ÉTICA Y DERECHO

Conducta de la Industria

Reseña de la novela de Federico Relimpio Astolfi. K.O.L. Líder de opinión (Editorial Anantes 2013)
Antonio Ugalde

Hay muy pocas novelas que hayan escogido como tema la conducta de las grandes empresas farmacéuticas.  Sea muy bienvenida una publicada en versión original en castellano por Federico Relimpio Astolfi, endocrino sevillano.

Es difícil al reseñar una novela centrarse únicamente en el tema alrededor del cual el escritor pone como objetivo primario la producción de una obra de arte; es decir juzgar solamente el contenido, en este caso un problema que atañe muy directamente a nuestra salud, pero al no ser crítico literario no me queda más remedio que dejar a otros la valoración literaria. El Jardinero Fiel de John Le Carré, que se popularizó por su versión cinematográfica, obtuvo una buena parte de su fama por el retrato crudo, brutal que hizo de la conducta de las empresas farmacéuticas, sin duda un objetivo importante del autor, y que tanto impresionó a lectores y espectadores. Me limitaré a comentar si la descripción que hace Relimpio Astolfi de los líderes de opinión, una de las estrategias que utilizan las empresas farmacéuticas innovadoras para aumentar las ventas de sus nuevos medicamentos, corresponde a la realidad que vamos conociendo a través de investigaciones y de la información que llega de distintas fuentes.

Los métodos que utilizan las farmacéuticas innovadoras para aumentar sus márgenes de beneficios incluyen los visitadores médicos, evergreening de las patentes, promoción de medicamentos para usos no autorizados, pagos a asociaciones de enfermos, juicios insubstanciales, pagos a otras empresas para que no comercialicen genéricos, la creación de enfermedades y un largo etcétera. Algunas de estas tácticas son legales y otras no, algunas éticas y otras no, algunas bien conocidas y otras no tanto, y la mayoría tienen consecuencias económicas y de salud muy serias para los pacientes incluyendo la muerte [1]. Como indica el título de la novela, el autor ha escogido el tema de los líderes de opinión o como se conocen en inglés los key opinion leaders (KOL). 

Originalmente, los líderes de opinión eran médicos escogidos por la industria farmacéutica innovadora entre especialistas famosos que fueran o tuvieran la capacidad para llegar a ser grandes comunicadores, y estuvieran dispuestos a difundir el mensaje preparado por la empresa sobre sus nuevos medicamentos. El mensaje, expresado en términos científicos, se transmite en ponencias o discursos en reuniones organizadas por la propia empresa, en congresos nacionales e internacionales, y en programas de formación continua. 

Recientemente las empresas han empezado a buscar a líderes de opinión entre los médicos generales, enfermeras y otros trabajadores de salud. Así, por ejemplo, en el 2009 solamente un 5% de las empresas buscaban líderes de opinión entre cinco o más ocupaciones sanitaras, pero para el 2013 esta cifra ha subido a un 50% [2]. Los líderes de opinión presentan las ventajas de seguridad y eficacia de los últimos medicamentos de la empresa sobre los productos de sus competidores. Generalmente los datos sobre los que se sustentan sus afirmaciones científicas son segados o manipulados. Un buen número de estos medicamentos nuevos no son ni más eficaces ni más seguros que otros antiguos más baratos, incluso pueden ser menos seguros y eficaces.

La disponibilidad de los líderes para presentar datos engañosos se obtiene a cambio de una compensación generosa en dinero y especie.  Documentos presentados en juicios muestran que en EE UU la industria ha llegado a pagar hasta US$151.000 anuales, en honorarios y gastos de viajes, a cambio de que los médicos hicieran unas cuantas presentaciones en reuniones y congresos [1]. Si con esto logran que el medicamento se incluya en los formularios de los seguros públicos o privados el balance costo/beneficio de este pago es altamente rentable para la empresa: las ventas generan cientos de miles de dólares de ganancias, sobre todo mientras están protegidos por patentes, en promedio unos diez años.

