Tratamientos de primera elección

Puntos principales

■ Las fracturas relacionadas con la fragilidad ósea son más comunes en mujeres de edad avanzada. Son dolorosas y en muchas ocasiones llevan a una pérdida de autonomía.

■ Algunos fármacos producen fragilidad ósea o aumentan el riesgo de caídas.

■ La prevención de fracturas relacionadas con la fragilidad ósea se basa principalmente en medidas no farmacológicas, incluyendo la prevención de caídas y la actividad física.

■ Para una mujer postmenopáusica con osteoporosis confirmada y antecedentes de fracturas no provocadas por traumas significativos, el ácido alendrónico, un bifosfonato oral, es el fármaco de primera elección para la prevención secundaria de fracturas. El balance riesgo-beneficio de prolongar el tratamiento durante más de 5 años resulta desfavorable.

Las fracturas relacionadas con la fragilidad ósea son frecuentes, especialmente en mujeres de edad avanzada. Pueden producirse por traumatismos moderados como caídas desde su propia altura, pero también por traumatismos insignificantes. El fémur, las vértebras y las costillas son los huesos más comúnmente afectados. Las fracturas relacionadas con la fragilidad ósea a menudo responden a fracturas por osteoporosis, aunque la mayoría de los casos se producen en pacientes sin osteoporosis diagnosticada por absorciometría de rayos X de doble energía [1-7]. La fragilidad ósea sin fracturas es asintomática [7].

Este artículo no trata la fragilidad ósea localizada asociada a tumores óseos o trastornos como la enfermedad de Paget.

Detección
Tras una fractura, estimar la fragilidad ósea mediante una densiometría ósea. La fragilidad ósea se correlaciona con la densidad ósea estimada por absorciometría de rayos X, con los resultados expresados generalmente como puntuación T (T-score). La puntuación T refleja el número de desviaciones estándar desde una media de referencia arbitraria, establecida en una población de mujeres caucásicas de entre 30 y 40 años y con residencia en países de altos ingresos [2].

La osteoporosis se define como una puntuación T de -2,5 o inferior, lo que se corresponde con una densidad ósea de al menos 2,5 desviaciones estándar por debajo de la media de referencia [2].

Muchos trastornos pueden distorsionar los resultados de las mediciones de la densidad ósea, incluyendo osteomalacia, osteoartritis, secuelas de fracturas, calcificaciones extraesqueléticas, y obesidad [2].

La absorciometría de rayos X ósea se emplea principalmente para identificar aquellas mujeres que podrían beneficiarse de una terapia farmacológica tras una fractura. Su valor es incierto en mujeres sin antecedentes de fracturas, o para realizar seguimiento de la eficacia de tratamientos destinados a la prevención de fracturas [2].

Factores de riesgo: edad avanzada, mujer, y caídas. El riesgo de fracturas relacionadas con la fragilidad ósea aumenta con la edad, y su frecuencia es el doble en mujeres que en hombres [2,8].

Otros factores de riesgo incluyen facturas previas relacionadas con la fragilidad ósea, así como caídas, terapia con corticoides a largo plazo, antecedentes familiares de fractura de cadera, y tabaquismo [2,5]. Los trastornos asociados con la fragilidad ósea incluyen déficit de vitamina D, artritis reumatoide, hipertiroidismo, e insuficiencia renal crónica [5,7]. En individuos con sobrepeso, una pérdida de peso intencionada también aumenta el riesgo de fractura, especialmente tras la menopausia [5,9].

Después de los 80 años, el riesgo de fractura parece correlacionarse más con la frecuencia de caídas que con la medición osteométrica de la fragilidad ósea [2].

Los factores de riesgo de caídas en ancianos incluyen caídas previas, deficiencia visual, incontinencia urinaria, alteraciones funcionales, hipotensión postural, un entorno no adaptado del hogar, dolor en los pies, uso de fármacos psicotrópicos, y consumo de alcohol [10]. La radioterapia para el cáncer rectal parece aumentar el riesgo de fractura pélvica y de cadera [11].

Varios fármacos causan fragilidad ósea o caídas. Numerosos fármacos pueden producir o agravar la fragilidad ósea, incluyendo corticoides, inhibidores de la aromatasa, agonistas y antagonistas de la gonadorelina, abiraterona, metotrexato, heparinas, y hormonas tiroideas. Los bifosfonatos conllevan un riesgo de fracturas radiológicamente atípicas [7,12].

Entre los fármacos que aumentan el riesgo de fracturas al incrementar el riesgo de caídas se incluyen los opioides, sedantes como las benzodiacepinas y fármacos relacionados, y medicamentos que producen hipotensión o bradicardia. La prescripción concomitante de dos o más de estos fármacos aumenta aún más el riesgo de caídas [13-17].

Las fracturas tras traumatismos leves permiten reevaluar el balance riesgo-beneficio de tratamientos en curso con un perfil conocido de fragilidad ósea o caídas como efectos adversos [18].

