AGENCIAS REGULADORAS Y POLÍTICAS

Investigaciones

El estado impulsa la prescripción del analgésico metadona, ahorra millones pero cuesta vidas
(State pushes prescription painkiller methadone, saving millions but costing lives)
Michael J. Berens y Ken Armstrong
The Seattle Times, 10 de diciembre 20
http://seattletimes.nwsource.com/html/localnews/2016987032_silent11.html 
Traducido por Emilio Pol Yaguas

Nota de Emilio Pol Yanguas.
La independencia (tanto de la industria farmacéutica como de las compañías de seguros) de los comités de farmacia y terapéutica es irrenunciable, y no respetar esto puede tener consecuencias letales para la población.

La selección de medicamentos, la supervisión de su empleo y de las consecuencias para la salud de la población, debe ser tarea de los legisladores y una exigencia de los ciudadanos. La trasparencia en la toma de decisiones de los comités de farmacia y terapéutica es inexcusable, al igual que lo debe ser la ausencia de conflicto de intereses de los miembros que los integran. El conflicto de intereses puede provenir tanto de parte de la industria farmacéutica como de parte de las compañías o agencias aseguradoras, de los que venden, pero también de las terceras partes que pagan los medicamentos. El caso de las muertes por sobredosificación en las clínicas de dolor en el estado de Washington ilustra las nefastas consecuencias que para la salud de los ciudadanos tiene no cuidar la independencia de los comités de farmacia y terapéutica. A continuación se presenta la traducción de tres artículos de la prensa diaria que ilustran esta cuestión.

Para reducir costes, Washington ha dirigido a los pacientes de Medicaid hacia el uso de un analgésico opiáceo que cuesta menos de US$1 la dosis. El estado insiste en que la metadona es segura. Pero cientos de estos pacientes mueren cada año – y sobre todo, son los pobres los que pagan el precio. Si en el mapa se asigna un punto a cada persona que ha muerto en Washington por sobredosis accidental con metadona desde 2003, contabilizaremos 2.173 de estos puntos.

Esto por si solo es alarmante, una representación gráfica de una epidemia en curso. Como lo son los grupos de puntos resultantes – las concentraciones de puntos se sitúan en las zonas con bajos ingresos. Everett, cuyos residentes ganan menos que la media estatal, tiene 99 puntos. Mientras Bellevue, con más habitantes y más dinero, tiene ocho. En Port Angeles, de clase obrera, tiene 40 puntos. Mercer Island, de clase alta y más populosa, no tiene puntos.

Durante los pasados ocho años, Washington ha dirigido a las personas que recibían cuidados de salud subsidiados por el estado – pacientes de Medicaid, accidentados en el trabajo y empleados estatales – hacia metadona, un narcótico con dos características notables. Es barata, pero impredecible. El gobierno ha resaltado lo primero, pero ha ocultado lo último, reduciendo los costes mientras rechazaba confesar las consecuencias, según una investigación de Seattle Times que incluye un análisis computarizado de los certificados de defunción, registros de hospitalización y datos de pobreza.

Metadona pertenece a la clase de analgésicos narcóticos, llamados opioides, que incluye oxicodona, fentanilo y morfina, entre otros. The Times encontró que dentro de este grupo, la metadona supone menos del 10% de las prescripciones – pero está relacionada con más de la mitad de las muertes. Metadona funciona muy bien para algunos pacientes, aliviando desde el dolor de espalda crónico, hasta el de las rodillas inflamadas. Pero tiene propiedades que la convierten en inclemente y en ocasiones letal. La mayoría de los analgésicos, como oxicodona, se eliminan del cuerpo en horas.

Metadona puede persistir durante días, creando un depósito que puede deprimir al sistema respiratorio. Si no se avisa, los pacientes pueden dormirse y no despertarse más. Los médicos le llaman la muerte silenciosa.