Como científico social, si esta obra no fuera una novela, clasificaría al libro como una etnografía que utiliza la metodología conocida como observación participativa (participant observation). Es decir, una descripción basada en observaciones que ha presenciado el autor durante una temporada larga. Quizás los críticos literarios calificarían esta obra como autobiografía novelada. Y realmente esto es lo que es, ya que en un momento de su vida profesional el autor fue un líder de opinión y en su novela utiliza todo lo que observó; es decir, plasma el conocimiento que adquirió trabajando para la industria y lo relata de una forma amena y realista.

Sin embargo, no se debe pensar que la vida de Rafael, el protagonista de la novela, sea la autobiografía del autor. Rafael es un personaje construido con partes de diferentes personas que Relimpio Astolfi conoció y trató, es un personaje puzle, algunas o muchas de cuyas piezas representan sin duda al autor. Rafael no es el único personaje puzle que Relimpio Astolfi ha creado. No sé si algunas de las personas que han tratado al autor se reconocen entre los personajes, pero cualquiera que sea el caso, un mérito de la obra es que los personajes son auténticos y creíbles, y encajan muy bien en la construcción del cuerpo de la novela y de la realidad que relata.

La definición que el autor da de líderes de opinión a través de uno de sus personajes, en este caso un delegado de una de las grandes farmacéuticas, es sencilla para que la entiendan todos, y está escrita en un estilo informal, coloquial y convincente, que es el que usa el autor a lo largo de la novela.: “K.O.L., o Key Opinion Leader, líder de opinión en español… Es algo así como un banderín de enganche, al que siguen los demás. Se entiende que ellos [los altos cargos de la empresa] se dirigen a los especialistas, y que los médicos generales son tan memos que van a imitar ciegamente a los especialistas…” (pág. 140). Los diálogos entre los personajes y sus pensamientos que aparecen con frecuencia en las páginas del libro se adaptan acertadamente a la posición social, profesional o administrativa del hablante. El estilo desenfadado de los personajes engancha y hace la lectura atractiva y en muchas ocasiones divertida.

La novela tiene lugar en España y se entrecruzan dos temas: de un lado el proceso de reclutamiento y actuación a lo largo de varios años de un líder de opinión y del otro el modelo español de atención médica, que el autor a través de diversos personajes caracteriza negativamente. Es un sistema burocratizado y politizado, e incompatible, con una práctica médica basada en el paciente.

Rafael, es un médico especialista en hipertensión que trabaja en una clínica de atención primaria del seguro social. Se ve obligado a practicar una atención médica en la que la empatía, que para él es fundamental en la relación médico-paciente, no es posible. El sistema de salud se ha ido deteriorando por falta de recursos y para solucionar los muchos problemas acumulados se ha ido imponiendo un modelo basado en el cumplimiento de metas y el uso de nuevas tecnologías de información que, en vez de mejorar la calidad, se convierten en instrumentos de control utilizados por los administradores para alcanzar objetivos que poco tienen que ver con mejorar la salud de los pacientes: “… todo son acreditaciones, evaluaciones, inspecciones… Se ha montado una verdadera policía sanitaria…” (pág. 336).

El diálogo interior que tiene Rafael consigo mismo manifiesta la frustración y la necesidad de buscar otras formas de practicar su profesión. La baja remuneración y la falta de reconocimiento por parte de sus superiores es lo que lleva al médico entregado a sus pacientes a transformarse en antihéroe cuando aparece la industria ofreciendo otra alternativa en la que tendrá una mayor recompensa material y un reconocimiento profesional. El precio es seguir fielmente las consignas de la empresa, aunque ello signifique la destrucción de su visón idealizada de la práctica médica. Esta es la trama de la novela, llena de las frustraciones y crisis existenciales del protagonista. A medida que Rafael va interiorizando el significado de su servidumbre a la industria farmacéutica surgen otras frustraciones y crisis. La única forma de evitarlo es destruir al antihéroe y regresar al ámbito de trabajo que antes tanto había odiado.  Finalmente, Rafael reconoce que solamente necesita la satisfacción que le produce el reconocimiento de unos pocos pacientes para conseguir una paz interior y convivir  con una administración que no entiende lo que es la práctica médica.

