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Retiros del mercado y prohibiciones
ANFETAMINA, SALES (ADDERALL): RETIRO EN CANADÁ, PERMANENCIA EN EE.UU.
Traducido y editado por Martín Cañás

CO-PROXAMOL: RETIRO DEL MERCADO BRITÁNICO (Co-proxamol to be withdrawn from the market)
Monitoring The Safety And Quality Of Medicines: Important safety messages, MHRA, 31 de enero de 2005
Disponible en:
medicines.mhra.gov.uk/ourwork/monitorsafequalmed/safetymessages/co-proxamol_healthprofessional.pdf
Traducido y editado por Adriana Petinelli

KOMBUCHA: SE PROHÍBE LA COMERCIALIZACIÓN DEL TÉ DE KOMBUCHA EN ARGENTINA

NATALIZUMAB: SUSPENSIÓN DE LA COMERCIALIZACIÓN. EE.UU. (Suspended marketing of Tysabri – natalizumab)
FDA Public Health Advisory, 28 de febrero de 2005, actualizado 3 de marzo de 2005. Disponible en: www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2005/safety05.htm#Tysabr
Traducido y editado por Martín Cañás

NIMESULIDA: MSDS ORDENA RETIRAR DEL MERCADO MEDICAMENTOS PEDIÁTRICOS EN VENEZUELA
Resumido de: Rita Paz, Prensa MSDS, 7 de enero de 2005

PAROXETINA (PAXIL CR) Y ROSIGLITAZONA (AVANDAMET): SUSPENSIÓN DE SU DISTRIBUCIÓN POR VIOLACIONES EN LAS BUENAS PRÁCTICAS DE MANUFACTURACIÓN
Traducido y editado por Emilio C. Cermignani

PRODUCTOS PARA ADELGAZAR: SE PROHÍBE LA COMERCIALIZACIÓN DE HERBALIFE EN PARAGUAY
Editado de: Salud prohíbe comercialización de Herbalife en nuestro país, ABC Color (Paraguay), 3 de marzo de 2005; Martha Rossi, Herbalife y otras yerbas, ABC Color (Paraguay), 6 de marzo de 2005

TIORIDAZINA: RETIRO MUNDIAL DE MELLERIL
Traducido y editado por Adriana Petinelli

Cambios en la rotulación
BOSENTAN (TRACLEER): INTERACCIONES CON ANTICONCEPTIVOS
Yael Waknine
Medscape Medical News, 2 de febrero de 2005
Traducido y editado por Núria Homedes

DROTRECOGIN ALFA-ACTIVADO (XIGRIS): REVISIÓN DEL ETIQUETADO
Traducido y editado por Martín Cañás

ESTRADIOL CUTÁNEO (ESTRADERM): ASOCIADO A DEMENCIA, PROBLEMAS CARDIOVASCULARES Y CÁNCER DE MAMA
Yael Waknine
Medscape Medical News, enero de 2005
Traducido y editado por Núria Homedes

FLUOROQUINOLONAS: PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT, ALTERACIONES TENDINOSAS Y ARTICULARES
Medscape Medical News, 2005
Traducido y editado por Núria Homedes

INTERFERÓN BETA-1A (AVONEX): TOXICIDAD HEPÁTICA. EE.UU.
Biogen. Dear Healthcare Professional letter: Avonex Hepatic Injury, marzo de 2005. Disponible en: www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2005/avonex_DHCP.pdf
Traducido por Martín Cañás

METILFENIDATO, CLORURO (CONCERTA): ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO EN NIÑOS Y PROBLEMAS CARDIOVASCULARES
Yael Waknine
Medscape Medical News, 12 de enero de 2005
Traducido y editado por Núria Homedes

NEVIRAPINA: RIESGO DE HEPATOTOXICIDAD CON RECUENTOS ALTOS DE CD4
FDA Public Health Advisory for Nevirapine (Viramune), 19 de enero de 2005. Disponible en: www.fda.gov/cder/drug/advisory/Nevirapine.htm
Traducido por Martín Cañás

OXCARBACEPINA: ASOCIADA A REACCIONES CUTÁNEAS GRAVES Y REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD MULTIORGÁNICA. EE.UU, ARGENTINA, CANADÁ.
Traducido y editado por Martín Cañás

PENICILAMINA (CUPRIMINE) DURANTE EL EMBARAZO: RIESGO DE TERATOGENIA
Medscape Medical New, 2005
Traducido y editado por Núria Homedes

ROSUVASTATINA: MODIFICACIÓN DEL ETIQUETADO Y ADVERTENCIAS SOBRE SEGURIDAD. CANADÁ, EE.UU.
Traducido y editado por Martín Cañás

TAMOXIFENO (NOLVADEX): VINCULADO A RIESGO DE CÁNCERES UTERINOS
Yael Waknine
Medscape Medical News, 14 de diciembre de 2004
Traducido y editado por Núria Homedes

TIAGABINA: RIESGO DE CONVULSIONES EN PACIENTES NO EPILÉPTICOS (Seizures in Patients Without Epilepsy Being Treated With Gabitril -tiagabine-)
FDA Public Health Advisory, 18 de febrero de 2005. Disponible en: www.fda.gov/cder/drug/advisory/gabitril.htm
Traducido y editado por Martín Cañás

TIOGUANINA (TABLOID): HEPATOTOXICIDAD
Yael Waknine
Medscape Medical News, 2 de febrero de 2005
Traducido y editado por Núria Homedes

VACUNA ANTIVARIÓLICA: ETIQUETADO PARA REMARCAR NOTIFICACIONES DE MIOCARDITIS. EE.UU. (Smallpox vaccine. Label to highlight reports of myopericarditis. USA)
Smallpox vaccine dried, calf lymph type. Prescribing Information, 15 de noviembre de 2004. Disponible en: www.fda.gov <http://www.fda.gov Who Pharm News 2005; 1:2
Traducido por Martín Cañás

Reacciones adversas e interacciones
ATAZANAVIR/RITONAVIR: NO COADMINISTRAR CON OMEPRAZOL. EUROPA (Atazanavir/ritonavir not to be coadministered with omeprazole)
EMEA Public Statement, EMEA/CHMP/202649/2004, 21 de diciembre de 2004. Disponible en: www.emea.eu.int
En Who Pharm News 2005; 1:2
Traducido por Martín Cañás

DARBEPOETIN ALFA: RESULTADOS ADVERSOS ASOCIADOS CON EL USO DE ESTRATEGIAS DE DOSIFICACIÓN FUERA DEL ETIQUETADO. EE.UU. (Darbepoetin alfa. Adverse outcomes associated with off label dosing strategies)
“Dear Health-care Professional” letter, 11 de enero de 2005. Disponible en: www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2005/Aranesp_dearhcp.pdf
Traducido por Martín Cañás

ESTATINAS CONTRAINDICADAS EN EL EMBARAZO (Statins contraindicated in pregnancy)
Aust Adv Drug Reactions Bull 2005, 24(1)
Traducido por Martín Cañás

EZETIMIBE: MIALGIAS, RABDOMIÓLISIS Y OTRAS ADVERTENCIAS EN CANADÁ (Association of Ezetrol -ezetimibe- with myalgia, rhabdomyolysis, hepatitis, pancreatitis, and thrombocytopenia)
Health Canada. Disponible en: www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/ezetrol_hpc_e.html
Traducido por Martín Cañás

GLUCOSAMINA: PREOCUPACIÓN POR EFECTOS HIPERCOLESTEROLEMIANTES. DINAMARCA (Glucosamin: Concerns about hypercholesterolaemic effects. Denmark)
En Who Pharm News 2005; 1:4
Traducido por Martín Cañás

HYLAN G-F 20 (SYNVISC): NOTIFICACIÓN DE CASOS DE INFLAMACIÓN Y DOLOR ARTICULAR (Hylan G-F 20 (Synvisc): reported incidents of joint inflammation and pain)
Nesic M et al
Health Canada. Can Adv Reac News, 15(2)
Traducido por Martín Cañás

PROMETAZINA: CONTRAINDICADO SU USO EN MENORES DE DOS AÑOS. EE.UU.
Traducido y editado por Martín Cañás

RIFAMPICINA EN ASOCIACIÓN A RITONAVIR Y SAQUINAVIR
Traducido y editado por Martín Cañás

TACROLIMUS Y PIMECROLIMUS TÓPICOS: ADVERTENCIAS SOBRE RIESGO DE CÁNCER. EE.UU, ESPAÑA, PORTUGAL, CANADÁ Y ARGENTINA
Traducido y editado por Martín Cañás

TENOFOVIR Y DIDANOSINA: NUEVOS DATOS DE SEGURIDAD Y EFICACIA DESACONSEJAN SU ADMINISTRACIÓN CONCOMITANTE. EMEA, ESPAÑA Y PORTUGAL
Traducido y editado por Martín Cañás

Precauciones
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: USOS NO APROBADOS Y AUMENTO DE LA MORTALIDAD (Deaths with antipsychotics in elderly patients with behavioral disturbances)
FDA Public Health Advisory, 11 de abril de 2005. Disponible en: http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.htm
Traducido y editado por Martín Cañás

ARISTOLÓQUICO, ÁCIDO: HEALTH CANADA DESACONSEJA SU USO (Health Canada reminds consumers not to use products containing aristolochic acid).
Heatlh Canada, Advisory, 3 de marzo de 2005
Disponible en: http://hc-sc.gc.ca/english/protection/warnings/2005/2005_08.html
Traducido y editado por Martín Cañás

ESTATINAS: NEUROPATÍA PERIFÉRICA (Statins and peripheral neuropathy)
Aust Adv Drug Reactions Bull 2005, 24(2)
Traducido por Martín Cañás

ESTEROIDES DE APLICACIÓN TÓPICA: ALERGIA Y DEPENDENCIA
Prescrire International 2005;14(75):21-2
Traducido y editado por Núria Homedes

GALANTAMINA (REMINYL): SE LE ATRIBUYEN UN NÚMERO EXCESIVO DE MUERTES
Worst Pills, Best Pills 2005:11(3):17-19
Traducido por Núria Homedes

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA): ANGIOEDEMA, TODAVÍA UN PROBLEMA (Angioedema – still a problem with ACE inhibitors)
Aust Adv Drug Reactions Bull 2005;24(2)
Traducido por Martín Cañás

INSULINAS: POSIBLE CONFUSIÓN EN EL CAMBIO DE UNA INSULINA RÁPIDA HUMANA POR UN ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA
Resumida de: Emilio Vargas Castrillón, Nota informativa de Agemed, 3 de febrero de 2005
Nota informativa disponible en: www.agemed.es/documentos/notasPrensa/csmh/2005/cont_insulinas-1.htm

INTERFERÓN ALFA-2B: NECROSIS AVASCULAR EN LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (Avascular necrosis with interferon alfa-2b in CML)
Aust Adv Drug Reactions Bull 2005, 24(2)
Traducido por Martín Cañás

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) Y OTROS ANTIDEPRESIVOS: USO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. UNIÓN EUROPEA
Resumido de: AEMPS. Nota informativa de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios sobre el uso de ISRS y otros antidepresivos en niños y adolescentes. Ref: 2005/09. 26 de abril de 2005. Disponible en: www.agemed.es/documentos/notasPrensa/csmh/2005/pdf/NI_2005-9.pdf

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS): USO EN ADULTOS Y RIESGO DE SUICIDIO
Editado por Martín Cañás

FLUDARABINA (TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA PARA LA LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA): LA
EVIDENCIA NO ES CONVINCENTE. EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN SIGUE SIENDO EL CLORAMBUCILO
Prescrire International 2005;14(75):3-5
Traducido y editado por Núria Homedes

MEDICINA BASADA EN PRUEBAS: PROBLEMAS POR PASAR POR ALTO LA SEGURIDAD (Evidence-based medicine: pitfalls of overlooking safety)
Aust Adv Drug Reactions Bull 2005;24(2)
Traducido por Martín Cañás

MEDICINAS COMPLEMENTARIAS Y REACCIONES ADVERSAS (Adverse reactions to complementary medicines) Aust Adv Drug Reactions Bull 2005;24(1)
Traducido por Martín Cañás

MEDROXIPROGESTERONA (DEPO-PROVERA): NO LA UTILICE
Worst Pills, Best Pills 2005;11(2):15
Traducido por Núria Homedes

NAPROXENO: PROBLEMAS CARDIOVASCULARES
Salynn Boyles
Medscape Medical News 2005
Traducido y editado por Núria Homedes

PRODUCTOS DERIVADOS DE ABEJAS: REACCIONES ADVERSAS GRAVES (Products derived from bees: serious adverse reactions)
Sheehy Ch et al
Health Canada. Can Adv Reac News, 15(2)
Traducido por Martín Cañás

SERTRALINA Y VENLAFAXINA (DEPRESIÓN RECURRENTE): NO HAY DATOS QUE LOS COMPAREN CON OTROS ANTIDEPRESIVOS
Prescrire International 2005;14(75):19-20
Traducido y editado por Núria Homedes

SUMATRIPTÁN POR VIA NASAL EN ADOLESCENTES CON MIGRAÑA
Prescrire International 2005;14 (76):45-47
Traducido y editado por Núria Homedes

Solicitud de Retiro
GEFITINIB (IRESSA): PUBLIC CITIZEN SOLICITA SU RETIRO (US-Group asks FDA to ban Iressa)
Reuters, 4 de marzo de 2005
Traducido y editado por Núria Homedes

ROSUVASTATINA (CRESTOR): NUEVA SOLICITUD DE PUBLIC CITIZEN PARA QUE LO RETIREN POR PROBLEMAS MUSCULARES
Traducido y editado por Núria Homedes

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Retiros del mercado y prohibiciones

ANFETAMINA, SALES (ADDERALL): RETIRO EN CANADÁ, PERMANENCIA EN EE.UU.
Traducido y editado por Martín Cañás

Health Canada, a través del Canadian Adverse Drug Reaction Monitoring Program (CADRMP), anunció la retirada de Adderall XR (Shire Pharmaceutical), un producto de liberación prolongada de sales de anfetamina (ver abajo tabla de composición) utilizado en el trastorno de déficit de atención por hiperactividad [1].

Tabla: Composición de Adderall

Cada tableta contiene:	5mg	10mg	20mg	30mg
sacarato de dextroanfetamina	1,25 mg	2,5 mg	5 mg	7,5 mg
aspartato de anfetamina	1,25 mg	2,5 mg	5 mg	7,5 mg
sulfato de dextroanfetamina	1,25 mg	2,5 mg	5 mg	7,5 mg
sulfato de anfetamina	1,25 mg	2,5 mg	5 mg	7,5 mg
Equivalencia total con anfetamina base	3,13 mg	6,3 mg	12,6 mg	18,8 mg

Modificado de Rx List [2]

La decisión se tomó después del análisis de los datos de 20 notificaciones de casos de muerte súbita (14 en niños) y 12 casos de accidente cerebrovascular (2 en niños) asociados al uso de Adderall (comercializado en EE.UU. pero no en Canadá) o Adderall XR (comercializado en Canadá). Ninguna de las muertes y ACV ocurrieron en Canadá. Ninguna de las muertes se relacionó con abuso o sobredosis [1].

La FDA, realizando una evaluación de los mismos casos y estando en cocimiento de la decisión de las autoridades canadienses, remarcó que por el momento no iba a tomar ninguna medida en los EE.UU. y que los pacientes que tuvieran dudas debían consultar con su médico [3].

La compañía Shire respondió diciendo que estaba en profundo desacuerdo con las conclusiones de las autoridades de Canadá. El Adderall XR obtuvo la aprobación en Canadá a principios del año pasado y según el laboratorio se estaba prescribiendo a 11.000 pacientes en ese país.

Este caso demuestra como dos agencias reguladoras toman decisiones diferentes en un contexto en el cual todas las agencias se sienten vigiladas, a partir de lo ocurrido con el rofecoxib.

Un artículo posterior que apareció en CMAJ [5] relata que un senador de los EE.UU., que había mantenido varias audiencias en torno a las declaraciones de David Graham, acusó a funcionarios de la FDA de pedirles a sus pares de Health Canada que no retiraran el fármaco por miedo a que afectara a sus registros de seguridad. La máxima autoridad de Health Canada negó la veracidad de estas declaraciones, y señaló que cada agencia toma sus propias decisiones y en vista de la naturaleza de los efectos adversos Health Canada prefirió retirar el producto.

Funcionarios de la compañía Shire señalan que las muertes acontecieron en EE.UU. entre 1996 y 2003 y que en enero del 2004, cuando lo aprueba Canadá, remitió la información completa. Miembros del Therapeutic Products Directorate, quienes aprueban los nuevos medicamentos en Canadá, dijeron que no dispusieron de esa información [5].

Referencias:
1. Health Canada suspends the market authorization of ADDERALL XR, a drug prescribed for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children. February 9, 2005. Disponible en: www.hc-sc.gc.ca/english/protection/warnings/2005/2005_01.html
2. Rx List: : www.rxlist.com/cgi/generic/amphet.htm
3. FDA. Statement on ADHD Drug Adderall. February 9, 2005. Disponible en: www.fda.gov/bbs/topics/news/2005/NEW01156.html
4. Canada pulls plug on Adderall XR. Pharmatimes. Disponible en: www.pharmatimes.com/news/100205a.asp
5. Eggertson L. US senator alleges FDA tried to prevent Adderall XR withdrawal in Canada. CMAJ. March 29, 2005; 172 (7): 865

(principio de página…)

El Committee on Safety Medicines (CSM), a través de la agencia británica Modern Humanities Research Association (MHRA), ha comunicado la retirada del mercado británico de los medicamentos con co-promaxol, en vista de que la eficacia del mismo está pobremente establecida y existe riesgo de toxicidad por sobredosis, tanto accidental como intencional.

El co-promaxol es una asociación a dosis fijas de paracetamol (325 mg) que puede ser considerada como subterapéutica, y dextropropoxifeno (32,5 mg) un analgésico opioide de conocida toxicidad en altas dosis. Cada año en Inglaterra y Gales, entre 300 y 400 muertes se relacionan con el consumo del mismo por intoxicaciones accidentales o intencionales. Aproximadamente la quinta parte se consideran accidentales. La combinación con alcohol o depresores del Sistema Nervioso Central es especialmente riesgosa, pudiendo provocar muerte por apnea o arritmias.

El co-promaxol entrará en fase de retiro para posibilitar que los pacientes que lo están recibiendo puedan reemplazarlo por otro tratamiento para el dolor.

El CSM hace las siguientes recomendaciones para la prescripción previas al retiro:
– Indicado solo para el tratamiento de dolor leve o moderado en adultos que no respondieron o presentan contraindicaciones para analgésicos de primera línea. No debe ser utilizado para tratamiento de dolor agudo.
– No debe iniciarse el tratamiento en nuevos pacientes.
– No debe ser utilizado en menores de 18 años.
– Contraindicado en pacientes alcohólicos o que no deseen evitar la ingesta de alcohol. Y en pacientes con tendencias suicidas o adicciones.
– Recomendar a los pacientes que no excedan las dosis indicadas, que no consuman alcohol durante el tratamiento.