Resultados
Consecuencias en ocasiones graves. Las fracturas relacionadas con la fragilidad ósea a menudo producen trastornos de la marcha, pérdida de autonomía, dolor crónico, y depresión. También se asocian con un aumento de la mortalidad [5,6]. Muchas veces las fracturas vertebrales son asintomáticas. Pueden descubrirse de forma fortuita o cuando la paciente presenta cifosis o pérdida de altura. A veces resultan dolorosas y en ocasiones comprimen la médula espinal, requiriendo cirugía urgente [6,19].

Tratamiento de primera elección
Prevención de caídas y adaptación del estilo de vida. La prevención de fracturas relacionadas con la fragilidad ósea se basa principalmente en medidas no farmacológicas como la prevención de caídas, la actividad física regular, una exposición correcta a la luz solar, una ingesta adecuada de calcio, y la reducción o cese del hábito tabáquico, y del consumo de alcohol y cafeína. Debería considerarse la retirada de tratamientos en curso conocidos por su riesgo de fragilidad ósea o caídas [1,7,20].

Las adaptaciones del entorno del hogar y la corrección de los problemas visuales pueden reducir la frecuencia de caídas en la edad avanzada [21].

Se ha demostrado que el ejercicio físico previene las caídas con traumatismos, especialmente en mujeres de edad avanzada [10,22]. Fisiológicamente, la vitamina D se produce fundamentalmente por la exposición de la piel a la luz solar [7].

La ingesta óptima de calcio no está bien definida. En adultos, se estima una cantidad aproximada de 1 gr/día [1,23].

Suplementos de calcio y vitamina D para ancianos institucionalizados. En personas mayores de 70 años dependientes que no pueden salid de su domicilio o que están institucionalizadas, el suplemento diario con calcio y 800 UI de vitamina D reduce el riesgo de fractura de cadera en aproximadamente un 25%. No hay una clara diferencia en términos de eficacia entre la vitamina D3 (colecalciferol) y la vitamina D2 (ergocalciferol). No se ha establecido el rol del análisis de la vitamina D antes de la administración de suplementos, pero debería descartarse la presencia de hipercalcemia antes de iniciar el tratamiento con vitamina D o calcio [1,24,25]. Deben evitarse los suplementos combinados con vitamina D y calcio en pacientes que presentan, o han presentado previamente, cálculos renales [26,27].

Es preferible el carbonato cálcico al fosfato cálcico o al citrato cálcico, que son inadecuados para pacientes con insuficiencia renal crónica [27,28].

La absorción de carbonato cálcico mejora con la ingesta de alimentos [23].

Las sales de calcio orales pueden irritar el tracto gastrointestinal. Los suplementos de vitamina D y calcio pueden producir cálculos renales y, en caso de sobredosis, hipercalcemia, hiperfosfatemia y, posiblemente, un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares [7,20,27,29].

Los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas del receptor H2 reducen la absorción de carbonato cálcico. La coadministración de un diurético tiazida con la vitamina D y el calcio aumenta el riesgo de hipercalcemia [7,23].

Es necesario la monitorización de los niveles de calcio sérico durante el tratamiento con suplementos de vitamina D y calcio, pero no está definido el intervalo óptimo de estas mediciones [7,26].

Ácido alendrónico: el fármaco de primera elección para mujeres postmenopáusicas con antecedentes de fracturas y osteoporosis. El ácido alendrónico, un bifosfonato oral, es el fármaco de primera elección para la prevención secundaria de fracturas en mujeres postmenopáusicas diagnosticadas con osteoporosis por absorciometría de rayos X, siempre que su ingesta de calcio y vitamina D sea adecuada. En este contexto, el ácido alendrónico 10 mg/día previene aproximadamente una fractura de cadera, dos fracturas de costilla y tres fracturas de vértebras sintomáticas por cada 100 mujeres tratadas durante 3 años [2,30,31].

Una dosis oral semanal de 70 mg parece tener un balance riesgo-beneficio similar al régimen de 10 mg/día. Una dosis oral mensual de ácido risedrónico o ácido ibandrónico presenta más efectos adversos [32,33].

Extender el tratamiento con bifosfonatos durante más de 5 años no proporciona un beneficio tangible en términos de prevención de fracturas sintomáticas. Por tanto, el balance riesgo-beneficio del tratamiento se vuelve desfavorable [34].

Los efectos adversos de los bifosfonatos orales incluyen trastornos gastrointestinales, disfagia, úlceras orales y esofágicas, esofagitis, úlceras gástricas, hipocalcemia, hipofosfatemia, dolor óseo y articular, y osteonecrosis de la mandíbula y del canal auditivo externo. Se sospecha un riesgo de cáncer esofágico asociado con la exposición a bifosfonatos. La presencia de insuficiencia renal, fibrilación auricular y síndrome gripal se produce principalmente con la administración de bifosfonatos intravenosos [7,31,35].

Para reducir el riesgo de osteonecrosis de mandíbula, los pacientes deben visitar a un dentista y recibir cualquier terapia necesaria antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos [36].