Uno puede discrepar en que la co-optación de médicos por la industria farmacéutica responda en gran medida a las condiciones de trabajo, baja estima, y salarios no adecuados a la formación y responsabilidad de la profesión médica. Los K.O.L. en EE UU son médicos que antes de venderse a la industria gozan de ingresos altos, y también de gran prestigio profesional. Algunos son profesores de universidades prestigiosas y sus currículos incluyen cientos de publicaciones. La atracción para estas personas en transformarse en vendedores de las farmacéuticas solo se explica por una ambición desmedida de riqueza, de poder profesional y de reconocimiento de sus pares.

El lector que desconoce los extremos a los que han llegado las farmacéuticas innovadoras pudiera pensar que Relimpio Astolfi se ha tomado ciertas libertadas literarias exagerando situaciones como técnica literaria. Si esto pensara el lector, se equivoca. Nada me ha aparecido exagerado y todo corresponde a lo que he leído en una variedad de fuentes. Por ejemplo, la información presentada corresponde a la crítica que hace el Profesor Carl Elliot del Centro de Bioética de la Universidad de Minnesota en su libro [3] y en otras muchas publicaciones.

Toda narración hecha por una persona que ha participado en las situaciones que describe tiene un valor añadido. Presenta detalles que facilitan un mejor entendimiento de la realidad. La indiferencia y cinismo con que actúa la industria cuando engaña, cuando sabe que su medicamento tiene efectos secundarios graves, es palpable para los lectores de la novela. Así, la conversación que tiene Pedro, delegado de una de las grandes farmacéuticos y uno de los personajes principales de la novela, con su jefe llama la atención por su detalle, realismo y crudeza: “… ¿El Núñez? ¡Un tarugazo!… pondrá todo lo que le digamos si le untamos… Hazle una falsa ponencia… No, arriba no indagan, con que luego salgan los números da lo mismo… Se ha separao el bribonazo y se ha quedao a dos velas… Vende a su hija por dos perras… Sí, lo que yo te diga… Pregúntale a Martín… Una ponencia de mentira… O mejor dos y es nuestro… Y receta lo que le digamos…” [pág. 90]. Estas frases cortadas reflejan la naturalidad con la que la industria engaña y la facilidad de comprar médicos para implementar el engaño.

Que la industria conoce al detalle a los médicos, lo que recetan y hasta su orientación profesional y política ha sido documentado en libros y artículos académicos. Desde que un estudiante entra en la facultad de medicina la industria hace una ficha sobre él o ella. En EE UU y en otros países las empresas farmacéuticas compran los registros farmacéuticos en donde aparecen los nombres de los médicos y lo que prescriben. Por eso cuando Relimpio Astolfi pone las siguientes palabras en boca de Pedro para que Rafael sepa que la industria le conoce muy bien, el lector puede estar seguro de que no exagera: “Pues nosotros [la industria] dedicamos gran parte del tiempo a observaros… ¿No ves que toda nuestra actividad depende de vosotros? Os tenemos fichados, catalogados, estudiados, diseccionados, analizados… Tenemos un mensaje para cada perfil. Decimos a cada quien lo que quiere oír, lo que necesita oír…” [pág. 108].

En la vida real, la información que presentan los líderes está basada en resultados de ensayos clínicos, que con frecuencia la misma industria ha seleccionado, modificado y a veces publicado en artículos redactados por escritores fantasmas. Los escritores fantasmas son contratados para escribir artículos con la información proporcionada por la industria.  Posteriormente, a cambio de un pago, los profesores de universidades reconocidas firman los artículos y se publican en revistas médicas de alto impacto, que los líderes citan al tiempo que se reparten las separatas.

Por ello, el libro incluye a un médico, Esteban, que está involucrado en un ensayo clínico en el hospital del que depende la clínica de atención primaria en donde trabaja Rafael. Rafael, después de recibir órdenes de su superior de reclutar pacientes para un ensayo clínico, se hace las siguientes reflexiones éticas pensando lo que le tiene que decir a un paciente: “<<Va a entrar en un estudio en el que, al azar,  puede ser tratado con un medicamento nuevo o con una pastilla que no hace nada y así va a estar seis, nueve, doce meses>>. El solo pensamiento le resultaba insultante, repugnante,  aunque supiera que sesudos comités de ética internacional lo hubieran sancionado: él no lo querría para los suyos… ¿Por qué lo encontraría íntimamente admisible para sus pacientes?…” [pág. 163].  Al final, como héroe que es, Rafael no recluta a ningún paciente y sufre las broncas que recibe de sus superiores.