El CSM publica un anexo con alternativas para el tratamiento del dolor en pacientes que están recibiendo co-promaxol.

(principio de página…)

KOMBUCHA: SE PROHÍBE LA COMERCIALIZACIÓN DEL TÉ DE KOMBUCHA EN ARGENTINA

La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos Y Tecnología Médica (ANMAT), prohibió la comercialización y uso en Argentina de todos los productos a base de Kombucha por no estar autorizados.

El producto no se encuentra autorizado y además no puede ser identificado en forma fehaciente y clara como producido, elaborado y/o fraccionado en un establecimiento determinado ya que en el rótulo no se consigna marca, número de registro de establecimiento elaborador ni domicilio del mismo.

El té de Kombucha es una combinación simbiótica de levaduras con varias bacterias que juntas producen antibióticos naturales poderosos que pueden ser tóxicos y además pueden generar como resultado infecciones bacterianas droga-resistentes.

El producto no tiene registro como especialidad medicinal, no se halla contemplado en el Código Alimentario Argentino, y, tampoco responde a la definición de Suplemento Dietario debido a la presencia de microorganismos viables [1].

Los aislamientos típicos de microorganismos que se han encontrado en el té de Kombucha son Acetobacter xylinum, Acetobacter xylinoides, Acetobacter ketogenum, Saceharomycodes ludwigii, Saccharomycodes apiculatus, Schizosaccharomyces pombe, Zygosaccharomyces, y Saccharomyces cerevisiae [2].

Se han informado varios casos de pacientes que usan Kombucha y que han tenido problemas de estómago, inclusive náuseas y vómitos, y otros pacientes han sufrido las infecciones severas de levadura [3].

La Australian Adverse Drug Reactions (ADRAC) sugiere que el Té de Kombucha puede ser tóxico de acuerdo al análisis de informes de casos de hepatoxicidad, acidosis láctica, alteración en la función hepática, glóbulos blancos y eritrosedimentación reportados por diversos países [4].

Otros efectos adversos reportados son:
– En aparato cardiovascular: shock cardiovascular asociado con acidosis metabólica después de dos meses de ingestión de té de Kombucha.
– Aparato respiratorio: Disnea, insuficiencia respiratoria y edema pulmonar agudo luego de 2 meses de ingestión.
– Aparato gastrointestinal: anorexia y obstrucción abdominal pueden ocurrir. Pérdida de peso. (Estos son los síntomas más frecuentemente referidos por los consumidores).
– Hematológico: coagulación vascular diseminada
– Dermatológico: erupciones cutáneas.
– Laboratorio: se ve alterada la función hepática, los gases en sangre y el coagulograma (PT, TC, K PTT, fibrinógeno, las plaquetas, los productos de la degradación de fibrina) en pacientes con evidencia de coagulopatía [5]

Referencias:
1. Disposición 1829/2005. Prohíbese la comercialización y uso de todos los productos a base de Kombucha, por no estar autorizados. ANMAT Boletín Oficial 13/04/05
2. The microbiology of the Kombucha colony and fermen. Analyses of Kombucha Ferments: Report on Growers. B Michael R. Roussin, en 1 disposición ANMAT.
3. Kuromiya K, Kombucha toxicity alert. Critical Path AIDS Proyect Nº 30 January 1995, en 1 disposición ANMAT.
4. Kombucha tea, Australian Adverse Drug Reactions Bulletin, May 1997, en 1 disposición ANMAT
5. Alejandra M. Aita Kombucha: Riesgos de su consumo, Boletín Sertox, 1 de junio de 2002. Disponible en: www.sertox.com.ar/es/info/apuntes/2002/25_kombucha.htm

(principio de página…)

La FDA publicó una alerta dirigida a pacientes y profesionales de la salud informando de la suspensión de la comercialización de natalizumab (Tysabri) debido a la notificación de efectos adversos graves relacionados con su uso.

La FDA recibió notificaciones de un caso confirmado de muerte y otro caso de posible leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML) en pacientes que recibían natalizumab (Tysabri) para el tratamiento de la esclerosis múltiple. Aunque la relación entre el natalizumab (Tysabri) y la PML no es conocida aún, se tomó la mencionada medida en virtud de que la PML es grave y frecuentemente fatal.

Ambos pacientes estaban participando de un ensayo clínico a largo plazo y habían tomado natalizumab por más de dos años. Por ello la compañía farmacéutica recomienda que se evalúe a los pacientes con síntomas de PML y se remita inmediatamente cualquier posible caso al teléfono de información de Biogen Inc.

PML es una enfermedad neurológica rara, grave y progresiva que usualmente se presenta en pacientes con inmunodepresión, y que generalmente conduce al deterioro neurológico progresivo y muerte. No se conoce tratamiento efectivo para la PML, aunque el reestablecimiento de la competencia inmune puede enlentecer o detener la progresión de la enfermedad.

Ambos pacientes recibían concomitantemente interferón beta-1 (Avonex), pero la PML no se ha asociado al uso de los interferones.

Tysabri recibió la aprobación acelerada en noviembre de 2004, tras los resultados iniciales de ensayos realizados durante un año que mostraron que el fármaco duplicaba la eficacia cuando se adicionaba al interferón en la reducción de la tasa de recaídas entre los pacientes con esclerosis múltiple.

[N.E.: En el pasado, las autoridades estadounidenses exigían información de al menos dos años antes de considerar la aprobación de un nuevo tratamiento para la esclerosis múltiple. La decisión fue una mala noticia para Biogen que estaba a punto de completar los dos años de ensayos, y muchos analistas esperaban que el medicamento obtuviera ventas anuales por encima de los US$2.000 millones en un par de años. Referencia: Biogen y Elan suspenden la venta de un fármaco, The Wall Street Journal, 1 de marzo de 2005)]

(principio de página…)

NIMESULIDA: MSDS ORDENA RETIRAR DEL MERCADO MEDICAMENTOS PEDIÁTRICOS EN VENEZUELA
Resumido de: Rita Paz, Prensa MSDS, 7 de enero de 2005

La Junta Revisora de Productos Farmacéuticos del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), ordenó retirar del mercado los productos farmacéuticos a base de nimesulida en sus presentaciones pediátricas, dado el alto riesgo de hepatitis fulminante y lesiones de hígado en la población infantil.

De igual modo se establecieron nuevas condiciones de comercialización para las presentaciones de este producto recetado como analgésico, antipirético y antiinflamatorio para la población adulta. Entre ellas: vender el producto sólo con prescripción médica, limitar las indicaciones a dosis bajas en caso de fiebre y dolores de leve a moderada intensidad (entre 50 y 100 mg una o dos veces al día hasta completar una dosis máxima de 200 mg diarios) y, en tratamientos que no excedan los 5 días continuos.

Asimismo determinaron que los medicamentos con nimesulida como principio activo, no podrán ser administrados a mujeres embarazadas o a personas con problemas hepáticos.

Entre tales productos se encuentran: Nimesulide (genérico), Nise, Normodual, Reducen, Aulin, Scaflan,, Ainex, Niprolide, Alginim, Nimeprex, Drexel, Nimelid y Normosilen.

[N.E.: El uso de nimesulida, es un tema de controversia debido a casos de hepatoxicidad, que llevaron a su suspensión en el año 2002 en España, Turquía y Finlandia (ver www.boletinfarmacos.org/072002/medicamentos_cuestionados.htm ), lo que motivó una revisión por parte de la EMEA, que el 13 de mayo emitió un Comunicado de su Comité de Medicamentos de Uso Humano (CPMP) donde se establece la contraindicación de su uso en menores de 12 años (ver www.emea.eu.int/pdfs/human/referral/nimesulide/172404en.pdf )]

(principio de página…)

PAROXETINA (PAXIL CR) Y ROSIGLITAZONA (AVANDAMET): SUSPENSIÓN DE SU DISTRIBUCIÓN POR VIOLACIONES EN LAS BUENAS PRÁCTICAS DE MANUFACTURACIÓN
Traducido y editado por Emilio C. Cermignani

La FDA detiene la distribución de dos medicamentos de Glaxo [1]
GlaxoSmithKline afirmó que la FDA ha suspendido la distribución de dos de sus medicamentos, Paxil (paroxetina) y Avandamet (rosiglitazona), a medida que los inspectores cuantifican los lotes restantes de los fármacos como consecuencia de las continuas violaciones del gigante farmacéutico en sus plantas de fabricación.

Sin embargo, la FDA dijo que no cree que los productos supongan un riesgo significativo para la salud e insistió que los pacientes que utilizan estos medicamentos deben continuar tomándolos. Las acciones de Glaxo cayeron $1,59, o 3,2%, a $48,91 el viernes en la Bolsa de valores de Nueva York.

Glaxo dijo que las medidas de la FDA se aplican a todas las presentaciones del antidepresivo y “antipanicoso” Paxil CR (12,5 mg, 25 mg y 37,5 mg), así como también a las presentaciones del fármaco para la diabetes tipo 2 Avandamet (1 mg, 2 mg y 4 mg). La FDA afirmó que lotes de ambos productos, Paxil y Avandamet, fueron confiscados de las plantas de la compañía británica en Puerto Rico y Tennessee.

“Las prácticas de manufactura de ambos fármacos no cumplían con los estándares de la FDA que garantizan la seguridad, potencia, calidad y pureza del producto,” afirmó la FDA en una declaración. Glaxo había retirado del mercado algunos de los lotes afectados de estos productos, pero no de todos. “Este fracaso por parte de GSK, expresó la FDA, produce las reacciones actuales de las autoridades federales.” Entre las violaciones encontradas en la última inspección de la FDA, se consigna en la declaración, se observó que las tabletas de Paxil CR podrían separarse de modo tal que los pacientes “podían recibir una porción de la tableta sin ingrediente activo o, alternativamente, una porción que contiene el ingrediente activo y carece del efecto de liberación controlada que se busca.

La FDA también encontró que esas tabletas de Avandamet no tenían una “dosis” exacta de rosiglitazona, que es uno de los ingredientes activos del medicamento. Ni la compañía, ni la FDA, creen que los consumidores fueron afectados por estos medicamentos, según las declaraciones de ambas. La FDA agregó, sin embargo, que los pacientes en tratamiento con estos medicamentos deben hablar con sus médicos respecto a la posibilidad de cambiar a fármacos alternativos hasta que los problemas de manufactura se corrijan.

La FDA dijo que los pacientes que toman Paxil CR y Avandamet deben continuar tomándolos hasta comunicarse con sus médicos. “La agencia está preocupada de que la violación por parte de GSK de las normas de manufactura puede haber dado como resultado la producción de medicamentos de baja calidad que podrían ser potencialmente riesgosos para los consumidores,” afirmó la FDA.

Glaxo aseguró que estaba trabajando con la FDA para resolver estos problemas tan rápidamente como sea posible.

En Argentina [2]
La ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) ha emitido un Comunicado de Prensa informando que ante la posibilidad de que Paxil CR pudiera presentar defectos de calidad, la Administración realizó controles sobre el producto durante el mes de febrero, no habiendo detectado ninguna alteración en los lotes ingresados al país.

No obstante, luego de reuniones con el Departamento de Asuntos Regulatorios de la firma GSK, se estableció que algunos comprimidos de liberación controlada del producto podrían sufrir un proceso de decapado. En consecuencia, la ANMAT autorizó a la firma el retiro del mercado de determinados lotes de dicha especialidad medicinal.

En consecuencia y en concordancia con la opinión de la FDA, se recomienda a los pacientes que se encuentran en tratamiento Paxil CR no interrumpir su utilización, y consultar con su médico la eventual consideración del empleo de otras alternativas terapéuticas.

Con respecto al producto Avandamet, se informa que los lotes observados por la FDA (EE.UU), no han sido importados a nuestro país y sí se han importado otros lotes los cuales cumplen con las especificaciones establecidas en el protocolo del control de calidad de los mismos, entre ellas la uniformidad del contenido por comprimido.

Referencias:
1. La FDA detiene la distribución de dos medicamentos de Glaxo, Wall Street Journal Online (EE.UU.), 4 de marzo de 2005;
2. Comunicado de Prensa de la ANMAT 10/03/05. Calidad de los Productos Paxil CR y Avandamet, disponible en www.anmat.gov.ar/principal.htm, ir a Publicaciones, Comunicados, Prensa.

[N.E.: EL comunicado de la FDA está disponible en “FDA News. U.S. Marshals Seize Lots of GlaxoSmithKline’s Paxil CR and Avandamet Tablets Because of Continuing Good Manufacturing Practice Violations” www.fda.gov/bbs/topics/news/2005/NEW01162.html]”

(principio de página…)

Por resolución número 40 de la Dirección de Asesoría Jurídica del Ministerio de Salud Pública de Paraguay, se prohíbe la comercialización de los productos Herbalife, en todo el territorio nacional, debido a que no cuenta con certificado de registro sanitario.

El documento resalta que el pasado 20 de julio del 2004 el director de Herbalife International of America INC, señor Mike Kraus, remitió una nota a la Dirección de Vigilancia Sanitaria en la que asegura que no tienen representación alguna en Paraguay y solicita la investigación de dicha dependencia.

La resolución subraya además que la Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria, como órgano responsable de otorgar autorización sanitaria a especialidades farmacéuticas, conforme a lo establecido en la Ley 836/80 del “Código Sanitario”, concordante con la Ley 1119/97, “De productos para la salud y otros”, manifiesta que los productos Herbalife vendidos en Paraguay, no cuentan con el certificado de registro sanitario ni la autorización del Ministerio de Salud Pública para su distribución.

En tanto que en su artículo segundo la resolución ordena el retiro del mercado de la totalidad de los productos Herbalife de todos los establecimientos farmacéuticos y afines que se dediquen a la comercialización de medicamentos en todo el territorio nacional, a partir de la fecha de esta resolución, debiendo comunicar fehacientemente a la Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria la realización de la diligencia que acredite su cumplimiento.

Por su parte, el Asesor Jurídico del Ministerio de Salud, Dr. Alcides Delagracia, manifestó que “los productos serán retirados del mercado porque no tienen los registros necesarios para ser comercializados en nuestro país”.

Por su parte, la Directora Interina de Vigilancia Sanitaria, Dra. Ada Duarte, resaltó que, tanto en el interior del país como en la capital, procederán al control de los locales en donde se comercializa dicho producto.

Las autoridades del ministerio no han dado a conocer, sin embargo, quiénes podrían ser los que distribuyen el producto en Paraguay, lo que también será investigado por la citada dependencia.

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TIORIDAZINA: RETIRO MUNDIAL DE MELLERIL
Traducido y editado por Adriana Petinelli

Novartis informó sobre la decisión de retirar mundialmente todas las presentaciones de tioridazina (Melleril) el 30 de junio de 2005.

Tioridazina (Melleril) es uno de los primeros antipsicóticos para el tratamiento de la esquizofrenia, disponible desde hace 45 años, actualmente indicado como tratamiento de segunda línea de la esquizofrenia crónica en adultos, o para las crisis agudas en pacientes que no responden a otros medicamentos antipsicóticos.

Se conoce el riesgo de prolongación del intervalo QT, arritmias cardíacas y muerte súbita en los pacientes esquizofrénicos en tratamiento con tioridazina.

En base a la evidencia de seguridad de Novartis y a las recomendaciones del Comité de Seguridad de Medicamentos, la información para la prescripción ha sido repetidamente actualizada.

Desde el año 2000 se recomienda realizar electrocardiogramas a los pacientes antes de comenzar el tratamiento con este antipsicótico para excluir a aquellos con enfermedad cardiovascular. En diciembre de ese año, en el Reino Unido, se restringió su uso como tratamiento de segunda línea para la esquizofrenia [1].

La disponibilidad de nuevos tratamientos antipsicóticos con mejor relación riesgo/beneficio que Melleril, ha hecho que Novartis retire mundialmente, en forma voluntaria, su producto.

Novartis recomienda que se reemplace el tratamiento a los pacientes que están recibiendo tioridazina (Melleril) lo más rápidamente posible, antes del 30 de junio de 2005.

A juicio del laboratorio , en los últimos años se ha publicado información de técnicas y factores importantes que deben ser considerados al cambiar el tratamiento antipsicótico [2,3], en base a los cuales se delinearon las siguientes recomendaciones que también fueron tomadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [4]:

Guía para asegurar una discontinuación segura y el cambio de tratamiento a los pacientes que actualmente están recibiendo Meleril:
– No recomienda iniciar nuevos tratamientos con tioridazina.
– El retiro del tratamiento con tioridazina debe de ser paulatino, para evitar la aparición de síntomas de la enfermedad.
– Con respecto al cambio de tratamiento por otra medicación antipsicótica, no puede hacerse ninguna recomendación específica.
– La estrategia de cambio, y su ejecución se deben basar en el conocimiento específico del médico de todos los factores relevantes a cada caso individual.
– Lo más importantemente al elegir la nueva medicación y, mientras se realiza el cambio de tratamiento, es identificar cualquier alteración como arritmias cardíacas relacionadas al QTc, interacciones farmacocinéticas de la vía metabólica del citocromo P450 2D6, los síntomas del rebote colinérgico y aparición de síntomas extrapiramidales, especialmente desórdenes involuntarios del movimiento.

Información para los pacientes:
– El medicamento Meleril que contienen tioridazina, dejará de estar disponible en las farmacias el próximo 30 de junio de 2005. Por ello, si usted a algún familiar se encuentra en tratamiento con este medicamento, debe de concertar una cita con su médico para que le cambie el tratamiento. Es importante recalcar que esta medida no se debe a la aparición de un nuevo problema de seguridad o de efectos adversos.
– El cambio de tratamiento debe de ser paulatino y es imprescindible la supervisión de su médico durante el mismo, por la tanto debe de seguir utilizando Meleril como la viene haciendo habitualmente hasta recibir instrucciones concretas de su médico, el cual ajustará a sus necesidades particulares el cambio por otro medicamento o le indicará cual es el tipo de tratamiento más adecuado [4].

