En esta revisión se analizan las consecuencias deletéreas cognoscitivas y de comportamiento que se derivan de la epilepsia y su tratamiento. Se realiza un análisis multifactoriales de neuropatologías subyacentes, descargas neuronales ictiales o interictiales, plétora de fármacos antiepilépticos y factores psicosociales.

Los fármacos pueden empeorar el funcionamiento neuropsicológico, pero su efecto positivo sobre el control de las crisis puede mejorar el conocimiento y la conducta. En cada persona se debe confirmar individualmente el tipo de crisis de que padecen para adecuar su tratamiento. Vermeulen y colaboladores revisaron 89 estudios publicados en un período de 25 años y concluyeron que la mayoría de estos estudios no poseen una metodología estándar de diseño que permita estudiar los efectos cognitivos adversos ligados a los agentes anti-epilépticos.

Se sabe que no existe una personalidad epiléptica universal. Hay un amplio rango de diferencias biológicas, psico-sociales y de patrones de crisis. Con relación a la localización del foco se han sugerido una serie de efectos cognitivos que se relacionarían con la función del área anatómica afectada. Por ejemplo, la epilepsia del lóbulo temporal se asocia a gran déficit de memoria, si el foco temporal es izquierdo se asocia a déficit de memoria verbal, pero si las crisis son del lóbulo derecho se asocian a déficit de memoria visual. Diferentes patologías subyacentes, aunque sea el mismo sitio anatómico pueden tener diferentes consecuencias cognitivas. La esclerosis del hipocampo se asocia a mayores trastornos en la inteligencia. Además, para una patología dada, la severidad del trastorno cognitivo se relaciona con la extensión de la lesión. Se han estudiado chicos y adolescentes con epilepsia parcial refractaria causada por malformaciones del desarrollo cortical y se vio que la displasia cortical difusa se asocia a un deterioro intelectual más severo que las lesiones circunscritas.

Descargas neuronales: las características ictiales cognitivas o de comportamiento son bien reconocidas en la epilepsia del lóbulo temporal. La EEG provee información importante sobre las características ictiales así como de los patrones interictiales, que se correlacionan con manifestaciones del comportamiento (mental, emocional, sensorial, motor, y/o autonómico) observados en cada tipo de epilepsia. Los síntomas más comunes son miedo y ansiedad que pueden ser confundidos con ataques de pánico. El mayor impacto de las crisis sobre la parte cognitiva, se debe probablemente a la disrupción de la descarga neuronal de potenciación a largo plazo (Long-term potenciation) involucrada en el aprendizaje. Los individuos con crisis generalizadas tienden a tener menor capacidad para mantener la atención y menor capacidad intelectual que los que tienen crisis focales, mientras que las crisis generalizadas de ausencias son menos dañinas que las crisis tónico-clónicas.

Fármacos anti-convulsivantes: estudios recientes en niños han demostrado que el tratamiento anticonvulsivante puede tener consecuencias adversas cognitivas, especialmente en pacientes con politerapia. Un estudio encontró que la carbamazepina en monoterapia posee un leve efecto negativo sobre las funciones cognoscitivas y psicomotoras, pero se torna importante cuando se adiciona a otro tratamiento. Otro estudio demostró que la reducción del número de anticonvulsivantes, o cambios a monoterapia, producen una mejora del conocimiento y comportamiento. El aumento de la neurotoxicidad con la politerapia es comunmente atribuido a interacciones farmacocinéticas (metabolismo hepático). Aunque también se observó neurotoxicidad por interacción fármaco-dinámica (carbamazepina+lamotrigina). Otro factor que influye en la aparición de efectos adversos cognitivos es la alta concentración de droga circulante.