En una discusión entre Rafael y Paco, un colega amigo y cínico, éste le explica al ingenuo Rafael cómo se engaña a los pacientes para que participen en los ensayos, cómo se consigue el consentimiento informado sin que el paciente se informe. También le recuerda la motivación que tienen los médicos: “Dinero mucho dinero. Más de lo que te imaginas… ¡Pregúntale a tu Esteban como se está pagando el chalet que tiene en Marbella” [págs.174-175]. Y la motivación de los hospitales: “Las instituciones no se mueven por prestigio… Se mueven por dinero, pura y simplemente… Pues es una pasta. Una pasta gansa. Pero lo más importante es que una proporción muy elevada de ese dinero va directamente para el hospital a través de sus fundaciones. Es por el único motivo por el que el hospital consiente. Hay jefes de servicio lamentables o disfuncionales, gentes que estarían ya cesados o apartados, pero que siguen en sus puestos por la cantidad de ensayos clínicos que llevan adelante, con lo que eso hace ganar al hospital” [pág.173].  La narrativa y el diálogo sobre los beneficios y riesgos que corren los pacientes que participan en los ensayos es igualmente ilustradora de una realidad que se da en la mayoría de los países en los que se realizan ensayos clínicos [4].

Es un texto de diálogos, de pensamientos profundos y de personalidades bien diferentes, que no solo los médicos deben leer para reflexionar sobre sus hábitos prescriptivos y la esencia de lo que es su profesión. La lectura puede ser de utilidad a farmacéuticos, para que entiendan que no todos los medicamentos nuevos son deseables. A los administradores de los servicios de salud les puede ayudar a reducir gastos mejorando la calidad de la atención.  A los pacientes también  les ayudará a desarrollar un ojo crítico sobre los medicamentos que les son prescritos. Los políticos aprenderán a no dejarse embaucar por las reiteradas quejas o amenazas de las farmacéuticas de que si aquí no ganamos bastante sus ciudadanos no tendrán mejores medicamentos. En pocas palabras, muchos pueden aprender y disfrutar de este libro.

Referencias
1. Michael Barajas.Big Pharma’s troubling history of pushing drugs on foster kids (La preocupante historia de cómo la industria medicalizó a los niños en casas de adopción)Current, 10 de Abril, 2013. http://sacurrent.com/news/big-pharma-39-s-troubling-history-of-pushing-drugs-on-foster-kids-1.1469827 La traducción de esta noticia la puede leer el lector en este mismo número del Boletín Fármacos en Investigaciones en la sección Ética y Derecho.
2. Sarah Ray. Companies broaden kol targeting, found recent cutting edge information study (Las compañías amplían las categorías de profesionales de la salud que quieren tener como aliados) Cutting Edge, 16 de mayo de 2013. http://tinyurl.com/ktukjb7 La traducción de esta noticia la puede leer el lector en este mismo número del Boletín Fármacos en la sección Ética y Derecho, subsección Promoción y Publicidad.
3. Carl Elliott. White Coat, Black Hat: Adventures on the Dark Side of Medicine (Bata Blanca. Sombrero Negro: Aventuras en el Lado Oscuro de la Medicina). Beacon Press, 2010. Un resumen de este libro escrito por el mismo Elliott  (La Vida Secreta de "Líderes del Pensamiento" de las Grandes Empresas Farmacéuticas) y publicado en el Chronicle of Higher Education en 2010 aparece traducido en el Boletín Fármacos vol. 16, no. 2 (2013) https://www.saludyfarmacos.org/boletin-farmacos/boletines/may2013/p41210/
4. N. Homedes, A. Ugalde, coordinadores. Ética y Ensayos Clínicos en América Latina. Editorial Lugar, Buenos Aires, 2012.

El libro se puede comprar directamente de la editorial Anantes a través del enlace http://anantescultural.net/