Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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Recomendaciones para educar a los profesionales de la salud acerca de la promoción de medicamentos y dispositivos médicos [a]
(Educating Health Professionals about Drug and Device Promotion: Advocates’ Recommendations)
1Peter R. Mansfield, 2Joel Lexchin, 3Leana S. Wen, 4Luisella Grandori, 5Christopher P. McCoy, 6Jerome R. Hoffman, 7Joana Ramos, 8Jon N. Jureidini
PLoS Medicine 2006;3(11):e451
Disponible en: www.plosmedicine.org
Traducido por Enery Navarrete
1 Peter R. Mansfield es director de Healthy Skepticism Inc., Willunga, Australia y miembro investigador en el Discipline of General Practice, Universidad de Adelaida.
2 Joel Lexchin es associate professor de la School of Health Policy and Management, York University, Toronto.
3 Leana S. Wen fue presidente nacional (2005–2006) de la American Medical Student Association.
4 Luisella Grandori es coordinadora de No grazie pago io (Modena, Italia).
5 Christopher P. McCoy fue Director de Asuntos Legislativos (2005–2006) de la American Medical Student Association. 6 Jerome R. Hoffman es profesor de Medicine and Emergency Medicine, Universidad de California, Los Angeles.
7 Joana Ramos es consultora independiente para la Cancer Resources & Advocacy, Seattle.
8 Jon N. Jureidini es presidente de Healthy Skepticism Inc. y director del Department of Psychological Medicine, Women’s and Children’s Hospital, North Adelaida.
Las recomendaciones que se representan a continuación se formularon a través de una interacción y discusión electrónica de cuatro organizaciones (véase Cuadro 1): la Asociación Americana de Estudiantes de Medicina, Healthy Skepticism Inc., No Free Lunch, y PharmAware.
Trasfondo
En la promoción de rofecoxib (Vioxx) “el marketing sobrepasó a la ciencia” [1] y la exitosa campaña de mercadeo sobre la terapia de reemplazo hormonal “convenció a los médicos de que dicho reemplazo (HRT) prevenía la enfermedad cardiovascular aún antes de que se culminara un solo ensayo clínico…” [2]. Estos son solo dos ejemplos de cómo una promoción engañosa puede constituir un riesgo grave a la salud [1,2].
Se ha estimado que existen entre unos 88 mil y 140 mil casos en exceso de enfermedad coronaria severa atribuibles al rofecoxib en los EEUU solamente [3]. El número de mujeres que sufrieron los afectos adversos severos de la terapia de reemplazo hormonal, incluyendo el cáncer de mama, debe haber sido aun mayor, debido a que dicha terapia fue utilizada por más tiempo, pero no lo sabemos con seguridad. Se requieren reformas para reducir el riesgo de que ocurran nuevamente estas situaciones [4].
El Consejo para la Acreditación de Educación Médica Continuada de los EE.UU. indica que “los residentes a través de actividades educativas específicas deben aprender cómo las actividades promocionales pueden influenciar su juicio al decidir qué prescribir y qué investigar” [5]. La resolución 52.19 de la Asamblea Mundial de la Salud urge a los estados miembros a “que se integre el uso racional de medicamentos y la información sobre estrategias del mercadeo en el entrenamiento de los profesionales de la salud a todos los niveles.” Sin embargo, un sondeo mundial acerca de la educación sobre la promoción farmacéutica en las escuelas de medicina y farmacia encontró que “en la mayoría de los casos… los estudiantes dedicaban medio día o menos a este tópico durante su entrenamiento profesional; en una tercera parte de los casos los facultativos médicos escasamente dedicaban de 1 a 2 horas [6]. El sondeo también encontró variaciones muy amplias en los objetivos educativos, desde “incrementar la habilidad para extraer información beneficiosa de las promociones” hasta “incrementar el uso por parte de los estudiantes de fuentes de información independientes”.
Cuadro 1. Las cuatro organizaciones
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American Medical StudentesAssociation Es una asociación de cerca de 60.000 médicos en formación profesional cuyos fines incluyen: la mejora de la atención médica para toda la población y la promoción activa para mejorar la educación médica
Healthy Skepticism Inc http://www.healthyskepticism.org Es una organización internacional para mejorar la salud a través de la reducción de la promoción engañosa de medicamentos
No Free Lunch http://www.nofreelunch.org // http://www.nofreelunch.uk // http://www.nograziepagoio.it Es una red internacional cuyo fin es mejorar la atención del paciente animando a los profesionales de salud a practicar medicina según los conocimientos basados en la ciencia y no en la información promocional de medicamentos
PharmAware Es un grupo de estudiantes británicos que tienen el objetivo de cambiar las relaciones de los médicos con la industria farmacéutica
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Recomendaciones
Las cuatro organizaciones anteriormente mencionadas recomiendan cuatro objetivos para la educación sobre la promoción farmacéutica y de dispositivos médicos. Se recomienda que estos cuatro objetivos se logren a lo largo de toda la carrera del profesional de la salud: durante cada año de su educación profesional inicial, durante el entrenamiento para especialidades y en la educación médica continuada. La educación debe utilizar métodos efectivos para cambiar la conducta, incluyendo experiencias interactivas y discusiones con líderes de opinión [7]. La educación de los profesionales de la salud, nunca debe ser, según ellos, fundamentada en la promoción de medicamentos y dispositivos de las compañías [8-12].
