TERAPIA CON ESTRÓGENOS A BAJAS-DOSIS PARA MUJERES MENOPÁUSICAS: UNA REVISIÓN DE SU EFICACIA Y SEGURIDAD (Low-dose estrogen therapy for menopausal women: A review of efficacy and safety)
Crandall C
J Womens Health 2003;12(8):723-747

(Hypoglycemia and hyperglycemia associated with gatifloxacin use in elderly patients)
Biggs WS
J Am Board Fam Pract 2003;16(5):455-457

(Anticonvulsant and antiretroviral interactions)
Liedtke MD et al.
Ann Pharmacother 2004; 38:482-489

Rev Panam Salud Pública 2003; 14(2):138-147

La FDA insta al cambio de prospectos de los productos para la terapia hormonal sustitutiva
Jano On-line, 13 de febrero de 2004

españa: Sanidad retira varios fármacos contra la gota, asociados a trastornos hepáticos graves
Jano On-line y agencias, 18 de febrero de 2004

WHO-Pharmaceuticals Newsletter 2003; 5

PARALISIS FACIAL TRAS LA VACUNACION INTRANASAL
Fuente: www.who.int/vaccine_safety/reports/en/june2002_es.pdf 

(Thiazolidinediones contraindicated in patients at risk for heart failure)
Laurie Barclay
Circulation 2003;108:2941-2948 (Medscape, 8 de diciembre de 2003)

(Vitamin E supplementation and cataract)
McNeil JJ et al.
Ophthalmology 2004; 11:75-84

(Nephrotoxic Potential of Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitors)
Sandhu GK, Heyneman CA
The Annals of Pharmacotherapy 2004; 38(4):700-704

Worst Pills, Best Pills 2004; 10(2):13-14

Worst Pills, Best Pills 2004; 10(3):17-19

_________________________________________________________________

(Low-dose estrogen therapy for menopausal women: A review of efficacy and safety)
Crandall C
J Womens Health 2003;12(8):723-747

Los recientes acontecimientos adversos reconocidos a través de la investigación de la terapia tradicional con estrógeno han aumentado el interés en el tratamiento con estrógeno con dosis menores que las estándares.

Se realizó un búsqueda en la base de datos Medline (1966 hasta el presente) de ensayos controlados aleatorizados (palabras claves: estrógeno a bajas-dosis, dosis mínima y estrógeno, menopausia, y osteoporosis) en relación a sofocos, hiperplasia endometrial, sangrado vaginal, tensión del seno, y a la densidad ósea. Los estudios solo duran algunos años.

La disminución de los sofocos con estrógenos a la mitad de la dosis, varió del 60% al 70%, y es menor que la reducción del 80% al 90% obtenida con la dosificación estándar. Algunas preparaciones de bajas dosis preservan la densidad ósea lumbar y femoral (aunque la magnitud del efecto y la calidad de la evidencia varían entre las diferentes preparaciones). Los efectos en la densidad ósea son dosis-dependientes para el estrógeno equino conjugado (CEE), el etinil estradiol transdérmico (E2), el acetato de noretindrona (E2/NETA), E2 orales, y estrógenos esterificados. Probablemente la preservación del hueso sea menos eficaz con estrógenos a bajas-dosis que con las dosis tradicionales. El estrógeno a bajas-dosis administrado en forma aislada, puede no proteger al hueso a menos que se administre la cantidad de calcio adecuada. La tensión mamaria y los efectos esqueléticos son probablemente dependientes de la dosis. Los datos de seguridad endometrial de mayor plazo fueron a 2 años, para 5 µg/1 mg de E2/NETA y para 0,3 mg/día de estrógeno esterificado. Algunas preparaciones de bajas-dosis tienen mejores perfiles de sangrado vaginal que las preparaciones con dosis más altas. La tensión mamaria no se evita totalmente con las nuevas preparaciones de bajas-dosis. No se hallaron datos sobre fracturas, cáncer de mama, o resultados cardiovasculares y se observó una falta general de comparaciones directas entre sí de las diferentes preparaciones de bajas-dosis.

Los efectos adversos serios vinculados a las dosis tradicionales de estrógenos podrían no ser evitados con las preparaciones de bajas dosis, y no se debe asegurar todavía que las preparaciones de bajas dosis sean más seguras que los preparados tradicionales (e.g., dosis de 0,625 mg/día de CEE).

Traducido por Martín Cañás

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(Hypoglycemia and hyperglycemia associated with gatifloxacin use in elderly patients)
Biggs WS
J Am Board Fam Pract 2003;16(5):455-457

Las quinolonas de cuarta generación, tales como levofloxacina (Levofloxin) y gatifloxacina (Tequin), se han utilizado extensamente tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados. El artículo señala algunas ventajas que estos fármacos pudieran tener sobre otras quinolonas en cuanto al aumento del espectro antibacteriano que cubren. La autora indica que en su hospital comunitario con 250 camas, es la quinolona de elección.