En Washington, los pobres han sido los más afectados. Mientras que los beneficiarios de Medicaid son aproximadamente el 8% de la población adulta de Washington, representan el 48% de las muertes por metadona. Un caso ocurrido en 2009 ejemplifica esta brecha. Dos hermanas, que sufrieron daños a consecuencia de un accidente de automóvil en el sur del condado King, necesitaron alivio del dolor. Una, con seguro privado, recibió oxicodona, un medicamento caro, La otra, beneficiaria de Medicaid, recibió metadona – y a la semana murió por sobredosis. “Le dije que no tomara la metadona”, dice la hermana superviviente, que nos pidió que, por privacidad, no utilizáramos sus apellidos.

La tasa de muertes por metadona en Washington está entre las mayores del país. California, con una población más de cinco veces mayor, tiene menos muertes. La investigación de The Times mostró que, año tras año, los responsables de salud de Washington han proclamado que metadona es tan segura como cualquier otro analgésico. Han hecho caso omiso de las repetidas advertencias, no han aclarado los datos de daño, y no han tomado las medidas simples pero que salvan vidas, que otros estados han puesto en práctica.

Jeff Rochon, presidente de la asociación farmacéutica del estado de Washington, dice que hace mucho que los farmacéuticos conocen que la metadona es diferente a otros analgésicos. “Los datos muestran que metadona es una medicación con mayor riesgo”, dice. “Pienso que debemos utilizarla con extremo cuidado para proteger a nuestros pacientes”. Las muertes por metadona en Washington nos muestran los efectos de una política de salud en una economía en crisis. Presupuestos ajustados fuerzan a recortes difíciles. Frecuentemente los más afectados son los que menos pueden permitírselo. Y frecuentemente, el sufrimiento se une con el silencio, con funcionarios públicos que son más proclives a racionalizar que a reconocer.

Perdiendo todo
Los médicos esperaban que la operación quirúrgica de Angeline Burrell fuera rutinaria. Pero cuando a Burrell, una funcionaria del 911 (teléfono para emergencias) en el condado King, se le extirpó la vesícula biliar en 2004, quedó con un dolor insoportable, que desconcertó a los médicos. Los médicos le prescribieron analgésicos, pero el dolor no desaparecía. Cuanto más ayuda pedía Burell, más sospechaban los médicos que ella es una “pastillera”, una farsante, adicta a medicamentos de prescripción. “Trataba de encontrar un médico que le creyera”, dice su madre. “Ella terminó deprimida, y cada vez estaba peor”.

Los compañeros de trabajo le cubrieron durante la enfermedad y le hicieron donaciones. Pasaron dos años antes de que los médicos diagnosticaran se dieran cuenta de que la operación había dañado en una fibra nerviosa. Para entonces, Burrell había perdido su trabajo, su casa en Spanaway y su seguro privado. Se tuvo que mudar a casa de su madre en Renton, cayó en la indigencia y la beneficencia (Medicad). El dolor al caminar era insoportable, por lo que dejo de hacerlo. Ganó peso. Su visión disminuyó. Pasaba muchas horas en cama, leyendo las novelas policíacas de Patricia Cornwell, angustiada por la pérdida de la posibilidad de llegar alguna vez a ser agente de policía. En la clínica Roosevelt en el centro médico de la Universidad de Washington le prescribieron medicamentos para su dolor, insomnio, náuseas, depresión y ansiedad, según los registros médicos que la familia de Burrell ha facilitado a The Times. “Yo estaba muy asustada por lo que todas esas pastillas estaban haciéndole”, dice Taylor. Uno de estos medicamentos era metadona.

Los reguladores federales dicen que puede ser peligroso dar metadona a alguien que estuviera recibiendo medicamentos para la ansiedad. Burrell lo estaba. Dicen que metadona puede alterar la respiración y los latidos cardíacos, especialmente si el paciente tiene un trastorno respiratorio. Burrell lo tenía. Las guías del estado avisan contra el uso de metadona en cualquiera que también reciba otro analgésico de larga duración. Burrell lo hacía. Al inicio del 2008, la Dra. Anna Samson le dobló la dosis de metadona hasta 10mg c/6h, según consta en las notas de su registro médico. Las notas de Samson también decían que le debía retirar gradualmente la dosis de oxicodona, un analgésico más caro que había comenzado a tomar cuando tenía seguro privado. Pero mientras tanto Burrell tomó ambos.

