Estrógenos más progestágenos y cáncer colorrectal en las mujeres postmenopáusicas (Estrogen plus progestin and colorectal cancer in postmenopausal women)
Chlebowski RT et al.
N Engl J Med 2004; 350:991-1004

Guía para el manejo de la fibrilación auricular del Colegio de Médicos Norteamericano y de la Academia Norteamericana de Médicos de Familia (ACP-AAFP issues guidelines for management of atrial fibrillation)
Barclay L
Medscape from Ann Intern Med. 2003; 139:1009-1017, 1018-1033

Metformina en el síndrome de ovario poliquístico: revisión sistemática y metaanálisis (Metformin in polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis)
Lord JM et al.
BMJ 2003; 327:951-956

Tendencias en la agresividad de la atención del cáncer en la proximidad de la muerte ((Trends in the aggressiveness of cancer care near the end of life)
Earle CC et al.
Journal of Clinical Oncology 2004; 22(2):315-321

Consumo de ácido acetilsalicílico en pacientes con diabetes mellitus
Esmatjesa E et al.
Medicina Clínica 2004; 122:96-98

Anticonceptivos combinados de estrógenos y progestágenos y peso corporal: revisión sistemática de ensayos clínicos controlados (Combination estrogen-progestin contraceptives and body weight: Systematic review of randomized controlled trials)
Gallo MF et al.
Obstetrics & Gynecology 2004; 103:359-373

Estrógenos más progestágenos y cáncer colorrectal en las mujeres postmenopáusicas (Estrogen plus progestin and colorectal cancer in postmenopausal women)
Chlebowski RT et al.
N Engl J Med 2004; 350:991-1004

Aunque el ensayo Women’s Health Initiative (WHI) sobre el tratamiento con estrógeno más progestágenos en las mujeres postmenopáusicas identificó globalmente más riesgos que beneficios para la salud entre las mujeres del grupo tratado con hormonas, el uso de estrógeno más progestina se asociaba con una disminución significativa del riesgo de cáncer colorrectal. Analizamos las características de los cánceres colorrectales que se desarrollaron y su relación con las características de los pacientes.

En el ensayo WHI, 16.608 mujeres postmenopáusicas, entre 50 y 79 años de edad, con el útero intacto, fueron asignadas aleatoriamente a una combinación de estrógenos equinos conjugados (0,625 mg al día) más acetato de medroxiprogesterona (2,5 mg al día) o placebo. Las medidas principales del resultado fueron la incidencia, fase y tipo de cáncer colorrectal, según se determinó en la adscripción central a ciegas.

Se produjeron 43 casos de cáncer colorrectal invasor en el grupo hormonal y 72 en el grupo placebo (razón de riesgo, 0,56; intervalo de confianza del 95%, 0,38 a 0,81; p=0,003). Los cánceres colorrectales invasivos en el grupo hormonal fueron similares en rasgos y grado histológico a los del grupo placebo pero mostraron un número mayor de ganglios linfáticos positivos (media ±DE, 3,2±4,1 frente a 0,8±1,7; p=0,002) y estaban más avanzados (metástasis regionales o a distancia, 76,2% frente a 48,5%; p=0,004). En los análisis exploratorios, las mujeres del grupo hormonal con antecedentes de hemorragia vaginal tuvieron cánceres colorrectales con un mayor número de ganglios linfáticos positivos que las mujeres del grupo hormonal sin hemorragia vaginal (3,8±4,3 frente a 0,7±1,5 ganglios linfáticos, p=0,006).

El uso por un período de tiempo relativamente corto de estrógeno más progestágenos se asociaba con una disminución del riesgo de cáncer colorrectal. Sin embargo, los cánceres colorrectales de las mujeres tratadas con estrógeno más progestágenos fueron diagnosticados en un estadio más avanzado que los de las mujeres tratadas con placebo.

