares en el 9,2%. Con tratamiento intensivo que incluía metformina, los porcentajes fueron del 23% y 6,7% [3]. El prescriptor y el paciente deberían discutir la desventaja del tratamiento intensivo teniendo en cuenta la hipoglucemia, las reacciones adversas de metformina como la diarrea, y el esfuerzo que se requiere del paciente para alcanzar una glucosa <6 mmol/L.
Conclusión
La farmacoterapia de los factores de riesgo se basa en investigación basada en poblaciones. En contraste, el médico de atención primaria debe decidir qué recomendar o hacer con cada paciente individual. Una comprensión de las limitaciones de la evidencia epidemiológica, su familiaridad con el uso de los resultados en términos absolutos, un reconocimiento de las perspectivas éticas y un enfoque del paciente en su totalidad, asegurarían que la farmacoterapia para los factores de riesgo sea útil y relevante para el paciente.
Referencias
1. Sackett DL, Rosemberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence Based medicine: What it is and what it isn´t(Editorial). BMJ 1996;312:71-2.
2. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women´s Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA 2002;288:321-33.
3. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. NEJM 2000;342:145-53.
4. Elliott WJ, Powell LH. Diagonal earlobe creases and prognosis in patients with suspected coronary artery disease. Am J Med 1996;100:205-11.
5. Edwards A, Elwyn G, Mulley A, Explaining risks: Turnig numerical data into meaningful pictures. BMJ 2002;324:827-30.
6. Gigerenzer G, Edwards A. Simple tools for undertanding risks: from innumeracy to insight. BMJ 2003;327:741-4.
7. The New Zealand cardiovascular risk calculator: assessing cardiovascular risk and treatment benefit.
8.www.nps.org.au/resources/patient_materials/nz_cardiovascular_risk_calculator.pdf (cited 2007 mar 6)
9. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformina on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65.
(regresa a prescripción, farmacia y utilización)
Síndrome de abstinencia de alcohol: Anticiparlo, prevenirlo, diagnosticarlo y tratarlo
Traducido por Boletín Fármacos de: Alcohol withdrawal syndrome: predict, prevent, diagnose and treat it, Rev Prescrire 2006; 26 (275): 592-601
La dependencia del alcohol y el consumo excesivo de alcohol (bebedores-problema) son dos cosas diferentes; el término “consumo excesivo” combina los conceptos de “riesgo” y “consumo peligroso” [a]. Previamente Prescrire había revisado el papel de las intervenciones breves en reducir el consumo de alcohol entre los que beben demasiado [1].
Los pacientes que tienen dependencia al alcohol pueden presentar dependencia física y/o sicológica. La dependencia física se manifiesta cuando se para el consumo de alcohol o se reduce de forma importante, mientras que la dependencia sicológica dificulta el que se mantengan abstemios.
Inicia 6-12 horas después de la última bebida
El síndrome de abstinencia, si bien es imposible de predecir, puede presentarse cuando el paciente deja de beber o reduce el consumo de alcohol de forma importante [b]. El síndrome suele empezar entre las 6 y las 12 horas después de la última bebida y se resuelve espontáneamente en una semana [2].
Hiperactividad simpática
Los síntomas que se asocian a la abstinencia de alcohol pueden ser leves, moderados o graves [2]. Los síntomas moderados se asocian con diferentes grados de hiperactividad simpática, que se manifiesta como temblor, taquicardia, hipertensión arterial, sudoración, fiebre, hiperglucemia, hipopotasemia, y síntomas de depresión y ansiedad [2]. Las formas graves, además de estos síntomas, también pueden asociarse a convulsiones generalizadas, alucinaciones y algunas veces confusión; este cuadro clínico se conoce como delirium tremens y, si no se trata, puede ocasionar la muerte.
Frecuencia poco conocida
Estudios epidemiológicos realizados en las consultas de los médicos generales de Francia han revelado que el 13% de los hombres y el 2% de las mujeres menores de 65 años dependen del alcohol [3]. Sin embargo, solo algunos de ellos tienen dependencia física y están en riesgo de presentar síndrome de abstinencia.
Sin profilaxis farmacológica, un 10% de las admisiones en servicios especializados en alcoholismo se deben a síndromes de abstinencia graves [4]. No pudimos encontrar información sobre la proporción de pacientes con síndrome de abstinencia grave que se ingresan en los servicios no especializados.
Este artículo analiza como se puede predecir, prevenir, diagnosticar y tratar a pacientes con síndrome grave de abstinencia de alcohol.
En los servicios especializados se han evaluado varias pautas de tratamiento de pacientes que han decidido voluntariamente abstenerse de tomar alcohol. Por otra parte, hay poca información sobre la abstinencia involuntaria (después de una admisión hospitalaria por urgencias o por encarcelamiento); abstinencia ambulatoria; pacientes mayores; y pacientes con problemas hepáticos, respiratorios y/o insuficiencia cardiaca, o con co-dependencias (tabaquismo, drogas ilegales, benzodiazepinas etc.).
Este artículo se centra solo en el período de abstinencia de alcohol. Los métodos para animar a los pacientes a dejar de beber y a permanecer abstemios se analizaran en otros artículos.