El artículo se centra posteriormente en el hecho de que en el plazo de 2 meses, se sucedieron 4 casos de hipoglucemia o hiperglucemia en pacientes tratados con gatifloxacina que causaron la hospitalización o alargaron la estancia del hospital de los pacientes. Una investigación de la literatura no reveló ninguna discusión sobre la severidad potencial del efecto secundario de hipo/hiperglucenmia; por lo cual la autora presenta y discute los casos.

Los cuatro pacientes eran ancianos (82, 68, 82 y 91años), tres eran mujeres, tres tenían diabetes y tomaban hipoglucemiantes orales. En un artículo de revisión se encontró información acerca de la advertencia de la posible necesidad de ajustar las dosis en el caso de usar concomitantemente quinolonas e hipoglucemiantes. Por otro lado, señalan las posibles interferencias de la función renal. En la cuarta paciente se sospechó que la ingesta asociada de prednisolona pudo haber precipitado la reacción con gatifloxacina.

Los datos sobre efectos adversos de gatifloxacina muestran que los más comúnmente informados son: náuseas (8%), vaginitis (6%), diarrea (4%), y cefalea (3%). La autora señala que la hipoglucemia es rara (<0,1%) y que la hiperglucemia no está mencionada en el etiquetado.

En las conclusiones la investigadora remarca que a medida que la población de los EE.UU. envejece y hay más pacientes tomando medicamentos para enfermedades crónicas, los médicos deben estar alertas acerca de las posibles interacciones y vías de eliminación de los fármacos que prescriban. A la luz de estos casos evaluados con gatifloxacina, se sugiere cautela en el uso de los medicamentos puesto que un fármaco que se mostró seguro en los ensayos clínicos con adultos jóvenes puede tener consecuencias deletéreas en ancianos o pacientes enfermos.

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(Anticonvulsant and antiretroviral interactions)
Liedtke MD et al.
Ann Pharmacother 2004; 38:482-489

Evaluar el significado clínico de interacciones entre agentes anticonvulsivantes y antirretrovirales y brindar recomendaciones relativas a su uso conjunto.

Se llevó a cabo una búsqueda en PubMed (desde 1966 hasta abril de 2003) utilizando nombres de anticonvulsivantes y antirretrovirales y las siguientes palabras claves: anticonvulsivante, antiepiléptico, antirretroviral, inhibidor de proteasa, y farmacocinética. Se revisaron en forma manual los resúmenes de reuniones científicas relativas a interacciones de fármacos.

: Se evaluaron todos los artículos identificados en la búsqueda de PubMed. Se incluyeron artículos y resúmenes de reuniones científicas con información relevante.

Un total de 6 informes de caso que describen interacción entre agentes anticonvulsivantes e inhibidores de proteasa. En varios informes, las concentraciones séricas de carbamazepina aumentaron de 2 a 3 veces con el uso conjunto de ritonavir, dando por resultado toxicidad relacionada con carbamazepina. La carbamazepina también se asoció a pérdida de supresión viral cuando se combina con indinavir. La concentración sérica de fenitoína disminuyó con nelfinavir en un paciente que desarrolló convulsiones recurrentes. El efecto de ritonavir con fenitoína fue variable; una reducción de 30% en la concentración sérica de fenitoína ocurrió en un paciente mientras que no hubo cambio aparente en otro paciente. Las interacciones con inhibidores no-nucleósidos de la transcriptasa invertida están caracterizados pobremente porque los datos existentes incluyen terapia concurrente con inhibidores de proteasa. Se explora la utilidad de los agentes anticonvulsivantes más nuevos. También se describe la experiencia con agentes de reciente introducción.

Existen datos limitados relativos a las interacciones entre agentes anticonvulsivantes y antirretrovirales. El ácido valproico y otros agentes anticonvulsivantes más nuevos podrían ser alternativas útiles a los agentes de primera generación. Los clínicos deben estar alerta cuando se realice el monitoreo de interacciones entre anticonvulsivantes y antirretrovirales por su potencial toxicidad, y pérdida del control de las convulsiones, y de la supresión viral incompleta.

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Rev Panam Salud Pública 2003; 14(2):138-147