Las notas de Samson no mencionan la apnea del sueño de Burrell – pausas involuntarias en la respiración. Metadona puede agravar los efectos de la apnea; los reguladores federales han relacionado esta asociación (uso de metadona en personas que padecen apnea del sueño) con 200 muertes que pudieron haberse evitado. Pero las notas de Samson sí mencionan los riesgos de la mezcla farmacológica que tomaba Burrell: “Le he advertido que la combinación de estos medicamentos pueden deprimir la frecuencia respiratoria y causar una parada de la respiración”. Las notas de Samson estaban fechadas a 13 de febrero del 2008. Dos días después, se encontró a Burrell en camisón de dormir desplomada sobre la cama, con los brazos colgando y las manos abiertas. Había dejado de respirar, sus músculos respiratorios se habían paralizado con una rapidez impresionante.

El forense del condado encontró metadona y otros tres medicamentos de prescripción en su organismo, consumidos a dosis normales. La medicación se había combinado en un cóctel tóxico. El caso fue clasificado como de muerte accidental. Los funcionarios del hospital de la Universidad revisaron el caso de Burrell y concluyeron que sus cuidados fueron “apropiados”, según una declaración escrita a The Times. A la edad de 32 años, Angeline Burrell se convirtió en otro punto sobre el mapa.

Los orígenes del programa estatal de medicamentos de prescripción de Washington – Washington Rx
Comenzó hace una década, los estados habían descubierto una nueva forma de ahorrar dinero en el gasto de medicamentos por prescripción, que habían estado creciendo aproximadamente al 17% anual. Todos los estados menos cuatro crearon la “Lista de medicamentos preferenciales”, un registro de medicamentos que el estado pagaría a los pacientes asegurados por el estado, incluyendo el programa de Medicaid. El objetivo es dirigir a los pacientes hacia medicamentos menos caros sin sacrificar la seguridad. Mediante la consolidación de las compras, los estados generalmente pueden negociar mejor con las compañías farmacéuticas. La lista del estado de Washington entró en vigor en 2004, al año siguiente de que el gobernador Gary Locke firmara la ley del nuevo programa estatal de medicamentos de prescripción- Washington Rx.

Frecuentemente, en el gobierno estatal, las decisiones más importantes no las toman los legisladores en la Cámara o en el Senado, sino los pequeños comités, fáciles de esconder, reunidos en lugares mundanos. Este es el caso del Comité de Farmacia y Terapéutica de Washington – o comité F&T, para abreviar – un grupo con enorme influencia sobre el tratamiento de los pacientes. Bajo Washington Rx, un comité de F&T compuesto por médicos, farmacéuticos y otros expertos médicos evalúan los medicamentos de las distintas clases, eliminando aquellos que sean menos seguros o menos efectivos. Después de esta poda inicial, el estado diseña su lista, teniendo en cuenta los costes.

Ningún funcionario del estado se sienta en el comité, un acuerdo pensado para proteger la independencia del grupo. Pero los miembros del comité son seleccionados por las tres agencias estatales o programas que tienen interés financiero en este proceso de eliminación: Medicaid (cuidados médicos de beneficencia); Trabajo e Industria (T&I), que se encarga de las compensaciones a los trabajadores; y la autoridad de cuidados de salud, que administra los beneficios médicos de los empleados del estado. Aunque no son miembros del comité, funcionarios de estas tres entidades asisten a sus reuniones y frecuentemente dominan las discusiones. En el caso de la metadona, dos médicos en particular — Jeff Thompson, director médico del programa de Washington Medicaid y Gary Franklin, director médico de T&I — han desviado repetidamente la preocupación sobre el fármaco, como se puede verificar al revisar las transcripciones de las reuniones.