Predecir el síndrome de abstinencia grave
La sospecha de dependencia al alcohol suele basarse en datos clínicos, como por ejemplo: intentos previos de dejar de beber, síntomas leves de abstinencia cuando despiertan por la mañana, e historia de síndrome de abstinencia grave [2].
Se ha propuesto la utilización rutinaria de cuestionarios para identificar a los pacientes que consumen alcohol de forma excesiva o que tienen dependencia al alcohol, como CAGE/DETA, AUDIT y FACE [1,5].
Identificar a los pacientes en riesgo
Cuando se identifica a un paciente como probablemente dependiente del alcohol, hay que evaluar la posibilidad de que presente un síndrome de abstinencia grave. Los factores de riesgo más importantes son: ingesta crónica de grandes cantidades de alcohol, historia de convulsiones generalizadas, e historia de delirium tremens [3]. También tiene que tenerse en cuenta si el paciente necesita tomar alcohol por la mañana para aliviar los síntomas de abstinencia leve [3]. No encontramos estudios que documentasen la cantidad mínima de alcohol que se puede consumir antes de desarrollar dependencia física. La mayor parte de pacientes que desarrollaron delirium tremens dijeron que habían consumido, de forma regular, el equivalente o más de 80 mg de alcohol durante varios años [6].
Los primeros síntomas
Para detectar los primeros signos de un síndrome grave de abstinencia deben monitorearse varios parámetros clínicos, y estos raramente aparecen antes de 6 a 12 horas después de la última bebida. Los signos más frecuentes son: ansiedad, agitación, temblor, sudoración excesiva, alteraciones de conciencia; y entre otros síntomas frecuentes se incluyen nauseas, dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, taquicardia, e hipertensión.
Otros síntomas de síndrome de abstinencia grave son: problemas visuales, auditivos o de tacto (sensibilidad a la luz y al ruido, y prurito), delirio y alucinaciones.
Se han desarrollado varias escalas para evaluar la severidad de los síntomas de abstinencia de alcohol para contribuir a mejorar el manejo de estos pacientes [c] [2, 7].
Éxito sin medicamentos
Según los grupos de autoayuda, muchas personas que dependen del alcohol pueden dejar de beber sin recibir ayuda del profesional de salud y sin necesidad de medicamentos. Otros pacientes pueden necesitar una combinación de estrategias con y sin medicamentos [8-15].
Apoyar al paciente y aconsejarlo, dándole confianza, con conocimiento y sin juzgar parece prevenir la aparición de síndrome grave de abstinencia de alcohol. En un estudio realizado en EE.UU. se inscribieron 1.024 pacientes con dependencia al alcohol (no se menciona el grado de dependencia), todos recibieron tratamiento de consejeros que habían recibido un curso corto de entrenamiento y ninguno fue tratado con medicamentos psicotrópicos [8]. Uno de los pacientes hizo un cuadro de delirium tremens (0,01%), 38 tuvieron alucinaciones (3,7%) y 12 convulsiones generalizadas (1,2%). No murió ninguno.
Prevención: benzodiacepinas
La efectividad de las benzodiazepinas para prevenir el síndrome de abstinencia de alcohol se ha estudiado en dos revisiones sistemáticas con metanálisis, incluyendo una por el grupo Cochrane [15, 16]. Los dos estudios llegaron a conclusiones parecidas. La revisión del grupo Cochrane incluyó 57 ensayos clínicos aleatorios donde se comparaba el uso de la benzodiazepinas con el uso de placebo u otra sustancia activa en un total de cerca de 4.000 pacientes.
Menos convulsiones
Un meta-análisis de tres ensayos clínicos controlados con placebo (324 pacientes en total) demostró que las benzodiazepinas reducen de forma significativa el riesgo de convulsiones durante el síndrome de abstinencia de alcohol (0,7% versus 8% en el grupo placebo) [16]. No hubo diferencia significativa en la incidencia de recidivas (13% de media). Se estudió la administración oral, durante varios días, de las siguientes benzodiazepinas versus el placebo: clorodiazepóxido (rebajar la dosis, de 200 mg a 25 mg diarios, o limitarla a 25 mg al día), diazepam (15 mg al día), y alprazolam (entre 4,5 mg y 1 mg diarios).
Catorce ensayos clínicos que involucraban unas cuantas docenas de pacientes mostraron que no había diferencia en eficacia, efectos adversos o tasas de deserción entre los pacientes tratados con las siguientes benzodiazepinas durante de 5 a 28 días: alprazolam, clorodiazepóxido, clobazam, diazepam, halazepam, lopirazepam, lorazepam y prazepam [16]. Los especialistas suizos y franceses suelen recomendar diazepam [d] [3, 13, 14, 17].
Los efectos adversos de corto plazo suelen ser aceptables
Cuando se prescriben para ayudar en la abstinencia de alcohol, las benzodiazepinas por vía oral suelen ser beneficiosas y los efectos adversos son moderados. Los efectos adversos más importantes son alteraciones del estado de vigilancia y mareos, lo que puede ocasionar accidentes y confusión, especialmente entre las personas mayores [18].