Referencias:
1. Discontinuation of Melleril -thioridazine- Novartis communication, 25 de enero de 2005. Disponible en: www.druginfozone.nhs.uk/Documents/Discontinuation%20of%20Melleril.doc?id=544145
2. Weiden PJ, Aquila R, Dalheim L, Janet M. Switching antipsychotic medications. J Clin Psychiatry 1997;58 (suppl 10):63-72, en 1 Novartis communication
3. Voruganti L, Cortese L, Owyeumi L, Kotteda V, Cernovsky Z, Zirul S, Awad A. Switching from conventional to novel antipsychotic drugs: results of a prospective naturalistic study. Schizophr Res 2002;57: 201-208, en 1 Novartis communication
4. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios de la AEMPS. Ref 2005/01 “Suspensión de comercialización de la especialidad farmacéutica Meleril (tioridazina)”. 18 de enero de 2005. Disponible en: www.agemed.es/documentos/notasPrensa/csmh/2005/pdf/NI_2005-01.pdf

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Cambios en la rotulación

BOSENTAN (TRACLEER): INTERACCIONES CON ANTICONCEPTIVOS
Yael Waknine
Medscape Medical News, 2 de febrero de 2005
Traducido y editado por Núria Homedes

El 24 de noviembre de 2004 la FDA aprobó cambios al etiquetado de bosentan (Tracleer en tabletas de Actelion Inc.) para indicar que cuando se utiliza con parches anticonceptivos (además de anticonceptivos orales, inyectables o en forma de implante) puede disminuir la efectividad de los anticonceptivos y no se puede confiar en ellos como única forma de anticoncepción.

La nueva etiqueta dice que en un estudio de interacciones se encontró que la administración simultánea de bosentan y el anticonceptivo hormonal por vía oral Ortho-Novum (de Ortho-McNeil Pharmaceuticals, Inc.) había provocado una reducción media del 14% en los niveles de noretindrona y de 31% en los niveles de etinilestradiol, y que en algunos individuos se detectaron disminuciones de 56 y 66% respectivamente.

La FDA aconseja que las mujeres utilicen otro tipo de anticonceptivos simultáneamente (i.e. de barrera).

El bosentan se utiliza para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar de clase III y IV (según la clasificación de la OMS), para aumentar la habilidad de hacer ejercicio y evitar el empeoramiento clínico.

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DROTRECOGIN ALFA-ACTIVADO (XIGRIS): REVISIÓN DEL ETIQUETADO
Traducido y editado por Martín Cañás

Eli Lilly y la FDA notificaron a los profesionales de salud de la revisión de la sección advertencias del etiquetado de drotrecogin alfa activado (Xigris), un producto terapéutico biológico indicado para el tratamiento de adultos con sepsis grave con elevado riesgo de muerte. La alerta se basa en el análisis de dos bases de datos de ensayos clínicos, donde se observó que entre pacientes con disfunción de órgano única e intervención quirúrgica reciente todas las causas de mortalidad fueron numéricamente mayores en el grupo tratado con drotrecogin alfa que en el grupo placebo. Los pacientes con disfunción orgánica única e intervención quirúrgica reciente no suelen tener un elevado riesgo de muerte, y por lo tanto no está indicada la prescripción de este medicamento en este tipo de pacientes. El drotrecogin alfa solo se debe administrar en este tipo de pacientes después de hacer un cuidadoso análisis beneficio/riesgo [1].

Posteriormente, el 28 de abril, Eli Lilly y la FDA notificaron a los profesionales de salud que se suspendió la inclusión de pacientes en un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo de drotrecogin alfa (Xigris) en pacientes pediátricos con sepsis severa. Drotrecogin alfa (Xigris) no está indicado para su uso en sepsis severa pediátrica. Un análisis intermedio previsto mostró que era poco probable que drotrecogin alfa demostrara una mejora frente a placebo en la variable principal “tiempo compuesto para la resolución completa de la disfunción orgánica múltiple” a los 14 días. También se observó un aumento en la tasa de sangrado de sistema nervioso central (CNS) en el grupo con drotrecogin alfa Xigris frente al grupo placebo [2].

Referencias:
1. Xigris -drotrecogin alfa activated- revisions to the warnings section of labelling.FDA Safety alert. 17 de marzo 2005. Disponible en: www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2005/safety05.htm#Xigris
2. FDA MedWatch: Enrollment in clinical trial of pediatric patients with severe sepsis halted due to failure to show efficacy for Xigris [dro trecogin alfa (activated)] over placebo. 28 de abril de 2005. Disponible en: www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2005/safety05.htm#Xigris2

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ESTRADIOL CUTÁNEO (ESTRADERM): ASOCIADO A DEMENCIA, PROBLEMAS CARDIOVASCULARES Y CÁNCER DE MAMA
Yael Waknine
Medscape Medical News, enero de 2005
Traducido y editado por Núria Homedes

El 17 de diciembre, la FDA aprobó revisiones al etiquetado de Estraderm (de Novartis Pharmaceuticals) para alertar sobre sus efectos secundarios.

El uso de estrógenos, incluyendo los que se absorben por vía cutánea, está contraindicado en los individuos que presentan problemas hepáticos. La FDA también advirtió que en mujeres postmenopaúsicas de más de 65 años el uso de estrógenos conjugados (EC) con acetato de medroxiprogesterona (MPA) aumenta el riesgo de demencia (comparado con placebo). No se sabe si esto sucede también con mujeres más jóvenes o con las que solo utilizan estrógenos.

Esta advertencia se basa en los resultados del estudio Women’s Health Initiative (WHI) Memory Study, en el que se demostró que después de cuatro años el número de mujeres diagnosticadas con probable demencia era mucho más alto en el grupo tratado con (EC+MPA) que en el grupo placebo (1,8% vs 0,9%; riesgo probable, 2,05; riesgo absoluto en 10.000 mujeres-año de 45 vs 22 casos de demencia).

Los resultados del estudio WHI también demostraron un riesgo más elevado de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, y de trombosis venosa aguda en mujeres postmenopaúsicas de entre 50 y 79 años que habían recibido más de 5 años de tratamiento con EC y MPA. Si bien no se evaluaron los parches de estradiol, la FDA asume que los riesgos son semejantes.

Los estrógenos deben suprimirse en las mujeres que desarrollen papiloedema o lesiones vasculares en la retina.

Los parches de estradiol están indicados para el tratamiento de los síntomas vasomotores severos y de atrofia vulvovaginal que se asocian con la menopausia. Otras indicaciones incluyen: hipoestrogenismo asociado a hipogonadismo, castración, fallo ovárico, y la prevención de la osteoporosis postmenopáusica.

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FLUOROQUINOLONAS: PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT, ALTERACIONES TENDINOSAS Y ARTICULARES
Medscape Medical News, 2005
Traducido y editado por Núria Homedes

Gatifloxacina (Tequin) y gemifloxacina (Factive) se asocian a prolongaciones del intervalo QTc. En septiembre de 2004 la FDA aprobó revisiones a las etiquetas de gatifloxacina (tabletas e inyectables), gatifloxacina inyectable con dextrosa al 5% (Tequin de Bristol-Myers Squibb) y a las tabletas de mesilato de gemifloxacina (Factive de Oscient) para advertir sobre los efectos adversos asociados al uso de estos medicamentos, incluyendo la prolongación del intervalo QTc en el electrocardiograma, la posibilidad de neuropatía periférica, y efectos sobre los tendones.

La prolongación del intervalo QTc en el electrocardiograma indica que hay un riesgo más elevado de padecer arritmias ventriculares, incluyendo torsades de pointes. La FDA ha recibido pocos informes documentando la aparición torsades de pointes en pacientes tratados con fluroquinolonas, y los casos que se han documentado ocurrieron en pacientes mayores de 60 años, mujeres, con problemas cardíacos subyacentes, y/o que utilizaban varios medicamentos.

En los ensayos clínicos con gemifloxacina y gatifloxacina no se pudo detectar ningún caso de morbilidad ni mortalidad cardiovascular atribuible a la prolongación del intervalo QTc. Cada uno de los ensayos clínicos incluía pacientes con hipopotasemia no corregida y pacientes en tratamiento con medicamentos que podían alargar el intervalo QTc.

La FDA recomienda que se evite utilizar quinolonas en pacientes en tratamiento con antiarrítmicos clase I (quinidina, procainamida) o clase III (amiodarona, sotalol). La gemifloxacina y la gatifloxacina deben utilizarse con precaución en pacientes en tratamiento con otros medicamentos que prolongan el intervalo QTc (cisaprida, eritromicina, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos) y en pacientes con problemas que preceden la aparición de arritmias (isquemia miocárdica aguda y bradicardia clínicamente significativa).

Como la magnitud de la prolongación del intervalo QTc aumenta a mayores concentraciones sanguíneas del medicamento, la FDA recomienda que no se administren dosis más altas de las recomendadas, sobre todo en los pacientes con problema renal.

La gatifloxacina y la gemifloxacina están indicadas para el tratamiento de las exacerbaciones de la bronquitis crónica, y de la neumonía adquirida en la comunidad (causada por bacterias gram positivas y gram negativas). La gatifloxacina también está indicada para el tratamiento de la sinusitis aguda, infecciones urinarias y de la piel, pielonefritis y gonorrea.

Gatifloxacina (Tequin ,gemifloxacina (Factive), levofloxacina (Levaquin), ofloxacina (Floxin), moxifloxacina (Avelox) y ciprofloxacina (Cipro) se asocian a problemas de tendones. Se han observado casos de pacientes en tratamiento con quinolonas que han sufrido rupturas de tendones en hombro, mano, tendón de Aquiles u otros. Estos pacientes han pasado por periodos largos de discapacidad y con frecuencia han tenido que someterse a intervenciones quirúrgicas. Según la FDA estas rupturas se han producido con mayor frecuencia en pacientes que además recibían tratamiento con esteroides, y sobre todo si eran de edad avanzada.

La FDA recomienda que se interrumpa el tratamiento con quinolonas en casos de dolor, inflamación o ruptura de un tendón.

La levofloxacina, la ofloxacina, la moxifloxacina y la ciprofloxacina están indicadas en el tratamiento de infecciones por gram negativos y gram positivos en personas mayores de 18 años. La ciprofloxacina también está indicada en pacientes pediátricos (de 0 hasta 18 años) que presentan cuadros de pielonefritis o infección urinaria complicada; y también en niños y adultos tras la inhalación e ántrax.

Levofloxacina y artropatías. La FDA aprobó la revisión de la etiqueta de la levofloxacina en octubre de 2004 para indicar que en estudios con animales la levofloxacina en tabletas, en solución oral o como inyectable se ha visto asociada con un mayor riesgo de desarrollar artropatías. No se sabe cual es la importancia clínica de este hallazgo.

Al administrar levofloxacina a perros y ratas inmaduras se observó un aumento del riesgo de osteocondrosis. El estudio histopatológico de las articulaciones de los perros que soportan peso demostró lesiones de cartílago.

La FDA comenta que se han observado lesiones similares y otros signos de artropatía con la administración de otras quinolonas.

[N.E.: ver “Fluoroquinolonas y neuropatía periférica”, publicado en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 8(1)]

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Biogen Idec informó a los profesionales sanitarios de modificaciones a las etiquetas de Avonex. La nueva etiqueta dice:
Se han notificado casos raros de daño hepático grave, incluyendo casos de insuficiencia hepática, en pacientes que tomaban interferón beta-1a (Avonex). También se notificaron casos de elevación asintomática de las transaminasas hepáticas, que en algunos pacientes recurrió con la reexposición. En algunos casos, estos eventos ocurrieron mientras el paciente seguía un tratamiento con otros medicamentos que pueden provocar daño hepático. Antes de recetar interferón beta-1a se debe valorar el riesgo de utilizarlo en combinación con otros medicamentos y otros productos hepatotóxicos (ej. alcohol); también debe tenerse en cuenta antes de recetar otros productos a pacientes en tratamiento con interferón beta-1a. Hay que monitorear las enzimas hepáticas del paciente en tratamiento de forma periódica.

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En octubre de 2004 la FDA aprobó cambios al etiquetado de Concerta (producido por Alza Corp.). El uso del cloruro de metilfenidato en pastillas de absorción lenta puede limitar el crecimiento de los niños. El metilfenidato también puede agravar problemas cardiovasculares latentes.

No hay datos suficientes para determinar si el uso crónico de estimulantes en niños ocasiona que dejen de crecer. La FDA recomienda que se monitoree con frecuencia el crecimiento y el peso de los niños en tratamiento con estas sustancias y que se suprima el tratamiento tan pronto como el niño deje de crecer o de ganar peso en la forma anticipada.

La FDA también aconseja que se tenga mucho cuidado y se limite la prescripción de este medicamento a pacientes que puedan desarrollar problemas de salud si experimentan un aumento de la presión arterial o una taquicardia, por ejemplo pacientes hipertensos, con insuficiencia cardíaca, con un infarto de miocardio reciente, o hipertiroideos.

La presión arterial se debe monitorear frecuentemente en pacientes en tratamiento con metilfenidato, especialmente si son pacientes hipertensos.

El metilfenidato está indicado en pacientes con trastornos de la atención.

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La FDA difundió un alerta para informar a los profesionales de la salud y a los pacientes, en relación a cambios recientes en la información sobre seguridad en el etiquetado de nevirapina (Viramune) y acerca del uso apropiado del tratamiento en combinación que contenga nevirapina, una opción de tratamiento de uso creciente.

Las secciones de Indicaciones y Uso recomiendan no comenzar el tratamiento con nevirapina en mujeres con recuentos de CD4+ mayores de 250 células/mm3 a no ser que los beneficios sobrepasen a los riesgos. Esta recomendación se basa en el aumento de riesgo de hepatotoxicidad grave observado en pacientes con recuentos de CD4+ mayores que esos valores, previos al inicio del tratamiento. Además, el etiquetado incluye una Guía de Medicación para informar a los pacientes de los riesgos asociados con la nevirapina cuando se utiliza para el tratamiento del VIH.

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OXCARBACEPINA: ASOCIADA A REACCIONES CUTÁNEAS GRAVES Y REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD MULTIORGÁNICA. EE.UU, ARGENTINA, CANADÁ.
Traducido y editado por Martín Cañás

Novartis Pharmaceuticals y la FDA notifican a los profesionales de salud de la revisión en las secciones de Advertencias y Precauciones de la información para la prescripción de oxcarbacepina (Trileptal) en tabletas y en suspensión oral. Este producto está indicado para el uso como terapia única o adjunta del tratamiento de las crisis parciales en adultos y niños de 4 a 16 años con epilepsia.

La sección Advertencias actualizada describe que se han notificado reacciones dermatológicas graves, incluyendo síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y necrólisis epidérmica toxica (TEN), tanto en niños como en adultos asociados al uso de oxcarbacepina. La sección de precauciones se actualizó para advertir que se han recibido informes de reacciones de hipersensibilidad multiórganica asociada al uso de oxcarbacepina [1].

A propósito de esta comunicación la agencia de medicamentos de Argentina, A.N.M.A.T, recordó a los profesionales de la salud que se recibieron dos comunicaciones tardías de efectos adversos de carbamacepina en pacientes pediátricos. Estos niños se presentaron con eritema y fiebre, se diagnosticaron como escarlatina, y fueron tratados con antitérmicos y penicilina; pero al seguir tomando la carbamacepina, se agravó su cuadro dermatológico y evolucionó hacia un Síndrome de Steven-Johnnson que derivó una necrólisis epidérmica tóxica (Sindrome de Lyell). Ambos pacientes fallecieron.

A.N.M.A.T. recuerda a los profesionales de la salud que si estos efectos adversos no se tratan oportunamente pueden derivar en la muerte de los pacientes; mientras que en varios casos notificados evolucionaron positivamente al suspender la carbamacepina inmediatamente después de la aparición del eritema [2].

El 28 de abril Health Canada en conjunto con Novartis anunciaron las mismas medidas en Canadá y recuerdan a los profesionales que aproximadamente en el 25-30% de los pacientes que tuvieron reacciones de hipersensibilidad con carbamacepina pueden experimentar reacciones de hipersensibilidad a la oxcarbacepina. Las reacciones de hipersensibilidad pueden ocurrir sin antecedentes de hipersensibilidad con carbamacepina [3].

Referencias:
1. FDA MedWatch. Trileptal (oxcarbazepine) associated with serious dermatological reactions and multi-organ hypersensitivity reactions. April 18, 2005. Disponible en: www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2005/safety05.htm#triletpal
2. ANMAT. Recordatorio A.N.M.A.T. a profesionales de la salud. 22/04/05.
3. Health <<Canada>>. Association of TRILEPTAL (oxcarbazepine) with life-threatening dermatological reactions and multi-organ hypersensitivity. Novartis Pharmaceuticals Canada Inc. 28-04-05. Disponible en: www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/trileptal_hpc_e.html

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PENICILAMINA (CUPRIMINE) DURANTE EL EMBARAZO: RIESGO DE TERATOGENIA
Medscape Medical New, 2005
Traducido y editado por Núria Homedes

La FDA aprobó en octubre de 2004 una revisión a la etiqueta de la penicilamina (Cuprimine de Merck) en la que se indica que puede ocasionar problemas fetales cuando la toma la mujer embarazada.

Se ha demostrado que la penicilamina es teratogénica para las ratas cuando se administra en dosis que pueden llegar a ser hasta seis veces superiores a la dosis más alta que se recomienda para el ser humano. En las ratas a producido problemas en el esqueleto, toxicidad fetal y labio leporino.

No se ha hecho ningún ensayo clínico con penicilamina en mujeres embarazadas pero sí se ha observado que los hijos de mujeres que recibieron tratamiento con este producto durante su embarazo nacieron con cutis laxo y otros defectos.

La FDA recomienda que la penicilamina solo se administre a mujeres que pueden quedar embarazadas cuando los beneficios superan los riesgos. Las mujeres en tratamiento con penicilamina deben avisar rápidamente al médico si sospechan que pueden estar embarazadas.

La penicilamina está indicada para el tratamiento de la enfermedad de Wilson, la cistinuria y en pacientes con artritis reumatoidea severa que no responden a otros tratamientos.

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ROSUVASTATINA: MODIFICACIÓN DEL ETIQUETADO Y ADVERTENCIAS SOBRE SEGURIDAD. CANADÁ, EE.UU.
Traducido y editado por Martín Cañás

En junio de 2004 el laboratorio Astra Zeneca Canada Inc. y Health Canada advirtieron sobre la asociación entre el uso de rosuvastatina y rabdomiólisis. En noviembre de 2004 emitieron una segunda advertencia por haberse documentado un aumento de la tasa de rabdomiólisis asociada al uso de rosuvastatina en dosis de 40 mg /día [1].

La FDA y Health Canada [1,2] informaron en esta oportunidad de la modificación de la información en el etiquetado de rosuvastatina (Crestor) en los apartados: Advertencias, Dosis y Administración, Farmacología clínica, y Precauciones.

Los cambios en la monografía de la rosuvastatina incluyen lo siguiente:
– Contraindicación de utilización de dosis de 40 mg/día en pacientes con factores de riesgo predisponentes para miopatía o rabdomiólisis.
– Se recomienda que la dosis de 40 mg/día se inicie bajo supervisión de un especialista.
– Se recomienda que todos los pacientes comiencen el tratamiento con la dosis de inicio recomendada y se mantengan con la menor dosis que cumpla con el objetivo terapéutico.
– Se recomienda comenzar con una dosis de 5 mg/día en pacientes asiáticos y en pacientes con insuficiencia renal grave.
– El inicio del tratamiento con 5 mg/día debe considerarse en pacientes que requieran una reducción menos agresiva de las LDL o que tienen factores predisponentes para sufrir miopatías.

