Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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ADVIERTEN
Investigaciones
Evitar los efectos nocebo para optimizar los resultados del tratamiento (Avoiding nocebo effects to optimize treatment outcome)
Ulrike Bingel en nombre del equipo de expertos en placebo
JAMA, 7 de julio de 2014. doi:10.1001/jama.2014.8342
https://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1887491
Traducido por Salud y Fármacos
Hay evidencia de procedencia diversa que converge en el concepto de que la ocurrencia de eventos adversos no deseados durante el tratamiento con medicamentos está parcialmente determinada por efectos no farmacológicos. Por ejemplo, la mayoría de los efectos adversos no deseados y de los síntomas reportados por los participantes en los ensayos clínicos a menudo no son causados por el medicamento, ya que los efectos adversos no deseados también pueden ocurrir con una frecuencia comparable en el grupo placebo [1]. Del mismo modo, el cambio de tomar un medicamento con nombre de la marca a un medicamento genérico con compuestos idénticos con frecuencia se asocia a un aumento de los efectos adversos no deseados y, por tanto, podría dar lugar a la suspensión del tratamiento. Estos ejemplos ponen de manifiesto que las expectativas de los pacientes sobre los efectos adversos son determinantes importantes de efectos adversos no deseados durante el tratamiento con medicamentos.
Las expectativas negativas no sólo determinan la aparición de efectos adversos no deseados, sino que también pueden afectar la eficacia terapéutica del fármaco. Un estudio farmacológico utilizando imágenes de resonancia magnética funcional mostró que las expectativas negativas de un tratamiento abolieron el efecto analgésico del potente opioide remifentanilo-μ, tanto a nivel conductual como neuronal [2]. Igualmente, un estudio reciente sobre el tratamiento de la migraña aguda reveló que etiquetar falsamente al agonista 5HT1B/1D rizatriptán como placebo redujo significativamente su eficacia [3]. Observaciones de ensayos clínicos cruzados y la evidencia experimental indican que las expectativas negativas o las experiencias previas se transfieren en el tiempo, y un tratamiento puede obstaculizar el efecto de un tratamiento posterior [4].
Estos efectos negativos sobre la eficacia y tolerabilidad del tratamiento, ya sea inducida o determinada por factores psicológicos se denominan efectos nocebo. Aunque los mecanismos relacionados con los efectos nocebo son menos conocidos que los relacionados con los efectos del placebo [5] estos efectos no son el resultado de un sesgo, pero tienen un sustrato neurobiológico [2] y en la fisiológica periférica [6]. Los efectos nocebo pueden ser desencadenados por factores psicosociales y contextuales. La evidencia empírica indica que uno de los mecanismos más importantes son las expectativas (es decir, las expectativas de los pacientes en relación con el efecto de un tratamiento) y los procesos de aprendizaje inducidos por experiencias previas al tratamiento, tales como la aparición previa de efectos adversos no deseados o los fracasos del tratamiento [5]. Los procesos de aprendizaje que intervienen en el efecto nocebo no necesariamente tienen que basarse en experiencias de primera mano, también puede ser el resultado del “contagio social” [6]. Por ejemplo, la notificación de efectos adversos no deseados a centros oficiales de vigilancia de reacciones adversas incrementan el seguimiento por parte del paciente de la cobertura que los medios de comunicación hacen sobre la aparición de efectos adversos [7]. Además, la comunicación paciente-médico juega un papel fundamental en la moderación de estos efectos, como por ejemplo se muestra en un estudio sobre la anestesia epidural para el dolor del parto, en el que variaciones mínimas en la forma de expresar la posible aparición de dolor moduló el dolor asociado al procedimiento [8].
En conjunto, los efectos nocebo podrían reducir significativamente la eficacia del tratamiento y su tolerabilidad, y por lo tanto la adherencia y el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes, y podrían desempeñar un papel importante en la decisión de renunciar a tratamientos que necesitan. Los médicos deben ser conscientes de las formas como involuntariamente pueden inducir la aparición de efectos nocebo y estar familiarizados con las estrategias para prevenir o minimizar tales effectos [9].
