Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN
Prescripción
Dabigatrán (Pradaxa®): trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar
Rev Prescrire 2015; 35 (377): 171-172
Traducido por Salud y Fármacos
El dabigatrán no ha demostrado ser más efectivo que la warfarina en tres estudios de “no inferioridad”. Menos hemorragias pero más eventos coronarios agudos con dabigatrán, y aún sin antídoto.
Normalmente, el tratamiento inicial para la trombosis venosa profunda o el embolismo pulmonar consiste en inyecciones subcutáneas de heparina de bajo peso molecular (HBPM), aunque en pacientes con insuficiencia renal severa es preferible una heparina no fraccionada [1]. Para prevenir la recurrencia de eventos tromboembólicos, el tratamiento de al menos tres meses con una HBPM o con warfarina ajustando la dosis tiene un balance riesgo-beneficio similar. Podría considerarse la prolongación de la terapia anticoagulante durante más de tres meses en pacientes sin un factor desencadenante identificado, trombofilia, o trombosis venosa profunda recurrente, siempre que el riesgo de hemorragia permanezca bajo [1].
Dabigatrán (Pradaxa®, Boerhringer Ingelheim), un anticoagulante oral que actúa inhibiendo la trombina, ha sido aprobado para el tratamiento de la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar, y para la prevención de las recurrencias. La evaluación clínica de rivaroxabán, un anticoagulante oral que actúa inhibiendo el factor Xa, no ha demostrado ofrecer ventajas sobre el tratamiento estándar en esta indicación [1] ¿Qué pasa con dabigatrán?
No mejor que warfarina
La evaluación clínica de dabigatrán en esta indicación se basó principalmente en tres ensayos clínicos aleatorios, de doble ciego, de “no inferioridad” en comparación con warfarina (a) [2-5].
Re-cover I y II, dos ensayos con protocolos similares, compararon dabigatrán y warfarina durante un periodo de seis meses tras una terapia inicial con heparina de al menos cinco días, y en un total de 5.100 pacientes [2-4]. La tasa de mortalidad general fue similar, aproximadamente un 2% [2]. La tasa de recurrencia no ofreció diferencias significativas entre ambos grupos: el embolismo pulmonar se produjo, respectivamente, en un 1,1% y 1,0% de los pacientes, y la trombosis venosa profunda en un 1,8% y 1,5% de los pacientes [2].
El estudio Re-medy comparó la profilaxis con dabigatrán y warfarina a largo plazo (entre seis meses y tres años) en 2.856 pacientes tras una terapia anticoagulante inicial con una duración entre tres y 12 meses [2,5]. La tasa de mortalidad general fue similar, aproximadamente 1,2% [2]. Igualmente, las tasas de recurrencia no fueron significativamente diferentes: el embolismo pulmonar se produjo respectivamente en 0,7% y 0,4% de los pacientes tratados con dabigatrán y warfarina, y la trombosis venosa profunda sintomática se produjo en un 1,2% y 0,9% de los pacientes [2].
Menos eventos hemorrágicos graves pero más eventos coronarios agudos
En los ensayos aleatorizados de doble ciego en los que se comparaba dabigatrán frente a warfarina, la frecuencia de eventos adversos fue similar con los dos anticoagulantes (afectando aproximadamente al 70% de los pacientes), así como de eventos adversos graves (aproximadamente el 14% de los pacientes) [2].
Se produjeron hemorragias en el 14% y 20%, respectivamente, de los pacientes tratados con dabigatrán y warfarina en los estudios Re-cover I y II, y en el respectivamente 19% y 26% de los pacientes en el estudio Re-medy [2]. La hemorragia gastrointestinal fue más frecuente con dabigatrán que con warfarina (2,9% frente a 2,2% en Re-cover I y 11, y 3% frente a 2,2% en Re-medy), pero los eventos hemorrágicos graves fueron menos frecuentes con dabigatrán (1% frente a 1,6% en Re-cover I y II, una diferencia estadísticamente significativa; 0,9% frente a 1,8% en Re-medy, una diferencia no significativa) [2,5].
Dabigatrán se asoció con un incremento de la tasa de infarto de miocardio y angina inestable (0,4% frente a 0,2% en Re-cover I y II; 1% frente a 0,2% en Re-medy; sin análisis estadístico) [2]. Se notificó un aumento similar de eventos coronarios agudos en un estudio de dabigatrán en pacientes con fibrilación auricular [2].
Sin antídoto ni test de coagulación rutinario a comienzos de 2015.
A comienzos de 2015, aún no había un antídoto para dabigatrán ni un test de coagulación rutinario para ajustar la dosis [6,7]. Varias situaciones pueden producir una sobredosis de dabigatrán y de este modo aumentar el riesgo de hemorragia, incluyendo incluso la insuficiencia renal leve, edad avanzada, sobrepeso y bajo peso, la apertura de las cápsulas, e interacciones farmacológicas [2,6].
En la práctica. En comparación con warfarina con ajuste de dosis, dabigatrán no proporciona ventajas tangibles para pacientes con embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda.
Notas
a- El estudio Re-Sonate comparó ses meses de tratamiento con dabigatrán frente a un placebo en 1.343 pacientes tratados inicialmente con un anticoagulante oral durante varios meses. Dabigatrán redujo el riesgo de trombosis venosa profunda recurrente (0,3% frente al 35% con placebo) y de embolismo pulmonar (0,1% frente a 2,1%), pero no redujo significativamente la mortalidad (0% frente a 0,3%) (refs. 2,5).
Referencias seleccionadas de la búsqueda bibliográfica de Prescrire.
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