Los factores de riesgo de miopatía a los que se refiere la contraindicación incluyen:
– Historia personal o familiar de miopatías hereditarias.
– Antecedentes de toxicidad muscular con otra estatina.
– Uso concomitante de fibratos o niacinas.
– Disfunción hepática grave.
– Insuficiencia renal grave (clearence de creatinina < 30 ml/min/1,73 m2).
– Hipotiroidismo.
– Alcoholismo.
– Pacientes de origen asiático (origen filipino, chino, japonés, coreano, vietnamita o hindú-asiático)

Otras recomendaciones sobre la dosificación incluidas en el etiquetado:
– La dosis de inicio recomendada para la mayoría de los pacientes es de 10 mg/día. La mayor parte de ellos alcanzan los valores lipídicos deseados con esa dosis.
– Los pacientes en tratamiento con otra estatina que la cambian por rosuvastatina deben comenzar con 10 mg/día, aún si estaban en tratamiento con dosis altas.
– Para los pacientes con hipercolesterolemia severa (incluyendo aquellos con hipercolesterolemia familiar) se puede considerar una dosis de inicio de 20 mg/día, con seguimiento cuidadoso.

La revisión incluye los resultados de un estudio de farmacocinética de fase IV realizado en norteamericanos de origen asiático y subraya la necesidad de un uso seguro para disminuir el riesgo de toxicidad muscular grave (miopatía/rabdomiólisis), especialmente a la dosis máxima aprobada de 40 mg/día.

Referencias:
1. Association of Crestor (rosuvastatin) with muscle related adverse events – AstraZeneca Canada Inc. 11 de marzo 2005. Disponible en: www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/crestor2_hpc_e.html
2. FDA Public Health Advisory on Crestor (rosuvastatin), 2 de marzo de 2005. Disponible en: www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2005/safety05.htm#crestor

[N.E.: Ver “Rosuvastatina (Crestor) y problemas musculares. Nueva solicitud de Public Citizen para que la retiren” en la Sección Ética y Derecho de esta misma edición del Boletín Fármacos. A su vez, informamos que los efectos adversos de la rosuvastatina han sido noticia en varios números del Boletín: “No utilice rosuvastatina (Crestor) ni la nefazodona (Serzone)” en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 7(3); “Rosuvastatina: dosis altas y factores predisponentes se asocian a rabdomiólisis (Europa, EE.UU., y Canadá) en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 7(4); “La FDA denuncia la publicidad engañosa de una estatina” en la Sección Recomiendan del Boletín Fármacos 8(1); “Rosuvastatina (Crestor): la tasa de problemas renales es 75 veces superior que en pacientes que toman otros hipocolesterolemiantes”, en la sección Advierten del Boletín Fármacos 8(1)]

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TAMOXIFENO (NOLVADEX): VINCULADO A RIESGO DE CÁNCERES UTERINOS
Yael Waknine
Medscape Medical News, 14 de diciembre de 2004
Traducido y editado por Núria Homedes

La FDA aprobó la revisión de la etiqueta de Novaldex (de AstraZeneca). La nueva etiqueta indica que hay riesgo de cánceres uterinos vinculados a su uso.

Esta advertencia se debe a que en el ensayo clínico sobre la prevención del cáncer de mama se detectó que, comparado con las mujeres que recibieron placebo, las mujeres tratadas con tamoxifeno tenían un riesgo mayor de adenocarcinoma endometrial (tasa de incidencia por 1.000 años-mujer en tratamiento 1,2 vs 0,71 en el grupo placebo) y de sarcoma uterino (0,17 vs 0,04).

La FDA recomienda que los episodios de sangrado vaginal en mujeres en tratamiento o tratadas previamente con tamoxifeno se evalúen lo antes posible. Estas mujeres deben hacerse revisiones ginecológicas periódicamente y deben avisar si presentan alteraciones en su ciclo menstrual, si tienen sangrados vaginales, alteraciones del flujo vaginal, o dolor pélvico.

El tratamiento con tamoxifeno está indicado para el tratamiento del cáncer de mama, del cáncer in situ del ducto, y para reducir la incidencia del cáncer en mujeres que tienen un riesgo elevado.

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FDA y Cephalon informan que se agregó una advertencia en el etiquetado de tiagabina (Gabitril) para alertar a los prescriptores del riesgo de convulsiones en pacientes sin epilepsia tratados con tiagabina. La FDA recibió más de 30 notificaciones de convulsiones en pacientes que su mayoría padecían trastornos psiquiátricos y para los cuales no se ha aprobado el uso de este fármaco (uso “off label”). También se han notificado casos de estatus epiléptico.

Las convulsiones se produjeron, en general, poco tiempo después de iniciar el tratamiento o después de aumentar la dosis, aunque unos pocos pacientes experimentaron convulsiones varios meses después de iniciado el tratamiento.

La tiagabina está aprobada en EE.UU. desde 1997 para pacientes de 12 años de edad o mayores como tratamiento adjunto (utilizado junto con otros medicamentos) de las crisis parciales. El laboratorio fabricante accedió a realizar, además, una campaña educativa destinada a profesionales y pacientes, desalentado el uso para indicaciones no aprobadas.

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TIOGUANINA (TABLOID): HEPATOTOXICIDAD
Yael Waknine
Medscape Medical News, 2 de febrero de 2005
Traducido y editado por Núria Homedes

El 15 de noviembre la FDA aprobó la revisión de la etiqueta de tioguanina en tabletas (Tabloid de GlaxoSmithKline). En la nueva etiqueta se indica que este producto tiene un riesgo elevado de producir hepatotoxicidad asociada a daño endotelial, y no se recomienda para el mantenimiento ni para terapias de tiempo prolongado. Se ha observado que una proporción elevada de niños, en especial varones, en tratamiento de mantenimiento para la leucemia linfoblástica aguda y para otras dolencias han desarrollado hepatoxicidad.

La hepatotoxicidad se presenta como un síndrome de enfermedad venosa de tipo oclusivo (hiperbilirrubinemia, hepatomegalia algo dolorosa, aumento de peso por retención de líquidos, y ascitis) o con signos de hipertensión portal (esplenomegalia, trombocitopenia, y várices esofágicas). La histopatología revela esclerosis hepatoportal, hiperplasia nodular regenerativa, fibrosis periportal y peliosis hepatis.

La FDA recomienda suspender el tratamiento si aparecen signos de hepatotoxicidad, con ello algunos síntomas desaparecen.

La tioguanina está indicada para inducir a la remisión y para consolidar el tratamiento de leucemias agudas no linfocíticas.

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Se agregó una advertencia de caja negra (black box warning) al etiquetado de la vacuna antivariólica de Wyeth, Dryvax, para remarcar las notificaciones existentes de miocardiopericarditis aguda en adultos sanos. Aunque Wyeth ya no fabrica Dryvax, debido a que la OMS, declaró al mundo libre de viruela en los años 80, el gobierno estadounidense solicitó a Wyeth que evaluara los lotes almacenados de vacuna, y que la advertencia de caja negra se agregue a aquellas vacunas reenvasadas para su uso inmediato por bomberos, personal médico y otro personal involucrado en atender emergencias. La advertencia señala que “se ha observado pericarditis aguda luego de la administración de la vacuna antivariólica Dryvax a adultos sanos”, y también advierte de la ocurrencia de encefalitis, viruela progresiva e infecciones cutáneas graves luego de la vacunación con el agente. La advertencia remarca que aquellas personas inmunocomprometidas no deben recibir la vacuna fuera de situaciones de emergencia.

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Reacciones adversas e interacciones

ATAZANAVIR/RITONAVIR: NO COADMINISTRAR CON OMEPRAZOL. EUROPA (Atazanavir/ritonavir not to be coadministered with omeprazole)
EMEA Public Statement, EMEA/CHMP/202649/2004, 21 de diciembre de 2004. Disponible en: www.emea.eu.int
En Who Pharm News 2005; 1:2
Traducido por Martín Cañás

La Agencia de medicamentos Europea (EMEA) alertó a los profesionales de la salud que no usen concomitantemente atazanavir (Reyataz) combinado con ritonavir (RTV), y omeprazol 40 mg. Este alerta se basa en las observaciones de un ensayo clínico abierto multidosis de evaluación de interacciones realizado en voluntarios sanos. El estudio demostró una reducción del 76% en el área bajo la curva (AUC) de atazanavir y una reducción del 78 % de la concentración plasmática mínima (Cmin) de atazanavir, cuando la combinación de atazanavir /ritonavir (300/100 mg) se coadministró con omeprazol 40 mg. El mecanismo exacto de esta interacción aún no fue determinado. Mientras tanto se recomienda a los profesionales que se abstengan de coadminitrar atazanavir / ritonavir (300/100 mg) con cualquier dosis de omeprazol o con cualquier inhibidor de la bomba de protones para evitar el riesgo de la reducción de los niveles de atazanavir en esos pacientes.

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La FDA y Amgen notificaron a los profesionales de la salud sobre la revisión de la sección advertencias y precauciones del folleto informativo de darbepoetin alfa (Aranesp), un medicamento indicado para el tratamiento de la anemia inducida por quimioterapia en pacientes con neoplasias no mieloides. La nueva información alerta a los médicos sobre los efectos adversos observados con otros productos de esta clase cuando se utilizan regímenes de dosis no recomendados en el etiquetado (off label). En dos estudios recientes con otros productos eritropoyéticos* se requirieron o permitieron dosis elevadas para conseguir niveles de hemoglobina de más de 12 gr/dl (objetivo de esos estudios), pero se notificó un aumento en la frecuencia de resultados adversos, incluyendo eventos tromboembólicos y un aumento de la mortalidad. Como se indica en la información para la prescripción del producto, se recomienda no sobrepasar el nivel de hemoglobina por encima de 12 gr/dl tanto en mujeres como en hombres.

[*N del T: para mayor detalle ver “Eritropoyetina Alfa: cambio en el etiquetado para reflejar el riesgo de trombosis. Canadá (Epoetin Alfa. thrombosis risk in cancer patients with high levels of hemoglobin.Canada)”, en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 8(1)]

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ESTATINAS CONTRAINDICADAS EN EL EMBARAZO (Statins contraindicated in pregnancy)
Aust Adv Drug Reactions Bull 2005, 24(1)
Traducido por Martín Cañás

El Comité Australiano de Evaluación de Medicamentos (ADEC por sus siglas en ingles) cambió recientemente la clasificación de las estatinas (atorvastatina, Lipitor; fluvastatina, Lescol, Vastin; pravastatina, Pravachol; simvastatina, Lipex, Simvar, Zocor) de la categoría C a la categoría D cuando se administran a mujeres embarazadas (ver el recuadro). Las estatinas ya estaban contraindicadas en el embarazo; y este cambio se realiza tras la publicación de una serie de casos de malformaciones fetales, incluyendo defectos en el sistema nervioso central y anormalidades de las extremidades, en hijos de mujeres que recibieron estatinas durante el primer trimestre del embarazo [1]. El colesterol y otros esteroides son esenciales para el desarrollo fetal, incluyendo la formación de membranas celulares, y los efectos adversos de la exposición a las estatinas durante el primer trimestre del embarazo pueden ser irreversibles.

Las mujeres que estén planeando quedar embarazadas no deben tomar estatinas, y las mujeres que se embaracen mientras están en tratamiento con estatinas deben suspenderlas inmediatamente.

Categoría D: Medicamentos que han causado, son sospechosos de haber causado o se espera que causen un aumento de la incidencia de malformaciones fetales humanas o daño irreversible. Estos fármacos pueden también tener efectos adversos farmacológicos.

Referencia:
1. Edison RJ, Muenke M. Central nervous system and limb anomalies in case reports of first-trimester statin exposure. New Engl J Med 2004;350:1579-82.

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Health Canada informó el 7 de febrero que ha modificado la monografía del producto que contiene ezetimibe (Ezetrol), para alertar de la posibilidad de efectos adversos raros pero graves asociados a su uso sólo o en combinación con estatinas. Entre los efectos adversos se incluyen: mialgias, rabdomiólisis, hepatitis, pancreatitis, trombocitopenia y posibles interacciones con warfarina.

[N.E.: Pueden encontrar información sobre estos efectos adversos en “Zetia (ezetimibe) y Vytorin (ezetimibe con simvastatina): no los utilice hasta octubre de 2009. Worst Pills, Best Pills 2004; 10(12): 89-92”, en la Sección Advierten Boletín Fármacos 8(1)]

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La Agencia Danesa de Medicamentos ha remitido un alerta rápido a todas las agencias reguladoras europeas, incluida la EMEA, solicitando cualquier información acerca del potencial efecto hipercolesterolemiante del suplemento nutricional glucosamina. El producto está comercializado para algunas formas de artrosis en varios países, incluida Dinamarca, y está registrado como producto medicinal. Está acción fue motivada por la publicación de un artículo que notificaba del aumento de niveles de colesterol en tres pacientes, posiblemente como consecuencia del uso de glucosamina. En la base de datos de la agencia de medicamentos danesa existen 67 notificaciones de efectos adversos asociados con el uso de glucosamina, la mayoría de los cuales están descritos en el resumen del producto. Sin embargo, también hay notificaciones de efectos adversos sospechados no incluidos en el resumen del producto, incluyendo aumento del INR o RIN (n = 3), trastornos visuales (3), edemas periféricos (3), disnea (2), tromboembolismo pulmonar (1), convulsiones (1), infarto de miocardio (1), elevación de enzimas hepáticas (1), aumento de los niveles de creatinina sérica (1) y aumento de los niveles de colesterol (1). La agencia informa que las autoridades suecas también recibieron dos notificaciones de hipercolesterolemia. Se invitó a las compañías productoras para que apoyen a la agencia danesa en este alerta.

Referencias:
1. Scrip. World Pharmaceutical News No 3000, 29 October 2004.
2. Stenver DI. Possible interaction between glucosamine and cholesterol. Reply. Ugeskrift for Laeger 25, No. 44, October 2004. (Danish; summarized from a translation.)

[*N del T.: Razón Internacional Normalizada (INR o RIN): es un equivalente del tiempo de protrombina, normalmente utilizado en el seguimiento del tratamiento anticoagulante. La Razón Internacional Normalizada se obtiene dividiendo el tiempo de protrombina del paciente (TPP) y el tiempo protrombina control (TPC), resultando INR = (TPP/ TPC)ISI. La razón internacional normalizada o INR incorpora el factor de corrección, que es el índice de sensibilidad internacional (ISI). La OMS recomienda utilizar una tromboplastina de referencia internacional, con un ISI = 1. De esta forma, son comparables los resultados obtenidos en diferentes laboratorios con distintas tromboplastinas; ésta es la base para utilizar el INR en el control del tratamiento anticoagulante oral, en lugar del TP expresado en segundos o como porcentaje del valor normal]

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Hylan G-F 20 (Synvisc) es un fluido elásticoviscoso que contiene polímeros de hilano, los cuales son derivados de hialurona (hialuronato de sodio). Está indicado en el tratamiento de dolor ocasionado por la artrosis de rodilla en pacientes en los cuales fallaron o no respondieron adecuadamente al tratamiento no farmacológico o a analgésicos. Un ciclo de tratamiento comprende la inyección intraarticular, una vez por semana durante tres semanas. Antes de cada inyección puede hacerse la aspiración del líquido sinovial. Los efectos adversos más frecuentemente notificados han sido dolor, hinchazón y derrame en la rodilla inyectada [1].

Desde el 22 de marzo de 1996, al 15 de enero de 2005, Health Canada recibió 31 notificaciones de incidentes sospechosos asociados con Synvisc; 23 lo habían recibido entre 2003-2004. En 9 casos el líquido sinovial no fue removido antes de aplicar la inyección, y en 5 se continuó con los ciclos de inyecciones después de que aparecieran síntomas adversos. Seis de las 23 notificaciones más recientes describían pacientes que padecían dolor, discapacidad para caminar, e hinchazón de la rodilla luego de la tercera inyección del primer curso. Dos de esos 23 pacientes fueron ingresados en el hospital.

La ocurrencia de derrames post inyección puede estar asociada con el número de inyecciones [1]. Existen informes, en la literatura, de pseudosepsis (inflamación severa de la articulación que ocurre 24 a 72 horas después de la inyección intraarticular de hylan) [2]. En los pacientes afectados, la pseudosepsis se produce típicamente luego de más de una inyección.

Deben descartarse sepsis o pseudogota. En el líquido sinovial se encuentran presentes leucocitos mononucleares. Aunque la causa de la pseudosepsis no está bien esclarecida, existen pruebas crecientes que sugieren un mecanismo inmunológico [2].

Los profesionales de salud deben ser advertidos de estos posibles efectos adversos incidentales y alentados a respetar el procedimiento que figura en el etiquetado, incluyendo la aspiración del líquido sinovial antes de cada inyección [1]. Los pacientes deben ser alertados de la ocurrencia de tales eventos, y aquellos que tienen severa inflamación de la articulación después de una inyección deben ser evaluados en forma completa [3].

Health Canada desea continuar con el seguimiento de notificaciones incidentales relacionadas con hylan G-F 20. Las notificaciones deben hacerse a Health Canada en la siguiente dirección: Health Products and Food Branch Inspectorate. Health Canada. AL 3002C. Ottawa ON K1A 0K9. Inspectorate Hotline: 800 267-9675

Referencias:
1. Synvisc Hylan G-F 20 [prescribing information] Ridgefield (NJ): Genzyme Biosurgery. Revised 2004, Nov 15.
2. Goldberg VM, Coutts RD. Pseudoseptic reactions to hylan viscosupplementation: diagnosis and treatment. Clin Orthop 2004;(419):130-7.
3. Bernardeau C et al. Acute arthritis after intra-articular hyaluronate injection: onset of effusions without crystal. Ann Rheum Dis 2001;60(5):518-20.

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PROMETAZINA: CONTRAINDICADO SU USO EN MENORES DE DOS AÑOS. EE.UU.
Traducido y editado por Martín Cañás

La FDA emitió un comunicado para informar a los profesionales que la prometazina (Phenergan, Wyeth) está contraindicada en pacientes pediátricos menores de 2 años debido a que puede provocar la muerte por depresión respiratoria. Esta modificación se produce tras la notificación de casos postcomercialización de muertes por depresión respiratoria en niños de ese grupo de edad. Asimismo se aconseja precaución en su uso cuando se indique a pacientes pediátricos de 2 años o mayores.