En los ensayos clínicos en que se comparan diferentes benzodiazepinas, 2,5% de los pacientes dejaron de participar a consecuencia de los efectos secundarios. El principal efecto adverso de largo plazo es la dependencia, y este aumenta con la duración del tratamiento.
Ajuste de la dosis
Los resultados de los dos ensayos clínicos controlados que se han llevado a cabo en unidades que se especializan en alcoholismo dicen que hay que ajustar las dosis de benzodiazepinas apoyándose en las escalas para medir la severidad de los síntomas de abstinencia. Esta estrategia, comparada con la de utilizar una dosis fija, disminuyó la duración del tratamiento con benzodiazepinas y redujo la dosis total [19, 20]. Los pacientes solo recibieron benzodiazepinas al presentar síntomas de abstinencia, y durante los primeros tres días se evaluó la presencia de síntomas cada seis horas. Si aparecían síntomas de abstinencia se trataban con diazepam cada 30 o 60 minutos, durante todo el tiempo que fuera necesario hasta conseguir la desaparición de los síntomas, y se calibraba la dosis según la intensidad de los síntomas (lo equivalente a entre 10 y 20 mg). Entre el 30 y el 40% de los pacientes no necesitaron benzodiazepinas, y el resto recibió como media 60 mg de diazepam, casi todo durante las primeras ocho horas.
No logramos identificar ningún estudio de abstinencia de alcohol en personas mayores o en pacientes con insuficiencia renal u hepática.
Rara vez se necesitaron otros antiepilépticos
Un metaanálisis de Cochrane analizó la eficacia de los antiepilépticos para prevenir el síndrome de abstinencia de alcohol [21]. En este estudio se incluyeron 48 ensayos clínicos aleatorizados que involucraban a unos 3.600 pacientes y que comparaban 28 antiepilépticos o bien con placebo (13 ensayos), o con otros antiepilépticos (7 ensayos), o con otros medicamentos (27 ensayos), o con un antiepiléptico combinado con otros medicamentos (7 ensayos).
Un metaanálisis de 8 ensayos clínicos con antiepilépticos y controlados con placebo, que incluyó a 833 pacientes, demostró que no servían para prevenir la aparición de convulsiones, las cuales ocurrieron en un 6% de los pacientes tratados con antiepilépticos y en un 11% en los pacientes en el grupo placebo (p=0,1) [21]. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de retiradas precoces del estudio, que fue de 19% como media (6 ensayos, 324 pacientes). Un metaanálisis de cuatro ensayos con fenitoína controlados con placebo, con un total de 381 pacientes, demostró que el uso de este antiepiléptico no aportaba ningún beneficio importante.
En los ensayos clínicos en que se compara un antiepiléptico, generalmente la carbamazepina, con una benzodiazepina (3 ensayos, 260 pacientes) no se detectaron diferencias significativas en relación a la frecuencia de aparición de convulsiones, delirium tremens o retiradas del estudio, pero los grupos podrían haber sido demasiado pequeños para que se detectaran diferencias [21].
Dos ensayos con unas cuantas docenas de pacientes no consiguieron demostrar que fuera beneficioso añadir un anticonvulsivo a las benzodiazepinas [21].
Dados los límites en la eficacia, la frecuencia de efectos adversos y las posibles interacciones medicamentosas, con la excepción de las benzodiazepinas, los otros antiepilépticos tienen un balance riesgo-beneficio negativo en la prevención del síndrome de abstinencia del alcohol.
¿Beta-bloqueantes, clonidina?
Un beta-bloqueante o la clonidina (un agonista alfa-adrenérgico) pueden controlar la hiperactividad simpática sin prevenir las convulsiones.
Un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo que involucró a 60 pacientes alcohólicos comparó los siguientes tratamientos: clordiazepóxido + propanolol, clordiazepóxido + placebo, placebo + propanolol, y placebo + placebo [22]. La diferencia más importante fue una mayor frecuencia de alucinaciones entre los pacientes tratados con propranolol (4 casos en el grupo propanolol +placebo; 1 caso en el grupo clordiazepóxido + propanolol; ninguno en los otros grupos). Una publicación de un estudio de caso describe alucinaciones visuales en los pacientes tratados con propanolol durante la abstinencia de alcohol; las alucinaciones desaparecieron al retirar el propanolol [23].
Dos ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo evaluaron la utilización de atenolol. Sin embargo, los problemas metodológicos de estos ensayos y la elevada tasa de exclusiones por convulsión y agitación sugieren que el balance riesgo-beneficio fue negativo [10].
Hay demasiados pocos datos para determinar el papel de la clonidina, un medicamento que conlleva el riesgo de hipotensión y de pesadillas [10, 24].
Hay poca evidencia para apoyar la utilización de estos medicamentos en la profilaxis de rutina durante el síndrome de abstinencia de alcohol.
Otro tipo de medicamentos: inútiles o peligrosos
Se ha estudiado la utilización de muchos otros medicamentos durante el síndrome de abstinencia de alcohol, incluyendo el alcohol etílico. La mayoría no se han estudiado suficientemente y algunos son claramente peligrosos.
