PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Investigaciones

Manejo adecuado de la terapia con litio
Rev Prescrire 2011; 31 (335):670-671
Traducido por Salud y Fármacos

· El litio es el fármaco estándar empleado para el tratamiento del trastorno bipolar. La mayoría de sus efectos adversos son dosis-dependientes y el margen entre la dosis terapéutica y tóxica en sangre es muy estrecho.

· Una revisión de 567 casos realizada por la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSA) mostró que los efectos adversos del litio se debían principalmente a los errores de dosificación, determinaciones irregulares del nivel de litio en sangre, una pobre monitorización de la función renal o tiroidea, e información inadecuada al paciente.

· Una auditoría de 436 grupos médicos en el Reino Unido recogió datos del seguimiento de 2.976 pacientes tratados con litio. Por lo general, la monitorización del paciente durante el año anterior al estudio resultó inadecuada.

· En la práctica, una determinación regular del nivel de litio, una monitorización renal y tiroidea regular, y proporcionar información verbal y por escrito a los pacientes y a sus familias resultan esenciales para la prevención de los efectos adversos.

El litio es el fármaco estándar empleado para estabilizar el estado de ánimo y prevenir los episodios maníacos en pacientes con trastorno bipolar [1].

Su margen terapéutico (es decir, el rango entre la dosis terapéutica y tóxica) es estrecho, y se elimina inalterado principalmente por la orina. Sus efectos adversos incluyen, entre otros: trastornos gastrointestinales; trastornos neurológicos (especialmente temblor fino de las extremidades), mareos, crisis convulsivas; síntomas serotonérgicos; aumento de peso y edema; trastornos renales, poliuria, polidipsia (aumento de la ingesta de fluidos); hipotiroidismo (y ocasionalmente hipertiroidismo); trastornos de la repolarización, trastornos de la conducción, y bradicardia [2,3].

La mayoría de los efectos adversos son dosis-dependientes. Los efectos adversos son frecuentes cuando la concentración sérica supera 1,5 mEq/l pero también se pueden producir a concentraciones inferiores. Los niveles séricos de litio superiores a 2 mEq/l son un marcador de laboratorio de toxicidad y pueden producir síndrome de cerebelo, hiperreflexia e hiperextensión de los miembros, sincope, coma y muerte [2,3].

Una revisión realizada por la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSA, por sus siglas en ingles) del Reino Unido aporta información útil sobre las medidas desarrolladas para prevenir la sobredosis de litio [4].

Errores de dosificación y monitorización inadecuada
La NPSA analizó 567 incidentes atribuibles al litio, notificados entre octubre de 2003 y diciembre de 2008. 97 pacientes experimentaron efectos adversos que en dos casos fueron graves (a).

Errores de dosificación. Con frecuencia, los efectos adversos se relacionaron con los errores de administración del litio, normalmente por la dosis de litio o la frecuencia de la dosis (201 casos), pero también por dosis no administradas (71 casos), confusión con otro fármaco (74 casos), cantidad incorrecta de litio (46 casos), error de correspondencia entre paciente y medicamento (29 casos), contraindicaciones no tomadas en cuenta (23 casos), conservación inadecuada del fármaco, problemas con la fecha de caducidad, o información inadecuada al paciente [4].

Solo se produjeron nueve efectos adversos cuando el litio se administró en condiciones adecuadas.

Monitorización inadecuada. Una auditoría de 436 grupos médicos en el Reino Unido recogió datos del seguimiento de 2.976 pacientes tratados con litio.

Normalmente la monitorización del paciente, analizada durante el año previo, resultó inadecuada: no se realizaron determinaciones regulares del nivel de litio en sangre (es decir, al menos una vez cada 3 meses) al 70% de los pacientes; no se realizaron determinaciones regulares del nivel de creatinina (al menos una vez cada 6 meses) al 46% de los pacientes; y aproximadamente al 20% no se les practicó un análisis de la función renal o tiroidea en el año previo. Además, no se realizó seguimiento del peso corporal durante el año previo en el 70% de los pacientes [4].

Información inadecuada al paciente. Durante el tratamiento, solo el 42% de los pacientes recibieron información sobre los factores que pueden incrementar las concentraciones de litio (deshidratación, diarrea y vómitos, fiebre, baja ingesta de sal, interacciones farmacológicas, etc.). Solo el 62% de los pacientes tenían conocimiento de los efectos adversos del litio, y menos de la mitad recibieron información sobre los síntomas de la sobredosis por litio [4].

Medidas para asegurar un uso adecuado del litio
La NPSA ha emitido un número de recomendaciones para asegurar el uso adecuado del litio, y son muy parecidas a otras directrices. Están destinadas a facultativos, farmacéuticos, pacientes y cuidadores profesionales y no profesionales.

A continuación se muestra un resumen de las principales medidas.

Método y regularidad. La terapia con litio debe ofrecerse a pacientes informados, motivados y colaboradores con el tratamiento del trastorno bipolar que pueden beneficiarse de la atención. Deben valorarse los riesgos y beneficios de forma individual en pacientes con trastornos renales o cardiacos [5,6].