Las recomendaciones más recientes del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE.UU., que fueron emitidas en julio de 2003, tienen por finalidad facilitar la elección de un régimen de tratamiento para personas infectadas por el sida, habida cuenta de la gran variedad de fármacos antirretrovíricos que han surgido en años recientes. Los fármacos que han mostrado mayor eficacia y que constituyen la base del tratamiento actual pertenecen a tres grandes grupos terapéuticos: los inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa, los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa y los inhibidores de las proteinasas. Son estos grupos, a su vez, los que integran los llamados regímenes conservadores de grupos terapéuticos, cuya finalidad es dejar de reserva para el futuro algunos grupos de fármacos por si se presenta resistencia a los utilizados inicialmente. El tratamiento de la infección por sida con antirretrovíricos es complejo y difícil de cumplir, dado el elevado número de pastillas y de dosis diarias, y antes de iniciarse en pacientes asintomáticos es de rigor sopesar sus ventajas y beneficios. En la decisión es indispensable tener en cuenta el deseo del paciente de ser tratado y su estado clínico general, en particular su carga vírica en plasma y su recuento plasmático de linfocitos T CD4+, cuya determinación se debe hacer solamente con métodos que hayan sido aprobados y con un mismo método a lo largo de todo el seguimiento para garantizar la uniformidad de los resultados. El tratamiento debe tener por meta reducir, durante el mayor tiempo posible, la carga vírica plasmática por debajo del umbral de detección recomendado; restaurar y conservar la función inmunitaria; mejorar la calidad de la vida y reducir la mortalidad y morbilidad que suelen acompañar a la infección por sida. Aquellos pacientes en quienes fracasa el régimen inicial deben ser sometidos a un cambio de régimen que deberá basarse en un cuidadoso estudio de sus antecedentes terapéuticos y en pruebas de resistencia medicamentosa. En toda decisión también cabe tener en cuenta las posibilidades de adhesión al tratamiento y la toxicidad de los diversos fármacos alternativos. Dada la rapidez con que se producen cambios en la disponibilidad de fármacos para el tratamiento de la infección por sida, se recomienda a los profesionales de la salud a cargo del tratamiento de pacientes infectados que procuren mantenerse al corriente de futuras modificaciones a las recomendaciones vigentes.

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Jano On-line, 13 de febrero de 2004

Los laboratorios que elaboran productos para la terapia hormonal sustitutiva (THS) deberán cambiar la literatura de sus prospectos de manera que adviertan a las pacientes que este tipo de medicación tiene el riesgo de causar mamografías anómalas y enfermedades mentales. De acuerdo, con las instrucciones de la FDA, las compañías deberán especificar la dosis menor eficaz o explicar que todavía no ha sido determinada.

Para estos cambios, la FDA se ha basado en los datos del Women’s Health Initiative Memory Study y el estudio WHIMS. Después de evaluar los resultados del WHIMS, la FDA considera que se han de actualizar los datos de riesgo y de beneficios de este tratamiento e informar de ellos tanto a médicos como a posibles usuarias.

Un buen número de recientes estudios ha concluido que la THS puede incrementar el riesgo de cáncer, las cardiopatías y el tromboembolismo. Ante estos datos, las prescripciones de THS han descendido desde 90 millones en 1999 a unos 57 millones en 2003, según un reciente informe de la Stanford University School of Medicine (EE.UU.).

La FDA ha señalado, además, que los prospectos de estos medicamentos han de incluir los datos del estudio WHIMS.

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españa: Sanidad retira varios fármacos contra la gota, asociados a trastornos hepáticos graves
Jano On-line y agencias, 18 de febrero de 2004

La Agencia Española del Medicamento (AEM) ha decidido suspender la comercialización de varias presentaciones de fármacos indicados para el tratamiento de la hiperuricemia (altas concentraciones de ácido úrico en la sangre) y gota severa, tras haberse notificado reacciones hepáticas graves, algunas de ellos con desenlace mortal, según consta en una alerta de este organismo.

La alerta afecta, en concreto, a dos principios activos: benzbromanora (Urinorm), benziodarona (Dilafurane) y a las asociaciones de benzbromarona con alopurinol (Acifugan y Faxcilit). Nota informativa 2004/02 de Comunicación de riesgos en: ww1.msc.es/agemed/csmh/notas/urinorm.asp.

Se da la circunstancia de que son los únicos agentes uricosóricos (que promueven la secreción del ácido úrico a través de la orina) disponibles en España. Por ello, tras consultar a las sociedades españolas de Reumatología y Nefrología, Sanidad mantendrá la disponibilidad de uno de ellos (benzbromarona) "para un grupo reducido de pacientes en los que es estrictamente necesario". En estos casos, el médico deberá solicitar el consentimiento informado del paciente antes de comenzar con el tratamiento.

Según la AEM, desde 1994 existe constancia de reacciones hepáticas graves asociadas a la administración de benzbromarona, algunas con desenlace mortal, lo que ha motivado diversos cambios en la información de este producto (ficha técnica y el prospecto).

A pesar de estas advertencias, que se incluyeron en toda Europa, "han seguido apareciendo casos de hepatitis con desenlace mortal o que requirieron trasplante", lo que ha motivado al laboratorio fabricante (Sanofi-Synthelabo) a solicitar su retirada del mercado. No obstante, Sanidad mantendrá su comercialización con restricciones, al no disponerse de otro fármaco alternativo.

En lo que se refiere a la benziodarona, "la información es muy reducida, al ser España el único país europeo donde está actualmente comercializada". Este principio activo es similar a la benzbromarona, salvo por la presencia de yodo en su molécula. Esta circunstancia, apunta Sanidad, hace que además "pueda dar lugar a la aparición de trastornos tiroideos".

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WHO-Pharmaceuticals Newsletter 2003; 5

El uso de danazol ha sido restringido a terapia de segunda línea para la endometriosis y en la fibrosis quística benigna de la mama, como resultado de evaluaciones de seguridad y riesgo/beneficio que sugieren que puede aumentar el riesgo de cáncer ovárico en pacientes tratadas por endometriosis.

