PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Prescripción

Diabetes tipo 2: ¿Qué hipoglucemiante emplear, si lo hay, tras metformina?
Revue Prescrire 2014; 34 (374): 922
Traducido por Salud y Fármacos

• Los pacientes con diabetes presentan el riesgo de complicaciones a largo plazo, incluyendo eventos cardiovasculares, retinopatías con pérdida de la agudeza visual, insuficiencia renal severa, neuropatía, y enfermedad arterial en las extremidades inferiores, en ocasiones con necesidad de amputación.
• Para reducir la mortalidad y prevenir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes, es aconsejable tratar la hipertensión, si está presente, y a los pacientes con la fracción LDL del colesterol elevada prescribir un tipo de estatinas. La metformina parece reducir la mortalidad y prevenir ciertas complicaciones en pacientes con diabetes tipo 2.
• Cuando la metformina no es adecuada o no logra un nivel de HbA1c de aproximadamente el 7%, no hay evidencia de otro hipoglucemiante que reduzca la mortalidad o prevenga las complicaciones a largo plazo de la diabetes.
• Para tratar los niveles altos de glucosa en sangre, a veces es mejor centrarse en la adherencia al tratamiento, el ejercicio, la dieta, o incluso la cirugía en caso de obesidad severa, en lugar de prescribir más hipoglucemiantes con beneficios inciertos.
• Cuando la metformina no es recomendable, las opciones incluyen:
  • abandonar el control glucémico estricto y establecer un objetivo aproximado de HbA1c del 8%; esto puede ser una opción menos razonable para pacientes con expectativa de vida muy larga; reducción del nivel de HbA1c con una sulfonilurea como glibenclamida (basado en los débiles resultados del ensayo Ukpds), o con formas de liberación estándar de gliclazida, glimeprida o glipizida, aunque no hay evidencia de que el balance riesgo-beneficio con estos fármacos sea mejor que el de glibenclamida. Cuando se emplean en monoterapia a dosis máximas, estos fármacos reducen el nivel de HbA1c en aproximadamente un 1,5% de media. Siempre debe tenerse en cuenta el riesgo de hipoglucemia, especialmente en relación con las interacciones farmacológicas y la función renal;
  • si se considera una reducción mayor del nivel de HbA1c, es preferible prescribir una o más inyecciones diarias de insulina.
• Cuando los pacientes no logran un nivel de HbA1c de aproximadamente un 7% con metformina, las opciones incluyen:
  • abandonar el control glucémico estricto y plantear un objetivo aproximado de HbA1c del 8%; esta opción es menos adecuada para pacientes con una expectativa de vida muy larga;
  • añadir una inyección diaria de insulina isófona humana a la metformina, a la vez que se controla el riesgo de hipoglucemia y establecer un objetivo aproximado de HbA1c del 7,5%;
  • cuando el aumento de peso con insulina o la hipoglucemia es un problema importante, se considerará la opción de añadir exenatida o liraglutida a la metformina, caso por caso, dado el incierto balance riesgo-beneficio a largo plazo.
• Para pacientes de edad avanzada, puede ser mejor establecer un objetivo de HbA1c entre 7,5% y 8,5% (o entre 8% y 9% para pacientes muy frágiles).