PRESCRIPCIÓN EN SEIS CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE CORRIENTES, ARGENTINA
Valsecia M, Morales S, Meneghini R, Luna D, Liebrich N, Vega Echeverría A, Crenna A, Malgor L. Cátedra Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Noreste UNNE. Corrientes, Argentina.

COMPORTAMIENTO DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LOS ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS NOTIFICADAS POR EL SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA. PRIMER SEMESTRE DEL AÑO 2001
Giset Jiménez López, Francisco Debesa García, Jenny Ávila Pérez, Teresa Bastanzuri Villares. Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología. (CDF)

PRESCRIPCIÓN EN SEIS CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE CORRIENTES, ARGENTINA
Valsecia M, Morales S, Meneghini R, Luna D, Liebrich N, Vega Echeverría A, Crenna A, Malgor L. Cátedra Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Noreste UNNE. Corrientes, Argentina.

La mayoría de los estudios de utilización de medicamentos en Argentina se han realizado en la seguridad social, que cuenta con un co-seguro para la adquisición de medicamentos. No existen estudios publicados sobre la prescripción en Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) de la ciudad de Corrientes, que atiende a pacientes sin cobertura social y los medicamentos son provistos gratuitamente. Se realizó un estudio de las prescripciones en seis CAPS de Corrientes. Se registraron 1019 prescripciones (17% del total=6000) durante 30 días corridos (julio de 2001).

Estos resultados indican una alta prevalencia de demanda de atención en enfermedades infecciosas, indicador de salud desfavorable. Hubo prescripciones no adecuadas de antibióticos (amoxicilina) en el síndrome gripal y sobreutilización de antibióticos en faringoamigdalitis y otitis. En el dolor se usó diclofenac, de valor elevado, pero no de primera línea. Se observó sobreprescripción de enalapril en HTA y uso inadecuado de nifedipina sublingual. Se utilizaron recursos en agentes más costosos que los diuréticos y betabloqueantes, con consecuencias como el subdiagnóstico de diabetes (6/1019) por falta de medios en estos centros de salud o la no atención de enfermedades crónicas como el asma que fue tratado con salbutamol o teofilina, sin prescripción de corticoides inhalatorios, indicando falta de tratamiento del asma crónica. Se vió una diferencia de prescripción con la seguridad social, ya que no hubo prescripciones “para el estilo de vida”, con ansiolíticos, inhibidores de la recaptación de serotonina o polivitamínicos. La ampliación de este tipo de estudios permitiría proponer al sistema sanitario de salud de Corrientes medidas de intervención sobre la compra de medicamentos y medidas educativas tendientes a modificar favorablemente el uso de los medicamentos.

Correspondencia: Mabel Valsecia, Prof. Farmacología, Medicina, UNNE

La prescripción de medicamentos es un proceso clínico individualizado y dinámico. A pesar de su carácter individual y único, los patrones de prescripción pueden ser fuertemente influenciados por determinantes sociales, culturales, económicas y/o promocionales. Según el Informe del año 2000 de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) el sistema de salud en Argentina está medicalizado, es inequitativo y poco solidario; privilegia el desarrollo de alta tecnología y complejidad en detrimento de los programas de promoción, prevención y desarrollo de la Atención Primaria. Este mismo informe señala la inequidad en la distribución de recursos y de acceso al sistema de salud, sobre todo por la brecha creciente entre sectores de altos y bajos ingresos en medio de una economía estancada.¹

En nuestro país existen escasos estudios sobre la prescripción en atención primaria, la mayoría de los mismos se han realizado en la seguridad social, donde el paciente cuenta con una cobertura para la adquisición de medicamentos. No existen estudios publicados sobre la prescripción en centros de salud de atención primaria en la provincia de Corrientes. Con estos antecedentes, se diseñó un estudio observacional y prospectivo de utilización de medicamentos para analizar los medicamentos prescriptos a ser realizado en seis centros de atención primaria de la ciudad de Corrientes (CAPS) y realizar un “análisis de situación” de la indicación (diagnóstico presuntivo) que llevó a la prescripción y a valorar cualitativa y cuantitativamente la utilización de medicamentos en estos centros de salud.

Estudio observacional, descriptivo, transversal realizado por la Cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste.

Localización del estudio: Se registraron las prescripciones que se realizaron a pacientes ambulatorios atendidos en 6 CAPS de Corrientes: 1) Barrio Industrial, 2) Dr. Sussini, 3) Mil Viviendas, 4) CAPS Nª 2 (ex Conni), 5) Barrio San Marcos y 6) Barrio Juan de Vera.