Alcohol etílico: no lo utilice
El alcohol etílico por vía oral o endovenosa es el tratamiento más antiguo para prevenir el síndrome de abstinencia. Se utilizó (y todavía se utiliza en algunos casos) para asegurar la retirada gradual, o para prevenir el síndrome de abstinencia cuando el objetivo no es la retirada inmediata y permanente [e] [25].
No encontramos evaluaciones donde se estudiara y comparara el uso de alcohol etílico [9]. No hay ninguna guía clínica que recomiende su utilización [9, 13, 17, 26].
Clometiazol, y carbamatos: no los utilice
Clometiazol (en el Reino Unido y Escandinavia) y los carbamatos como el meprobamato (en Francia) se utilizaron durante mucho tiempo (por sus propiedades como sedantes) para prevenir el síndrome de abstinencia de alcohol. La falta de estudios convincentes llevó a que se abandonase la práctica [f]. Además de que no tiene efectos sedantes, el meprobamato pone en riesgo a los pacientes de sufrir efectos adversos de tipo hematológico y cutáneo [27].
Neurolépticos: no los utilice
Los neurolépticos fenotiazínicos se utilizaron durante mucho tiempo en Francia para prevenir y tratar formas graves del síndrome de abstinencia de alcohol.
Ensayos clínicos controlados con placebo con promazina y cloropromazina demostraron que estos neurolépticos son más efectivos que el placebo en la prevención de la hiperexcitabilidad simpática pero aumentaron la frecuencia de convulsiones [9]. No encontramos otros ensayos que apoyasen la utilización de neurolépticos en la prevención del síndrome de abstinencia de alcohol.
Magnesio: no lo utilice
En un ensayo clínico controlado, 50 pacientes con dependencia al alcohol recibieron cuatro inyecciones intramusculares de 2 g de sulfato de magnesio durante sus primeras 24 horas en el hospital, mientras que otros 50 pacientes recibieron inyecciones de suero salino [28]. Independientemente de las concentraciones basales de magnesio en suero, no se detectaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la presencia de síntomas de abstinencia de alcohol ni en la necesidad de administrar benzodiazepinas.
No encontramos ningún otro estudio comparativo sobre el uso del magnesio en el síndrome de abstinencia de alcohol.
No utilice: acamprosate, naltrexone o disulfiram
Estos tres medicamentos han sido aprobados para mantener la abstemia después de haber superado la abstinencia de alcohol, y no tienen ningún efecto durante el síndrome grave de abstinencia [29, 30].
Rehidratación endovenosa: no es necesaria
Las guías de práctica clínica no mencionan la necesidad de hidratar. En 1999, una conferencia francesa para establecer consenso enfatizó que “la administración de líquidos debe ser adecuada pero no excesiva” y “la hidratación endovenosa debe evitarse cuando el paciente está consciente” [13].
La administración exagerada de suero salino puede descompensar al paciente con miocardiopatía alcohólica y provocar edema pulmonar.
En resumen, no es necesario administrar fluidos de forma intensiva durante el síndrome de abstinencia. Se debe evitar la administración endovenosa de líquidos pero el paciente tiene que tener acceso a suficientes líquidos.
Deficiencia de Vitamina B1
La deficiencia de vitamina B1 (tiamina) y la malnutrición se asocian frecuentemente al alcoholismo. Algunos pacientes con deficiencia de Vitamina B1 desarrollan problemas neurológicos serios como la encefalopatía de Gayet-Wernicke, que a su vez puede complicarse con el síndrome de Korsakoff (una forma de amnesia orgánica que generalmente es irreversible). Estos síntomas pueden confundirse con la intoxicación alcohólica aguda.
El riesgo de encefalopatía de Gayet-Wernicke parece ser más elevado durante el periodo de abstinencia de alcohol [17]. No encontramos estudios comparativos en los que se administrase Vitamina B1 como profiláctico durante la abstinencia, pero es una práctica ampliamente recomendada [12, 17, 31, 32].
La vitamina B1 suele administrarse por vía oral durante dos o tres semanas y en dosis elevadas (mínimo 300 mg diarios), por su mala absorción gastrointestinal. La vitamina B1 por vía oral no tiene efectos adversos importantes [31].
En pacientes con malnutrición severa o con signos de neuropatía periférica o con encefalopatía de Gayet-Wernicke, la Vitamina B1 debe administrarse por vía endovenosa para asegurar su absorción [9, 10, 13, 14, 17].
No hay datos que justifiquen la administración de Vitamina B6 (piridoxina) ni de niacina durante la abstinencia alcohólica [33, 34].
Abstinencia de alcohol: donde y cuando
Algunos pacientes que tienen dependencia al alcohol pueden dejar de beber sin ayuda de ningún profesional médico, algunas veces con el apoyo de grupos de autoayuda. Otras veces los pacientes quieren la ayuda médica, o se ven forzados a dejar de beber por una hospitalización de urgencia o por encarcelamiento.
Abstinencia voluntaria en una planta especializada de hospital
Varios ensayos controlados han demostrado la eficacia de una semana de tratamiento con benzodiazepinas cuando el paciente voluntariamente decide abstenerse de tomar alcohol y opta por recibir tratamiento en una planta especializada de un hospital. Las benzodiazepinas suelen administrarse de forma rutinaria, pero es preferible que se administren en base a la demanda y monitoreando regularmente la severidad de los síntomas utilizando escalas [19, 20, 35, 36]. En estos estudios, el único medicamento adicional que se administró fue la Vitamina B1.
