Comportamiento de los efectos adversos del piroxicam. Cuba, 2003 – 2007
Ismary Alfonso Orta, Giset Jiménez López, Jenny Ávila
Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología. Cuba

Resumen

Se realizó un estudio de Farmacovigilancia retrospectivo, con el objetivo de describir el comportamiento de los efectos adversos del Piroxicam en Cuba desde el 2003 al 2007. La información se obtuvo de la base de datos nacional de Farmacovigilancia.

Se analizaron un total de 827 notificaciones de sospechas de RAM. Hubo un mayor numero de notificaciones durante los años 2003 (358) y 2004 (173), siendo el grupo etáreo de mayor reporte el de los adultos (78,5 %), y los de sexo femenino (70,7 %). Las reacciones adversas mas frecuentes fueron los trastornos gastrointestinales, reacciones en piel y trastornos del sistema nervioso central (SNC). Predominaron las reacciones moderadas, probables y frecuentes.

Palabras claves: Piroxicam, eventos adversos, farmacovigilancia.

Introducción

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), constituyen actualmente uno de los grupos más prescritos de todo el arsenal farmacoterapéutico, especialmente en la población geriátrica [1].

El piroxicam, es un AINE que bloquea la síntesis de prostaglandinas por inhibición reversible de la enzima ciclooxigenasa; es eficaz en el tratamiento del dolor de varias etiologías (dolor postoperatorio, postepisiotomía y post-traumático), reduce la hipercontractilidad uterina y también es útil como antiinflamatorio en enfermedades musculoesqueleticas agudas [2]. Se absorbe bien por la vía oral o rectal. La administración oral del piroxicam con alimento produce un ligero retraso en la velocidad de absorción, pero no influye sobre la magnitud de su efecto. Con una sola administración cada 24 horas se mantienen concentraciones plasmáticas estables durante todo el día. Con dosis de 10 mg y 20 mg se alcanza el máximo efecto entre las 3 y 5 horas de la administración. Se metaboliza bien y menos del 5% de la dosis diaria [2-5] se excreta sin modificaciones por orina y heces.

En un estudio que se realizó en 18 hospitales de España e Italia [6] se documentó que la hemorragia digestiva alta es un efecto adverso grave y frecuente de los AINEs y que el riesgo depende sobre todo del fármaco y de la dosis, así como de la edad del paciente, el antecedente de problemas gastrointestinales y el uso concomitante de antiagregantes plaquetarios. El ketorolaco es el que presentó un mayor riesgo relativo de hemorragia disgestiva alta (24,7; IC95% 8-77) seguido por el priroxicam (15,5; IC95%: 10-24,2). En caso del piroxicam el riesgo se mantenia incluso a dosis bajas (12,2 a dosis inferiores a 20mg y 31,7 a dosis superiores a 20 mg) [6].

En la nota 2006/07 [7], la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informó que en septiembre de 2006, a instancias de la Comisión Europea, la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) iba a iniciar una revisión formal del balance beneficio-riesgo de piroxicam. Dicha evaluación finalizó en el mes de junio de 2007 y la EMEA acaba de hacer públicas las conclusiones fundamentales del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP); el cual considera que, debido al mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales y de reacciones cutáneas graves que presenta piroxicam respecto a otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la relación beneficio-riesgo sólo es favorable en condiciones de uso muy restringidas, que se resumen a: alivio sintomático de artrosis, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante, pero nunca como primera línea de tratamiento; además siempre debe ser un médico con experiencia en la evaluación diagnóstica el que inicie el tratamiento de estas enfermedades.

La decisión de prescribir piroxicam debe basarse en una evaluación del riesgo para cada paciente. La dosis máxima recomendada es de 20mg/día y para minimizar la aparición de efectos adversos hay que utilizar la dosis mínima efectiva durante el tiempo más corto necesario para controlar los síntomas. Además, el beneficio y la tolerabilidad del tratamiento deben revisarse a los 14 días. Si se considera necesario continuar el tratamiento, éste debe monitorearse con frecuencia. Además, debido a que el piroxicam se ha asociado a un incremento del riesgo de desarrollar complicaciones gastrointestinales, se debe considerar cuidadosamente la necesidad de combinarlo con agentes gastroprotectores; especialmente en pacientes de edad avanzada [7].