La absorción de bifosfonatos orales se ve reducida por la ingesta de muchos fármacos y alimentos, incluyendo productos con aluminio, calcio, hierro o magnesio, como antiácidos, suplementos dietéticos con minerales, laxantes y lácteos [7,37,38].

Los fármacos que inhiben la función renal potencian los efectos adversos de los bifosfonatos, incluyendo la hipocalcemia [7,39].

Precauciones durante la terapia oral con bifosfonatos. Para reducir el riesgo de úlceras esofágicas y favorecer la absorción del fármaco, deben efectuarse las siguientes medidas: los bifosfonatos deben tomarse con un gran vaso de agua en posición sentado o de pie, con el estómago vacío, preferiblemente durante la mañana; y el paciente debe evitar acostarse, comer, o tomar otros medicamentos durante al menos media hora [7,31].

Raloxifeno: riesgo de trombosis venosa. Raloxifeno, un modulador selectivo del receptor estrogénico, es una alternativa para mujeres postmenopáusicas con antecedentes de fracturas por fragilidad ósea pero que no son candidatas a la terapia con bifosfonatos. Sin embargo, debería evitarse el tratamiento con raloxifeno en mujeres con factores de riesgo de trombosis venosa profunda, especialmente en mujeres mayores de 70 años. En esta indicación, raloxifeno previene aproximadamente 4 fracturas vertebrales comprobadas radiológicamente por cada 100 mujeres tratadas durante 3 años, pero no se ha demostrado ningún efecto sobre otros tipos de fracturas [40,41].

Además, raloxifeno produce sofocos, aumento de peso, edema periférico, calambres en las piernas y depresión [7].

Raloxifeno conlleva el riesgo de interacciones farmacológicas, con un notable aumento de efectos adversos como trombosis. Así mismo, también aumenta el riesgo de hemorragia en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K. Raloxifeno aumenta los requerimientos de levotiroxina [7].

Otros tratamientos
No confiar en protectores de cadera. No se ha demostrado la eficacia de los protectores externos de cadera en la prevención de las fracturas de cadera y pueden producir una pérdida de autonomía [42].

Pacientes con terapia de corticoides a largo plazo. En ausencia de tratamientos de eficacia probada, la mejor forma de prevenir fracturas en un paciente con fragilidad ósea debido al tratamiento con corticoides a largo plazo es determinar la dosis efectiva mínima de corticoides para el paciente, y prescribirlos durante el menor tiempo posible. Deben priorizarse medidas no farmacológicas. La ingesta adecuada de calcio y vitamina D es crucial, si es necesario con la administración de suplementos [43,44].

Embarazo
Embarazo o sospecha de embarazo: evitar bifosfonatos y raloxifeno. Los bifosfonatos y raloxifeno fueron teratógenos en estudios con animales y deben evitarse durante todo el embarazo [45,46].

Los suplementos con calcio y vitamina D deben emplearse con cuidado durante el embarazo, evitando las dosis altas y tratamientos prolongados. Los suplementos deberían evitarse en casos de insuficiencia renal [27,47-49].

Prevención de fracturas relacionadas con la fragilidad ósea: tratamientos a evitar.
Ranelato de estroncio. Ranelato de estroncio presenta una eficacia modesta en la prevención secundaria de fracturas vertebrales. Además, presenta efectos adversos desproporcionados, incluyendo trastornos neuropsiquiátricos, tromboembolismo, muerte cardiovascular y necrólisis epidérmica tóxica [7,50,51].

Denosumab. Denosumab, que antagoniza una citoquina que estimula la actividad de los osteoclastos, presenta una eficacia limitada en la prevención de las fracturas óseas. También presenta unos efectos adversos desproporcionados, incluyendo dolor, infecciones graves, cáncer, pancreatitis, y osteonecrosis de la mandíbula y del canal auditivo externo [7,35,52].

Teriparatida y hormona paratiroidea recombinante. La eficacia de teriparatida y la hormona paratiroidea recombinante en la prevención de las fracturas óseas está menos establecida que con el ácido alendrónico. Los efectos adversos graves de estos fármacos, la incertidumbre sobre sus riesgos a largo plazo, y su administración subcutánea sugieren evitar estos fármacos. Se han notificado casos de osteosarcomas en ratas de laboratorio [7,53-55].

Calcitonina. Calcitonina es carcinogénica y no se ha demostrado su eficacia en la prevención de fracturas relacionadas con la fragilidad ósea [56].

Terapia hormonal sustitutiva en la postmenopausia. Los efectos adversos graves potenciales, incluyendo trastornos cardiovasculares y cáncer, de la terapia hormonal sustitutiva en la postmenopausia parecen superar a sus beneficios en esta indicación [2,57].

Isoflavonas. No se ha demostrado la eficacia de las isoflavonas de la soja y del trébol rojo en la prevención de fracturas, mientras que sus efectos estrogénicos conllevan un riesgo de hiperplasia de endometrio y, posiblemente, cáncer de mama [58-60].

Fluoruro. No se ha establecido la eficacia del fluoruro en la prevención de fracturas. Puede producir síndrome doloroso en miembros inferiores y fluorosis [61,62].