Durante la hospitalización de urgencia
El síndrome de abstinencia de alcohol, en sus formas más graves, es más frecuente entre pacientes hospitalizados por un problema agudo de salud, un trauma o una cirugía de emergencia, que cuando se trata de una hospitalización electiva. Esto se ha atribuido a una exacerbación del síndrome de hiperexcitabilidad simpática que desencadena el problema médico, y al estrés que provoca la hospitalización y los exámenes médicos que acarrea [37].
No identificamos estudios comparativos del manejo de los pacientes en situaciones de urgencia, excepto un ensayo clínico controlado que se llevo a cabo en una unidad de cuidados intensivos en Alemania a principios de 1990s. Este estudio involucró a 159 pacientes dependientes del alcohol que habían sufrido múltiples traumas y comparó los siguientes tratamientos: flunitrazepam + haloperidol; flunitrazepam + clonidina; y clometiazol + haloperidol. No se detectaron diferencias significativas en mortalidad, ni en la estadía media en cuidados intensivos. En el grupo tratado con flunitrazepam + clonidina hubo más alucinaciones (7% versus 0%) y más complicaciones cardiacas (alrededor de 60% versus 20%) que en los otros grupos. Las infecciones respiratorias, especialmente la neumonía, fue más frecuente en el grupo clometiazol + haloperidol (68% versus 41 a 53%).
Ninguno de los tres tratamientos fue marcadamente superior a los otros, y los resultados de este estudio no justifican el uso de una combinación de medicamentos. Dadas las diferencias en la frecuencia de complicaciones potencialmente graves se recomienda hacer más estudios.
Mientras no se tengan más ensayos clínicos comparativos, lo razonable es identificar a los pacientes con dependencia al alcohol a través de la administración de un cuestionario cuando lleguen al hospital. Después, se deberá monitorear varias veces al día a los pacientes en riesgo de desarrollar un síndrome de abstinencia para detectar los síntomas severos de abstinencia de alcohol y manejar su tratamiento adecuadamente [2].
Los programas ambulatorios para dejar de beber son con frecuencia exitosos
Con frecuencia los programas para dejar de beber son de tipo ambulatorio, pero los estudios más importantes son de programas dirigidos por equipos especializados [39-41].
Un ensayo clínico aleatorio comparó el tratamiento ambulatorio (87 pacientes), con el tratamiento intrahospitalario (77 pacientes) [42]. Durante las dos primeras semanas se observaron pequeñas diferencias que después desaparecieron. No se detectó ninguna complicación grave.
Unos pocos estudios de cohorte han evaluado programas ambulatorios iniciados por grupos de especialistas. Por ejemplo, en un estudio estadounidense que se realizó en los 1970s, el 66% de los que empezaron un programa ambulatorio para dejar de beber lo completaron [43]. Cuatro pacientes requirieron hospitalización por presentar síntomas graves de abstinencia (convulsiones); y algunos pacientes experimentaron alucinaciones y desorientación pero no precisaron hospitalización.
En un estudio que se realizó en el Reino Unido durante los 1980s, el 44% de los pacientes (173) fueron elegibles para un programa ambulatorio. El programa se consideró exitoso para el 79% de los pacientes. Ninguno de ellos desarrolló un síndrome de abstinencia grave [44].
Factores que pueden predecir el éxito de un programa ambulatorio
Muchos de los programas ambulatorios incluyen sistemas de apoyo como visitas domiciliarias diarias por parte de enfermería o trabajo social.
Los programas ambulatorios tienen algunas ventajas para los pacientes que no quieren hospitalizarse, tienen mejor aceptación, se realizan en un ambiente conocido, y son más baratos.
El riesgo de presentar un síndrome de abstinencia severo durante el programa de desintoxicación no se ha cuantificado adecuadamente [41, 45]. Las guías de los especialistas recomiendan que se admita a los pacientes en riesgo en un servicio especializado, esto es especialmente importante para pacientes con historia de delirium tremens o de convulsiones generalizadas [13,17, 41,46, 47], pacientes con problemas somáticos serios, pacientes deprimidos o con enfermedades siquiátricas serias, y pacientes aislados socialmente [g].
Entre los factores de riesgo se incluyen: fracasos en anteriores intentos para dejar de beber, la presión de colegas o familiares, y un ambiente familiar o social inapropiado. El embarazo y otras drogo dependencias pueden complicar el manejo del paciente que quiere dejar de beber [46].
Programas ambulatorios para dejar de beber dirigidos por médicos generales
Según una encuesta a médicos generales [168] realizado en el Reino Unido en 1985, la mitad de los pacientes dejaron de beber estando en sus casas. En el 45% de los casos los pacientes fueron monitoreados por un amigo o familiar, en el 17% por personal de enfermería y el 38% no fueron supervisados [48]. No se ha hecho ningún estudio parecido en Francia.