El tratamiento debe iniciarse con una dosis diaria moderada, de 10 a 20 mEq de litio ele­mental para un paciente de unos 70 kg. A continuación la dosis irá en aumento de forma gradual, si fuera necesario, mientras que el análisis de las concentraciones de litio en sangre se realizarán inicialmente entre una y dos veces por semana hasta que se alcance el nivel efectivo mínimo dentro del rango terapéutico (entre 0,5 y 0,8 mEq/l), y posteriormente cada 2 meses [2,5,6].

Para asegurar una determinación fiable, las muestras de sangre deben obtenerse 12 horas después de la ultima dosis de litio (fórmulas de liberación inmediata) [4,6].

Debe comprobarse la función renal y tiroidea cada 6 meses, y el peso corporal al menos una vez al año [4,6].

Anticoncepción femenina. Las mujeres con capacidad de procreación deben someterse a un test de embarazo antes de iniciar el tratamiento y deben utilizar un método anticonceptivo efectivo durante todo el curso del tratamiento. El litio produce malformaciones que afectan principalmente al corazón y a los grandes vasos [2,4,6].

Vigilancia de interacciones farmacológicas. Para evitar la sobredosis, el litio no debe administrarse conjuntamente con los siguientes fármacos: diuréticos, anti-inflamatorios no esteroideos (parece que no hay interacción alguna con aspirina y otros salicilatos); inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; bloqueantes de la angiotensina II, aliskiren y carbamazepina [2].

Los pacientes deben implicarse por completo en su propio tratamiento

La NPSA recalca que el paciente es la persona más importante a la hora de asegurar una terapia adecuada con litio. Debe proporcionarse información verbal y por escrito a los pacientes al inicio de la terapia con litio y a lo largo del tratamiento [4].

Libro de registro del paciente. Para asegurar que el tratamiento se lleve de manera adecuada, especialmente cuando el paciente recibe seguimiento por varios médicos, se debe entregar al paciente un libro de registro del paciente que se actualizará regularmente en cada visita al médico de familia o psiquiatra (b)[4,5].

Este libro de registro debe incluir información sobre el litio y sus indicaciones, cómo tomar el fármaco, analíticas a realizar antes y durante el tratamiento (función renal, tiroidea y cardiaca; test de embarazo), efectos adversos, interacciones farmacológicas, factores que pueden aumentar las concentraciones de litio (deshidratación, diarrea y vómitos, fiebre, baja ingesta de sal), cómo reconocer los signos de toxicidad, y qué hacer en caso de presencia de efectos adversos [4].

En la práctica
Las determinaciones regulares del nivel de litio en sangre, los análisis regulares de la función renal y tiroidea, monitorización del peso corporal, e información detallada verbal y por escrito son factores esenciales para minimizar el riesgo de efectos adversos relacionados con la sobredosis por litio.

Notas
a. Además, la Autoridad de Litigios del Servicio Nacional de Salud (NHSLA, por sus siglas en ingles) del Reino Unido recibió 16 informes relacionados con el litio entre 1995 y 2004, incluyendo 12 casos graves y 2 fallecimientos (ref. 4).

b. En enero de 2009, el Programa “Prevenir lo Prevenible” de Prescrire recibió informes de intoxicación por litio en un paciente polimedicado. El paciente comenzó con un temblor, por lo que se le prescribió antiparkinsonianos (levodopa + beserazida) antes de sospechar una sobredosis por litio, la cual se confirmó con posterioridad (refs. 7,8).

Referencias seleccionas de la búsqueda bibliográfica de Prescrire.
1. Prescrire Rédaction. Troubles bipolaires: Lithium d’abord. Rev Prescrire 2010; 30(323): 692.
2. Prescrire Rédaction. 19-2. Patients bipolaires. Rev Prescrire 2010; 30(326 suppl. interactions médicamenteuses).
3. Lithium Carbonate. En: Martindale. The com­plete drug reference. The Pharmaceutical Press. Londres. www.medicinescomplete.com, consultado el 15 de marzo de 2011: 37 páginas.
4. National Patient Safety Agency. Patient Safety Alert NPSA 2009/PSA005. Safer lithium therapy. Diciembre de 2009. www.nrls.npsa.nhs.uk http://www.nrls.npsa.nhs.uk, consultado el 15 de marzo de 2011: 18 páginas.
5. National Patient Safety Agency. Lithium thera­py. Important information for patients. Diciembre de 2009. www.nrls.npsa.nhs.uk http://www.nrls.npsa.nhs.uk, consultado el 15 de marzo de 2011: 26 páginas.
6. Prescrire Rédaction. Guide d’utilisation du lithium. Rev Prescrire 1996;16(166): 709-713.
7. Programme Éviter l’Évitable. Signalement n° ee090128152 – observation détaillée. 2 de septiembre de 2009: 1 página.
8. Prescrire Rédaction. Éviter l’évitable, analyser un événement indésirable en soins de premier recours: une démarche collective des soignants impliqués. Rev Prescrire 2011; 31(332): 456-460.