Por lo antes expuesto nos propusimos caracterizar el comportamiento de los efectos adversos notificados del piroxicam en Cuba entre el 2003 y el 2007; y en segunda instancia extraer recomendaciones para las autoridades reguladoras.

Método

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de farmacovigilancia en el que se revisaron las notificaciones recibidas en la Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia entre 2003 y 2007 que involucraban al piroxicam. Se capturaron las variables demográficas, los órganos afectados, la gravedad, y los datos de causalidad y frecuencia de las reacciones adversas.

Resultados y Discusión

En la base de datos nacional de farmacovigilancia los AINEs son el segundo grupo de mayor reporte de RAM, después de los antibióticos; y el piroxicam, tal como indica el Cuadro 1, ha sido responsable de entre el 6 y 16% de las RAMs por AINEs.

Cuadro 1: Distribución anual de los reportes de RAM por AINEs y piroxicam: 2003 – 2007

⁽*⁾ % respecto al total de reportes de cada año.
⁽**⁾ % respecto al total de reportes por AINEs de cada año

Los cuadros 2 y 3 muestran las características demográficas de los pacientes que desarrollaron efectos adversos, siendo los adultos el grupo etáreo de mayor reporte (78,5%), y el sexo predominante fue el femenino para un 70,7%.

Cuadro 2: Distribución anual según el grupo etáreo de los pacientes que presentaron efectos adversos al piroxicam: reportados en 2003 – 2007

Cuadro 3: Distribución anual según sexo de los pacientes que presentaron
efectos adversos al piroxicam reportados en 2003 – 2007

Cuadro 4. Distribución de las reacciones adversas al Piroxicam notificadas según
gravedad, causalidad y frecuencia: 2003 – 2007

El esquema terapéutico utilizado fue un elemento que pensamos debamos prestarle especial atención pues tal como se muestra el Cuadro 5, un numero importante de pacientes recibió una prescripción con una dosis elevada del fármaco, lo cual se asocia a eventos adversos.

Cuadro 5 Distribución de las reacciones adversas al piroxicam notificadas según
esquema terapéutico: 2003 – 2007

Se realizó un análisis de cada paciente con dosis mayores de 20 mg al día, utilizando los criterios descritos en el formulario Nacional año 2006 [8], detectándose que 19 pacientes habían recibido una prescripción inadecuada, es decir no había correlación entre el diagnóstico y la prescripción. Entre otras cosas se había prescrito piroxicam para aliviar el dolor de los procesos estomatológicos, Inflamación pélvica, dismenorrea, contractura muscular, contusiones y cefaleas [8,9].

Otro aspecto relevante fue su combinación con otros fármacos, incluyendo otros AINEs (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, aspirina, dipirona y paracetamol) en 25 pacientes y esteroides como la prednisona en un paciente. El uso concomitante del piroxicam con otros AINEs, etanol, corticosteroides u otros fármacos que afectan la mucosa gástrica puede aumentar el riesgo de toxicidad gastrointestinal del piroxicam. Por otra parte, si se administra concomitantemente aspirina, esta compite con el piroxicam en los puntos de fijación de los receptores, aumentando los niveles plasmáticos de piroxicam. Adicionalmente, los AINEs pueden producir hemorragias y reducen la agregación plaquetaria, efectos que pueden sumarse a los del piroxicam. Otros fármacos que producen trombocitopenia pueden incrementar los efectos del piroxicam sobre la agregación plaquetaria.

También encontramos un paciente que estaba siguiendo tratamiento con anticoagulantes orales, como la warfarina; y la administración simultánea de estos fármacos aumenta ligeramente el tiempo de protrombina, incrementándose el riesgo se sangrado. Se recomienda, por lo tanto, sobre todo en estos casos monitorear la coagulación de forma regular y no simultanear un AINE con tratamiento anticoagulante oral, como warfarina.