Las siguientes indicaciones han sido retiradas del resumen de características del producto Danol: ginecomastia, adelgazamiento preoperatorio del endometrio, sangrado uterino disfuncional presentado como menorragia para controlar la excesiva pérdida sanguínea y para controlar la dismenorrea, controlar los quistes mamarios benignos, múltiples o recurrentes en asociación con aspiración.

Traducido por Martín Cañás

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PARALISIS FACIAL TRAS LA VACUNACION INTRANASAL
Fuente: www.who.int/vaccine_safety/reports/en/june2002_es.pdf 

Los resultados arrojados por un estudio de casos y controles y por un análisis de series de casos ponen de manifiesto un aumento significativo del riesgo de parálisis facial tras la vacunación intranasal con una nueva vacuna. Esta vacuna antigripal inactivada, compuesta por antígenos de la gripe en una formulación virosomal con un aditivo que contiene toxina termolabil (LT) obtenido de Escherichia coli, fue autorizada en Suiza, pero tras la aparición de informes espontáneos de parálisis facial, la empresa decidió no comercializar la vacuna en la siguiente temporada.

En general, la etiología y la patogenia de la parálisis facial siguen sin comprenderse del todo. El aumento del riesgo de parálisis facial tras la administración de esta vacuna puede deberse a componentes específicos de la vacuna, como la toxina termolabil (LT), antígenos de la gripe o virosomas, o simplemente a la vía de administración intranasal. Es posible que estas complicaciones de la administración de la vacuna también se produzcan con otras vacunas administradas por vía nasal.

Por consiguiente, el GACVS (Comité Consultivo Mundial sobre Inocuidad de las Vacunas) recomienda que todas las nuevas vacunas de administración nasal se prueben en un número suficiente de sujetos antes de su autorización y que se sometan a estudios activos de farmacovigilancia.

Como el tiempo medio hasta la aparición de parálisis facial tras la vacunación intranasal con esta nueva vacuna alcanzó hasta entre 60 y 90 días, el GACVS recomienda que en los ensayos clínicos el período de seguimiento se amplíe, de forma general, a tres meses desde la administración de una nueva vacuna intranasal.

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(Thiazolidinediones contraindicated in patients at risk for heart failure)
Laurie Barclay
Circulation 2003;108:2941-2948 (Medscape, 8 de diciembre de 2003)

Una declaración conjunta de la American Heart Association (AHA) y la American Diabetes Association (ADA), publicada en el número del 9 de diciembre de Circulation, advierte a los médicos para que no prescriban tiazolidinedionas (TZDs) a paciente con riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). La declaración también será publicada en el número de enero de 2004 de Diabetes Care.

"Actualmente existe un amplio uso de las TZDs en un gran grupo de pacientes con diabetes tipo 2," dijo el Dr. Richard W. Nesto, principal autor de la declaración. "Al mismo tiempo ha habido informes de ICC asociada a su uso."

Las TZDs, maleato de rosiglitazona (Avandia) y clorhidrato de pioglitazona (Actos) están indicadas como monoterapia o en combinación para la diabetes tipo 2. Aunque estos medicamentos ayudan al control de la glucemia y pueden mejorar otros factores de riesgo cardiovascular, incluyendo hipertensión, colesterol elevado, y biomarcadores de inflamación, Algunos pacientes tratados con estos fármacos desarrollan edema.

"A veces es difícil saber si esa trasudación es un efecto colateral benigno o signo ominoso de insuficiencia cardiaca”, dijo el Dr. Nesto. "Es una asociación común que preocupa tanto a cardiólogos como diabetólogos."

Para balancear la mejora del control glucémico alcanzado con las TZDs contra el riesgo potencial, el comité de redacción de la declaración conjunta revisó los ensayos clínicos existentes para identificar a los pacientes diabéticos que tienen riesgo aumentado de ICC y que no serían candidatos ideales para las TZDs.

Las recomendaciones del consenso incluyen evitar las TZDs en pacientes con enfermedad cardíaca avanzada o ICC severa. En pacientes con disminución de la fracción de eyección pero sin síntomas de ICC, las TZDs deberían prescribirse solo si el control glucémico no puede obtenerse con otros fármacos, y en estos caso las TZDs deben comenzarse a bajas dosis.

La declaración también recomienda un régimen de TZDs de "comenzar despacio, ir despacio" para los diabéticos con ICC leve a moderada, y en aquellos con uno o más factores de riesgo para ICC. Debido a que la diabetes es un factor de riesgo cardiovascular, muchos pacientes a las cuales se administra TZDs para la diabetes pudieran también tener una enfermedad cardiaca subyacente.

"Pero en este punto nosotros no conocemos el verdadero riesgo debido a que no sabemos el número de pacientes diabéticos que toman una TZD y desarrollan ICC, comparado con el número total de pacientes que están tomando una," dice el Dr. Nesto. "Este riesgo es probablemente bajo, pero sin datos sólidos solo es una especulación."