Las recomendaciones están basadas principalmente en las respuestas de estudiantes de psicología sobre la persuasión y en las reacciones de los estudiantes de medicina y médicos a la promoción farmacéutica. Existe poca evidencia publicada que sea relevante para sustentar los efectos de la promoción en otro tipo de profesionales de la salud y tampoco hay información sobre la promoción de dispositivos médicos. Estas lagunas de la investigación merecen prioridad. Sin embargo, la evidencia disponible [13-16] nos lleva a creer que nuestras recomendaciones son apropiadas para todo profesional de la salud y también son aplicables a la promoción de todos los dispositivos terapéuticos y de diagnóstico.
Los objetivos recomendados van en contra de las creencias ampliamente sustentadas. Por tanto, creemos que los educadores deben evaluar las creencias iniciales de los estudiantes y profesionales de la salud sobre la promoción de medicamentos y dispositivos, de manera que se maximice el progreso hacia aquellas creencias requeridas para el uso apropiado de medicamentos y dispositivos que proponemos en las siguientes recomendaciones:
Es necesario educar a todos los profesionales de la salud explícitamente sobre la toma de decisiones y sobre la evaluación de la evidencia y la promoción
La educación de los profesionales de la salud debe tener como objetivo mejorar la calidad de la toma de decisiones, incrementar la capacidad de evaluar la evidencia y la promoción de medicamentos y dispositivos. Esto incluye estudiar las áreas de psicología, lógica, economía, ética y estadísticas que son relevantes a la toma de buenas decisiones, para determinar lo que tiene una base científica y lo que está basado en la promoción de los medicamentos y dispositivos. El curso interactivo educacional producido por Healthy Skepticism, Inc para el Colegio Real Australiano de Médicos (www.racp.edu.au) integra todas estas disciplinas mientras reintroduce los temas de la toma de decisiones y la vulnerabilidad a la persuasión [17-21], farmacoeconomía [22], problemas éticos que surgen al aceptar regalos [11], y malentendidos comunes de estadísticas [23-25].
Se debe ayudar a los profesionales de la salud a entender que no existe un método seguro para conseguir mayor beneficio que daño de la promoción.
Existe evidencia sólida de que la promoción farmacéutica está correlacionada con el uso médico inapropiado y excesivo de medicamentos [26]. Sin embargo, no hay acuerdo entre los profesionales de la salud con respecto a la relación daño-beneficio de la promoción y de la influencia que la promoción tiene en su práctica médica. Muchos creen ser capaces de distinguir entre los mensajes de promoción justificados y no justificados, pero pocos de ellos tienen suficiente conocimiento sobre técnicas de promoción engañosas y además dicho conocimiento no les protege de ser engañados [18-27].
Se puede incrementar la resistencia a la promoción engañosa ayudando a las personas a que cambian su posición de credibilidad a una que reconozca que son vulnerables a la promoción [27-29]. Como consecuencia, la educación que se imparte a profesionales de la salud debe explicar que aunque conocer las tácticas de promoción engañosa puede ayudarles a que en algunos casos no sean engañados, no existe un método seguro para permitirles obtener más beneficio que daño al exponerse a dicha promoción farmacéutica. Las personas que se confían en su capacidad de poder discernir entre los mensajes promocionales correctos y los no correctos corren el peligro de vivir en una realidad falsa, ya que existen muchas técnicas de promoción que son difíciles de evaluar y no existen métodos seguros para poder distinguir unas técnicas de las otras.
Un método para reducir esa sobre confianza es exponer primeramente a los participantes a un ejemplo simple de promoción engañosa y permitirles expresar sus creencias erróneas, luego rebatir sus ideas al establecer y explicar las técnicas engañosas que se utilizaron. Esto permite al participante comprender que es fácil engañarles con la promoción [18-27]. El propósito de este método es disminuir la confianza, en oposición al objetivo educativo que consiste en aumentar la confianza.
Otro ejemplo de la estrategia para reducir la confianza es el de una sesión de educación que tuvo lugar en la Universidad de California en el campus de Los Ángeles en la cual se presentó a un farmacéutico de la universidad como si fuera un visitador médico de la industria. El visitador imitó las técnicas comunes de ventas de un medicamento y al mismo tiempo invitaba a los estudiantes a un desayuno gratis. Entonces se le pidió al visitador que se fuera del aula durante 20 minutos para que los estudiantes discutieran la presentación. Al cabo de dicho tiempo, el visitador regresó y aclaró que era un farmacéutico de la universidad y entonces explicó y criticó las técnicas que había usado. La clase fue efectiva para disminuir la confianza de los estudiantes en su capacidad de evaluar críticamente a los visitadores [29].