El laboratorio fabricante, Wyeth, también remitió una carta a los profesionales sanitarios comentando esta nueva restricción en el uso de prometazina; en esa carta aconseja el uso de la mínima dosis efectiva en niños mayores de dos años, así como evitar la administración de este fármaco de forma concomitante con otros medicamentos que puedan deprimir el sistema respiratorio, ya que la combinación está relacionada con depresión respiratoria, y a veces con la muerte, en pacientes pediátricos.

Bibliografía:
– Phenergan May Cause Pediatric Respiratory Depression, Death. Medscape, 18 de Febrero 2005. Disponible en: www.medscape.com/viewarticle/499746?src=search
– FDA MedWatch. Disponible en: www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2005/safety05.htm#phenergan
-Phenergan. Dear Health Care Professional Letter,Wyeth 21 january 2005. Disponible en: www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2005/phenergan_deardoctorletter.pdf

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RIFAMPICINA EN ASOCIACIÓN A RITONAVIR Y SAQUINAVIR
Traducido y editado por Martín Cañás

Health Canada en conjunto con Hoffmann-La Roche Limited, han difundido nueva información de seguridad sobre el uso de rifampicina en asociación a ritonavir y saquinavir, debido a los informes de hepatotoxicidad provenientes de ensayos clínicos.

Un estudio fase I, aleatorizado abierto y de dosis múltiple se llevó a cabo en 28 voluntarios sanos distribuidos en dos grupos de tratamiento. El 39,3% (11/28) de los sujetos expuestos a rifampicina 600 mg una vez por día concomitantemente con ritonavir 100 mg/saquinavir 1000 mg dos veces por día desarrollaron toxicidad hepatocelular significativa durante un periodo de estudio de 28 días. Entre estos participantes se informó de elevaciones del nivel de transaminasas hasta 20 veces el límite superior de los valores normales y uno de los pacientes fue hospitalizado, por lo cual el estudio se interrumpió en forma prematura. Una vez interrumpido el tratamiento, dichos niveles evolucionaron hasta su normalización.

En la actualidad el prospecto tanto de Invitase (saquinavir) como de Fortovase (saquinavir cápsulas blandas) contraindica el uso de rifampicina junto con saquinavir, debido a la interacción entre rifampicina y saquinavir que da como resultado una reducción de los niveles en sangre de saquinavir.

La advertencia también fue formulada por otras agencias reguladoras como la FDA de EE.UU., la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, ANVISA de Brasil y ANMAT de Argentina.

La ANMAT recomendó a los profesionales de la salud que eviten en lo posible la administración del principio activo rifampicina en aquellos pacientes que reciban también saquinavir/ritonavir, debido al riesgo de toxicidad hepática aguda.

Bibliografía:
– “New Safety Information Regarding Fortovase and Invirase and Occurrence of Drug-Induced Hepatitis in Healthy Volunteers receiving Rifampin in combination with ritonavir boosted saquinavir. -Hoffmann-La Roche Limited”. 21 de febrero de 2005. Disponible en: www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/invirase_fortovase_hpc_e.html
– Roche informa sobre hepatite medicamentosa no uso de Rifampicina com Ritonavir e Saquinavir. ANVISA Brasília, 29 de março de 2005. Disponible en www.anvisa.gov.br/divulga/alertas/2005/290305.htm
-ANMAT. Advertencia sobre asociación rifampicina – saquinavir/ritonavir. Comunicado a los profesionales de la salud. 22-02-05.

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TACROLIMUS Y PIMECROLIMUS TÓPICOS: ADVERTENCIAS SOBRE RIESGO DE CÁNCER. EE.UU, ESPAÑA, PORTUGAL, CANADÁ Y ARGENTINA
Traducido y editado por Martín Cañás

El 10 de marzo de 2005 la FDA alertó a los profesionales que utilizaran tacrolimus (Elidel) y pimecrolimus (Protopic) sólo como está indicado en el etiquetado y cuando hayan fallado otras alternativas de tratamiento del eczema, debido a un pequeño aumento del riesgo de desarrollar cáncer asociado con el uso de ambos fármacos.

Anunció que se agregó una advertencia de caja negra en la información para los prescriptores de estos preparados. La información proviene de la revisión de estudios en tres especies animales y un pequeño número de informes de cáncer en niños y adultos tratados con estos medicamentos.

La FDA recomienda estudiar el balance beneficio/riesgo de estos fármacos antes de comenzar un tratamiento. Entre las recomendaciones se recuerda que [1]:

a. Tacrolimus y pimecrolimus fueron aprobados para su uso a corto plazo y para el tratamiento intermitente de la dermatitis atópica (eczema) en pacientes que no responden o no toleran otros tratamientos.
b. Tacrolimus y pimecrolimus no están aprobados para su uso en menores de dos años. No se conoce el efecto a largo plazo sobre el desarrollo del sistema inmune de los niños. En ensayos clínicos los niños menores de dos años tratados con tacrolimus tuvieron una tasa mayor de infecciones respiratorias altas que aquellos tratados con placebo.
c. Tacrolimus y pimecrolimus deben usarse sólo por períodos cortos. La seguridad a largo plazo es desconocida.
d. Tacrolimus y pimecrolimus no deben utilizarse en adultos y niños con problemas del sistema inmunitario.
e. Utilizar la cantidad mínima necesaria para controlar los síntomas. Los datos provenientes de animales sugieren que el riesgo aumenta conforme aumenta la exposición a tacrolimus y pimecrolimus.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) emitió una nota informativa señalando que ambos productos están autorizados en España a través de procedimientos europeos de registro, por lo que la AEMPS solicitó a los expertos europeos en la seguridad de ambos productos un informe sobre los datos disponibles y las posibles acciones reguladoras que serían necesarias [2]. La AEMPS, realizó recomendaciones similares a las de la FDA, y agregó información sobre los efectos mencionados.

Remarcan que tacrolimus y pimecrolimus son sustancias inmunosupresoras que pueden favorecer el desarrollo de tumores; pero para ello es necesario que se absorban en cantidades suficientes a través de la piel y que el tratamiento sea prolongado. De acuerdo con la información facilitada por las compañías fabricantes de ambos medicamentos, la absorción sistémica es muy limitada y aunque en algunos pacientes se han detectado concentraciones en sangre de ambos medicamentos, los valores han sido muy bajos, siendo poco probable que puedan causar una inmunosupresión sistémica.

Los tumores cutáneos podrían estar más relacionados con la inmunosupresión cutánea que ambas sustancias producen de forma intensa y que es la base de su eficacia terapéutica. Se han comunicado algunos casos de tumores en pacientes que estaban recibiendo alguno de estos productos, fundamentalmente en adultos, pero también en niños. Los tumores más notificados han sido tumores cutáneos y linfomas. Dichos casos están siendo evaluados para tratar de discernir la posible asociación con los medicamentos [2].

En Portugal la agencia reguladora de medicamentos, INFARMED, realizó consideraciones similares a las de EE.UU. [3]. En Argentina la ANMAT solo dispuso la actualización de las etiquetas y prospectos de pimecrolimus (Elidel) [4].

A fines de abril, Health Canada, realizó recomendaciones similares a las de la FDA e informó que mientras la FDA recibió, hasta diciembre de 2004, 10 notificaciones de casos de cáncer vinculados con pimecrolimus (Elidel) y 19 casos vinculados con tacrolimus (Protopic), en Canadá se recibieron 2 casos vinculados con pimecrolimus (Elidel), y ninguno con tacrolimus (Protopic) [5].

En una revisión sistemática y metanálisis publicado a principios de marzo, Ashcroft y colaboradores revisaron 25 ensayos clínicos controlados y aleatorizados que incluyeron a 6897 pacientes, los autores concluyen que tanto pimecrolimus como tacrolimus tópicos son más eficaces que los tratamientos placebo para la dermatitis atópica, pero en ausencia de estudios que demuestren seguridad a largo plazo, no está claro que tengan ventajas sobre los corticoesteroides tópicos [6].

Referencias:
1. FDA Talk Paper. FDA Issues Public Health Advisory Informing Health Care Providers of Safety Concerns Associated with the Use of Two Eczema Drugs, Elidel and Protopic”. March 10, 2005. Disponible en: www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01343.html
2. ELIDEL (PIMECROLIMUS) Y PROTOPIC (TACROLIMUS), RIESGO DE TUMORES. NOTA INFORMATIVA Agencia Española del Medicamento. Ref: 2005/07 4 de abril de 2005. Disponible en: www.agemed.es/documentos/notasPrensa/csmh/2005/cont_elidel-protopic.htm
3. INFARMED. Informacao de seguranca relativa ao uso dos medicamentos Protopic(R) (tacrolimus) e Elidel(R) (pimecrolimus). Circular Informativa N.º 028/CA. 11-03-2005. Disponible en: www.infarmed.pt/pt/alertas/seguranca/2005/11_03_2005_Circular_028.pdf
4. PIMECROLIMUS: ACTUALIZACIÓN DE ETIQUETAS Y PROSPECTOS EN ARGENTINA Comunicado de prensa ANMAT. 30 de marzo 2005. Disponible en: www.anmat.gov.ar/principal.htm
5. Health Canada. Safety information about Elidel cream and Protopic ointment. April 27, 2005. Disponible en: www.hc-sc.gc.ca/english/protection/warnings/2005.htm
6. Ashcroft DM et al. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tacrolimus in the treatment of atopic dermatitis: meta-analysis of randomised controlled trials BMJ 2005 330: 516.

[N.E: ver también “Pimecrolimus: demasiados riesgos no tiene suficientes ventajas en el tratamiento de la dermatitis atópica”, en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 8(1)]

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TENOFOVIR Y DIDANOSINA: NUEVOS DATOS DE SEGURIDAD Y EFICACIA DESACONSEJAN SU ADMINISTRACIÓN CONCOMITANTE. EMEA, ESPAÑA Y PORTUGAL
Traducido y editado por Martín Cañás

El pasado 3 de marzo la EMEA difundió recomendaciones acerca de la coadministración de tenofovir disoproxil fumarato (VireadT) y didanosina (VidexT), luego de recibir notificaciones de falla viral y emergencia de resistencia.

En varios ensayos clínicos, en los cuales se administró en forma concomitante didanosina y tenofovir, junto con un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido, se observó falta de eficacia virológica y aparición de resistencias; sobre todo cuando se administró esta combinación a pacientes adultos infectados por el virus VIH-1 que presentaban una elevada carga viral basal y un bajo recuento de células CD4, y que no habían recibido tratamiento antirretroviral [1,2].

Diferentes estudios farmacocinéticos han demostrado que la administración concomitante de didanosina y tenofovir DF produce un incremento de un 40-60% de exposición sistémica a didanosina, lo cual puede aumentar el riesgo de aparición de reacciones adversas raras (pancreatitis, acidosis láctica) [1,2].

En base a estos datos las agencias remarcan que:
– No se recomienda la administración concomitante de didanosina y tenofovir disoproxil fumarato, especialmente en pacientes con carga viral alta y recuento bajo de células CD4.
– Se han notificado casos raros, algunos fatales, de pancreatitis y acidosis láctica asociados a la coadministración de tenofovir y didanosina [1,3].
– Si esta combinación se considera estrictamente necesaria, debe vigilarse estrechamente la eficacia y los efectos adversos relacionados con la didanosina.

Los textos europeos del Resumen de las Características del Medicamento (RCM) de Videx (didanosina) y Viread (tenofovir DF) están siendo actualizados con esta información [1,2].

Referencias:
1. EMEA. Efficacy and Safety concerns regarding the co-dministration of tenofovir disoproxil fumarate (TDF, Viread1) and didanosine (ddI, Videx2). EMEA Public Statement. 62331/2005. 3 de marzo 2005. Disponible en: www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pus/6233105en.pdf
2. AEMPS. Administración de didanosina y tenofovir: nuevos datos de eficacia y seguridad desaconsejan su uso concomitante. Nota informativa 2005/06. Disponible en: www.agemed.es/documentos/notasPrensa/csmh/2005/pdf/NI_2005-06.pdf
3. INFARMED. “Informacao importante relativa a eficacia e segurança da co-administraçao de tenofovir, disoproxil fumarato (TDF, Viread) e didanosina (ddI, Videx)”. Circular Informativa 026/CA, 3 de marzo 2005. Disponible en: www.infarmed.pt/pt/alertas/seguranca/al_03_03_2005.pdf

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Precauciones

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: USOS NO APROBADOS Y AUMENTO DE LA MORTALIDAD (Deaths with antipsychotics in elderly patients with behavioral disturbances)
FDA Public Health Advisory, 11 de abril de 2005. Disponible en: http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.htm
Traducido y editado por Martín Cañás

La FDA a través del programa MedWatch alertó a los profesionales acerca del uso de los antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, aripiprazol, quetiapina, clozapina y ziprazidona). El comunicado es para alertar a profesionales, pacientes y otros que brindan atención a pacientes neurosiquiátricos, sobre nueva información de seguridad del uso no aprobado, “off-label”, de ciertos medicamentos antipsicóticos aprobados para el tratamiento de la esquizofrenia y de la manía.

La FDA determinó que el tratamiento con antipsicóticos atípicos (segunda generación) de los trastornos de la conducta en pacientes ancianos que padecen de demencia se asocia a un aumento de la mortalidad. Los estudios clínicos con estos fármacos en esta población han mostrado una mayor tasa de mortalidad asociada a su uso en comparación con los pacientes que recibían placebo.

De un total de 17 ensayos clínicos controlados con placebo realizados con olanzapina (Zyprexa), aripiprazol (Abilify), risperidona (Risperdal), o quetiapina (Seroquel) en pacientes con demencia, 15 mostraron un aumento de la mortalidad (entre 1,6 y 1,7 veces mayor) en los pacientes tratados con estas drogas que en los pacientes que recibieron placebo. Los estudios incluyeron un total de 5.106 pacientes.

Aunque las causas de muerte fueron variadas, la mayoría estuvieron relacionadas con enfermedad cardíaca (muerte súbita o insuficiencia cardíaca) o con infecciones (neumonía).

De acuerdo a su estructura química los antipsicóticos atípicos pueden ser de tres clases diferentes, a las cuales pertenecían los cuatro fármacos evaluados, por lo cual la FDA concluyó que este efecto está probablemente asociado con los efectos farmacológicos de todos los antipsicóticos atípicos, incluyendo aquellos que no fueron estudiados sistemáticamente en la población de ancianos con demencia. Es así que también se incluye en la advertencia a la clozapina (Clozaril) y a la ziprasidona (Geodon).

La FDA está considerando agregar una advertencia en los prospectos de los antipsicóticos antiguos debido a que los limitados datos disponibles sugieren un aumento similar en la mortalidad para este grupo de medicamentos.

[N.E.: sobre la eficacia de los antipsicóticos atípicos en estas indicaciones, ver “Tratamiento farmacológico de los síntomas neuropsiquiátricos relacionados con demencia (Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia. A review of the evidence)”, Sink KM et al. JAMA 2005 Feb 2;293(5):596-608, en la Sección Revista de revistas, apartado de Temas clínicos relacionados con Enfermedades Crónicas, de esta misma edición del Boletín Fármacos]

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Health Canada recuerda a los consumidores que no utilicen productos que contengan ácido aristolóquico, una toxina de origen natural que puede causar cáncer, mutación celular e insuficiencia renal en seres humanos.

La publicación de este recordatorio se debe a que recientemente viajeros a Asia volvieron a Canadá con productos que contienen la toxina. Uno de esos productos, Shenyi Qian Lie Hui Chun Capsule (importador Shun Tat Hong), ha sido retirado por el Departamento de Salud de Hong Kong por contener ácido aristolóquico. También es posible que los consumidores hubieran solicitado los productos por correo.

Existen numerosos informes internacionales de casos en que el consumo de productos que contienen ácido aristolóquico ha ocasionado insuficiencia renal e incluso la muerte, pero hasta la fecha no ha habido ningún caso en Canadá. Health Canada permite importaciones de pequeñas cantidades de medicamentos y productos naturales, en objetivo es facilitar que los viajeros que retornan o viajan a Canadá puedan continuar su tratamiento. En el caso de que un viajero importe productos que no tienen permiso de comercialización en Canadá, incluyendo los que contienen ácido aristolóquico, el viajero es el único responsable de los problemas que pueda sufrir a consecuencia de su consumo. Los viajeros que compran medicamentos en otros países, incluyendo productos naturales, necesitan informarse sobre los ingredientes que contienen esos productos; tienen que tener en cuenta que los requisitos de etiquetado varían de país a país.

Health Canada remitió un alerta a la Agencia de Servicios de Frontera de Canadá (Canada Border Services Agency) para impedir la importación de productos que pueden contener ácido aristolóquico.

Las únicas hierbas que se sabe que contienen ácido aristolóquico son: Aristolochia (birthwort, snakeroot de Virginia), Asarum (jengibre salvaje – sin relación con el jengibre común, y su sinónimo Hexastylis), y Bragantia (también conocido como Apama o Thottea). Sin embargo, como la traducción de este tipo de información es compleja, es posible que ciertos remedios chinos tradicionales y otros productos naturales no estén adecuadamente etiquetados para permitir distinguir correctamente entre los distintos tipos de hierbas. Los siguiente productos podrían contener la hierba aristoloquia y/o su toxina, el ácido aristolóquico: Akebia, Aplotaxis, Aucklandia, Clematis, Cocculus, Diploclisia, Inula, Menispermum, Stephania, Sinomenium, Saussurea, o Vladimiria.

[N.E.: Recordamos que en el 2004 se prohibió la comercialización de este producto en China (en la mayor parte del mundo se había hecho en 1981) por razones de seguridad. Ver “El ácido aristolóquico será reemplazado por stephania tetrandra e inula helenium en la República Popular China” en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 7(5)]

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ESTATINAS: NEUROPATÍA PERIFÉRICA (Statins and peripheral neuropathy)
Aust Adv Drug Reactions Bull 2005, 24(2)
Traducido por Martín Cañás

El Comité Australiano de Reacciones Adversas a Medicamentos (ADRAC, por sus siglas en inglés) recibió 281 notificaciones de neuropatía periférica o síntomas consistentes con este diagnóstico atribuidos a las estatinas (ver tabla), y ya había señalado esta asociación por primera vez en 1993 [1]. Trece de los 281 casos fueron confirmados por estudios de conducción nerviosa. Se notificaron tanto neuropatías periféricas sensitivas como mixtas (sensitivo-motoras). El tiempo de comienzo varió desde una dosis a 4,5 años de uso.

Tabla: casos de neuropatía periférica con estatinas notificados al ADRAC

Fármaco	Casos totales	Único fármaco sospechoso (%)	Recuperados (%)
Simvastatina (Zocor, Lipex)	136	64 (47%)	59 (43%)
Atorvastatina (Lipitor)	108	70 (65%)	60 (56%)
Pravastatina (Pravachol)	26	14 (54%)	17 (65%)
Fluvastatina (Lescol, Vastin)	11	6 (54%)	9 (82%)
Total	281	155 (54%)	145 (52%)

Muchos pacientes que requieren tratamiento con estatinas tienen trastornos que pueden predisponer a la neuropatía periférica, en especial diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica [2]. Así la observación de una asociación no es necesariamente indicativa de causalidad. Sin embargo, la recuperación después de haber suspendido el tratamiento con la estatina se observó en aproximadamente la mitad de los casos remitidos al ADRAC, incluyendo casos donde los pacientes también eran diabéticos. En dos casos, los síntomas se produjeron después de aumentar la dosis.