En mayo del 2004, cuando se realizó la reunión para discutir los analgésicos de acción prolongada que se incluirían en la lista de medicamentos preferentes de Washington, se decidió incluir solo dos fármacos: morfina y metadona. A lo largo del país, 31estados incluyen a la metadona en su lista de medicamentos preferenciales. Pero la mayoría ofrecen un amplio repertorio de otros analgésicos, ampliando las opciones disponibles para los médicos, según una revisión de estos formularios realizada por Times.

Reuniones del Comité: 2004-05
Para el Dr. Stuart Rosenblum, un especialista del dolor en Portland, lo que tenía que decir merecía la pena de las seis horas del viaje entre ida y regreso. En Junio de 2004, Rosenblum condujo hasta el Holiday Inn SeaTac y explicó al comité de F&T de Washington que en Oregón habían aumentado las muertes por metadona en un 400%. Él aconsejó al comité que se excluyera el analgésico de la lista de medicamentos preferentes de Washington. “Virtualmente sin respuesta” dice de la reacción. “Fue más o menos, ‘gracias por comparecer’”.

El comité encontró que metadona era tan “segura y efectiva” como cualquier otro analgésico, permitiendo al estado mantenerla como medicamento preferente.

En junio del 2005, en el hotel Radisson cerca de Seat Tac, se volvió a hablar de las muertes por metadona en Oregón. Un miembro del comité de F&T, la Dra. Carol Cordy, hizo la pregunta adecuada: ”¿tiene Washington cifras como las de Oregón? Pero Jeff Thompson, de Washington Medicaid, la esquivó. Habló sobre las medidas que el estado estaba tomando para controlar las sobredosis de analgésicos en general – “Estamos haciendo muchas cosas… yo creo que esta funcionado” – pero no se informó de las muertes relacionadas con metadona.

Un miembro del comité que parece que pensaba que en Washington no había motivo de preocupación dijo: “Sé que realmente no debemos proponer metadona como fármaco preferente”. Citando “problemas” con médicos que no saben cómo utilizar la metadona, dijo que en estos casos los médicos recondujeron los tratamientos a morfina. Otro miembro se preguntó si se había hecho algún esfuerzo para conocer la tasa de sobredosis de metadona en Washington. Pero luego se descartó la idea: “El consumo de metadona será como el de nuestro estado, no se utiliza mucho… de modo que esto es solo un asunto opinable”.

De hecho, el punto era cualquier cosa menos opinable. El problema de la metadona en Washington no era menor que en Oregón. En Washington era mucho peor. En 2004, la cantidad de metadona utilizada en Washington había aumentado hasta 224,000 gramos. En este año, en Oregón se habían utilizado 157,000 gramos. Mientras que en Oregón las muertes asociadas con metadona se estabilizaron en el 2002, en Washington mostraban una gráfica disparada hacia arriba. Las muertes relacionadas con metadona fueron 140 en 2002, 166 en 2003 y 256 en 2004, según el análisis de certificados de defunción realizado por The Times. En Oregón, para comparar, hubo 99 muertes en 2004. El número de muertes en Washington estaba entre los más elevados del país – sobrepasado, en 2004, solo por Carolina del Norte y Florida, ambos estados más populosos.

En mayo 2005, el mes antes de la reunión en el Radisson, murieron 28 personas en Washington por envenenamientos relacionados con metadona. Entre ellas una auxiliar de enfermería de 30 años en Spokane, una camarera de 43 años en Puyallup y un soldador de 44 años en Vancouver. Al día siguiente a la reunión del comité, un especialista en bases de datos, con 38 años de edad, en Shelton, que recibía metadona y antidepresivos, y murió por sobredosis.