Se debe ayudar a los profesionales de la salud deben a comprender la responsabilidad que tienen en evitar la promoción de medicamentos y dispositivos médicos
Como todos los profesionales de la salud pueden ser engañados, creemos que tienen la responsabilidad profesional, ética y fiduciaria con los pacientes de tomar los pasos necesarios para evitar la promoción [32-33]. Esto incluye la decisión personal de rehusar regalos personales y visitas individualizadas de visitadores, así como apoyar decisiones institucionales que respalden dichas prácticas. Las reuniones en grupo de los profesionales de la salud con visitadores son menos peligrosas que las individuales, aunque se duda de si producen más beneficiosas que engaño. La educación de los profesionales de la salud no debe incluir información que provenga de la promoción farmacéutica [8,30], excepto en los casos de ejemplos educativos como el anteriormente discutido y que son inmediatamente neutralizados.
Existe cierta evidencia conseguida a través de la observación de casos de los beneficios que produce la limitación de contactos entre los visitadores y los médicos en entrenamiento. En 1992, la Universidad de McMaster implementó una política que restringió las interacciones entre los residentes de medicina interna y los visitadores durante las actividades diurnas del hospital. Esta política incluía una prohibición a los visitadores de asistir a las reuniones educativas y una prohibición de almuerzos auspiciados por los visitadores. Tres años más tarde los internistas tenían menos confianza en los visitadores y menor contacto con ellos que aquellos internistas que se habían entrenado antes de que implementara dicha política, o los que se entrenaron en la vecina Universidad de Toronto donde tampoco había dicha política [34]. Otros estudios basados en la observación han encontrado que los doctores que tienen menos confianza en los visitadores o menos contacto con ellos tienden a ser más cuidadosos al prescribir [35-39].
La educación sobre la responsabilidad profesional de evitar la promoción debe ser integrada con entrenamiento sobre cómo interactuar con otros profesionales que tienen diferentes puntos de vista. Esta posición la discute en el modulo de educación de la Campaña PharmFree de la Asociación Americana de Estudiantes de Medicina (www.amsa.org/prof/pharmfree.cfm) que se extiende desde el primer año de escuela de medicina hasta los años de residencia. El módulo promueve la idea de que “todos los estudiantes de medicina aprendan sobre aspectos éticos de la interacción entre la industria farmacéutica y los profesionales de la salud y tomen una decisión informada y racional para evitar los regalos de la industria”.
Se debe educar a los profesionales de la salud explícitamente sobre cuáles son las fuentes confiables de información
Se debe tener información sobre la disponibilidad, fortalezas y debilidades de las fuentes de información menos sesgadas que posean información clínica útil, y mantenerse al día con la mejor información disponible. Esto debe incluir el uso de dicha información como parte del cuidado de rutina del paciente. Las asociaciones profesionales y gubernamentales deben ser activas en el desarrollo de programas que garanticen que dichas fuentes estén fácilmente accesibles. También debe enseñarse a los profesionales de la salud a transferir información confiable al público y a otros profesionales, para ofrecer una alternativa de información más segura que la que brindan las compañías de medicinas y dispositivos médicos.
Conclusión
Nuestras recomendaciones son necesarias pero no suficientes para contrarrestar la influencia adversa de la promoción en los profesionales de la salud. También se requieren mejor la regulación y los sistemas de incentivos rediseñados [4,40]. Nuestras recomendaciones son un reto a las creencias que tienen raíces bien arraigadas en el actuar de los profesionales de la salud por lo cual será difícil su implementación. No obstante, la promoción de medicamentos y dispositivos farmacéuticos causa más daño de lo que generalmente se cree, por lo cual hay que dar prioridad a estas reformas [26]. Nuestra hipótesis- que la implementación de nuestras recomendaciones mejorará los resultados de la atención médica y ganará la confianza del público en la habilidad que poseen los profesionales de la salud para ofrecerle un tratamiento óptimo- merece ser probada.
Reconocimientos
Agradecemos a las siguientes personas por contribuir a éste debate en la lista de discusión del correo electrónico de la organización No-Free Lunch que sirvió de inspiración y facilitó la elaboración de las recomendaciones discutidas: Simon Ahtaridis, Amy Brodkey, Bob Goodman, Carol Kushner, Mark McConnell, Jen Edelman, David Neely, Allen F. Shaughnessy, Leonore Tiefer, and Michael Wilkes. También queremos dar las gracias a Merav Kliner por servir de contacto con PharmAware.
Correspondencia a: peter@healthyskepticism.org
Notas
a. Los autores no han recibido ninguna financiación para la preparación de este artículo. Cada uno de los autores es miembro de una o varias de estas organizaciones: Healthy Skepticism Inc., American Medical Student Association, y No Free Lunch, todas las cuales hacen campañas para crear conciencia sobre la influencia de la industria farmacéutica en la práctica clínica. Healthy Skepticism Inc. y No Free Lunch podrían beneficiarse indirectamente si se implementan las recomendaciones propuestas.
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