La neuropatía periférica asociada a estatinas puede persistir durante meses o años luego de la suspensión de la estatina [2,3]. En dos de los casos de neuropatía periférica persistente las pruebas de conducción motora y sensitiva mostraron una recuperación mínima a los 4 y 12 meses, respectivamente, a pesar de presentar cierta mejoría clínica [3]. Otros 21 casos no se habían recuperado al momento de la notificación, entre 1 y 8 meses después de discontinuar la estatina. En otras dos notificaciones, el problema persistía después de 3 y 5 años, respectivamente.

La incidencia de neuropatía periférica inducida por estatinas parece ser baja. Un estudio, en el cual se excluyeron los pacientes con enfermedades predisponentes, atribuyó una incidencia de 4,5 casos por 10,000 años-persona de uso de estatinas [4].

Cuando un paciente que esta tomando estatinas desarrolla trastornos sensitivos o motores debe considerarse la suspensión del tratamiento.

Referencias:
1. Paraesthesia and neuropathy with hypolipidaemic agents. Aust Adv Drug Reactions Bull 1993;12:2.
2. Chong PH et al. Statin-associated peripheral neuropathy: review of the literature. Pharmacotherapy 2004;24:1194-1203.
3. Phan T et al. Peripheral neuropathy associated with simvastatin. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;58:625-8.
4. Gaist D et al. Statins and risk of polyneuropathy: a case-control study. Neurology 2002;58:1333-7.

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ESTEROIDES DE APLICACIÓN TÓPICA: ALERGIA Y DEPENDENCIA
Prescrire International 2005;14(75):21-2
Traducido y editado por Núria Homedes

Cuando los problemas de piel no se solucionan con la aplicación tópica de corticoesteroides se suele explicar diciendo que se había hecho mal el diagnóstico o que se estaba administrando en concentraciones inadecuadas. Sin embargo habría que considerar otros aspectos como son la alergia y la dependencia. La dermatitis de contacto por corticoesteroides de aplicación tópica es difícil de diagnosticar porque los síntomas se mezclan con los del problema de piel subyacente. La alergia a los corticoesteroides puede manifestarse de forma muy parecida al ezcema agudo o a una hinchazón localizada. Las zonas que se afectan con mayor frecuencia son las piernas, las manos y la cara.

Los factores de riesgo incluyen: aplicaciones tópicas de corticoesteroides por periodos largos de tiempo en pacientes con úlceras, dermatitis por estasis, dermatitis atópica o dermatitis de contacto (especialmente en las manos). La precisión diagnóstica de las pruebas de la piel es controversial.

Varios estudios y otros tipos de evidencia indican que hay casos de alergias cruzadas entre los corticoesteroides de aplicación tópica, por lo que no sirve de mucho cambiar a otro corticoesteroide.

Cuando las pruebas de la piel son negativas es posible que se trate de un caso de dependencia más que de un caso de alergia. En la práctica la mejor solución es interrumpir el tratamiento, aunque puede ser difícil

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GALANTAMINA (REMINYL): SE LE ATRIBUYEN UN NÚMERO EXCESIVO DE MUERTES
Worst Pills, Best Pills 2005:11(3):17-19
Traducido por Núria Homedes

El 22 de enero de 2005 el productor de la galantamina, un medicamento contra el Alzheimer, anunció que los resultados de dos ensayos clínicos revelaron que los pacientes que reciben tratamiento con la galantamina tienen un riesgo mucho mayor de muerte que los pacientes que reciben tratamiento con placebo. En estos dos ensayos clínicos que duraron dos años se habían enrolado 2000 pacientes de 16 países, y, de los 20 pacientes que murieron, 15 correspondieron al grupo que recibía galantamina (1.5%) y 5 al grupo que recibía placebo (0.5%). Las causas de muerte fueron predominantemente por problemas cardiovasculares o cerebrovasculares.

En los dos ensayos clínicos la galantamina se estaba utilizando en forma experimental para tratar a pacientes con problemas cognoscitivos moderados. El 21 de enero el productor de la galantamina envió un mensaje a la prensa diciendo que “no se ha comprobado que el Reminyl sea efectivo en el tratamiento de los pacientes con problemas cognoscitivos moderados”.

La galantamina pertenece al grupo de los inhibidores de la colinesterasa, que incluye también otros medicamentos contra el Alzheimer como son el donepezil (Aricept), rivastigmina (Exelon) y tacrina (Cognex). Todos estos medicamentos actúan inhibiendo la acetilcolinesterasa y aumentando los niveles de acetilcolina.

Worst Pills, Best Pills ya había indicado que no se utilizase la galantamina en el 2002 por su riesgo de producir sangrados gastrointestinales. Un oficial de la FDA que revisó los efectos de la galantamina escribió, “los beneficios del tratamiento con galantamina son pequeños y muy parecidos a los de otros inhibidores de la colinesterasa; solo una pequeña proporción de pacientes mejoran con respecto a la línea de base, y la eficacia de este producto cuando se utiliza más de seis meses es desconocida porque los ensayos clínicos han sido más cortos. Tampoco hay evidencia de que la galantamina modifique la progresión de la enfermedad, hay cierta evidencia de que quizás no lo hace.”

El Medical Letter on Drugs and Theraputics escribió, “la galantamina produce mejoras ligeras de la función cognoscitiva de pacientes con Alzheimer leve o moderado. Entre los efectos adversos figuran los síntomas gastrointestinales. Queda por demostrar si este medicamento tiene ventajas o no sobre el donepezil (Aricept) o la rivastigmina (Exelon).”

Se desconoce el mecanismo por el cual la galantamina ha ocasionado la muerte de 15 personas enroladas en los ensayos clínicos. Sin embargo, este medicamento al aumentar los niveles de acetilcolina puede provocar bradicardia y bloqueo cardíaco.

En octubre de 2004 el Australian Adverse Drug Reactions Bulletin revisó los casos de arritmia cardíaca atribuibles a medicamentos contra el Alzheimer (donepezil, rivastigmina y galantamina). El número más elevado de casos era por donepezil, quizás porque es el medicamento que más se utiliza (3,2 millones de recetas en EE.UU. en el 2003). Según las autoridades australianas, la mayoría de los pacientes se recuperaron después de suspender los medicamentos, ó, al reducir las dosis. Muchos de los pacientes en tratamiento requirieron hospitalización y en cuatro casos se requirió un marcapasos. Cuatro pacientes mayores murieron a consecuencia de un problema cardíaco.

Worst Pills Best Pills recomienda que no se utilice la galantamina para tratar la enfermedad de Alzheimer. No hay evidencia de que mejore la funcionalidad ni prevenga la progresión de la enfermedad, y hay evidencia de que puede aumentar el riesgo de muerte.

[N.E.: ver “Galantamina (Reminyl): incremento de la mortalidad en pacientes con deterioro cognitivo leve. Datos preliminares de dos ensayos clínicos”, donde se detallan las recomendaciones hechas por la Agencia Española de Medicamentos Y Productos Sanitarios (Aemps), en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 8(1)]

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De las 7.000 notificaciones de angioedema recibidas por el Comité Australiano de Reacciones Adversas a Medicamentos (ADRAC, en inglés) desde 1970, los IECA dieron cuenta de 916 (12,6%). El angioedema puede presentarse con un comienzo agudo de hinchazón de tejidos blandos de una parte o toda la cara (periorbital, perioral, labios), lengua, faringe y/o cuello. El edema del tracto gastrointestinal que puede manifestarse como ataques de dolor abdominal, vómitos y diarrea se ha asociado raramente con los IECAs [1]. El angioedema puede amenazar la vida, y puede requerir la pronta administración de adrenalina parenteral si está comprometida la vía aérea. La causa puede no ser obvia, ya que puede ocurrir por primera vez luego de meses o aún años de haber comenzado el tratamiento con IECAs. El angioedema también puede ocurrir episódicamente con largos intervalos libres de síntomas.

En un caso recientemente notificado al ADRAC, una paciente anciana que había sido tratada con ramipril sin que experimentara ningún efecto adversos, presentó varios episodios (cada 2-3 días durante un período de 4 meses) de hinchazón unilateral de la cara, labios, línea mandibular y de la mejilla. Al suprimir el ramipril se recuperó completamente. En otro caso, el paciente tuvo 20 episodios de angioedema en un período de 12 meses antes de que se realizara la asociación con ramipril.

El ADRAC alertó por primera vez del riesgo de angioedema con los IECAs en 1993 [2] y notó su ocurrencia con los antagonistas de la angiotensina II en 1999 [3]. El ADRAC tiene actualmente 119 notificaciones con los antagonistas de la angiotensina II. En el caso de los IECAs se piensa que la reacción esta asociada con la potenciación de la bradiquinina, que causa un aumento de la permeabilidad vascular y vasodilatación [4]. El mecanismo con los antagonistas de la angiotensina II no está claro pero se ha postulado que puede deberse a la activación de la bradiquinina [4,5]. Los individuos con antecedentes de angioedema con IECAs pueden ocasionalmente desarrollarlo con los antagonistas de la angiotensina II [4,5].

Referencias:
1. Chase MP et al. Angioedema of the small bowel due to an angiotensin-converting enzyme inhibitor. J Clin Gastroenterology 2000;31:254-7.
2. Angioedema. Aust Adv Drug Reactions Bull 1993;12:3.
3. Angiotensin II receptor antagonists – new drugs with some old problems and some new problems. Aust Adv Drug Reactions Bull 1999;18:2.
4. Howes LG, Tran D. Can angiotensin receptor antagonists be used safely in patients with previous ACE inhibitor-induced angioedema. Drug Safety 2002;25:73-6.
5. Abdi R et al. Angiotensin II receptor blocker-associated angioedema: on the heels of ACE inhibitor angioedema. Pharmacotherapy 2002;22:1173-5.

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La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha tenido conocimiento a través de una comunicación de la Direcció General de Recursos Sanitaris del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, que entre la población con diabetes mellitus se han producido varios casos de errores de medicación ocasionados por el cambio de una insulina rápida humana a un análogo de insulina rápida, con consecuencias importantes y lesivas para los pacientes.

El error se puede producir cuando el profesional sanitario decide realizar un cambio de medicamento sustituyendo la insulina rápida humana por un análogo de insulina rápida humana (insulina asparta), sin considerar que estos dos medicamentos NO SON TERAPÉUTICAMENTE EQUIVALENTES. Como se muestra en el cuadro adjunto, los análogos de insulina rápida (insulina asparta o insulina lispro) tienen un inicio más rápido y una menor duración de acción. También el pico máximo de acción aparece antes y es más pronunciado.

Estas propiedades de los análogos de insulina de acción rápida pueden suponer un mayor riesgo de episodios de hipoglucemia si no se tiene en cuenta el inicio más rápido de su acción. También, pueden dar lugar a la aparición de hiperglucemias, si no se tiene en cuenta la duración más corta de su efecto.

Insulina	Medicamento	Inicio de la acción (1)	Acción máxima (1)	Duración del efecto (1)
Insulina rápida humana ó insulina regular	ACTRAPID NOVOLET® ACTRAPID INNOLET® ACTRAPID FLEXPEN® ACTRAPID® vial (los 4 medicamentos son equivalentes) HUMULINA REGULAR® HUMAPLUS REGULAR®	30-45 minutos después de inyección subcutánea (s.c.)	2-4 horas	8 horas
Insulina asparta (análogo de insulina rápida humana)	NOVORAPID NOVOLET® NOVORAPID FLEXPEN® NOVORAPID PENFILL® NOVORAPID® vial (los 4 medicamentos son equivalentes)	10-20 minutos después de la inyección s.c	1-3 horas	3-5 horas
Insulina lispro (análogo de insulina rápida humana)	HUMALOG® HUMAJECT HUMALOG® PEN HUMALOG® vial (los 3 medicamentos son equivalentes)	15 minutos después de la inyección s.c	1-2 horas	2-5 horas

(1) Fuente: fichas técnicas de cada medicamento

De acuerdo a todo lo anterior, se recuerda que:
-Cualquier cambio de insulina rápida humana por un análogo de insulina rápida lo debe realizar el médico que lleva a cabo el seguimiento del paciente.
-La dosis de un análogo de insulina rápida (insulina asparta o insulina lispro) no es equipotente con la dosis de insulina rápida (regular) humana, ni con otras insulinas.
-La insulina rápida humana no es equivalente al análogo de insulina rápida y por lo tanto no se puede sustituir uno por el otro sin ajustar correctamente la nueva pauta de dosificación.

Siguiendo lo establecido en el Real Decreto 1348/2003, de 31 de octubre, en su disposición final segunda, se indican las insulinas entre los medicamentos prescritos que no pueden ser sustituidos en la dispensación sin la autorización expresa del médico prescriptor.

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De un total de 426 notificaciones de efectos adversos en pacientes tratados con interferón alfa-2b que recibió el ADRAC (Comité Australiano de Reacciones Adversas a Medicamentos), 6 notificaciones eran de necrosis avascular, necrosis aséptica u osteonecrosis en pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC). Los lugares afectados, identificados mediante escaneo óseo o resonancia magnética nuclear, fueron la cabeza femoral o humeral. Las dosis eran de 3 a 10 millones de unidades, y a las lesiones aparecieron entre las 3 y las 8 semanas de haber iniciado el tratamiento.

Kozuch y cols, describieron tres casos de necrosis avascular de la cabeza femoral en pacientes con LMC tratados con interferón alfa-2b [1]. Todos tuvieron trombocitosis y una pérdida de respuesta (no descrita en las notificaciones del ADRAC). Se han documentado casos de necrosis avascular en pacientes con LMC que no recibían tratamiento con interferón, y se cree que al agregar interferón al tratamiento se exacerba la patología.

Debido a que no se conocen casos de necrosis avascular por interferón alfa-2b en pacientes que reciben este tratamiento por otra patología, Kozuch et al concluyen que la necrosis avascular es el resultado de la interacción entre la LMC y el tratamiento con interferón alfa. El interferón alfa puede inhibir la angiogénesis, lo cual puede producir necrosis avascular, y con el estrés de tener que soportar el peso, el fémur puede quedar particularmente vulnerable [2].

Debe considerarse la posibilidad de necrosis avascular si se desarrolla dolor articular u óseo en un paciente con LMC tratado con interferón alfa.

Referencias:
1. Kozuch P et al. Avascular necrosis of the femoral head in chronic myeloid leukemia patients treated with interferon-alpha: a synergistic correlation? Cancer 2000 Oct 1; 89 (7):1482-9.
2. Smith DWE. Is avascular necrosis of the femoral head the result of inhibition of angiogenesis? Medical Hypotheses 1997; 49(6): 497-500.

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La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) comunicó los resultados de la revisión realizada por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de medicamentos (EMEA) acerca del balance beneficio-riesgo del uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos en niños y adolescentes. Los antidepresivos que se han incluido en la revisión son los siguientes: citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, mianserina, mirtazapina, reboxetina y venlafaxina.

Las conclusiones finales del CHMP son las siguientes:
– En los ensayos clínicos controlados se ha observado que el comportamiento suicida (intento de suicidio e ideación suicida) y de hostilidad (fundamentalmente comportamiento agresivo) ocurre con mayor frecuencia en el grupo de niños y adolescentes tratados con estos antidepresivos que en el grupo de los que recibieron placebo.
– Estos antidepresivos no deben utilizarse en niños y adolescentes, excepto en las indicaciones terapéuticas específicamente autorizadas para cada antidepresivo en dicho grupo de pacientes.
– En los casos aislados en los que, basado en una necesidad clínica individual, el médico tomase la decisión de establecer un tratamiento para la depresión o ansiedad en niños o adolescentes con estos antidepresivos, deberá realizarse un seguimiento estrecho ante la posible aparición de comportamiento suicida, autolesión u hostilidad, especialmente durante el comienzo del tratamiento.
-El tratamiento no debe de interrumpirse por el paciente o los familiares sin consultar antes con el médico, debido al riesgo de aparición de síntomas de retirada (entre ellos alteraciones del sueño, ansiedad y sensación de mareo). Cuando se interrumpa el tratamiento, la dosis debe de reducirse de forma paulatina durante varias semanas o meses.

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INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS): USO EN ADULTOS Y RIESGO DE SUICIDIO
Editado por Martín Cañás

La controversia sobre la seguridad del uso de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) en niños* ha promovido la investigación acerca de si estos medicamentos pueden también aumentar el riesgo de suicidio en adultos. En el número del 19 de febrero del British Medical Journal se publican tres trabajos que incluyeron gran cantidad de pacientes que proporcionan datos importantes y una nueva perspectiva. En este breve artículo se comentan estos trabajos que evalúan si el tratamiento con ISRS aumenta el riesgo de suicidio en comparación a otros fármacos o terapias en personas con depresión moderada o grave.

Fergusson et al. [1] realizaron una revisión sistemática de ensayos clínicos que incluían la prescripción de ISRS para cualquier indicación, aleatorizados y controlados con placebo o con otros antidepresivos. Se excluyeron resúmenes, ensayos cruzados o ensayos con un seguimiento inferior a una semana. A través de las búsquedas en Medline y en el registro de ensayos clínicos controlados de la Cochrane Collaboration (a noviembre de 2004) se encontraron 702 ensayos (que incluían 87.000 pacientes) que cumplieron con los criterios de inclusión, y de estos se analizaron los 345 estudios (que incluían 36.000 pacientes) que contenían datos sobre intentos de suicidio.

El uso de ISRS se asoció a un aumento del riesgo de intento de suicidio, comparado con placebo [razón de probabilidades -odds ratio- (OR)=2,28; IC95% 1,14-4,55; Número Necesario para Dañar (NNH)=684] y con otros tratamientos (OR=1,94; IC95% 1,06-3,57; NNH=239), pero comparados con los antidepresivos tricíclicos (ADT) mediante el análisis agrupado presentaron menor riesgo de suicidio pero las diferencias no fueron significativas (OR= 0,88; 0,54-1,42).

Los autores señalan que en los ensayos clínicos evaluados tenían varias limitaciones metodológicas mayores que ponen de manifiesto la necesidad de realizar estudios específicamente diseñados para precisar mejor la existencia o no de tal asociación. Los autores ponen en duda la validez interna de los resultados.