De acuerdo con la declaración, los pacientes que reciban tratamiento con TZD deben informar una ganancia de peso mayor de 3 kg (6.6 lb), comienzo súbito de edema de los tobillos, disnea, o fatiga. Para la ICC diagnosticada luego del inicio del tratamiento con TZD, "las opciones obvias son cambio de dosis y discontinuación temporaria o permanente, pero no todas son preferidas por todos los pacientes”, escribe el autor.

Traducido por Martín Cañás

Nota del traductor:
Los efectos adversos cardíacos de las tiazolidiendonas, junto con los hepáticos y renales, han sido objeto de revisiones recientes y las precauciones que deben tomarse se encuentran descritas en los insertos de los productos. (Cañás M. Rosiglitazona y oioglitazona: reacciones hepáticas, cardíacas y hematológicas. Medicamentos y Salud, 2001; 4:66-68)

Vale también recordar las conclusiones de una revisión publicada en diciembre de 2002 en el Prescrire International (Rosiglitazone and pioglitazone. Premature approval: don’t prescribe. Prescrire International 2002; 11(62):170-176). Esta concluye que "…a diferencia de la metformina, la cual ha demostrado disminuir la mortalidad y las complicaciones clínicas de la diabetes en pacientes obesos; y a diferencia de la glibenclamida y la insulina, las cuales previenen las complicaciones microangiopáticas de la diabetes, ni rosiglitazona ni pioglitazona han demostrado prevenir las complicaciones de la diabetes. No existe razón para prescribir ninguna de estas drogas como monoterapia de primera línea, una indicación excluida en la aprobación por la agencia europea. Cuando la monoterapia con metformina o una sulfonilurea no controla los niveles de glucosa adecuadamente, debe considerarse el tratamiento con dos drogas o con insulina. La combinación con rosiglitazona o pioglitazona con una sulfonilurea o metformina no tiene ninguna ventaja probada sobre el tratamiento con insulina o la combinación de metformina con una sulfonilurea. Las glitazonas tienen un riesgo potencial de efectos adversos serios. La evaluación de estos fármacos es tan inadecuada que aún resulta imposible decir si una balance riesgo/beneficio es positivo o negativo…"

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(Vitamin E supplementation and cataract)
McNeil JJ et al.
Ophthalmology 2004; 11:75-84

Un ensayo clínico prospectivo, aleatorio, a doble ciego, controlado con placebo para determinar si la vitamina E disminuye tanto la incidencia o tasa de progresión de las cataratas relacionadas con la edad concluye diciendo que la vitamina E administrada durante 4 años a dosis de 500 IU diarias no reduce la incidencia ni la progresión de las cataratas nucleares, corticales o posteriores subcapsulares. Estos hallazgos no apoyan el uso de vitamina E para prevenir el desarrollo o retrasar la progresión de las cataratas relacionadas con la edad.

Participaron 1906 voluntarios tamizados y se enrolaron 1193 sujetos elegibles con cataratas incipientes o sin cataratas, de 55 a 80 años de edad, y se les realizó un seguimiento de cuatro años. Los sujetos fueron asignados al azar para recibir 500 IU de vitamina E natural en aceite de soja encapsulado con gelatina o un placebo con idéntica apariencia.

Se evaluaron anualmente la incidencia y la tasa de progresión de cataratas relacionadas con la edad con evaluación clínica del cristalino, análisis computarizado de imágenes Sheimplug e imágenes de cristalino tomadas con retroiluminación con cámara Nidek EAS 1000. El análisis fue realizado usando datos del ojo con opacidad más avanzada para cada tipo de catarata separadamente y para cualquier cambio de las cataratas en cada individuo.

El 87% de la población de estudio completó los cuatro años de seguimiento, con un 74% del grupo de vitamina E y un 76% del grupo placebo permaneciendo en su grupo de ubicación original a lo largo de este período. Para la catarata cortical, la tasa de incidencia acumulada a los 4 años fue de 4,5% entre los asignados al grupo de vitamina E y 4,8% para aquellos asignados a placebo (P = 0,87). Para la catarata nuclear, las tasas correspondientes fueron 12,9% y 12,1% (P = 0,77). Para la catarata posterior subcapsular, las tasas fueron 1,7% y 3,5% (P = 0,08), mientras que para cualquiera de esas formas de cataratas, fueron 17,1% y 16,7%, respectivamente. La progresión de la catarata cortical se vio en el 16,7% del grupo de vitamina E y en el 18,4% del grupo placebo (P = 0.76). Las tasas correspondientes para la catarata nuclear fueron 11,4% y 11,9% (P = 0.84), mientras que para cualquier tipo de catarata fueron 16,5% y 16,7%, respectivamente. No hubo diferencias en la tasa de extracción de cataratas entre los dos grupos (P = 0,87). Las características de los cristalinos de los pacientes que abandonaron las medicaciones asignadas no fueron diferentes de aquellos que continuaron con la medicación original.