El fenobarbital puede producir efectos adversos dosis-dependientes de tipo cognitivo y conductual (en la vigilancia y atención, tiempo de reacción, memoria reciente y coeficiente intelectual). En ensayos clínicos a doble ciego controlados con placebo en niños con convulsiones febriles, se observó una correlación negativa entre las concentraciones de fenobarbital y los patrones cognitivos. Los efectos adversos del fenobarbital sobre el lenguaje aprendido pueden persistir durante la edad escolar. Además, el fenobarbital puede producir síndrome hiperkinético en chicos y puede agravar otros trastornos del comportamiento por causar hiperactividad, letargia, irritabilidad y depresión. La fenitoína puede causar trastornos dosis-dependientes en la concentración, memoria, velocidad mental, funciones visuomotoras y la inteligencia. El entusiasmo inicial de los efectos psicotrópicos positivos de la carbamazepina se fundamentó en estudios con serios problemas metodológicos. Estudios más recientes han hallado algunos efectos adversos cognitivos y psicomotores atribuibles al metabolito epoxi-carbamazepina. Sin embargo, cuando la carbamazepina se administra a pacientes recientemente diagnosticados, los trastornos cognitivos desaparecen en 4 semanas, sugiriendo un desarrollo de tolerancia a los efectos adversos cognitivos agudos. El ácido valproico muestra un buen perfil sobre la conducta y el comportamiento, sin embargo puede afectar la atención, las funciones visuomotoras, mecanismos complejos de decisión y la velocidad psicomotora. Se han reportado unos cuantos casos que describen un parkinsonismo reversible y trastornos cognitivos con el uso crónico. Al igual que otras benzodiacepinas, el clonazepam y el clobazam pueden causar sedación, dificultades cognitivas, mareos y trastornos de comportamiento (disminución de la atención, hiperactividad, irritabilidad y agresión) sobre todo en niños.

Datos previos revelaban efectos adversos cognitivos mayores para fenitoina con respecto a carbamazepina o ácido valproico, sin embargo el análisis de numerosos estudios no pudo revelar diferencias estadísticamente significativas, sobre todo cuando son excluidos de los estudios los pacientes con concentraciones tóxicas de fenitoina en suero (>120umol/L).

Nuevos fármacos antiepilépticos: Aunque los datos sobre los nuevos antiepiléticos son limitados, las evidencias iniciales sugieren un mejor perfil en la parte cognitiva y de comportamiento. Estudios en voluntarios sanos y en pacientes epilépticos con lamotrigina no han mostrado efectos adversos cognitivos. La vigabatrina es una de las más estudiadas y en la mayoría de los ensayos clínicos controlados ha revelado no alterar la parte cognitiva ni el estado de ánimo. Sin embargo, se ha descrito agitación, hiperkinesia y síntomas paranoides y psicóticos en niños. La mayoría de los estudios con gabapentina revelan que no altera la parte cognitiva ni del estado de ánimo, aunque existen informes de comportamiento agresivo y de hiperactividad, sobre todo en niños con discapacidades para el aprendizaje. En ensayos clínicos controlados donde se ha usado el topiramato como terapia coadyuvante se han producido trastornos cognitivos y del comportamiento (trastornos en la concentración y en la memoria, lentitud mental y dificultades en hallar las palabras adecuadas). Investigaciones recientes hallaron escasas alteraciones cognitivas cuando las dosis iniciales de topiramato eran de solo 25 mg y se incrementaban suavemente. La tiagabina es otro agente utilizado como coadyuvante, y se ha demostrado que las alteraciones cognitivas carecen de importancia clínica si las dosis iniciales son bajas (56mg/d) y se van incrementando suavemente. Existen muy pocos estudios sobre los efectos negativos cognitivos o del comportamiento con oxcarbamacepina. La zonisamida puede producir leve somnolencia, confusión, pensamiento lento o anormal, nerviosismo y fatiga. El levetiracetam se ha asociado a

somnolencia y a mareos, en un ensayo clínico pequeño usando levetiracetam como terapéutica coadyuvante no se han observado cambios psicomotores o de memoria.

El autor concluye que la mejor apreciación de las dimensiones del complejo conocimiento – comportamiento de la epilepsia puede permitir un mejor manejo de los pacientes. Las neuropatologías subyacentes, las descargas neuronales subclínicas e ictiales, pueden tener efectos adversos en el conocimiento y el comportamiento. Las discapacidades psicosociales pueden ser acumulativas e irreversibles. Los efectos de los fármacos anticonvulsivantes en cada paciente deben controlarse individualmente. Además, los pacientes con inicio de la epilepsia en la niñez pueden sufrir desventajas sociales y educacionales aunque la enfermedad entre en remisión en la vida adulta.

Traducido y editado por César Rafael Conti