Gunnell et al [2], realizaron un metanálisis de 477 ensayos clínicos comparados con placebo publicados e inéditos (que incluían 40.000 individuos); todos estos estudios los habían remitido las compañías farmacéuticas para ser revisados por la agencia reguladora británica [Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA)]. Las variables analizadas fueron el suicidio, el intento no consumado y las ideaciones suicidas.

Los autores no encontraron un aumento del riesgo de suicidio consumado con los ISRS (suicidios totales n=16) sin embargo, tampoco pueden descartarse efectos importantes protectores ni perjudiciales (OR=0,85; IC95% 0,20-3,14). Hallaron débil evidencia, casi significativa, de un aumento del riesgo de autodaño no fatal (n=172) (OR =1,57; IC95%, 0,99-2,55). Para las ideaciones suicidas (n=177) se estimó un riesgo de 0,77 (IC95% 0,37-1,55); y estimaron que acontecimientos de ese tipo ocurren cada 759 pacientes tratados.

La frecuencia relativa de notificación de los episodios de autolesión o ideaciones suicidas en los ensayos comparada con la de los suicidios, indican que los resultados no fatales son infranotificados.

Aunque estos resultados sugieren que no se puede descartar totalmente alguna asociación, se necesitan ensayos clínicos a más largo plazo para establecer de manera más precisa la asociación real. Mientras tanto, se recomienda advertir a los pacientes tratados con dichos fármacos y vigilarlos de cerca.

Gunnell et al, comentan que incluso la gran población que estudiaron no era bastante grande para detectar un aumento del 20% en el riesgo de suicidio y autodaño. No obstante, dada la gran cantidad de gente que recibe ISRS, incluso un pequeño efecto puede tener grandes repercusiones sobre la salud pública.

Martínez et al. [3] llevaron a cabo un estudio observacional, de casos y controles anidado que incluyó a 146.095 pacientes con datos provenientes de una base de datos de medicina general británica.

Se produjeron 1968 casos de autodaño no fatal y 69 suicidios. Después de realizar un ajuste para los factores que aumentan el riesgo (ejemplo, historia de autodaño), los riesgos para suicidio o autodaño no difirieron entre los pacientes con prescripciones de ISRS y de ADT. Sin embargo, entre los pacientes de 18 años o menores, el riesgo de autodaño no fatal aumentó con los ISRS, comparado con los ADT (OR=1,59; 1,01 a 2,50). No se encontró ninguna diferencia de riesgo entre los diferentes ISRS.

Los autores concluyen que se necesitan más estudios, con ensayos aleatorizados más grandes, para valorar a largo y corto plazo los peligros y beneficios de los antidepresivos y compararlos con tratamientos no farmacológicos para la depresión en adultos. Sin embargo, tampoco se puede descartar que se produzca una prescripción preferencial de este tipo de fármacos en pacientes de mayor riesgo de suicidio.

Martínez et al, observan que los intentos de suicidio se producen en 3-4 por 1000 individuos, pero solo 1 de cada 30 intentos se consuma

Los tres estudios destacan el valor de bases de datos grandes en la evaluación del riesgo para acontecimientos extremadamente infrecuentes.

Los ensayos revisados en los primeros dos estudios fueron relativamente cortos; los pacientes tratados en la práctica cotidiana están expuestos a estos fármacos por períodos mucho más largos. Sin embargo, la falta de tratamiento de la depresión puede ser un problema mucho mayor que el riesgo de efectos adversos, y los ISRS no son los únicos antidepresivos que se asocian a un aumento del riesgo de suicidio.

Según el editorial acompañante, de Cipriani A et al. [4] es importante la combinación de pruebas provenientes de estudios aleatorizados y observacionales. En relación a los primeros, estos estudios generalmente incluyen poblaciones seleccionadas y un seguimiento de corta duración y en general no fueron diseñados para identificar específicamente los intentos de suicidio o las muertes por suicidio, esos datos provienen solo de un subgrupo de estudios El número absoluto de pacientes que intentan o comenten suicidio sigue siendo muy bajo, lo que deja abierta la posibilidad de que la inclusión o no de unos pocos casos pueda cambiar por completo el resultado final.

En cuanto a los estudios observacionales como el de Martínez et al, al no estar aleatorizado esta expuesto a factores de confusión como la misma indicación precriptiva ya que es posible que fuesen los propios médicos, en función de las características de los pacientes depresivos, los que administrasen el fármaco que menos daño pudiera causarle y esto puede haber afectado los resultados del estudio. También señalan que no puede excluirse que otras variables conocidas o no, pudieran haber actuado de forma impredecible.

En la editorial se aconseja a los médicos que tengan en cuenta las limitaciones de éstos y otros trabajos y que sean conscientes de que tanto los antidepresivos ISRS como los tricíclicos pueden inducir o empeorar las ideas o intentos de suicidio durante las primeras fases del tratamiento, posiblemente debido a la agitación y aumento de actividad que producen particularmente en ese periodo.

Recomiendan a los médicos mantener un seguimiento estrecho con sus pacientes, planificando visitas frecuentes y también considerando ofrecer un apoyo a los miembros de la familia y cuidadores. Las personas deprimidas también deberían ser advertidas sobre el peligro de abandonar abruptamente el tratamiento.

En definitiva el mensaje es: continúe prescribiendo ISRS para los adultos con depresión moderada a severa, pero realice un seguimiento estrecho principalmente durante las fases tempranas del tratamiento.

Tanto los autores de estas revisiones como los editorialistas opinan que se precisan más investigaciones para sopesar correctamente los beneficios y los riesgos que implican estos fármacos.

Por último, los autores de la editorial recuerdan que estas indicaciones se deben aplicar sólo a los adultos porque en niños y adolescentes el equilibrio entre beneficios y daños es negativo. Además, la evidencia sobre la eficacia es muy poca y la certidumbre de una elevación del riesgo de suicidio es mayor. Todo esto debería desalentar la prescripción rutinaria de antidepresivos a esta población.*

Referencias:
1. Fergusson D et al. Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: Systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2005; 330:396.
2. Gunnell D et al. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: Meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomised controlled trials submitted to the MHRA’s safety review. BMJ 2005; 330:385.
3. Martinez C et al. Antidepressant treatment and the risk of fatal and non-fatal self harm in first episode depression: Nested case control study. BMJ 2005; 330:389.
4. Cipriani A et al. Suicide, depression, and antidepressants BMJ 2005;330:373-374.

*[N.E.: ver la resolución del CMP de la Unión Europea “Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos: uso en niños y adolescentes. Unión Europea”, en esta misma Sección Advierten]

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El tratamiento de primera línea de leucemia linfocítica crónica sintomática es el clorambucilo por vía oral. La fludarabina por vía endovenosa era la segunda opción pero ahora se ha pasado a considerar de primera línea. La evaluación clínica del dossier contiene datos de dos ensayos comparativos no ciegos. Un ensayo comparaba fludarabina endovenosa con clorambucilo en 509 pacientes durante un año; la remisión completa fue significativamente más alta en el grupo que recibió tratamiento con fludarabina endovenosa (20% vs 4%), pero a los 62 meses de seguimiento la sobrevida fue la misma (el 50% en los dos grupos). Hay que notar que las dosis de clorambucilo utilizadas en este estudio podrían haber sido inadecuadas.

El otro estudio no ciego involucró a 938 pacientes a los que se les dio tratamiento durante seis meses con fludarabina (25mg/m² al día durante 5 días cada 28 días), el protocolo CAP (ciclofosfamida + doxorrubicina + prednisona), o el protocolo CHOP (ciclofosfamida + vincristina + prednisona + doxorrubicina). La sobrevida media fue la misma en los tres grupos (de 67 a 70 meses).

En el estudio con clorambucilo la incidencia de efectos adversos fue mucho más alta en el grupo de fludarabina (55% de los pacientes versus 44%). Los efectos adversos más comunes fueron neutropenia, otras discrasias sanguíneas, e infecciones. El clorambucilo por vía oral es más fácil de administrar que la fludarabina que requiere cinco infusiones al mes. La fludarabina por vía endovenosa es 10 veces más cara que el clorambucilo.

En la práctica el tratamiento de elección para la leucemia linfocítica crónica sigue siendo el clorambucilo.

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Los resultados de ensayos clínicos de gran escala y larga duración pueden ser muy influyentes, especialmente cuando la enfermedad de referencia es frecuente, necesita tratamiento a largo plazo y los resultados muestran un beneficio significativo sin que se presenten efectos adversos graves. Sin embargo, el diseño del estudio debe evaluarse cuidadosamente porque los pacientes que encontramos en la práctica clínica pueden no cumplir los criterios de inclusión que se utilizaron para identificar a los pacientes que participaron en el ensayo clínico. El protocolo también debe incluir un cuidadoso seguimiento de los efectos adversos graves. Un estudio canadiense del impacto del ensayo clínico Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) [1] subraya las posibles consecuencias adversas de la adopción acrítica de los resultados de un ensayo clínico y su aplicación gran escala [2].

En el estudio RALES los pacientes con insuficiencia cardíaca grave (clases III o IV de la NYHA) fueron aleatorizados a espironolactona o placebo [1]. Se utilizó un IECA en el 95% de los pacientes. A los 24 meses la tasa de mortalidad con espironolactona fue un 30% menor que la del grupo placebo. La diferencia se atribuyó a un menor riesgo de muerte por progresión de la insuficiencia cardíaca y por muerte súbita por problemas cardíacos en los pacientes tratados con espironolactona. Los pacientes con niveles elevados de creatinina o potasio se excluyeron del estudio, y a o largo de la duración del estudio se realizaron pruebas periódicas de los niveles de potasio.

El estudio canadiense del impacto del RALES [2] observó un aumento de cinco veces (p < 0,001) en las prescripciones de espironolactona entre pacientes mayores de 65 años que habían sido recientemente hospitalizados por insuficiencia cardíaca y estaban tomando IECAs. En el mismo período, observaron que las hospitalizaciones por hiperpotasemia se triplicaron en la misma población de pacientes (a 11/1000 pacientes; p < 0,001). La tasa de mortalidad por hiperpotasemia en el hospital también fue tres veces mayor (a 2/1000; p < 0,001). No hubo una disminución concurrente del número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

Los autores del estudio canadiense proponen las siguientes posibles explicaciones para el resultado global adverso de la aplicación del RALES en la práctica clínica:
– Potasio sérico no vigilado cuidadosamente;
– Pasar por alto características basales y desarrolladas durante el tratamiento que predisponen a la hiperpotasemia;
– Utilización de dosis excesivas de espironolactona;
– Aumento de la ingesta diaria de potasio.

Otros dos estudios [3,4], han llamado la atención sobre los peligros de seguir las recomendaciones del RALES. Uno de ellos documentó que el 21% de los tratamientos de la insuficiencia cardíaca con espironolactona se suspendieron al detectarse una elevación de los niveles séricos de creatinina o de potasio [3]. Es importante notar que de las 27 notificaciones de hiperpotasiemia asociada al uso de espironolactona en combinación con un IECA o un inhibidor de los receptores de angiotensina II remitidas a la ADRAC, 19 se recibieron con posterioridad a la publicación del RALES.

Los ensayos clínicos de gran escala son fundamentales para el avance del conocimiento y la mejora de la práctica clínica, pero la aplicación de sus recomendaciones en los pacientes individuales requiere que se consideren los efectos adversos graves potenciales y que se haga una evaluación del riesgo para ese paciente. Cuando existen factores de riesgo se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas y hacer un buen seguimiento de los cambios en síntomas claves o en parámetros de laboratorio. Con esto se pueden alcanzar los beneficios sin que aparezcan efectos adversos graves.

Referencias:
1. Pitt B et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. New Engl J Med 1999;341:709-17.
2. Juurlink DN et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. New Engl J Med 2004;251:543-51.
3. Witham MD et al. Tolerability of spironolactone in patients with chronic heart failure – a cautionary message. Brit J Clin Pharmacology 2004;58:554-7.
4. Tamirisa KP et al. Spironolactone-induced renal insufficiency in patients with heart failure. Amer Heart J 2004;148:971-8.

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MEDICINAS COMPLEMENTARIAS Y REACCIONES ADVERSAS (Adverse reactions to complementary medicines) Aust Adv Drug Reactions Bull 2005;24(1)
Traducido por Martín Cañás

El público general piensa que las medicinas complementarias (o la medicina tradicional o alternativa) son seguras, porque son “naturales”.

Una evaluación reciente realizada en el Sur de Australia (South Australian) encontró que el 52% de los adultos utilizaron al menos una medicina complementaria durante el último año, y el 57% no le había dicho a su médico que estaba utilizando dichos productos [1]. A los productos de medicina complementaria no se les hace las evaluaciones de eficacia y seguridad que se requieren para el registro de los productos farmacéuticos. Debido a la falta de datos sistemáticos, junto con una percepción de seguridad y la infrecuente comunicación de su uso a los médicos tratantes, es muy posible que no se reconozcan los efectos adversos que ocurren tras el consumo de medicinas alternativas.

En Australia, el término “medicina complementaria” incluye a muchos productos herbolarios, vitaminas, minerales, aminoácidos y aceites esenciales. La mayor parte de las medicinas complementarias son reguladas por la TGA (Therapeutic Goods Administration) [2] para asegurar que están conforme a las listas de ingredientes permitidos y se elaboran bajo los mismos estándares que los productos farmacéuticos.

La legislación australiana exime de esos controles regulatorios a los medicamentos, incluidos los de medicina complementaria, que son dispensados o preparados en fórmula magistral para el tratamiento de un individuo en particular. Esto significa que los profesionales de salud de medicina complementaria pueden dispensar medicamentos que contienen ingredientes herbolarios no evaluados o regulados por la TGA. Los productos de medicina complementaria no regulados, incluidos aquellos obtenidos a través de Internet, pueden estar contaminados con sustancias farmacéuticas, tales como AINEs o esteroides, o con metales pesados tóxicos como plomo, mercurio o arsénico [3].

Algunos medicamentos de medicina complementaria tienen efectos adversos bien reconocidos (ver tabla). Estos efectos pueden ser predecibles, como lo es el caso de las sobredosis de cafeína en el guaraná [4], o idiosincrásicos, como las reacciones alérgicas a la equinácea [5]. Algunas reacciones con los medicamentos de medicina complementaria pueden ser graves y poner en peligro la vida. Recientemente se han publicado dos casos australianos de insuficiencia hepática que requirieron transplante por el consumo de cimícifuga racemosa (black cohosh) [6,7]. Aunque no se pudo probar la asociación, el ADRAC ha recibido siete notificaciones de reacciones hepáticas por esa hierba.

Tabla: Reacciones adversas a algunos medicamentos de medicina alternativa

Medicina complementaria

Reacción adversa

Aristolochia sp*

Insuficiencia renal

Productos avícolas

Anafilaxia

Black cohosh (cimícifuga racemosa)

Disfunción hepática

Echinacea sp

Reacciones alérgicas

Ginkgo biloba

Interacción con warfarina → sangrado

Guaraná (Paullinia cupana)

Sobredosis de cafeína

Hierba de San Juan (hypericum perforatum)

Disminución de la eficacia de ciclosporina, anticonceptivos orales; síndrome serotononérgico con IRSS, tramadol

* Ingrediente no permitido en Australia

Las medicinas complementarias también pueden interaccionar con los medicamentos de prescripción, por ejemplo la hierba de San Juan puede provocar una reducción de las concentraciones plasmáticas de numerosos medicamentos, incluyendo ciclosporina y anticonceptivos orales, y puede producir síndrome serotoninérgico cuando se utiliza con los ISRS o tramadol [8]. Un gran número de hierbas, incluyendo al ajo (allium sativum), ginseng coreano (panax ginseng), y ginkgo biloba interaccionan con warfarina [8], y existen algunas pruebas de que la glucosamina y el jugo de arándano (especies Vaccinium) pueden aumentar la actividad de la warfarina [9].

Se aconseja a los profesionales de la salud que pregunten a los pacientes acerca del uso de medicinas complementarias, y si se sospecha una reacción adversa a medicinas complementarias la notifiquen al ADRAC utilizando los medios habituales. Todas las medicinas complementarias reguladas por la TGA tendrán en el etiquetado el código AUSTL o AUSTR (L por listado; R por registrado). Se solicita que al hacer la notificación indiquen el código para poder identificar el producto exacto involucrado.

Referencias:
1. MacLennan AH et al. The escalating cost and prevalence of alternative medicine. Preventive Medicine 2002;35:166-173.
2. McEwen J. What does TGA approval of medicines mean? Australian Prescriber 2004;27:156-8.
3. Saper RB et al. Heavy metal content of Ayurvedic herbal medicine products. JAMA 2004;292:2868-73.
4. Problems with caffeine. Aust Adv Drug Reactions Bull 2000;19:3.
5. Allergic reactions with echinacea. Aust Adv Drug Reactions Bull 1999;18:3.
6. Whiting PW et al. Black cohosh and other herbal remedies associated with acute hepatitis. Med J Aust 2002;177:440-1.
7. Lontos S et al. Acute liver failure associated with the use of herbal preparations containing black cohosh. Med J Aust 2003;179:390-1.
8. Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet 2000;355:134-8.
9. Suvarna R et al. Possible interaction between warfarin and cranberry juice. BMJ 2003;327:1454.

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MEDROXIPROGESTERONA (DEPO-PROVERA): NO LA UTILICE
Worst Pills, Best Pills 2005;11(2):15
Traducido por Núria Homedes

El 17 de noviembre de 2004 la FDA anunció que se iba a exigir una etiqueta de caja negra en las etiquetas del producto dirigidas a los proveedores de salud, o en el folleto de información del anticonceptivo: acetato de medroxiprogesterona (Depo-provera). Este medicamento ocasiona una pérdida de la densidad del hueso que puede no ser totalmente reversible, lo que aumenta el riesgo de que la mujer tenga fracturas óseas. La nueva advertencia también menciona que este medicamento no debe utilizarse como anticonceptivo de largo plazo, por más de dos años, a no ser que no se puedan utilizar otros métodos.

La etiqueta de caja negra es el tipo de advertencia más severa que puede requerir la FDA, y se utiliza cuando el medicamento puede generar un problema de salud pública, o puede ocasionar la muerte o problemas severos.

La medroxiprogesterona (Depo-provera) la produce Pfizer de Nueva York y es uno de los medicamentos más consumidos en EE.UU.

El texto de la caja negra es el siguiente: “Las mujeres que utilizan inyectables de Depo-provera pueden experimentar una disminución significativa de la densidad ósea. La perdida de densidad es mayor a medida que aumenta el período de tratamiento, y puede no ser del todo reversible. Se desconoce si el uso de inyectables de Depo-provera durante la adolescencia o en la edad adulta temprana, que es un período crítico para el crecimiento del hueso, puede provocar que no se llegue a los niveles deseados de masa ósea y que aumente el riesgo de fractura por osteoporosis en la edad adulta. Las inyecciones de Depo-provera solo se deben utilizar como anticonceptivo de largo plazo (más de dos años) si otros métodos anticonceptivos no son adecuados.”