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(Nephrotoxic Potential of Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitors)
Sandhu GK, Heyneman CA
The Annals of Pharmacotherapy 2004; 38(4):700-704

Según los autores los inhibidores de la COX-2 pueden no ofrecer ventajas diferentes de los AINE no selectivos con respecto a la función renal. Se requieren ensayos de mayor duración en pacientes que tengan co-morbilidades. Estos agentes deben usarse con cautela o no utilizarse en pacientes con condiciones que predispongan al paciente a sufrir algún daño.

Para llegar a esta conclusión los autores identificaron ensayos clínicos que evaluaron la nefrotoxicidad de los inhibidores de la COX-2 contra los AINE tradicionales mediante una búsqueda en MEDLINE (1966-junio 2003). Los términos clave de búsqueda incluyeron inhibidores de la ciclooxigenasa, agentes antiinflamatorios no esteroidales, nefrotoxicidad, e inducido químicamente. Los autores indican que los datos de los resultados obtenidos de los pocos estudios publicados son equívocos y que existen varias limitaciones de metodología.

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2004; 10(2):10-13

Medical Letter en su número del 5 de enero publicó una revisión de lo que se conoce sobre las interacciones entre el jugo de toronja y los medicamentos. Lo que sucede en este caso, como en la mayoría de casos en los que hay una interacción entre sustancias químicas y el cuerpo, es que el zumo de toronja afecta la capacidad del cuerpo (del intestino) para metabolizar muchos medicamentos, lo que ocasiona que aumenten los niveles de estas drogas en sangre. Según, Medical Letter, la toronja inhibe un enzima que se utiliza en el metabolismo de la mitad de los medicamentos que se recetan.

Respondiendo a la pregunta sobre si se puede evitar la interacción tomando el zumo de toronja en otro momento, es decir un intervalo de tiempo antes o después de haber tomado el medicamento, la revista dice: “Como el zumo de toronja es inhibidor irreversible del enzima… la actividad del enzima no vuelve a la normalidad inmediatamente después de que el zumo ha pasado por el intestino. Es por eso que las interacciones no se evitan simplemente tomando el zumo en otro momento. La recuperación de la vida media del enzima después de haber ingerido un solo vaso de zumo de toronja es de un día, y a los tres días queda poco del efecto inhibidor… La ingesta de un vaso diario durante tres días dobló las concentraciones sanguíneas de lovastatina.”

El artículo recomienda evitar la ingesta de zumo de toronja si está tomando alguno de los siguientes medicamentos: amiodarona (Cordarone y sus versiones genéricas), carbamacepina (Tegretol y otros) ciclosporina (Sandimmune y otros), sirolimus (Rapamune) o tracolimus (Prograf). Otros cítricos, como el pomelo o las naranjas de Sevilla, que también contienen sustancias que inhiben el metabolismo de algunos medicamentos, también deben evitarse cuando se está bajo tratamiento con alguno de los medicamentos mencionados.

Según el Medical Letter para evitar interacciones con otros medicamentos se debe limitar la ingesta de estos cítricos a 230 ml (8 onzas) o media toronja (o pomelo) diarios.

Cuando en EE.UU. se prohibió la venta de fenilpropanolamina sin receta porque podía aumentar el riesgo de hemorragia cerebral se empezaron a utilizar suplementos dietéticos a base de alcaloides de efedra. Ahora que se va a prohibir el uso de los alcaloides de efedra, se empezará a utilizar la naranja amarga o citrus aurantium, que contiene como ingrediente activo a un estimulate simpaticomimético (sinefrina).

La naranja amarga, como los alcaloides de efedra, se suele comercializar en combinación con cafeína, lo que potencia sus efectos contraproducentes sobre el sistema cardiovascular (hipertensión, taquicardia e incluso arritmia cardiaca). Además la naranja amarga se utiliza para inhibir el citocromo P450 (CYP) 3 A 4- una enzima que interviene en el metabolismo de muchos medicamentos; y que al igual que el zumo de toronja puede aumentar los niveles en sangre de muchos medicamentos.

La naranja amarga y el zumo de toronja tienen muchos de los compuestos que inhiben los enzimas intestinales que metabolizan los medicamentos (además del estimulante que contiene la naranja amarga-sinefrina), y ocasionan elevaciones en sangre de esos productos. Estudios en humanos han demostrado que la naranja amarga inhibe el metabolismo de la felodipina, un bloqueador del metabolismo del calcio (Plendil), que se utiliza para tratar la hipertensión; y el metabolismo de antitusivo dextrometorfano (Robitussin DM). En presencia de naranja amarga, las concentraciones plasmáticas de felodipina aumentaron una media de un 61%. Para el dextrometorfano, la naranja amarga aumentó de forma significativa la biodisponibilidad del medicamento y los investigadores concluyeron que la naranja amarga tenía un efecto inhibidor de larga duración. Los efectos inhibidores de la naranja amarga y del zumo de toronja eran similares.

En EE.UU. la FDA no regula los suplementos alimentarios y por lo tanto tampoco la naranja amarga. La naranja amarga circula libremente en el mercado sin que se hayan hecho pruebas de seguridad ni de efectividad, y no hay obligación de que se reporten las reacciones adversas. En estas circunstancias es posible que se produzcan muertes que se hubieran podido evitar.