Fuente de identificación de los datos: Los datos fueron recogidos en terreno durante la consulta médica. La información fue registrada en planillas de recogida de datos incluyendo los datos demográficos de los pacientes, diagnóstico presuntivo y tratamiento/s farmacológico/s).

Recolección de los datos: Se realizó durante 30 días corridos (mes de julio del año 2001) y se registraron 1019 consultas, las cuales representan aproximadamente el 17%, del total del mes, con aproximadamente 6.000 consultas, y un promedio de 50 atenciones diarias de pacientes, repartidas en dos turnos, en cada centro.

Los medicamentos fueron clasificados de acuerdo a la clasificación ATC-OMS (Anatomo Therapeutical Chemical).² El análisis de las indicaciones que llevaron a la prescripción se realizó de acuerdo al Index Farmacológic de la Fundación Instituto Catalán de Farmacología.³ Los medicamentos fueron analizados cualitativamente como de valor elevado o no elevado.^4,5 Los medicamentos prescriptos, en su mayoría, fueron provistos por la Municipalidad de la Ciudad de Corrientes y de suministro gratuito a los pacientes.

Los diagnósticos prevalentes que llevaron a la prescripción de fármacos en estos los 6 CAPS fueron: 1) Infecciones 61% (618 casos) siendo el de mayor frecuencia: faringoamigdalitis (28% de los casos); 2) Dolor osteomuscular 14,7% (150 casos); 3) Afecciones respiratorias 10% (97 casos); y 4) Afecciones cardiovasculares 5,5% (56 casos) siendo el 82% de éstas hipertensión arterial.

Según el sexo y edad de los pacientes los hallazgos fueron los siguientes: 65% fueron mujeres y el resto varones, los niños (de 14 años o menores) representaron el 23%.

Los fármacos más prescriptos en diagnósticos de enfermedades infecciosas fueron antibióticos, en el 34,6% de los casos se prescribió amoxicilina (213), en el 19% cefadroxilo (117), cefalexina 7% de los casos (43), penicilina G benzatínica 6% (36 casos) el resto quinolonas, sulfametoxazol-trimetoprima, metronidazol, amoxicilina en asociación con inhibidores de betalactamasa y amoxicilina en combinación irracional con mucolíticos o antitérmicos en menos del 1% de los casos.

El síndrome gripal fue diagnosticado en el 13% de los casos de patología infecciosa (79 casos), el 66% de los mismos fueron tratados con antibióticos, siendo la amoxicilina, la prescripta en el 74% de los casos; el resto fue tratado con cefalosporinas como cefadroxilo, sulfametoxazol trimetoprima, entre otros. La infección urinaria (67 casos) fue tratada en un 33% de los casos con quinolonas.

Los cuadros clínicos que cursaron con dolor de tipo osteomuscular representaron el 15% de los casos. En el ranking de prescripción para estas afecciones se encuentra el diclofenac (58% de los casos, 7% en combinación a dosis fija irracional), en el 9% de las prescripciones se recetó ibuprofeno, 8% dipirona, 8, 7% clonixinato de lisina (un tercio de la misma en combinación a dosis fija con propinoxato), en el 7,3% se prescribió piroxicam (más de la mitad en combinación con corticoides y complejo vitamínico B).

En el 80% de los casos de hipertensión arterial se prescribió enalapril, el 15% con nifedipina ( la mitad de las mismas fue por vía sublingual, en “emergencias hipertensivas” el 13% atenolol y amlodipina en el 6,5% de los casos. Solamente se registraron 6 casos con diagnóstico de diabetes tipo 2 y fueron tratados con glibenclamida.

Con respecto a las benzodiacepinas, solo fueron prescriptas en 9 de 1019 pacientes (8 de sexo femenino). Siete prescripciones fueron de alprazolam, 1 de diacepam y 1 de bromazepam. En 2 casos se prescribieron en crisis nerviosas y el resto fueron como 2º medicamentos en pacientes con hipertensión arterial o dolor osteomuscular.

En el análisis de las prescripciones en estos centros de salud, se observaron 234 consultas pediátricas (23%). Las infecciones representaron el 82% de las consultas, el resto afecciones que cursan con broncoespasmo, fiebre o trastornos gastrointestinales como diarreas o vómitos. Las infecciones bronquiales fueron del 27% y en el 75% de los casos se prescribió amoxicilina. En el síndrome gripal (26% de los casos), los antibióticos fueron de primera elección: 72%, y en un 28% analgésicos antipiréticos (ibuprofeno). La amoxicilina representó el 84% de las prescripciones de antibióticos en la gripe.