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NAPROXENO: PROBLEMAS CARDIOVASCULARES
Salynn Boyles
Medscape Medical News 2005
Traducido y editado por Núria Homedes

Los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. detuvieron en diciembre pasado un ensayo clínico patrocinado por el Instituto de Envejecimiento cuyo objetivo era estudiar si el naproxeno o el celecoxib pueden prevenir la aparición de Alzheimer. Unas 2.500 personas se habían enrolado en el estudio por períodos de hasta 3 años, y se habían distribuido de forma aleatoria para recibir diariamente naproxeno, celecoxib o placebo. Se descubrió que los pacientes tratados con naproxeno tuvieron una incidencia 50% superior de problemas cardiovasculares que el grupo placebo. En respuesta, la FDA también advirtió a las personas que se automedican con naproxeno que no utilicen el medicamento durante más de 10 días sin consultar con su médico.

Esto sucedió solo una semana después de que se documentaran problemas con el celecoxib (Celebrex de Pfeizer); y meses después de que se retirase el rofecoxib (Vioxx de Merck).

El naproxeno (Aleve de Bayer, Naprosyn de Roche) se ha considerado entre los anti-inflamatorios no esteroideos más seguros, y muchos médicos lo han recomendado a los pacientes que estaban tomando rofecoxib.

Lester Crawford, Comisionado de la FDA, dijo en una entrevista para NBC que la información sobre celecoxib y naproxeno es confusa, y que todos los medicamentos cuando se toman por un período largo de tiempo o en dosis elevadas pueden ocasionar problemas. El Dr. John Breitner, Profesor de psiquiatría y de ciencias de comportamiento de la Universidad de Washington y responsable de este estudio dijo que no se había observado que el celecoxib aumentase el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Sandra Kweder, también de la FDA, dijo que el naproxeno lleva más de 30 años en el mercado y esta es la primera vez en que se asocia a problemas cardiovasculares, y resaltó que otros ensayos clínicos diseñados para descartar sus efectos sobre el sistema cardiovascular habían dado resultados negativos.

La situación es confusa y además no se sabe si los otros AINEs pueden ocasionar el mismo tipo de problema. El Dr. Zashin, reumatólogo de Dallas dijo que los subgrupos de población que han participado en los ensayos clínicos con naproxeno y con celecoxib tienen un patrón de morbilidad distinto del de la población general; es decir, eran grupos de alto riesgo en los que estos medicamentos se estaban utilizando en forma muy distinta a como se suelen recomendar. En su opinión no se puede descartar la posibilidad de que estos medicamentos no ocasionen ningún problema cardiovascular en la población general.

La FDA recomienda que los pacientes que utilizan naproxeno para indicaciones para las que sí está aprobado, lo utilicen en dosis de 220 mgrs o inferiores, como máximo dos veces al día y por no más de 10 días consecutivos. La Sociedad Americana de Reumatología dijo que hay que hacer más estudios para determinar si el naproxeno se asocia a problemas cardiovasculares cuando lo consume la población general

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Las sustancias derivadas de las abejas incluyen polen, jalea real y propóleo. El polen de las abejas puede provenir de una gran variedad de plantas y puede incluir polen al cual las personas son frecuentemente alérgicas (e.g., polen de ambrosía). La jalea real consiste en las secreciones de las glándulas hipofaríngeas y mandibulares de las abejas obreras. Los sustratos de propóleo se recogen de brotes de resina de coníferas y brotes de álamo y se mezclan con la cera por las abejas. Estas sustancias son comercializadas solas o en productos combinados bajo diferentes nombres comerciales y se indican para múltiples aplicaciones, desde tónicos de salud generales hasta para el tratamiento de alergia y asma [1].

Desde el 1 de enero de 1998, hasta el 30 de octubre de 2004, Health Canada recibió 14 notificaciones de sospechas de reacciones adversas (RAMs) asociados a productos de abejas; 10 fueron considerados graves. Cuatro de las RAMs fueron reacciones alérgicas: edema agudo oral y laringotraqueal con distrés respiratorio; sospecha de hepatitis autoinmune; edema, eritema y urticaria; y una cuestionada reacción alérgica con dolor torácico. Otras reacciones graves fueron hemorragia, hepatitis y convulsiones. En muchos de los casos no pudo establecerse específicamente la causalidad con los productos de abejas debido a factores de confusión, como enfermedades preexistentes, uso concomitante de otros medicamentos u otros componentes sospechosos del producto en cuestión [1,2,3].

Las reacciones alérgicas que involucran a productos derivados de las abejas están bien descritas en la literatura [2,5]. La bibliografía también sugiere que no existe una correlación directa entre el veneno de abeja (picaduras) y la sensibilidad a los productos de las abejas [4].

Los productos que contienen polen de abejas, jalea real o propóleo están fácilmente a disposición del público; sin embargo, con frecuencia no poseen una advertencia en su etiquetado que advierta de posibles efectos adversos. El público en general y los profesionales de la salud deben conocer el riesgo de reacciones alérgicas de productos derivados de las abejas. Se ha informado que los individuos alérgicos o con historia de atopia pueden tener un riesgo mayor de padecer reacciones alérgicas, y posiblemente anafilaxia después de la ingesta de productos que contengan jalea real [1,4]. Aquellos individuos con rinitis alérgica estacional (ejemplo, alergia al polen), también pueden tener un aumento del riesgo de reacciones alérgicas graves similares al polen de abeja [1,3].

A través de la implementación de las nuevas regulaciones para los productos naturales de la salud introducidas en enero de 2004 Natural Health Products Regulations, todos los productos naturales para la salud aprobados para su venta en Canadá llevarán un Número de Producto Natural (Natural Product Number -NPN-) o un Número de identificación de Medicamento- Medicina Homeopática (Drug Identification Number – Homeopathic Medicine -DIN-HM-). El número permitirá saber a los consumidores que el producto fue presentado y evaluado, y que se aprobó la revisión de calidad, formulación, etiquetado e instrucciones de uso. Los productos derivados de las abejas están cubiertos por las nuevas regulaciones.

Referencias:
1. Jellin JM et al. Pharmacist”s Letter/Prescriber”s Letter Natural Medicines Comprehensive Database. 6th ed. Stockton (CA): Therapeutic Research Faculty; 2004. p. 107-8, 1053-54, 1110-11.
2. Chivato T et al. Anaphylaxis induced by the ingestion of a pollen compound. J Investig Allergol Clin Immunol 1996;6(3):208-9
3. Greenberger P, Flais M. Bee pollen-induced anaphylactic reaction in an unknowingly sensitized subject. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:239-42.
4. Thien FCK et al. Asthma and anaphylaxis induced by royal jelly. Clin Exp Allergy 1996;26(2):216-22.
5. Hausen BM et al. Propolis allergy. Origin, properties, usage and literature review. Contact Dermatitis 1987;17(3):163-70

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SERTRALINA Y VENLAFAXINA (DEPRESIÓN RECURRENTE): NO HAY DATOS QUE LOS COMPAREN CON OTROS ANTIDEPRESIVOS
Prescrire International 2005;14(75):19-20
Traducido y editado por Núria Homedes

En pacientes que no son bipolares, el antidepresivo que ha podido controlar un episodio de depresión puede utilizarse para prevenir la recaída. Hay varios antidepresivos que pueden prevenir las recaídas, al menos parcialmente.

En Francia se han autorizado la sertralina y la venlafaxina para prevenir las recaídas de la depresión. Tanto la sertralina como la venlafaxina demostraron ser más efectivas que el placebo pero sólo hay datos de un ensayo clínico para cada uno de los productos. Los datos de venlafaxina son más débiles que los de sertralina. Ninguno de los dos ensayos clínicos ha sido publicado en detalle. No hay ensayos que comparen sertralina o venlafaxina con otros antidepresivos, y por lo tanto no se sabe si son mejores que otros antidepresivos para la prevención de recaídas.

Estos ensayos clínicos ratificaron los efectos adversos que ya se conocían de sertralina y venlafaxina. En la práctica cuando se requiere tratamiento profiláctico se debe utilizar el antidepresivo que ha funcionado en el tratamiento del último episodio de depresión.

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SUMATRIPTÁN POR VIA NASAL EN ADOLESCENTES CON MIGRAÑA
Prescrire International 2005;14 (76):45-47
Traducido y editado por Núria Homedes

El tratamiento de primera línea para las migrañas en adolescentes son los analgésicos inespecíficos como el paracetamol o un anti-inflamatorio no esteroideo (AINE) tipo ibuprofeno. En Francia hay dos analgésicos que se han autorizado para esta indicación: la ergotamina y la dihidroergotamina.

El sumatriptán por vía nasal es el primer medicamento de este grupo que se aprueba en Francia para la población adolescente. Su evaluación de basó en tres ensayos clínicos controlados con placebo que tenían problemas metodológicos.

En el mejor de los casos el efecto de este medicamento fue moderado; solo en uno de los tres estudios clínicos se llegó a demostrar que el sumatriptán fuera superior al placebo y eliminara completamente el dolor en un período de dos horas. En ninguno de los tres estudios se pudo demostrar que el sumatriptán eliminase las nauseas, vómitos, fotofobia y fonofobia.

Los efectos adversos conocidos del sumatriptán incluyen opresión en el pecho, enrojecimiento, y aumento de la presión arterial.

El único ensayo clínico que contenía información sobre efectos adversos mencionaba que se habían documentado más casos de mal sabor en la boca en el grupo tratado con sumatriptán que en el grupo placebo. A través de la fármacovigilancia se han detectado casos de efectos adversos severos, incluyendo alteraciones cerebrovasculares, infarto de miocardio y pérdida de visión.

Los paquetes de 6 o más viales pueden inducir a que se sobre utilice el medicamento, lo que puede ocasionar dolor de cabeza.

En la práctica el sumatriptán por vía nasal no debe utilizarse para tratar los episodios de migraña en adolescentes.

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Solicitud de Retiro

GEFITINIB (IRESSA): PUBLIC CITIZEN SOLICITA SU RETIRO (US-Group asks FDA to ban Iressa)
Reuters, 4 de marzo de 2005
Traducido y editado por Núria Homedes

Public Citizen ha solicitado a la FDA que Iressa (gefitinib) sea retirada del mercado porque los efectos secundarios pueden ser muy severos y los pacientes pueden utilizar otro medicamento (Tarceva) que es más efectivo. Prescrire Internacional ya había indicado que antes de recomendar gefinitib para el tratamiento del cáncer de pulmón que no es de células pequeñas tenían que hacerse estudios más estrictos, y el mismo AstraZeneca retiró la solicitud de comercialización del gefinitib en el mercado europeo después de comprobar que no alarga la sobrevida del paciente con cáncer.

La FDA aprobó la comercialización de Iressa en el 2003 al demostrarse en un estudio que el 10% de los pacientes tratados experimentaron reducciones del 50% en el tamaño de sus tumores. La FDA utilizó el proceso acelerado de aprobación, lo que significa que AstraZeneca tenía que seguir haciendo estudios para probar que Iressa alargaba la vida de los pacientes. Los resultados preliminares de un estudio que se hizo público en diciembre pasado determinaron que no alargaba la vida de los pacientes es estadios avanzados de cáncer de pulmón. A raíz de esto AstraZeneca dejo de promover Iressa, sin embargo no la retiró del mercado.

La FDA dijo el pasado mes de diciembre que evaluaría los resultados de los nuevos estudios y determinaría si debe retirar Iressa del mercado o adoptar otras medidas regulatorias. Peter Lurie, de Public Citizen, opina que si Iressa sigue en el mercado es probable que haya pacientes que reciban tratamiento con Iressa en lugar de utilizar otros medicamentos más efectivos como Tarceva. Tarceva (erlotinib) es un medicamento similar desarrollado por OSI Pharmaceuticals Inc, Roche Holding AG y Genentech Inc. Tanto Iressa como Tarceva actúan sobre el factor de crecimiento de la epidermis, que es el que promueve el crecimiento del tumor.

AstraZeneca dice que algunos pacientes se benefician de Iressa y cree que no es necesario retirar el producto del mercado mientras se sigue investigando. Public Citizen dice que al revisar los informes de la FDA identificó 144 casos de enfermedad pulmonar intersticial (ILS), 87 de esos pacientes murieron, y que se sospecha que estos casos estaban vinculados a Iressa. AstraZeneca respondió a estas acusaciones diciendo que Public Citizen ha hecho repetidamente manifestaciones poco precisas con respecto a la seguridad de Iressa, y dijo que no hay evidencia de que esos casos de ILS estén relacionados con Iressa y que podrían ser una complicación del mismo cáncer pulmonar.

La FDA espera recibir más información de AstraZeneca antes de tomar una decisión.

[N.E.: ver la noticia “Gefitinib para el cáncer pulmonar que no es de células pequeñas: se necesitan estudios más estrictos” en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 7(5)]

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ROSUVASTATINA (CRESTOR): NUEVA SOLICITUD DE PUBLIC CITIZEN PARA QUE LO RETIREN POR PROBLEMAS MUSCULARES
Traducido y editado por Núria Homedes

Public Citizen renovó su solicitud a la FDA para que retirase la rosuvastatina (Crestor) del mercado (ya lo había hecho el 4 de marzo y el 29 de octubre de 2004). Tras revisar los informes de casos de rabdomiólisis, Public Citizen documentó que como media se han dado 13 casos de rabdomiólisis por cada millón de recetas. Esta tasa es 6,2 veces superior a la tasa de rabdomiólisis por todas las demás estatinas combinadas y, tal como mencionamos en el boletín anterior, es parecida a la tasa que se presentaba con Baycol (cerivastatina). Entre las estatinas, la que tiene la tasa más baja de rabdomiólisis es la pravastatina (Pravachol de Bristol-Myers Squibb) con una tasa de 0,6 informes por millón de recetas [1].

En una carta a Lester Crawford, Comisionado de la FDA, Public Citizen dice que este hallazgo confirma lo que se había documentado en los ensayos clínicos previos a la comercialización y contradice las declaraciones de la FDA. La FDA, en respuesta a las solicitudes previas de retirada de la rosuvastatina realizadas por Public Citizen, dijo que “toda la evidencia disponible indica que la rosuvastatina no posee un riesgo mayor que las otras estatinas aprobadas de producir toxicidad muscular”. La FDA, refiriéndose a la acusación de Public Citizen de que los pacientes tratados con rosuvastatina tienen un riesgo de padecer problemas renales 75 veces superior al de los pacientes tratados con las otras estatinas, dijo que no hay evidencia de que los pacientes tratados con rosuvastatina tengan “un grave riesgo de sufrir daño renal.” [2]

AstraZeneca mantiene que Crestor es seguro y efectivo si se utiliza adecuadamente. Sin embargo, ha admitido que “se ha informado de un caso de muerte que posiblemente es atribuible a rabdomiólisis asociada con el consumo de Crestor.” Por otra parte, David Graham, Científico de la FDA, al testificar sobre el caso Vioxx dijo que le preocupaba la seguridad de Crestor.

Lo cierto es que Crestor es un medicamento clave para AstraZeneca. Analistas habían pronosticado que Crestor podía tener ventas de US$4.000 millones y AstraZeneca depende de esas ventas para mejorar su estado financiero, ya que tiene otros dos medicamentos (Exanta e Iressa) que no van a dar los resultados esperados. En octubre la FDA negó la aprobación de un destructor de coagulante, Exanta (ximelagatran), y recientemente se ha informado que Iressa (gefitinib) no alarga el período de sobrevivencia de los pacientes con cáncer de pulmón que no es de células pequeñas.

Poco antes del rechazo al pedido de Public Citizen, la FDA -a raíz de la revisión de los resultados de un estudio de farmacocinética de fase IV realizado en norteamericanos de origen asiático-, subrayó la necesidad de su uso seguro para disminuir el riesgo de toxicidad muscular grave (miopatía/rabdomiólisis), especialmente a la dosis máxima aprobada de 40 mg/día [3].

En junio de 2004 el laboratorio Astra Zeneca Canada Inc. en conjunto con Health Canada advirtieron sobre la asociación entre el uso de la rosuvastatina y rabdomiólisis. Una segunda advertencia fue realizada en noviembre de 2004 por un aumento de la tasa de rabdomiólisis asociada al uso de rosuvastatina en dosis de 40 mg /día [4].

La FDA y Health Canada [3,4] informaron en esta oportunidad de la modificación de la información en el etiquetado de rosuvastatina (Crestor) en los apartados: Advertencias, Dosis y Administración, Farmacología clínica, y Precauciones.

Referencias:
1- US-Group says Crestor risk higher than other statins, Reuters, 10 de marzo de 2005; Crestor linked to a fatality, Pharmatimes, 11 de enero de 2005. Disponible en: www.pharmatimes.com/news/110105a.asp
2- FDA Rejects Public Citizen’s Petition For AstraZeneca’s (AZN ) CRESTOR(R) Biospace, 14 de marzo de 2005. Disponible en www.biospace.com/news_story.cfm?StoryID=19380520&full=1
3- FDA Public Health Advisory on Crestor (rosuvastatin), 2 de marzo de 2005. Disponible en: www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2005/safety05.htm#crestor
4- Association of CRESTOR® (rosuvastatin) with muscle related adverse events – AstraZeneca Canada Inc. 11 de marzo de 2005. Disponible en: www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/crestor2_hpc_e.html

[N.E.: Los detalles sobre la modificación del etiquetado se pueden consultar en la Sección Advierten, apartado Cambios en la rotulación, en esta misma edición del Boletín Fármacos. A su vez informamos que los efectos adversos de la rosuvastatina han sido noticia en varios números del Boletín: “No utilice rosuvastatina (Crestor) ni la nefazodona (Serzone)” en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 7(3); “Rosuvastatina: dosis altas y factores predisponentes se asocian a rabdomiólisis (Europa, EE.UU., y Canadá) en la Sección Advierten del Boletín Fármacos 7(4); “La FDA denuncia la publicidad engañosa de una estatina” en la Sección Recomiendan del Boletín Fármacos 8(1); “Rosuvastatina (Crestor): la tasa de problemas renales es 75 veces superior que en pacientes que toman otros hipocolesterolemiantes”, en la sección Advierten del Boletín Fármacos 8(1)]

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modificado el 28 de noviembre de 2013

Medicina complementaria	Reacción adversa
Aristolochia sp*	Insuficiencia renal
Productos avícolas	Anafilaxia
Black cohosh (cimícifuga racemosa)	Disfunción hepática
Echinacea sp	Reacciones alérgicas
Ginkgo biloba	Interacción con warfarina → sangrado
Guaraná (Paullinia cupana)	Sobredosis de cafeína
Hierba de San Juan (hypericum perforatum)	Disminución de la eficacia de ciclosporina, anticonceptivos orales; síndrome serotononérgico con IRSS, tramadol

Abril 2005