Un resumen sobre la metadona: barata pero compleja
Durante décadas, metadona – un opiáceo sintético desarrollado en la década de los 1930 por una compañía alemana – se asoció, más que con el dolor, con el tratamiento de adictos a la heroína y a otros medicamentos. La palabra evocaba la imagen de clínicas, normalmente en las zonas sórdidas de las ciudades. Pero cuando la filosofía de le comunidad médica sobre el dolor cambió, también lo hizo su punto de vista sobre la metadona. Tan recientemente como a mediados de la década de los 1990, Washington desaconsejaba a los médicos la prescripción de analgésicos narcóticos a pacientes con dolor no canceroso. El dolor se consideraba un síntoma, no una enfermedad. Pero a finales de la década de 1990, ante las protestas de los pacientes, el sistema de cuidados de la salud cambió de rumbo, viendo el dolor sin tratar como un sufrimiento innecesario.

En 2001, la más alta agencia de acreditación de hospitales exigía el tratamiento del dolor. En este nuevo ambiente, emergió la metadona como una opción atractiva. A menos de un dólar la dosis, el medicamento era de tres a cuatro veces más barato que su más inmediato competidor y doce veces más barato que la oxicodona de marca (OxyContin).

Entre 1999 y 2005, el uso de metadona en los EE UU aumentó de 965.000 gramos hasta 5,4 millones de gramos, según la agencia US para la lucha contra la droga.

Pero también están los factores que complican el uso del medicamento. Mientras que el alivio del dolor con metadona puede durar entre 4 y 8 horas, la vida media de eliminación puede prolongarse días. Varios estudios han situado el extremo superior en 59 horas, o 91 horas, o incluso 128 horas. Esto significa que los peligros del fármaco – principalmente, su efecto sobre el sistema respiratorio – duran hasta bastante después de que su beneficio se haya terminado. Un paciente con dolor puede intentar tomar otra dosis sin ser consciente de la acumulación tóxica.

La mayoría de los medicamentos con receta albergan riesgos cuando se mezclan con alcohol u otros medicamentos. Metadona puede ser particularmente peligrosa cuando se combina con los medicamentos conocidos como benzodiacepinas que se emplean para tratar los trastornos de ansiedad. Los médicos dicen que pacientes que luchan contra el dolor frecuentemente caen en depresión o ansiedad, haciendo crítico este factor de riesgo.

En 2009, The Times documentó 274 casos de muerte relacionada con metadona en Washington. Los certificados de muerte muestran que 119 pacientes, o el 43%, consumieron también medicamentos para la ansiedad u otros trastornos psiquiátricos.

En la regulación de las clínicas de trastornos adictivos, el gobierno federal hace tiempo que reconoció los peligros de la metadona. Bajo el aforismo “empieza bajo, sube lento”, la ley federal exige un estrecho control. Los adictos, por ejemplo, deben visitar la clínica cada día al inicio del tratamiento. Esto es así porque los efectos del fármaco sobre los individuos son muy variables. Pero con los pacientes de las clínicas del dolor, muchos médicos prescriben metadona para un mes, con poco o ningún seguimiento.

Debido a que el uso de metadona ha aumentado, también lo han hecho las sobredosis. De 1999 a 2005, las muertes asociadas a metadona han aumentado de 786 a 4462, según el “centro para el control y prevención de las enfermedades” (CDC). Por supuesto, no todas estas muertes pueden atribuirse a prácticas de prescripción. Algunas víctimas obtuvieron la metadona sin prescripción o la combinaron con drogas ilegales como cocaína. The Times encontró que hasta el 20% de las muertes relacionadas con metadona en Washington implicaron la combinación con sustancias ilícitas, sugiriendo que las sobredosis fueron por la droga de abuso.

En noviembre de 2006, la FDA lanzó una alarma sobe metadona, tras un informe de investigación publicado en un periódico de Virginia Occidental, The Charleston Gazette. La FDA redujo la pauta de dosificación de metadona y emitió una advertencia de salud pública con este encabezamiento: “El uso de metadona para control del dolor puede causar muerte y cambios en la respiración y la frecuencia cardíaca que amenazan la vida”.