Se han elaborado varios protocolos para dejar el alcohol de forma ambulatoria [3, 13, 14, 17]. Empiezan con un período de consejería que acompaña a la decisión de dejar de beber. Luego se interrumpe bruscamente el consumo de bebidas alcohólicas, en lugar de hacerlo paulatinamente. Durante un periodo máximo de una semana se prescriben benzodiazepinas en dosis decrecientes; la dosis puede ir ajustándose en caso de sobredosis de benzodiazepinas, todo depende de la tolerancia individual. También se receta Vitamina B1. Se advierte a los pacientes que no conduzcan ni manejen maquinaria pesada durante una semana [h].
Autores británicos han propuesto que se utilicen algunas medidas de tipo práctico como el automonitoreo diario del aliento, beber cantidades moderadas de agua y zumo de frutas, no beber más de tres tazas de café o cinco tazas de té al día, evitar el uso de pastillas para dormir, comer a las horas indicadas aun si no tienen hambre, caminar, escuchar música, bañarse y evitar el stress tanto como puedan [17].
Hay poca información sobre pacientes mayores, con problemas de salud serios o con co-dependencias
Los ensayos clínicos controlados han excluido a una gran proporción (50%) de pacientes alcohólicos, como los adultos mayores; los pacientes con problemas de salud o problemas siquiátricas serios, y los pacientes con dependencias a otras sustancias. No encontramos ningún estudio que documentase la incidencia o el desenlace de un síndrome de abstinencia grave en este tipo de población (especialmente en tasas de mortalidad).
En este tipo de situación es posible que se tengan que establecer mecanismos de apoyo como son la utilización de benzodiazepinas y otras medidas medicamentosas y no medicamentosas. Las recomendaciones de grupos con experiencia pueden acotar los riesgos de la fase de abstinencia y hacer más apetecible la idea de dejar de beber.
Conclusión práctica: prevenir las complicaciones de la abstinencia
Solo una parte de los pacientes con dependencia al alcohol tienen dependencia física y están en riesgo de presentar síndrome de abstinencia cuando deciden dejar de beber. El síndrome de abstinencia puede presentarse con diferentes grados de severidad, y hay riesgo de convulsiones, alucinaciones y delirium tremens. Es importante identificar a los pacientes en riesgo de sufrir complicaciones y hay que ofrecerles el tratamiento preventivo adecuado.
Las medidas preventivas más importantes son el apoyo de los amigos, familia y los encargados del cuidado, y la terapia con benzodiazepinas (generalmente durante menos de una semana). Es probable que este tratamiento tenga que adaptarse a las circunstancias de los pacientes mayores, de los pacientes con problemas somáticos o psiquiátricos graves, y pacientes con dependencias a otras sustancias adictivas.
La abstinencia puede complicarse con encefalopatía de Gayet-Wernicke, debida a la deficiencia de Vitamina B1 (que es frecuente en pacientes con dependencia al alcohol). El riesgo de esta complicación amerita la administración oral de Vitamina B1. Si bien no se ha comprobado la eficacia de la Vitamina B1 por vía oral, se sabe que es segura. En caso de que aparezcan síntomas de encefalopatía de Gayet-Wernicke debe iniciarse la administración endovenosa de Vitamina B1, a pesar de que haya un riesgo muy pequeño de reacción anafiláctica.
Otras medidas terapéuticas para el síndrome de abstinencia no son lo suficientemente efectivas o tienen un balance riesgo-beneficio inadecuado.
Notas
a. Se dice que el consumo de alcohol pone “en riesgo” a la persona cuando se asocia con el riesgo de daño físico, mental o social, y “es dañino” cuando el alcohol ya ha ocasionado ese tipo de daño [1].
b. La expresión “abstinencia de alcohol” se reserva para el período corto posterior a dejar de consumir alcohol, y no debe utilizarse para referirse al período de mantenimiento.
c. Estas escalas para medir la severidad del síndrome de abstinencia se elaboraron para evaluar los tratamientos farmacológicos. El análisis comparado de las diferentes escalas para los diferentes medicamentos indican que hay una correlación entre el peso de los síntomas y el efecto del medicamento; los síntomas que un medicamento debe aliviar con frecuencia reciben más peso que otros [7]
d. Los especialistas suizos y franceses recomiendan diazepam, no así las guías escocesas (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) quienes recomiendan clorodiazepóxido. Las recomendaciones escocesas no parecen estar basadas en datos comparativos, y los efectos adversos mencionados en las guías no son los que suelen ocurrir durante el periodo breve de tratamiento que se recomienda al dejar de beber [49, 50]. No encontramos información indicando que los efectos adversos de clorodiazepóxico son parecidos a los del diazepam [51].
e. Una encuesta realizada en el 2001 involucró a farmacéuticos que trabajaban en 122 hospitales universitarios. Entre los 116 que respondieron, 83 habían dispensado alcohol para ser administrado por vía oral o endovenosa durante el año anterior; en el 75% de los casos para el tratamiento del síndrome de abstinencia de alcohol [25]. No encontramos estudios parecidos en Francia.
f. El resumen de las características de producto combinado febarbanato + difebarbamato + fenobarbital que se vendía en Francia solía incluir el síndrome de abstinencia de alcohol entre las indicaciones. Esto no se basaba en datos de ensayos clínicos y esa combinación se retiró del mercado francés en el 2001 tras recibir informes de hepatitis severa y reacciones cutáneas.
g. La abstinencia ambulatoria también se ha descrito en el caso de personas sin hogar en Canadá y EE.UU. [54, 55].
