Los medicamentos genéricos representan más del 88% de todas las recetas que se surten en las farmacias de Estados Unidos y han ahorrado casi US$1,7 billones (en inglés trillions) al sistema de salud en la última década [1]. Sin embargo, persiste la tensión entre los productos de marca y los genéricos. Hace cincuenta años las empresas farmacéuticas lanzaron la palabra genérico como si se tratase de un insulto, una referencia a copias a menudo no autorizadas producidas por pequeños fabricantes con cuestionables garantías sobre la calidad del producto. Sin embargo, impulsada por la expiración de patentes, investigaciones del Congreso y el creciente interés de los que compran medicamentos en las versiones menos costosas de medicamentos esenciales, esta industria ya estaba creciendo [2, páginas 1-136]

Un punto crítico de inflexión en la curva de crecimiento de la industria de medicamentos genéricos ocurrió cuando la FDA desarrolló los estándares de bioequivalencia. Estas normas no sólo requieren que la formulación genérica contenga el ingrediente activo sino también que la disponibilidad de este ingrediente en el cuerpo humano sea igual que la del fármaco de referencia. En 1984, la ley Hatch-Waxman incluyó la bioequivalencia como parte del proceso unificado de aprobación del medicamento genérico y estableció las bases para el desarrollo de la moderna industria de genéricos.

A partir de la aprobación de la ley Hatch-Waxman, los medicamentos genéricos han asumido un papel central en la prestación de servicios de salud de calidad a bajo costo. Las leyes que prohibían la sustitución por genéricos han sido derogadas y ahora permiten o exigen que las farmacias ofrezcan alternativas genéricas a las marcas. Millones de consumidores confían en los medicamentos genéricos para poder costear sus tratamientos médicos esenciales. Una serie sólida de estudios han contrarrestado los persistentes mitos sobre la seguridad y eficacia de los medicamentos genéricos [3, 4].

Sin embargo, la transformación de una ley nueva en una industria nueva no ha sido fácil. A finales de 1980, un escándalo sobre los medicamentos genéricos que involucró a la FDA, por haber recibido sobornos a cambio de favoritismos, provocó que el Congreso investigara la supervisión de la FDA, y como resultado funcionarios de la FDA acabaron en prisión y su Comisionado renunció. Mientras la reglamentación nacional de la industria de genéricos se ha estabilizado, la expansión global de la industria farmacéutica ha incrementado la preocupación por la calidad de los medicamentos fabricados en el extranjero [5]. Durante los últimos años se han detectado mecanismos de control de calidad deficientes en una amplia gama de productos fabricados por Ranbaxy, el mayor productor de genéricos [6], y los líderes de la FDA han escrito recientemente sobre los “desafíos relacionados con la calidad de los medicamentos genéricos que salen de algunas instalaciones de la India” [7]. Sin embargo, hay abundante evidencia de que estos problemas son excepcionales, y no la norma, en un mercado de genéricos fuertemente regulado.

Lenta pero progresivamente, la percepción de los medicamentos genéricos se va acercando a la realidad. Este número de JAMA Internal Medicine incluye una carta de investigación de Kesselheim y colegas [8] documentando que entre 2009 y 2015, el porcentaje de médicos que creen que los medicamentos genéricos pueden ser menos eficaces que los medicamentos de marca se ha reducido a la mitad, a aproximadamente 1 de cada 10. También en este número, Patel et al [9] describen como una simple modificación a la historia médica electrónica, exigiendo la dispensación de lo que se escribe en la receta, incrementó la tasa de prescripción de genéricos a más del 95%.

Sin embargo, los estudios sobre este tema muestran que la batalla entre los genéricos y medicamentos de marca continúa en diferentes formas. Con el tiempo, las empresas de productos de marca han desarrollado una serie de estrategias para perpetuar el monopolio de sus marcas una vez ha caducado el monopolio otorgado por las patentes. La estrategia más directa es utilizar sus contactos en marketing para socavar la confianza en la equivalencia genérica. Kesselheim y colegas informan que los médicos que recibieron la información más reciente sobre alternativas genéricas de un representante de la industria farmacéutica son más propensos a dudar sobre su seguridad y eficacia [8]. Yeh y colegas [10] documentaron una asociación entre haber recibido pagos de las compañías farmacéuticas, particularmente pagos por eventos educacionales, y la prescripción en gran parte innecesaria de estatinas de marca. Este hallazgo es particularmente importante porque varios aspectos de este estudio, incluyendo el hecho de que los pagos no podían estar vinculados a medicamentos específicos, tienden a ocultar la presencia de asociación.