Teniendo en cuenta los mecanismos clave que subyacen el efecto nocebo -las expectativas, los procesos de aprendizaje, y la comunicación médico-paciente- el Equipo de Expertos en Placebo propone estrategias para minimizar los efectos nocebo (Ver el recuadro). Estas estrategias se dirigen a diferentes niveles del sistema de salud, incluyendo la formación médica, la práctica médica, los aspectos legales (es decir, los procedimientos de consentimiento informado), y la participación de los medios de comunicación.
Médicos, enfermeras, otros profesionales de la salud y los servicios de salud afines deben ser conscientes de su responsabilidad en evitar y reducir los efectos nocebo y las consecuencias perjudiciales de estos efectos, desde el diagnóstico a la terapia y el pronóstico. Por ejemplo, la información acerca de los posibles efectos adversos de medicamentos debe combinarse con una explicación detallada de los efectos terapéuticos deseados. El beneficio de tomar un medicamento (“este fármaco reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en un 20%”) siempre debe incluirse en la información que se proporciona al paciente sobre los medicamentos recetados recientemente. Se debe alentar a los pacientes a utilizar estrategias para afrontar los efectos adversos en lugar de que suspendan el tratamiento cuando se producen efectos adversos desagradables pero transitorios y benignos. Por otra parte, el efecto de la falta de expectativa sobre el éxito del tratamiento puede contrarrestarse utilizando estrategias “secretas” por las que se informa al paciente “a priori” de que la dosis del fármaco se modificará cuando sea necesario, pero sin decirles cuando o el ritmo al que se harán las modificaciones, ya que el medicamento se suministrado en cápsulas o diluido en jugo. Ejemplos de ello son el aumento gradual de medicamentos que tienen una alta probabilidad de provocar efectos adversos o la retirada oculta de fármacos que producen síntomas de abstinencia.
Recuadro: Posibles estrategias para impedir la aparición de efectos adversos no deseados relacionados con medicamentos
Intervenciones para modificar las expectativas y el aprendizaje:
La comunicación médico-paciente
Además de estas estrategias, la comunicación empática médico-paciente ayuda a prevenir los efectos adversos no deseados. Por ejemplo, la jerga médica puede causar malentendidos y provocar miedo en los pacientes (por ejemplo: las pruebas de detección de los tumores fueron negativas). Por lo tanto, cuando se expliquen los procedimientos de diagnóstico, sus resultados y las razones y el proceso de cualquier intervención hay que utilizar un estilo de comunicación centrado en el paciente. Los planes de estudio de los futuros profesionales de la salud deben incluir información sobre el efecto nocebo y la importancia de saber comunicarse con los pacientes para optimizar el impacto en la salud.
Desde un punto de vista legal, las mejoras en los procesos de información al paciente, como los folletos de información de medicamentos (prospectos), deben diseñarse para reducir las expectativas negativas sobre los efectos adversos no deseados. En la actualidad, por razones legales, hay que incluir todos los eventos adversos potenciales y además hay que utilizar una terminología estandarizada, aunque la evidencia empírica de que haya una relación causal entre el fármaco y los efectos adversos no deseados sea débil. En cambio, la utilización de lenguaje orientado al público y al paciente y la inclusión de efectos deseados y no deseados debe ser una parte integral de cualquier folleto informativo. Esto debe incluir formas de transmitir información abstracta, como la probabilidad de la aparición de efectos adversos, en lugar de simplemente la lista todos los posibles efectos adversos no deseados.
Durante las últimas décadas ha habido avances importantes en el desarrollo de nuevas herramientas de diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, estos avances también han conllevado una mayor especialización, tiempos de consulta más cortos, y menor alianza terapéutica. Además, el contexto de los efectos adversos no deseados ha cambiado, con informes de subregistro en los ensayos clínicos y una mayor conciencia pública. La incorporación de estrategias basadas en los mecanismos que contribuyen a evitar el efecto nocebo en el contexto clínico, incluyendo habilidades en comunicación de las bases científicas, podría optimizar la eficacia del tratamiento y la adherencia.
Nota: Los autores declararon sus conflictos de interés que fueron: haber recibido una beca de una fundación alemana que promueve la investigación, una beca de Pfizer, y pagos por hacer presentaciones por parte de Grünenthal, Teva, Ipsen, and Bionorica. Este trabajo estuvo financiado por German Research Foundation (FOR-1328).
Referencias