Reuniones del comité en 2006
Una vez más, un miembro del comité, Carol Cordy, hizo la pregunta adecuada. Cuando el comité de F&T se reunió en diciembre del 2006 en el aeropuerto Marriott de Seattle, habían pasado 3 semanas desde que la FDA lanzara la alerta sobre la metadona. Cordy, una médico de familia en Seattle, sacó de nuevo el tema de la metadona y la morfina – los elegidos por el estado como analgésicos de preferencia- y preguntó: “¿Ha habido algún incremento en las sobredosis accidentales?”. Gary Franklin, director médico de industria y trabajo, citó un estudio en beneficiarios del programa de compensación de los trabajadores que había encontrado 32 muertes por sobredosis entre 1995 y 2002. “La mitad de ellas con metadona y la mitad con oxicodona”, dijo Franklin.

Pero estas cifras no respondieron a la pregunta de Cordy. El estudio de T&I era aplicable solo a una población pequeña. Y lo más importante, este periodo de tiempo era anterior al inicio de la lista de medicamentos preferentes de Washington. “No,” respondió Cordy. Ella buscaba saber si hubo algún incremento después del 2003. “Si, creo que no hemos estudiado esto”, dijo Franklin. El transfirió la pregunta al director de farmacia de T&I, quién habló sobre los retos de hacer estos análisis, diciendo que los certificados de defunción frecuentemente listaban más de un medicamento: “Así que es un poco difícil atribuir a cada uno su parte de responsabilidad, ya conocemos la particularidad”.

La pregunta de Cordy no era imposible de responder. El departamento de salud del estado analizó los certificados de defunción y llegó a conclusiones, incluso cuando contenían una lista con varios medicamentos. The Times hizo lo mismo y encontró estos números: en 2003, el año anterior a que se hiciera efectiva la lista de medicamentos preferentes, el estado registró 166 muertes relacionados con metadona; en 2006, este número se había más que duplicado, hasta 342.

Igualmente revelador es el hecho de que estas 342 muertes fueron el triple de las atribuidas a cualquier otro analgésico de larga duración.

Cordy no fue la primera en preguntar por metadona en 2006. Un médico del centro de la alianza contra el cáncer de Seattle, Dermot Fitzgibbon, se presentó en una reunión del comité de F&T ese verano y urgió al estado a ofrecer más elecciones además de metadona y morfina, calificando a la metadona de “particularmente problemática”. Pero Washington rechazó cambiar de rumbo. En la reunión de finales de diciembre del 2006, Siri Childs, farmacéutica de Washington Medicaid, habló al comité sobre lo que ella llamó “una buena historia”. “Quieren que les diga cuantos usuarios de oxicodona tenemos al día de hoy en Washington?”. “Por supuesto”, fue la respuesta. “Se van a asombrar, cuando se comenzó con la lista de medicamentos analgésicos opioides de larga duración preferentes, oxicodona representaba el 70% de nuestra utilización. Actualmente, … hemos caído a menos del 3%”. Las muertes por metadona en Washington están creciendo. Pero el estado avanza en su objetivo de cambiar el tratamiento a la gente tratada con analgésicos más caros.

‘Muy pocos datos’
En la evaluación de la seguridad y efectividad de los medicamentos, se requiere al comité de F&T que cuente con la mejor ciencia disponible. Para encontrarla, el estado contrató a la Oregon Health & Science University (OHSU), un hospital docente y de investigación con sede en Portland. Los investigadores del OHSU recolectaron y analizaron los estudios médicos, buscando los mejores ensayos clínicos, en los que se comparan los fármacos entre sí, y que fueran controlados, con asignación aleatoria, y de larga duración. En el caso de los opioides de larga duración, sin embargo, los investigadores solo encontraron unos pocos estudios de calidad baja o dudosa.

En una reunión del comité de F&T de 2005, Dr. Roger Chou de OHSU dijo a los miembros que hay “una continuada falta de buenos estudios sobre metadona”. En 2006 dijo, “No hay datos que indiquen que un opioide de larga duración sea superior a otro”, a lo cual el vicepresidente del comité dijo, “Gracias, Roger, esto es excelente”. En 2008 Chou dijo, “Realmente hay muy pocos datos sobre el uso de metadona”. En ausencia de ensayos clínicos de alta calidad, los funcionarios de Washington adoptaron la posición de que metadona era tan segura y efectiva como otros fármacos de esta clase.