Traducido por Martín Cañás

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(ACP-AAFP issues guidelines for management of atrial fibrillation)
Barclay L
Medscape from Ann Intern Med. 2003; 139:1009-1017, 1018-1033

Una comisión conjunta del Colegio de Médicos Norteamericano y de la Academia Norteamericana de Médicos de Familia publicaron seis recomendaciones para clínicos y médicos de familia, para el manejo de pacientes con fibrilación auricular (AF). Las nuevas pautas aparecen en el número del 16 de diciembre del Annals of Internal Medicine.

"La práctica generalmente aceptada ha sido hacer todo lo posible para llevar a los pacientes nuevamente a su ritmo sinusal e intentar mantenerlos allí", dice Michael LeFevre, en un comunicado de prensa. "La mejor investigación disponible demostró que el tratamiento preferido para la mayoría de los pacientes con AF debe centrarse en el control del ritmo cardíaco y en la prevención del accidente cerebrovascular (ACV) con diluyentes sanguíneos, más que intentar restaurar el ritmo sinusal. Controlar el ritmo no fue mejor que controlar la tasa de la reducción de complicaciones y muerte, y los efectos secundarios de los medicamentos para mantener a los pacientes en un ritmo normal pueden ser mayores que los beneficios."

Durante una colaboración de dieciocho meses, la comisión conjunta revisó la base de datos de ensayos clínicos controlados de la Colaboración Cochrane y MEDLINE y seleccionó principalmente ensayos clínicos aleatorios controlados de tratamiento con medicamentos. Los resultados de ensayos recientes confirman resultados similares de estudios que comparaban estrategias para controlar la tasa ventricular con estrategias para restaurar el ritmo sinusal. Comparado con placebo, la evidencia para la prevención del ACV era fuerte para la warfarina y sugestiva para la aspirina. Sin embargo, la evidencia del aumento de riesgo de sangrado importante fue sugestiva para la warfarina y poco concluyente para la aspirina.

Las seis recomendaciones para los clínicos y los médicos de familia para el manejo de los pacientes con fibrilación auricular no se aplican a pacientes con fibrilación auricular en postoperatorio, post infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca de grado IV, o enfermedad valvular, o en pacientes que ya toman fármacos antiarrítmicos. Estas recomendaciones son para el control de la tasa con anticoagulación crónica para la mayoría de los pacientes, y para el uso de dosis ajustadas de warfarina para anticoagulación crónica a menos que el riesgo de ACV sea bajo o existan contraindicaciones para el uso de warfarina. Los fármacos recomendados para el control de la tasa son atenolol, metoprolol, diltiazem, o verapamilo, quedando la digoxina para ser utilizada solo como agente de segunda línea.

Para los pacientes que serán sometidos a cardioversión, las opciones apropiadas incluyen: ecocardiografía transesofágica seguida por cardioversión aguda temprana (en ausencia de trombo intracardíaco) con anticoagulación postcardioversión, o cardioversión retrasada con pre y postanticoagulación. "La mayor parte de los pacientes convertidos al ritmo sinusal desde la fibrilación auricular no deben ser tratados con terapia del mantenimiento del ritmo puesto que los riesgos sobrepasan a los beneficios”, escriben los autores. "Para pacientes cuidadosamente seleccionados, cuya calidad de la vida este seriamente comprometida por la fibrilación auricular, las ventajas de la terapia de mantenimiento pueden compensar los riesgos."

Traducido por Martín Cañás

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(Metformin in polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis)
Lord JM et al.
BMJ 2003; 327:951-956

: Valorar la efectividad de metformina en la mejora de las características clínicas y bioquímicas del síndrome del ovario poliquístico.

Diseño, datos, selección de estudios: Revisión sistemática y metaanálisis. Ensayos aleatorios controlados investigando el efecto de metformina comparada con placebo, con falta de tratamiento, o con un agente inductor de la ovulación. Se incluyeron 13 ensayos que agrupaban 543 mujeres con síndrome de ovario poliquístico determinado por evidencia bioquímica o de ultrasonidos.

Medida del resultado principal: Porcentajes de embarazo y ovulación. Resultados secundarios de las características clínicas y bioquímicas del síndrome de ovario poliquístico.