Referencias
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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)
Metformina: Útil para algunos niños con diabetes tipo 2
Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire 2006; 26(278):805-1/805-3
La diabetes tipo 2 es rara en niños y suele afectar a los adolescentes obesos o con sobrepeso. La base del tratamiento de los niños con diabetes tipo 2 son los cambios en el estilo de vida. Si eso falla, y se necesita un medicamento para controlar la hiperglucemia, la única opción disponible era la insulina, si bien la evidencia que justifica su utilización es débil.
Ahora, en niños mayores de 10 años puede utilizarse el metformina, sola o combinada con insulina.
Este artículo evalúa el balance riesgo-beneficio de la utilización de metformina solo o con insulina en niños con diabetes tipo 2.
Evaluación limitada
No se ha comparado el uso de metformina con el uso de insulina en niños con diabetes tipo 2. Hay dos ensayos clínicos aleatorios que evaluaron el uso de metformina en niños, uno es controlado con placebo, y el otro compara el tratamiento combinando metformina e insulina con la insulina sola (1-4).
Estos no ensayos no valoraron la capacidad de la metformina para prevenir las complicaciones clínicas de la diabetes. La principal medida de impacto fueron medidas de impacto intermedias que describen el control de la glicemia: la fracción A1c de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), y la glucemia en ayunas.
Metformina sola: reducción a corto plazo de la HbA1c
Un ensayo clínico controlado con placebo que involucró a 82 niños con diabetes tipo 2 que recibieron metformina mientras modificaban su estilo de vida (dieta y ejercicio) [a] [1-4]. Los niños estaban entre los 10 y 16 años y la mayoría de ellos eran muy obesos [1]: su peso medio era 88,8 kg, y el índice de masa corporal (BMI) era de 34 kg/m2 [2].
El tratamiento con metformina se estableció gradualmente, con incrementos de dosis de 500 mg por semana, hasta llegar a los 2000 mg en dos dosis diarias, o la dosis máxima tolerada. El ensayo se había programado para 16 semanas, y se extendió a un año con una fase de seguimiento sin grupo control.
Un 14% de los pacientes tratados con metformina se retiraron tempranamente del estudio, comparado con un 10% en el grupo placebo [4]. El 9,5% de los pacientes tratados con metformina y el 65% de los pacientes en el grupo placebo necesitaron otro medicamento (una diferencia estadísticamente significativa) [b].
Un análisis preliminar, descrito en el protocolo inicial, incluyó a 39 pacientes que habían recibido al menos ocho semanas de tratamiento. Los resultados de este análisis hicieron que se terminase el ensayo prematuramente, y todos los niños recibieron tratamiento con metformina.
Entre el principio y el final del período de doble ciego, ej, al final de las ocho semanas de tratamiento, la reducción media de la HbA1c, en valores absolutos, fue 1.0% en el grupo tratado con metformina (valor basal medio 8,2%), mientras que no hubo cambios en el grupo placebo (p<0,001) [1, 4]. A las ocho semanas de tratamiento, el cambio en el peso medio en los dos grupos (-1,5 kg en el grupo metformina, y 0,9 en el placebo) no fue estadísticamente significativo [1].
Los resultados de este ensayo indican que la metformina reduce los niveles de HbA1c en el corto plazo, en una proporción mayor que el placebo, en los niños con diabetes tipo 2. Sin embargo, parece ser que este efecto no se mantuvo durante el año en que se continuó el estudio sin grupo comparativo. Los niveles de HbA1c aumentaron a una media de 7,9%, cerca de la línea de base (8,2%) [2]. Estos resultados son difíciles de interpretar, dada la falta de un grupo control.
Según los autores de este ensayo, la falta de efecto a largo plazo podría haberse debido a la falta de adherencia al tratamiento [3]. Algunos de los revisores que leyeron los borradores de este artículo sugirieron que otra posible explicación es la tendencia gradual de la glicemia en la diabetes tipo 2 a empeorar, y la pubertad, que es un factor de riesgo para la resistencia a la insulina.
Una tercera parte de los niños dejaron de utilizar insulina
Cuando se añade metformina a los diabeticos adultos tratados con insulina, los efectos son positivos tanto en el control de la glicemia con del peso corporal [5].
Un ensayo clínico controlado de un año de duración incluyó a 106 niños con diabetes tipo 2 tratados únicamente con insulina (no se menciona la vía de administración) durante por lo menos un mes [3]. Los niños tenían entre 12 y 16 años de edad y cuando se inscribieron en el curso eran muy obesos (peso medio 96 kg y BMI 35 kg/m2).
Después de distribuirlos aleatoriamente, además de insulina la mitad de los niños recibieron metformina (dosis máxima diaria de 2000 mg, que se alcanzaron en incrementos graduales de 500 mg por semana). El ensayo no era ciego: los niños en el grupo control no recibieron placebo solo monoterapia con insulina.