Franklin, el director médico de T&I declaró a The Times que “si metadona no estuviera matando gente en Washington, lo estaría hacienda otro analgésico de larga duración — oxycodona o fentanilo o algún otro. Dijo que los prescriptores y los pacientes habían adoptado muy rápidamente los analgésicos de larga duración, en general, un cambio impulsado por una “ciencia débil” y apoyado por la industria farmacéutica. “El problema global – la emergencia de salud pública en este país – es un problema de dosis”, dijo Franklin. “No es un problema de la metadona”.

Thompson, el director médico de Medicaid, dijo: “Si estás buscando un único culpable, puedes culpabilizar a metadona. Pero yo pienso que es más complejo que eso”. Metadona, dijo, “es un fármaco seguro si se utiliza correctamente…. si es un fármaco inseguro, ¿porqué lo hemos estado utilizando durante 40 años?” Para Washington, la lista de medicamentos preferentes ha tenido recompensas financieras. En el año fiscal 2008, los ahorros del programa Medicaid fueron US$45,5 millones, según una auditoría conjunta de la junta auditora de la cámara legislativa y el comité de revisión. Mirando solo a los opioides de larga duración –clase a la que pertenece metadona- el ahorro de ese año sumó US$3 millones.

Otros estados, mientras tanto, han considerado que las cifras de mortalidad por metadona y sus complejas propiedades son lo suficientemente importantes como para instar a la precaución. New York emitió una alerta de seguridad en enero del 2009 sobre los peligros de la metadona. Cinco meses después, Oregón alertó a los médicos de que “hay una preocupación creciente sobre la seguridad de metadona” y que este fármaco “no debía ser considerado un agente de primera línea”.

Quince estados han sacado a la metadona de sus listas de medicamentos preferentes, a pesar de su bajo coste. Carolina del Norte, como Washington, se ha encontrado reiteradamente entre los cinco estados con más muertes asociadas a metadona. Cuando Carolina del Norte adoptó su primera lista de medicamentos preferentes el año pasado, el estado rechazó la metadona. Carolina del Norte había analizado los datos del fármaco y no quiso “estimular su uso”, dijo Dra. Lisa Weeks, presidente del grupo de revisión de la lista de medicamentos preferentes.

Reuniones del comité en 2009
“Francamente, no sé qué hacer”, dijo Thompson en el comité en su reunión de febrero de 2009. Su consternación provenía de un reciente estudio del Departamento de Salud que había producido algunas cifras alarmantes sobre Medicaid.

Analizando todas las muertes por opioides de prescripción en Washington entre 2004 y 2007, los investigadores del departamento descubrieron que un asombroso 64% implicaban a metadona. Y de las personas cuyas muertes se relacionaban con metadona, el 48% estaban en Medicaid. El hallazgo iluminaba la prominencia de metadona entre las sobredosis por opiáceos, el estudio del departamento de salud dice, y señala “la población en Medicaid está en alto riesgo”. “Yo pienso que esto es una discriminación que no deseamos, y se mantiene en crecimiento”, dijo Thompson sobre la desproporción de la población de Medicaid entre las muertes en el estado por medicamentos de prescripción.

En círculos médicos, los hallazgos del departamento sobre metadona y Medicaid abrieron una nueva grieta. En otoño de 2009, el centro para control y prevención de las enfermedades – agencia federal a las que se le asigna la protección de la salud pública – publicó el estudio en su informe semanal sobre morbi-mortalidad. Pero en Washington, funcionarios estatales hicieron poco para difundir la noticia.