Además 29 pacientes recibían tratamiento con antihipertensivos como IECAs, diuréticos, y betabloqueadores, lo cual puede reducir la eficacia antihipertensiva de estos, posiblemente por su efecto sobre las prostaglandinas. Adicionalmente en los pacientes tratados con inhibidores de la ECA por tener una función renal deteriorada, la administración de piroxicam puede aumentar el deterioro renal, aunque los efectos del piroxicam suelen ser reversibles. Se recomienda la vigilancia de la presión arterial y de la función renal en aquellos pacientes tratados con un inhibidor de la ECA que comiencen un tratamiento con piroxicam [2,4,8].

Luego de realizado este análisis podemos comprobar que el comportamiento de los eventos adversos del piroxicam en Cuba no difieren de lo reportado por la AGEMED, con la diferencia de que solo el 1.4 % de los eventos adversos amenazaron la vida de los pacientes, además en el 34.1 % de los casos las dosis utilizadas se encontraban por encima de las recomendadas. Es importante que se monitoree la utilización de este fármaco, ya que nuestro país cuenta en su cuadro básico de medicamentos con otras alternativas mucho más seguras como ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco. Se debe educar a los médicos a prescribir adecuadamente este medicamento, y se debe dar seguimiento a su prescripción, con vistas a erradicar el uso inadecuado e irracional del mismo. Además de mantener una vigilancia activa sobre el fármaco para detectar cambios en el comportamiento de su perfil de seguridad.

Conclusiones

1. Las reacciones adversas al piroxicam predominaron en el sexo femenino y en adultos jóvenes.
2. En varios pacientes se utilizo el piroxicam de forma inadecuada e irracional no ajustándose a las indicaciones referidas en el Formulario Nacional de Medicamentos
3. Los trastornos gastrointestinales y las reacciones cutáneas fueron las reacciones reportadas de mayor frecuencia, predominando las moderadas y probables.

Recomendaciones

Es importante modificar las pautas de utilización de este medicamento en nuestro país, y es nuestra tarea continuar trabajando y transformar la farmacovigilancia en una búsqueda “activa” de potenciales efectos adversos, para lograr una adecuada valoración beneficio – riesgo de los fármacos de que disponemos en el mercado cubano.

Correspondencia a: ismary@mcdf.sld.cu ; isma.alfonso@infomed.sld.cu

Referencias

1. Francisco Debesa García, Giset Jiménez, Comportamiento de las reacciones adversas a los analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos notificadas por el Sistema Cubano de Farmacovigilancia en el 2001, Rev Cubana Farm v.37 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2003.
2. Flórez J., Reig E. Terapéutica farmacológica del dolor. Pamplona: EUNSA, 1993.
3. Brooks PM, Day RO, Nonesteroidal antiinflamatory drugs- differences and similarities. New England Journal of Medicine 324: 1716- 1725. 1991.
4. Núnez CC, Ventura LP. AINEs ”clásicos”e inhibidores selectivos de la COX-2. Boletín fármaco terapéutico de Castilla la Mancha: Vol. II No 4. 2001.
5. Zapata MA. Farmacovigilancia. En: Morón RFJ, Levy RM, eds. Farmacología general. La Habana: ECIMED; 2002. p. 139-146.
6. Anónimo. Antiinflamatorios no esteroideos y hemorragia digestiva. Butlletí Groc 2004;17(3):9-11.
7. Nota informativa piroxicam: finalización del arbitraje europeo con nuevas restricciones de uso y paso a diagnóstico hospitalario. Disponible en www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/piroxicam-junio07
8. Formulario Nacional de Medicamentos 2006. Disponible en www.cdf.sld.cu/FORMULARIO/introduccion.htm
9. Pérez A. Antiinflamatorios no esteroideos AINEs. Consideraciones para su uso estomatológico. Revista Cubana de Estomatología 2002;39(2).
 

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