Traducido y editado por Núria Homedes

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Worst Pills, Best Pills 2004; 10(2):13-14

Anuncios en el internet promueven el uso de topiramato (Topamax) para perder peso. La FDA ha probado el uso de este medicamento para los ataques epilépticos, y no hay información sobre la seguridad y la eficacia de este medicamento para perder peso.

A finales de diciembre de 2003, la FDA exigió al laboratorio productor del Topamax, la división Ortho-McNeil de Johnson and Johnson, que mandase una notificación a los médicos informando de que el topiramato había provocado casos de acidosis metabólica, un problema que puede poner en riesgo la vida del paciente. Entre los síntomas de la acidosis metabólica se incluyen: hiperventilación, fatiga, arritmia cardiaca, estupor y litiasis renal.

La anorexia es otro de los síntomas de acidosis metabólica y es lo que se explota en el internet para anunciar el topiramato como medicamento para perder peso. La notificación a los médicos dice que la acidosis metabólica se produce en entre el 23 y el 67% de los pacientes tratados con topiramato y en entre el uno y el 10% de los pacientes tratados con placebo. La incidencia de casos de niveles muy bajos de bicarbonato sérico fue del 11% entre los pacientes tratados con Topamax mientras que no se dio ningún caso entre los pacientes en el grupo placebo.

Otros problemas relacionados con la acidosis metabólica son la osteoporosis, cambios en el estado mental como son los problemas del habla y del lenguaje; y en niños el atraso del crecimiento. Si bien estos efectos se han observado en pacientes que reciben Topamax para tratar la epilepsia, es de esperar que los efectos sean los mismos cuando se consume este medicamento para adelgazar. La nueva recomendación incluye que se monitoreen los niveles de bicarbonato sérico de los pacientes que reciben tratamiento con Topamax.

Al igual que con los otros supresores del apetito cuya comercialización para esos fines ya se ha prohibido como son fenfluramina, efedra, y la sibutramina, no se sabe si el consumo continuado de Topamax hace que la pérdida de peso sea sostenible en el tiempo.

Otros efectos indeseables del topiramato incluyen el glaucoma. En el otoño de 2001, Ortho-McNeil informó a los oftalmólogos y a los neurólogos que se había ampliado la sección de advertencias y precauciones sobre el uso del topiramato porque se habían reportado 100 casos de glaucoma. En estos casos los pacientes (adultos y pediátricos) presentaban dolor ocular, miopía aguda, y aumento de la presión intraocular. De no discontinuar el tratamiento con topiramato estos pacientes podían sufrir consecuencias graves, incluyendo ceguera. Los pacientes tratados con topiramato deben saber que si experimentan visión borrosa o dolor periorbital deben consultar inmediatamente a su médico. En el caso de niños tratados con topiramato hay que vigilar si experimentan disminución de la sudoración y aumento de la temperatura corporal, especialmente cuando las temperaturas son altas.

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2004; 10(2):14-15

El 22 de diciembre de 2003, la FDA y el laboratorio Lilly modificaron la etiqueta para el mesilato de pergolide, un medicamento para el tratamiento del Parkinson, e informaron a los médicos sobre la posibilidad de que los pacientes tratados con este medicamento se duerman mientras desarrollan sus actividades diarias, incluyendo cuando conducen vehículos. Si bien la etiqueta no menciona la posibilidad de que el consumo de este producto se asocie con accidentes de tráfico, la notificación a los profesionales de la salud sí lo menciona.

Muchos de los pacientes en tratamiento reportaron somnolencia, también dijeron que antes de dormirse no experimentaron ningún signo de que se iban a dormir, como mareo, y creían estar alerta antes de experimentar el evento. En algunos pacientes estos efectos no ocurrieron hasta un año después de haber iniciado el tratamiento.

Es importante que los profesionales de la salud pregunten a los pacientes si experimentan somnolencia porque es frecuente que los pacientes no lo mencionen espontáneamente. Si el paciente presenta somnolencia diurna o se duerme realizando actividades que requieren su participación, como conversar o comer, se debe discontinuar el tratamiento. Si no se interrumpe el tratamiento se le debe decir al paciente que no conduzca vehículos. Es posible que la reducción de la dosis no elimine la aparición de somnolencia.

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Worst Pills, Best Pills 2004; 10(3):17-19

Public Citizen ha recibido información sobre casos serios de rabdomiolisis y fallo renal por consumo de rosuvastatina (Crestor-AstraZeneca) y también se han enterado de que compañías estadounidenses de seguros, entre las que se encuentran algunas de las más importantes, y el gobierno sueco han decidido no rembolsar por este medicamento. Esto, más una fuerte crítica hecha por el editor del Lancet, refuerzan la recomendación que Public Citizen había hecho a la FDA para que no aprobase el medicamento y a la población en general de que no utilizase el medicamento en caso de ser aprobado (Worst Pills, Best Pills de Octubre 2003).