Cuando el comité de F&T se reunió en diciembre del 2009, Bill Struyk, un representante de la industria farmacéutica, llevó “Genérico noticias”, un boletín producido por los funcionarios estatales de Medicaid para profesionales de cuidados de la salud. Dijo que el boletín decía solo la mitad de la historia sobre la metadona: los funcionarios difundieron lo barata que es, sin decir con cuántas muertes se había relacionado. “Sin desvelar estos datos, ¿estamos tomando decisiones informadas? Preguntó Struky. Thompson saltó en defensa de metadona, apuntado a otros fármacos, por ejemplo, algunos utilizados en salud mental – también relacionados con sobredosis. El estado debe ser “muy cuidadoso” al “criticar” un fármaco, dijo. “Si miramos a los peligros, no solo está la metadona”, dijo Thompson. ¿Qué tal si hacemos una nota, sugirió Struky, avisando a los prescriptores de metadona que sean cautos? “Esto no es solo por la metadona”, dijo Thompson.. “No,” contestó Struyk. “Pero sí lo es el 64%”. Thompson dijo que incluiría la corrección sobre metadona en un próximo boletín. “Porque es importante,” dijo. Pero nunca lo hizo.

Alarmados por el estudio del departamento de salud, los funcionarios estatales pusieron en marcha un programa de vigilancia, para el seguimiento de los médicos que prescribieran cantidades altas de narcóticos a pacientes de Medicaid, le contó Thompson a The Times. Además, el estado ahora educa a cientos de pacientes de Medicaid sobre los riesgos y usos de analgésicos potentes. Una de las más amplias iniciativas estatales para salvar vidas, dijo Thomson, es un programa de “cuello de botella” que requiere aproximadamente 3.800 pacientes Medicaid por médico prescriptor con el fin de evitar “médicos de receta fácil”.

‘Un elefante en la habitación’
En diciembre de 2010, Dr. Michael Schiesser, especialista del dolor en Bellevue, escribió una carta al comité de F&T, volviendo a contar la historia del estado respecto a metadona y le faltó llorar. Cuando se trata de metadona, Schiesser es lo más parecido a un centinela del estado.

Tres años antes él formó parte de un grupo de trabajo del departamento de salud sobre envenenamientos accidentales. Después de esto se implicó en las deliberaciones legislativas sobre el control del dolor. Había recibido las transcripciones de las reuniones del comité de F&T y rastreó los informes sobre metadona. Cuanto más investigaba, más problemas encontraba. Schiesser utiliza la palabra “invasión” para describir el agarre de la metadona en Washington. Cuantos más años pasaban durante los cuales el comité de F&T decía que el fármaco era tan seguro como cualquier otro, se volvía más difícil para el estado revertir el curso de la situación o controlarla emitiendo alertas especiales a los médicos sobre las complicaciones potenciales del uso de metadona. “Así que usted ha decidido ignorar el elefante en la habitación, que es la enorme cantidad de datos”, dijo Schiesser.

Su carta desafió un informe de 2008 en que los expertos de Oregon Health & Science University proporcionaron al comité, diciendo que “contiene errores, deficiencias lógicas y omisiones relevantes.” El informe decía que un estudio “no encontró diferencias” entre metadona y otros fármacos en relación al riesgo de sobredosis, cuando de hecho, era exactamente lo contrario, escribió Schiesser. El informe mencionaba un “aviso de caja negra” de la FDA para oxicodona, pero no otro de la misma agencia sobre metadona, escribió.

En el escrito de réplica, un médico de OHSU restó importancia a las puntuaciones de Schiesser, diciendo, por ejemplo, los avisos de caja negra de la FDA “no son pruebas”. Para Schiesser, tal hiper-selectividad ha permitido que el estado siga diciendo que no hay pruebas de que metadona comporte un especial riesgo, la ausencia de noticias son una buenas noticias. El describe el resultado como: “como no lo conocemos, no es así”.

En Washington, los medicamentos pueden incluirse o sacarse de la lista de medicamentos preferentes a medida que aparece más información. El comité de F&T se reunirá a finales del presente mes, entonces sus miembros evaluarán – de nuevo – la seguridad de metadona.