El 29,2% de los niños tratados con metformina e insulina se retiraron del estudio prematuramente, comparado con el 14,7% de los pacientes tratados solo con insulina [3]. El autor del informe lo atribuye a los efectos adversos de la metformina sobre el tracto gastrointestinal, pero no da ninguna información detallada.
Al año de tratamiento los niveles de HbA1c se redujeron en un 0,5% en los tratados con metformin e insulina (a una media de 8,6% de media), y aumentó en un 1,3% en los tratados solo con insulina (a 10,2% de media) [3]. Esta diferencia es importante porque la reducción fue mayor en la dosis de insulina en el grupo tratado con insulina y metformina que en el tratado solo con insulina (-33IU versus -3UI).
Una tercera parte de los pacientes tratados con metformina dejaron de utilizar insulina durante el ensayo y un año después de haber empezado el tratamiento mantenían bien controlados sus niveles de glicemia. Como media, los pacientes ganaron menos peso al recibir tratamiento con metformina e insulina que con insulina solo (1,1 kg versus 2,6 kg).
El perfil de efectos adversos de la metformina en los niños es parecido al de los adultos [6].
Entre una tercera parte y la mitad de los pacientes desarrollan problemas gastrointestinales relacionados con la dosis, tales como nausea, vómitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia, y sabor metálico [6, 7]. Si se aumenta la dosis de metformina en incrementos de 500 mg se controlan algunos de estos efectos.
A diferencia de la insulina, la metformina rara vez provoca hipoglicemia. A veces con la metformina se reduce la absorción de Vit B 12 [6,7]. Las reacciones dermatológicas también son raras con metformina, solo se informó de un caso durante los ensayos clínicos [3].
¿Efecto en el crecimiento?
Durante los ensayos clínicos no se observó que la metformina tuviera ningún efecto en el crecimiento ni en la pubertad [1,3]. Sin embargo, en un ensayo que involucró a 22 niñas no diabéticas mayores de 9 años que mostraban signos de pubertad precoz, el tratamiento con metformina atrasó el avance de la pubertad más que el placebo [8]. El resumen de la información sobre el producto (SPC) recomienda que se monitoree estrechamente [9].
¿Ácidosis Láctica?
La acidosis láctica es rara en los adultos tratados con metformina (alrededor de 3 casos por 100.000 años-paciente) pero es fatal en el 50% de los casos [6,7,10]. Suele ocurrir en pacientes con factores de riesgo para la acumulación de metformina, especialmente con insuficiencia renal.
No se informó de ningún caso entre los niños que participaron en los ensayos clínicos, pero se ha dado poco seguimiento en estos grupos de edad.
Interacciones medicamentosas
La metformina acarrea el riesgo de interacciones medicamentosas. La intoxicación alcohólica aguda aumenta el riesgo de hipoglucemia severa y acidosis láctica en pacientes que utilizan metformina. La mayor parte de interacciones que tienen consecuencias clínicas también aumentan del riesgo de acidosis láctica. Esto principalmente afecta a medicamentos que aumentan el riesgo de insuficiencia renal, como los contrastes yodados, diuréticos, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y inhibidores de los receptores de la angiotensina [7].
Administración por vía oral
La metformina se administra por vía oral, que es más cómodo que las inyecciones de insulina.
Por el contrario, el tamaño de las tabletas de metformina, que deben tomarse varias veces al día, podría explicar algunos de los problemas con la adhesión al tratamiento. Sería bueno tener una forma pediátrica.
En la práctica: útil para algunos niños
Las evaluaciones de la monoterapia con metformina en niños con diabetes tipo 2 son pocas y de poca calidad. Sin embargo, la insulina esta apenas algo mejor evaluada en este grupo de pacientes, y no ha demostrado tener un impacto en indicadores clínicos.
En los niños con diabetes tipo 2 cuya hiperglucemia no se controla con cambios en el estilo de vida, no se puede decir si el balance riesgo-beneficio de la metformina es mejor o peor que la insulina. Parece razonable utilizar metformina como tratamiento de elección y reservar la insulina para los casos en que la metformina no controla la glucemia o cuanto hay intolerancia a la metformina.
Par los niños con diabetes tipo 2, que están utilizando insulina, es razonable añadir metformina y ver si puede reemplazar totalmente a la insulina.
Nota
La revisión de la literatura se basó en examinar los índices de todas las revistas médicas internacionales más importantes, Current Contents-Clinical Medicine y los boletines de los miembros de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB) que están en la librería Prescrire, consultas a los libros de farmacología clínica Martindale (Martindale The complete drug reference etc.,) y consultas a las páginas de Internet de la EMEA y de la FDA hasta el 23 de octubre de 2006.
También consultamos las siguientes bases de datos: Embase/Excerpta Medica Drugs and Pharmacology (1991-tercer trimestre 2006), Medline (1966- quinta semana de agosto 2006), Reactions (1983- Agosto 2006), y The Cochrane Library (CDSR, DARE, Central, HTA and Nhseed; 2006, número 3), y las siguientes páginas de internet: CADTH, DERP, NICE y SIGN, hasta el 13 de septiembre 2006.
En respuesta a nuestra solicitud, Merck Lipha Health nos envió algunos documentos básicos de tipo administrativo, información publicada e informes no publicados de expertos.
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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)