Resultados: Los metaanálisis demostraron que metformina es efectiva para conseguir la ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico, razón de ventajas (odds ratio – OR) de 3,88 (IC 95% 2,25-6,69) para metformina comparada con placebo y OR de 4,41 (IC 95% 2,37-8,22) para metformina y clomifeno comparados con clomifeno solo. Un análisis de porcentaje de embarazos demuestra un efecto significativo en el tratamiento para metformina y clomifeno (OR 4,40, IC 95% 1,96 a 9,85). Metformina tiene efecto en la reducción rápida de la concentración de insulina, de la presión sanguínea y de LDL-colesterol. No se encontró evidencia de ningún efecto sobre el índice de masa corporal o sobre el peso corporal. Metformina se asoció con una mayor incidencia de náuseas, vómitos y otros problemas gastrointestinales.

Conclusiones: Metformina es un tratamiento efectivo en la falta de ovulación de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico. Su elección como agente de primera línea parece justificada, y hay cierta evidencia de su beneficio sobre algunas variables del sistema metabólico. No se dispone de datos relativos a la seguridad del uso de metformina a largo plazo en mujeres jóvenes y sólo se dispone de datos limitados de su seguridad en embarazos tempranos. Debe ser utilizada como una ayuda en la mejora del estilo de vida y no como una sustitución del ejercicio o de la dieta.

Traducido por Martín Cañás

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((Trends in the aggressiveness of cancer care near the end of life)
Earle CC et al.
Journal of Clinical Oncology 2004; 22(2):315-321

Caracterizar la agresividad de los tratamientos antineoplásicos en pacientes terminales ancianos de Medicare, y su relación con la disponibilidad de recursos para atención de la salud.

: Se analizaron las historias de Medicare de 28.777 pacientes de 65 años o mayores que murieron en menos de un año después del diagnóstico de cáncer de pulmón, mama, colorrectal u otro tipo de cáncer gastrointestinal entre 1993 y 1996, y que vivían en una de las 11 regiones de los EE.UU. monitoreadas por el Programa Surveillance, Epidemiology and End Results.

Las tasas de tratamiento con quimioterapia aumentaron desde 27,9% en 1993 a 29,5% en 1996 (P = ,02). Entre aquellos que recibieron quimioterapia, 15,7% aún recibían tratamiento dentro de las dos semanas anteriores a su muerte, aumentando de 13,8% en 1993 a 18,5% en 1996 (P < ,001). De 1993 a 1996, proporciones crecientes de pacientes tuvieron más de una visita al departamento de emergencias (7,2% v 9,2%; P < ,001), hospitalización (7,8% v 9,1%; P = ,008), o fueron admitidos en una unidad de cuidados intensivos (7,1% v 9,4%; P = ,009) en el último mes de vida. Aunque pocos pacientes murieron en hospitales de agudos (32,9% v 29,5%; P < ,001) y muchos utilizaron los servicios de las residencias para casos terminales (hospicios) (28,3% v 38,8%; P < ,001), una creciente proporción de pacientes cuidados en estas residencias iniciaron este servicio solo dentro de los últimos tres días de vida (14,3% v 17,0%; P = ,004). Los pacientes negros tuvieron mayor tendencia que los blancos a experimentar intervenciones agresivas en hospitales no-escuela pero no así en hospitales escuela. Según el análisis multivariado, la mayor disponibilidad local de residencias para casos terminales se asoció con un tratamiento menos agresivo cerca de la muerte.

: El tratamiento del cáncer en pacientes cercanos a la muerte se está tornando más agresivo a lo largo del tiempo.

Traducido por Martín Cañás

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Esmatjesa E et al.
Medicina Clínica 2004; 122:96-98

El presente trabajo señala que la recomendación del médico es fundamental para aumentar el escaso porcentaje de pacientes diabéticos que toman aspirina como prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Se ha demostrado que, al igual que en la población general, el uso de ácido acetilsalicílico reduce la morbimortalidad cardiovascular entre las personas con diabetes y que este tratamiento a dosis bajas es una de las medidas más eficaces y baratas de prevención cardiovascular. Por ello, la Asociación Americana de Diabetes recomienda, desde 1997, la administración de dosis bajas del fármaco como prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes diabéticos.