La oposición a la aprobación de la rosuvastatina estaba basada en la información que AstraZeneca entregó a la FDA para solicitar su aprobación. En ella se hablaba de dos casos de fallo renal y uno de insuficiencia renal; en esos casos los pacientes también presentaban proteinuria y hematuria, signos tempranos de toxicidad renal. También hubo un número significativo de pacientes que presentaron proteinuria y/o hematuria y que no llegaron a tener insuficiencia renal. Además de la toxicidad renal, que no se ha documentado con otras estatinas, la rosuvastatina es la única estatina en la que se documentaron casos de rabdomiolisis antes de su aprobación. Ni siquiera la cerivastatina (Baycol) que se retiró del mercado después de 31 casos de rabdomiolisis que terminaron en la muerte de los pacientes, había provocado ni un solo casos de rabdomiolisis antes de ser aprobada. Si bien todos estaban recibiendo una dosis de 80 miligramos, que ya no se recomienda, un paciente de poco peso al que se le receten 40 mgrs puede estar recibiendo por libra de peso dosis semejantes a las que ocasionaron los efectos indeseables. La preocupación de Public Citizen es que estas complicaciones pueden aparecer incluso cuando se toma este medicamento en dosis inferiores.

En Canadá y EE.UU. desde que se ha comercializado la rosuvastatina se han documentado 3 casos de fallo renal, en todos los casos los pacientes estaban tomando dosis bajas de10 mgrs; dos casos de daño renal, uno tomaba 10 mgrs y el otro paciente 20 mgrs; 3 casos de hematuria, dos de ellos estaban tomando dosis de 10/20 mgrs; 3 casos de rabdomiolisis, dos de ellos con dosis de 20/40 mgrs.

Dos de las compañías estadounidenses de seguros más importantes, Wellpoint con 15 millones de asegurados; y Group Health Cooperative of Puget Sound (GHCPS) con más de medio millón de afiliados se niegan a rembolsar al paciente por la compra de este producto. Voceros de estas compañías dicen que después del caso del Baycol están preocupados por los efectos de estos productos, y refiriéndose a los casos reportados antes de la comercialización de este producto dijeron: “Voy a querer saber que pasa cuando en condiciones normales se utiliza este producto antes de recomendarlo.”

GHCPS escribió que no iba a rembolsar por la rosuvastatina porque “este producto no presenta ventajas sobre otras estatinas en términos de eficacia, seguridad y costo… El efecto de la rosuvastatina en la función cardiovascular todavía no se ha estudiado, y la efectividad de la rosuvastatina en tratamientos prolongados, de más de un año que es la duración de los ensayos clínicos, es desconocida. Dada la experiencia con la cerivastatina, el comité recomienda ser cautos con la prescripción de estatinas cuando no hay suficiente información sobre su efectividad.” Además el vocero de GHCPS dijo que le preocupaba la seguridad de este medicamento dados los resultados de los ensayos clínicos. En el pasado GHCPS también rechazó otros productos que se comercializaron a pesar de que la información existente llevaba a dudar de la seguridad de estos productos, entre ellos se encontraba el Duract, Posico, Rezulin, Redux, todos ellos medicamentos que acabaron siendo retirados del mercado.

La agencia sueca de control de los medicamentos se manifestó en contra de la comercialización de este medicamento y el comité de expertos dijo que no se aprobaba porque no cumplía con los criterios establecidos de seguridad y costo-efectividad. En este caso los representantes de los gobiernos regionales estuvieron todos de acuerdo en no pagar por este medicamento, la decisión fue unánime.

En una editorial que se publicó en el British Medical Journal el 25 de octubre de 2003, el editor del Lancet, Richard Horton dijo: “ Las tácticas de AstraZeneca para comercializar hipocolesterolemiantes como la rosuvastatina, hacen que nos tengamos que plantear preguntas incómodas relacionadas con la comercialización de medicamentos nuevos y con los sistemas para proteger a los pacientes del consumo de medicamentos sobre los que no se tiene suficiente información, o cuya investigación está mal hecha. La FDA aprobó la rosuvastatina en agosto del 2003 después de un atraso por los problemas de seguridad, y en tres semanas este medicamento abarcó el 2% del mercado de las estatinas.

El CEO de AstraZeneca ha dicho que hará todo lo que convenga para convencer a los médicos de que receten rosuvastatina, incluyendo una campaña de promoción del medicamento de 1.000 millones de dólares durante el primer año.

¿Por qué es importante tener un debate profundo sobre las estatinas? En primer lugar porque no se puede afirmar que sean completamente seguras. Bayer retiró la cerivastatina en agosto del 2001, después de que se documentaran casos de rabdomiolisis. AstraZeneca retiró la presentación de 80 mgrs de rosuvastatina por problemas de seguridad y algunos críticos dicen que hasta la dosis de 40 mgrs puede ser peligrosa. El que se hayan dado casos de proteinuria y de hematuria con el consumo de rosuvastatina es preocupante… sobre todo porque no se sabe si tiene un efecto positivo sobre la función cardiovascular, además de disminuir el colesterol.

Public Citizen cree que este medicamento acabará siendo retirado del mercado.

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