Otra afección infecciosa en pediatría fue la faringoamigdalitis y representó el 15% de los casos. En las faringoamigdalitis se utilizaron antibióticos en el 90 % de los casos, la amoxicilina representó el 80% de las mismas. En 6 casos se prescribieron 2 medicamentos (el 2º fue paracetamol) y en otros 2 casos se prescribieron 3 medicamentos (el 3º fue un corticoide: la betametasona). En las otitis media pediátricas se prescribió en el 100% de los casos antibióticos (amoxicilina+ clavulánico: 64%, el resto amoxicilina y cefadroxilo)

El análisis de los resultados de la prescripción en estos seis centros de atención primaria de la ciudad de Corrientes indica una alta prevalencia de demanda de atención en enfermedades infecciosas, las cuales son consideradas indicadores de salud desfavorables, probablemente relacionadas con factores socioculturales de nuestra región. La mayoría de los medicamentos prescriptos son monofármacos de valor terapéutico potencial elevado, existiendo escasas o insignificantes prescripciones en combinaciones a dosis fijas irracionales, las cuales no deberían existir. Si bien, la mayoría de las recetas fueron con medicamentos de valor elevado, se identificaron prescripciones analizadas cualitativamente como no adecuadas, con un uso indebido de antibióticos (principalmente amoxicilina) en el síndrome gripal y una sobreutilización de antibióticos en las faringoamigdalitis y otitis media. El uso inadecuado o excesivo de antibióticos es causa de aumento de las resistencias a los antibióticos, reacciones adversas innecesarias, y costos elevados para el sistema de salud, ya que un número elevado de infecciones generalmente producidas por virus fueron tratadas con antibióticos.^6-9

Por otro lado en los cuadros clínicos que cursaron con dolor de tipo osteomuscular, más de la mitad de las prescripciones se realizaron con diclofenac, si bien es un agente de valor elevado, no es de primera línea. En los ensayos clínicos controlados el fármaco que ha demostrado eficacia y efectividad, con mínimos efectos indeseados es el paracetamol y en segundo lugar el ibuprofeno.^10-13 El asma fue tratado con salbutamol o teofilina, no existiendo ninguna prescripción de corticoides o inhalatorios. La relación corticoides/broncodilatadores es un indicador de calidad de la prescripción de antiasmáticos en atención primaria.^14,15 Se estarían tratando los síntomas como el broncoespasmo, pero no la inflamación subyacente que llevará nuevamente a la hiperreactividad bronquial.

Fue observada una sobreprescripción de enalapril en la hipertensión arterial (80% de los casos). Las evidencias o pruebas de eficacia y efectividad (disminución de la morbimortalidad) indican que los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes son los agentes de primera línea en esta afección.^16,17 Con el enalapril, se pudiera esperar una efectividad similar en el tratamiento de la hipertensión arterial, de acuerdo a los estudios que se vienen publicando, sobre todo en pacientes diabéticos con microalbuminuria o insuficiencia cardíaca. La sobreutilización de enalapril en términos económicos o desde el punto de vista de la eficiencia permite que se consuman recursos en agentes más costosos que los diuréticos y betabloquenantes, en detrimento de la prevención. Por ejemplo, fue observado que solo 6 de 1019 pacientes recibieron glibenclamida por diabetes tipo 2, siendo la diabetes una enfermedad prevalente en nuestra población, probablemente esté subdiagnosticada por falta de medios en estos centros de salud.

Por otro lado, fue observada una diferencia de prescripción favorable o beneficiosa con respecto a los pacientes ambulatorios con cobertura de seguridad social, ya que en estos centros no existen prácticamente las prescripciones “para el estilo de vida”, como son los ansiolíticos, antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina o los polivitamínicos.

La ampliación de este tipo de estudios permitiría proponer al sistema sanitario de salud de Corrientes medidas de intervención en relación a la compra de agentes antihipertensivos y medidas educativas en la prescripción en enfermedades infecciosas con el objeto de tratar de modificar favorablemente las características del uso de los medicamentos y de esta manera aumentar su efectividad.