El estudio de "Medicina Clínica" es el primero efectuado sobre el tema en España y uno de los primeros en Europa. Analiza el uso de este fármaco en diabéticos catalanes y valora la toma de aspirina en relación con la existencia de enfermedades cardiovasculares previas o factores de riesgo cardiovascular y con el hecho de haber recibido consejo en este sentido por parte del médico.

Los resultados, basados en 1.718 respuestas a una encuesta realizada a más de 4.700 adultos, ponen de manifiesto que sólo el 21% de los diabéticos toman aspirina: un 53% de los que tienen enfermedad cardiovascular y un 14% de los que no la tienen. La proporción está muy lejos del 66% observado en una encuesta realizada a 1.431 diabéticos estadounidenses en el año 2000.

Los autores señalan que la toma de fármacos depende inicialmente de su prescripción por parte del médico. Según el presente estudio, un escaso 23% de los diabéticos catalanes ha recibido recomendación de su médico para tomar aspirina, y el 80% la sigue, independientemente de presentar o no enfermedad cardiovascular. Esto se traduce, según el estudio, en una actitud poco activa por parte de los médicos, pero que es muy efectiva cuando tal recomendación se lleva a efecto.

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(Combination estrogen-progestin contraceptives and body weight: Systematic review of randomized controlled trials)
Gallo MF et al.
Obstetrics & Gynecology 2004; 103:359-373

Muchas mujeres y clínicos creen que el uso de anticonceptivos de estrógenos y progestágenos combinados pueden llevar a un aumento de peso. Esta preocupación puede desalentar a las mujeres a comenzar con la anticoncepción hormonal o conducir a un abandono prematuro. Esta revisión evaluó la asociación entre el uso de anticonceptivos combinados y el cambio en el peso corporal.

Para llevar a cabo esta revisión se utilizaron las bases de datos computarizadas CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Popline, y LILACS (desde su inicio hasta 2002). Se contactaron investigadores reconocidos y fabricantes para solicitar información relativa a otros ensayos clínicos no localizados en las búsquedas en las bases de datos.

: Fueron elegibles para su inclusión todos los ensayos clínicos controlados, en idioma inglés que midieran los cambios en el peso, que tuvieran una duración de al menos 3 ciclos de tratamiento y que compararan una anticonceptivo combinado con placebo o con otra combinación con diferentes fármacos, dosificación, régimen o duración del estudio. De los 570 informes de ensayos clínicos controlados aleatorios con intervenciones elegibles que fueron identificados, se incluyeron 42 ensayos en la revisión sistemática.

: Los revisores resumieron independientemente los datos de los ensayos elegibles utilizando un formulario estándar. Dependiendo de los datos disponibles, se calculo la diferencia media ponderada utilizando un modelo fijo con intervalos de confianza del 95% para el cambio medio en el peso entre la línea basal y las medidas postratamiento o se calculó la razón de ventajas (odds ratio – OR) de Peto con intervalos de confianza del 95% por medio de la utilización de la proporción de mujeres que aumentaron o perdieron más de una medida específica de peso. Los tres ensayos aleatorizados controlados con placebo no encontraron evidencias que apoyaran una asociación causal entre los anticonceptivos combinados o un parche con anticonceptivos combinados y el aumento de peso. La mayor parte de las comparaciones de los 40 ensayos que compararon 2 o más anticonceptivos combinados no mostraron una diferencia substancial en el peso. Adicionalmente, la suspensión de los anticonceptivos combinados debido a al aumento de peso no difirió entre los grupos cuando este factor fue estudiado.

La evidencia disponible es insuficiente para determinar el efecto de los anticonceptivos combinados sobre el peso, pero no es evidente un gran efecto.

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