La pandemia de COVID-19 ha puesto a todo el mundo en alerta. La ciudadanía, evocando los peores escenarios, como la gripe española de 1918 y la pandemia de gripe mexicana de 2009-2010, exige un medicamento o vacuna eficaz. ¿Qué puede y qué debe esperar?
El Comité Ejecutivo de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB) quiere llamar la atención del mundo sobre la calidad de los medicamentos y de los ensayos clínicos con medicamentos. ISDB se fundó en 1985, con la ayuda de la Organización Mundial de la Salud y de la Comunidad Europea, para promover la farmacoterapia racional [1]. Por farmacoterapia racional se entiende la prescripción adecuada de los medicamentos, encontrando el mejor equilibrio entre su eficacia, seguridad y coste. Para establecer cuáles son las opciones de tratamiento farmacológico contra el Covid-19 deberían ser indispensables los ensayos clínicos aleatorios a doble ciego, realizados correctamente, con un grupo control tratado con placebo o con el tratamiento estándar.
A principios de marzo de 2020, la OMS lanzó SOLIDARITY, un ensayo controlado y aleatorizado que evaluará cuatro posibles tratamientos farmacológicos en varios países. Hoy, en el registro de ensayos clínicos clinicaltrials.gov hay más de 200 ensayos registrados o en curso para determinar el impacto de algunas intervenciones y de un gran número de medicamentos, algunos sin permiso de comercialización. A veces, las afirmaciones sobre su eficacia se basan en suposiciones teóricas y pruebas in vitro que no reflejan lo que el mundo necesita en este momento. La mayoría de los ensayos tienen problemas de diseño que los invalidan. Algunos son estudios observacionales que carecen de grupos control, y otros tienen muy pocos pacientes, una pregunta de investigación poco clara, variables de seguimiento inadecuadas, la evaluación de los efectos adversos es incompleta o los criterios de evaluación consisten únicamente en pruebas de laboratorio.
Cuando se comercializan medicamentos que no han sido estudiados adecuada y exhaustivamente, pueden acabar dañando a los pacientes. En el pasado hemos visto demasiados ejemplos, como ocurrió con rofecoxib, rosiglitazona, daclizumab, dietilestilbestrol y benfluorex [2-6]. Estos medicamentos, algunos de los cuales eran tratamientos de dolencias y enfermedades banales, mataron a miles de pacientes. Parece que las lecciones aprendidas en los años sesenta tras el desastre de la talidomida a menudo no se aplican, se olvidan o incluso se abandonan.
El proceso actual de registro de los nuevos medicamentos puede no proteger a los pacientes, ya que a menudo los datos sobre su eficacia no vienen respaldados por resultados obtenidos a través de ensayos rigurosos. Incluso durante la gripe española, que mató a muchas decenas de millones de personas, algunas de las muertes se debieron al uso inapropiado de aspirina, que en aquel momento era prácticamente el único medicamento disponible. Algunos microbiólogos afirman que al administrarse en dosis excesivas causó muchas neumonías hemorrágicas fatales [7].
A principios de este siglo, los productores de fármacos promovieron nuevos antivirales para combatir al virus de la gripe, y los gobiernos de todo el mundo los almacenaron con el argumento de que podrían prevenir la propagación del virus, incluso en tiempos de pandemia. Esto resultó no ser cierto, la evidencia mostró que el oseltamivir (Tamiflu) reducía la duración de los síntomas de la gripe en aproximadamente 20 horas. Ahora, el fabricante de Tamiflu se enfrenta a una demanda de US$1.500 millones por haber hecho declaraciones engañosas sobre el impacto de su medicamento [8].
A pesar de las buenas intenciones y la esperanza en acceder rápidamente a medicamentos y vacunas contra el peligroso virus COVID-19, debemos garantizar que los principios rectores de la medicina in dubio abstine (en caso de duda, absténganse de tratar) y Primum non nocere (lo primero, no hacer daño) no se olviden. La necesidad urgente de tratamientos no debería provocar que, en medio de la carrera de los laboratorios farmacéuticos por encontrar una cura, se hicieran evaluaciones inadecuadas de medicamentos.
Muchos miembros de ISDB han publicado artículos sobre los peligros que nos acechan si los resultados de una investigación mal orientada causaran daños a los pacientes con COVID-19. Nuestro mensaje es claro: los ensayos aleatorizados son la única forma de recopilar información de calidad sobre cómo tratar el COVID-19 [9]. Los medicamentos experimentales como la cloroquina y la hidroxicloroquina solo deberían usarse en el marco de un buen ensayo clínico [10], con un protocolo riguroso y adhiriéndose estrictamente al método de recopilación de datos [11]. Si hay que bajar la fiebre, use paracetamol[10, 12].
ISDB, en la medida de lo posible, continuará divulgando los artículos relacionados con el COVID-19 gratuitamente para que estén a disposición de todos.
El Comité Ejecutivo de ISDB exige que toda la comunidad médica y los que toman decisiones de políticas de salud actúen con plena conciencia de los peligros potenciales de una evaluación inadecuada de los medicamentos.
Políticos y voceros de todo el mundo afirman que la hidroxicloroquina y la azitromicina podrían “dar un vuelco total a la situación” [13]. Ojalá pudiéramos compartir este entusiasmo, pero tememos que la generalización de su uso pueda causar que una gran cantidad de personas sufra efectos secundarios graves o incluso riesgo de muerte, ya que ambos fármacos son cardiotóxicos.
Todos queremos investigaciones que “revolucionen” la lucha contra el COVID-19. Para conseguirlo, siempre que sea posible y factible, recomendamos que los pacientes nuevos que reciban tratamiento por el COVID-19 participen en un ensayo clínico aleatorizado, controlado y producto de la cooperación científica internacional.
Referencias
1. www.isdbweb.org
2. https://www.drugwatch.com/vioxx/
3. Graham DJ, Ouellet-Hellstrom R, MaCurdy TE, Ali F, Sholley C, Worrall C, et al. Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and death in elderly Medicare patients treated with rosiglitazone or pioglitazone. JAMA 2010;304:411-8.
4. Anonymous. The Mediator disaster: So much time wasted, so many lives destroyed. Prescrire Internat 2019;29:303-5.
5. Anonymous. Diethylstilbestrol (DES): also harms the third generation. Prescrire Int 2016;25:294-8.
6. Daclizumab: deaths due to unjustified marketing authorization [editor’s opinion]. Prescrire Internat 2018;27:175.
7. Starko KM. Salicylates and Pandemic Influenza Mortality, 1918–1919 Pharmacology, Pathology, and Historic Evidence. Clin Infect Dis 2009;49:1405–10.
8. https://www.nasdaq.com/press-release/tamiflu-fraud-bilked-%241.5-billion-from-government-alleges-whistleblower-2020-01-13
9. Randomized clinical trials are the only way to learn how we should to treat Covid-19. Therapeutics initiative, special bulletin #2 – March 2020.
10. COVID-19: was ist zum Nutzen von Chloroquin and Hydroxychloroquin bekannt? Arznei-telegramm 25 March 2020.
11. Covid-19 and drug trials: what to make of the initial results? Prescrire Internat March 23 2020.
12. Five don’ts to prevent COVID-19 and death. Med Check 2020;6:3-13.
13. https://www.researchgate.net/publication/340248491_COVID-19_Chloroquine_and_hydroxychloroquine_as_pote ntial_therapies_against_COVID-19
14. Chatre C, Roubille F, Vernhet H, Jorgensen C, Pers YM. Cardiac complications attributed to chloroquine and hydroxychloroquine± a systematic review of the literature. Drug Saf 2018;41:919-31.