Referencias

1.  Albaladejo Blanco C, Martín García JA. Selección del tratamiento farmacológico inicial    de la hipertensión arterial en atención primaria. Med Clin (Barcelona) 2000; 115: 78-79.
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3.  Capellà D., Descriptive tools and analysis. En Dukes M.N.G. De. Drug Utilization Studies. Methods and Uses. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1993.
4.  Connolly JP, McGavock H. Antibiotic prescribing for respiratory tract infections in general practice. Pharmacoepidemiol Drug Saf 1999; 8: 95- 104.
5.  Cosentino M, Leoni O, Banfi F, Lecchini S, Frigo G. An approach for the estimation of drug prescribing using the defined daily dose methodology and drug dispensation data. Theoretical considerations and practical applications. Eur J Clin Pharmacol 2000; 56: 513-517.
6.  Laporte J.M., Porta M., Capellá D. Drug Utilization Studies: a tool for determining the effectiveness of drug use. Br J Clin Pharmac 1983; 16:301-304.
7.  Laporte, J.M.; Tognoni, G. Principios de epidemiología del medicamento (2ª edición). Barcelona: A. Masson y Salvat Medicina; 1993.
8.  McMahon AD, Lipworth BJ, Davey PG, Morris AD, MacDonald TM. Continuity of prescribing with inhaled corticosteroids and control of asthma. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2000; 9: 293-303.
9.  Nyquist AC, Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis. JAMA 1998; 279: 875-877.
10. Organización Mundial de la Salud. WHO’s essential drug concept. Lancet 1990; 335: 1003-1004.
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12. Shelley M, Croft P, Chapman S, Pantin C. Is the quality of asthma prescribing, as measured by the general practice ratio of corticosteroid to bronchodilator, associated with asthma morbidity? J Clin Epidemiol 2000; 53: 1217-1221.
13. Simoni M, Pedreschi M, Baldacci S, Pistelli F, Carrozzi L, Sapigni T, Viegi, G. The Po river delta epidemiological study: use of medicines in a general population sample of North Italy. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2000: 9: 319-326.
14. Vaccheri A, Castelvetri C, Esaka E, Del Favero A, Montanaro N. Pattern of antibiotic use in primary health care in Italy. Eur J Clin Pharmacol 2000; 56: 417-425.
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16. Zambrana García JL, Díez García F, Delgado Fernández M, Cruz Caparrós G. Medicina basada en la evidencia y tratamientos antihipertensivos. Med Clin (Barcelona) 1998; 111: 597.

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COMPORTAMIENTO DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LOS ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS NOTIFICADAS POR EL SISTEMA CUBANO DE FARMACOVIGILANCIA. PRIMER SEMESTRE DEL AÑO 2001
Giset Jiménez López, Francisco Debesa García, Jenny Ávila Pérez, Teresa Bastanzuri Villares. Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología. (CDF)

Los analgésicos y Antinflamatorios no Esteroideos (AINES) constituyen uno de los grupos terapéuticos de más amplia utilización en nuestro país y en el mundo. Se utilizan por sus efectos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios. Son muy útiles en el alivio de trastornos dolorosos (cefaleas, migrañas, neoplasia, dismenorrea) o inflamatorios incluyendo trastornos reumáticos (artritis reumatoide, osteoartritis, espóndil artrosis, dolor precordial, reumatismo de tejidos blandos, tendinitis, bursitis, artritis gotosa, etc). Algunos son utilizados en preparaciones oftalmológicas para la inhibición de miosis intra operatoria, edema macular.

Los fármacos analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos comparten algunas actividades terapéuticas y efectos colaterales, su mecanismo de acción está mediado por la inhibición de la Ciclooxigenasa (COX 1 y 2), enzima encargada de la biosíntesis de prostaglandinas y otros autacoides similares.²

Se piensa que la inhibición de la COX-2 media (cuando menos parcialmente) las acciones antipirética, analgésica y antiinflamatoria de los analgésicos no esteroides, pero la inhibición simultánea de la COX-1 ocasiona efectos colaterales no deseados, en particular los que culminan en úlceras gástricas que son consecuencia de la disminución en la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos.²

Los antiinflamatorios no esteroides incluyen aspirina, la cual acetila de modo irreversible a la ciclooxigenasa y otras clases de ácidos orgánicos como los derivados del ácido propiónico (ibuprofeno, naproxeno, etc), derivados del ácido acético (como indometacina y otros) y ácidos enólicos (como el piroxicam), todos los cuales compiten con el ácido araquidónico en el ciclo activo de la ciclooxigenasa. 1 El acetaminofén (paracetamol) es un antiinflamatorio débil pero es eficaz, antipirético y analgésico y no se le atribuyen algunos de los efectos colaterales de los antiinflamatorios no esteroides. ²

Además de compartir muchas actividades terapéuticas, los AINES tienen en común muchos efectos adversos indeseables (véase Cuadro 1)

Durante el primer semestre del año 2001 se recibieron en la UCNFv 8169 notificaciones de Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM), que contenían 17146 sospechas de RAM, de las cuales el 21.5% correspondió a los AINES, siendo este el grupo más notificado después de los antimicrobianos. Se encontró que las reacciones de mayor gravedad afectaron a los sistemas hematológico, gastrointestinal y cuerpo como un todo, siendo el sexo femenino y el adulto joven los más afectados.

1. F. De Abajo. Rev. Esp. Salud Publica 2001;75, No 4: 281-284

2. Goodman and Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica, 9ed Vol I Mc Graw Hill interamericana, México 1996 661-706.

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