Johansen y Richardson [11] evaluan el efecto de la estrategia de promover productos de marca diferente, es decir de lanzar al mercado medicamentos “réplica” nuevos (me-toos) protegidos por patentes cuando el fármaco original pierde la patente. Muchos médicos prescriben estos medicamentos que tienen un costo elevado para los pacientes y sistemas de salud, a pesar de que tener muy poca o ninguna diferencia con otras alternativas genéricas. Johansen y Richardson calcularon el aumento neto en el costo de salud atribuible a los medicamentos réplica en cientos de miles de millones de dólares al año.

Esta nueva evidencia sobre el persistente conflicto entre los medicamentos genéricos y de marca tiene varias implicaciones inmediatas para las políticas. En primer lugar, los contribuyentes y las organizaciones clínicas interesadas en incrementar el valor de los servicios de salud deben tomar medidas adicionales para mejorar el conocimiento de los médicos y pacientes sobre los medicamentos genéricos. Esto requiere un esfuerzo mayor que simplemente limitar las oportunidades de que los representantes farmacéuticos diseminen información inexacta y engañosa sobre la sustitución por genéricos, como algunos centros académicos han empezado a hacer. Por el contrario, los artículos sobre este tema subrayan la importancia de capacitar intencionadamente a los médicos y pacientes acerca de la historia y estructura de la industria de genérica, el significado de las normas de bioequivalencia y la disponibilidad actual de medicamentos genéricos. Los médicos y otros prescriptores deben entender, por ejemplo, que los pacientes son más propensos a tomar un medicamento genérico que pueden pagar que un medicamento réplica que no ofrece ningún beneficio adicional.

En segundo lugar, la FDA y la industria de medicamentos genéricos deben reconocer la importancia de mantener altos estándares de bioequivalencia y buenas prácticas de manufactura. La recientemente aprobada ley de cuotas al usuario de medicamentos genéricos (Generic Drug User Fee Act) amplía sustancialmente los recursos de la Agencia. El objetivo de este aumento presupuestario es acelerar el análisis de miles de solicitudes de aprobación de medicamentos genéricos que están pendientes, y que mantienen frustrados al Congreso y la industria. Estos recursos también deberían contribuir a acelerar la revisión de medicamentos genéricos prioritarios, como los que podrían escasear. Con el tiempo, la FDA debe invertir en el desarrollo de nuevas metodologías en farmacoepidemiología y biofarmacéutica para responder a preocupaciones entorno a la equivalencia terapéutica. Por su parte, la industria genérica debería comprometerse a mantenerse actualizada en temas de mejoras a la calidad y debe concebir la inversión en modernizar sus instalaciones como la póliza de seguros contra la pérdida de confianza en sus productos.

En tercer lugar, la reciente visibilidad que han recibido los aumentos repentinos y dramáticos de los precios de viejos medicamentos podría representar una mayor amenaza a la industria genérica de lo que inicialmente se había pensado. Desde la perspectiva política, el bajo precio de los genéricos es la razón de ser de esta industria; es sobre la base de este enorme valor que pasó de ser una industria marginal a estar en el centro de los servicios médicos. Hay ejemplos que amenazan esta posición, por ejemplo, la colusión de empresas con los fabricantes de marca a través de estragegias de “pago por retraso [en la comercialización de genéricos]” [12]; la falta de transparencia en los precios puede socavar el valor de los medicamentos genéricos para el consumidor [13]; y, más recientemente, la aparición de un modelo de negocio basado en aumentos extraordinarios al precio de los medicamentos genéricos que cuentan con un sólo un productor [14]. Este comportamiento de un puñado de empresas puede contribuir a mantener los viejos estereotipos que asocian a estas empresas con productos de mala calidad, que buscan obtener ingresos rápidmante y que ha llevado a algunos a pedir que se reduzcan los estándares para medicamentos genéricos o a ampliar la producción galénica para que rápidamente haya mayor competencia. Estas estrategias pueden socavar la credibilidad de toda la industria.

Los estudios sobre este tema muestran grandes avances, pero también grandes riesgos para la industria de medicamentos genéricos en los Estados Unidos. La industria debe hacer frente a estos desafíos para mantener su papel crítico para el sistema de salud, nuestra economía y lo más importante para nuestros pacientes.