El trastorno bipolar, también conocido como enfermedad maniaco-depresiva es una enfermedad mental crónica que causa cambios inusuales en el estado de ánimo y en los niveles de energía y actividad [1]. Estos cambios varían con periodos de euforia extrema ‘alto’, y conducta con gran energía (un episodio maniaco) en alternancia con periodos de mucha tristeza ‘bajo’, un periodo sin esperanza (episodio depresivo). En ocasiones el estado de ánimo incluye los dos síntomas: el maníaco y el depresivo simultáneamente (lo que se conoce como un episodio mixto). Los cambios de ánimo también pueden cambiar rápidamente de alto a bajo y volverse a invertir en unos pocos días, e incluso en cuestión de horas (ciclos rápidos). Puede ocurrir un episodio hipomaníaco, diferente al trastorno estable, en el cual la persona puede sentirse y funcionar bien, y solo su familia o amigos reconocen la anormalidad en su comportamiento.

Estudios realizados recientemente estiman que hay 5,4 millones de personas en EE UU con trastorno bipolar, y de estos cerca de un tercio permanece sin tratamiento [2].

Los medicamentos para el tratamiento del trastorno bipolar tienen como principal propósito: controlar los estados de ánimo “altos” y “bajos” en pacientes con episodios agudos de tipo maniaco, depresivo o mixto, y en el caso de pacientes con estado estable o hipomaniaco se busca reducir o prevenir estos episodios, mejorando de esta manera su comportamiento (tratamiento de mantenimiento) [3].

Sin embargo, elegir el tratamiento adecuado para cada paciente constituye un reto. Algunos medicamentos pueden ayudar con algunos de los objetivos del tratamiento pero no con otros, además de que todos los medicamentos producen efectos secundarios. Adicionalmente, algunos medicamentos a pesar de no estar aprobados por la FDA para esta condición, están siendo promocionados ilegalmente para el tratamiento del trastorno bipolar [4,5].

* Uso Limitado
** No usar hasta dentro de siete años (hasta octubre 28 para lurasidone y septiembre 12, 2022 para cariprazine)
*** No Usar

Litio (LITHOBID)
El litio ha estado disponible durante décadas como estabilizador del estado de ánimo [6]. Continúa siendo el medicamento más confiable para el tratamiento del trastorno bipolar, por lo que se prescribe de por vida a muchos pacientes [7]. Se aprobó y ha demostrado que funciona y por esta razón es el medicamento de elección, tanto para controlar los síntomas durante episodios maniacos agudos como para prevenir o disminuir la intensidad de futuros episodios maniacos [8, 9]. También se sabe que reduce el riesgo de suicidio [10]. Sin embargo, no suele ser beneficioso en casos de episodios mixtos o en episodios de ciclos rápidos [11]. Además, no hay suficiente evidencia que respalde su efectividad para prevenir los episodios depresivos [12, 13].

El litio tiene sus desventajas [14]: se pueden necesitar de una a tres semanas para que haga efecto, tiene una advertencia de caja negra (la advertencia más severa que la FDA puede solicitar) porque si se toma en dosis mayores a las prescritas puede causar toxicidad grave, además requiere análisis regulares de su concentración en sangre y si se deja abruptamente puede causar síndrome de abstinencia (con náusea y vómito). El litio produce muchos efectos secundarios, incluyendo alteraciones cardiacas en recién nacidos cuya madre consumió litio durante la gestación, función anormal de las glándula tiroides y paratiroides, daño renal e incremento de los niveles de calcio en sangre. Puede ocasionar estrés por calor (que es la inhabilidad del cuerpo a ajustarse a la alta temperatura).

Divalproex (DEPAKOTE)
El divalproex es un anticonvulsivo que también está aprobado para tratar los episodios maniacos asociados con el trastorno bipolar (su presentación de liberación lenta [DEPAKOTE ER] también está aprobada para los episodios mixtos) [15]. Está recomendado como tratamiento de primera línea, sin combinar con otros medicamentos, en los episodios maniacos agudos, pero no en los depresivos [16]. No hay evidencia suficiente, procedente de los ensayos clínicos, que sustente su uso durante más de tres semanas en las fases de manía [17]. Por esto no debe utilizarse como tratamiento de mantenimiento en el trastorno bipolar.

El divalproex tiene una advertencia de caja negra porque puede causar toxicidad hepática fatal e inflamación del páncreas, así como defectos graves de nacimiento si se utiliza durante la gestación. La FDA recomendó no usar este medicamento durante el embarazo ni en mujeres que están en edad de concebir. En 2008 la agencia emitió una advertencia de seguridad sobre el incremento del riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas en pacientes que toman divalproex u otros medicamentos anticonvulsivos [18].

Lamotrigine (LAMICTAL)
La lamotrigina es otro anticonvulsivo, aprobado como tratamiento de mantenimiento en pacientes con trastorno bipolar [19]. Hay evidencia de su efectividad como tratamiento único o combinado con litio, para reducir el riesgo de recurrencia de episodios bipolares, especialmente en pacientes que experimentan episodios depresivos [20]. Sin embargo, no está aprobado para el tratamiento de episodios agudos maniacos o mixtos [21].

Lleva una advertencia de caja negra porque puede producir erupciones graves que ponen en peligro la vida, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson (ampollas dolorosas y erupción en la piel y membranas mucosas) y necrosis epidérmica tóxica (descamación anormal de la piel). Se debe ajustar cuidadosamente la dosis de lamotrigina durante un periodo mínimo de seis semanas, para minimizar el riesgo de las reacciones graves de la piel [22].

La lamotrigine, al igual que el divalproex, se ha asociado a un mayor riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas [23]. En 2010 la FDA emitió una advertencia de seguridad acerca del incremento del riesgo de meningitis aséptica (inflamación del cerebro y las membranas de la médula espinal) asociado al uso de este medicamento [24].

Carbamazepina de liberación lenta (EQUETRO)
La carbamazepina de liberación lenta en el tercer anticonvulsivante aprobado para el tratamiento de los episodios agudos de manía o mixtos en adultos [25]. Usualmente no es el medicamento de primera elección porque es menos efectivo que el litio [26]. No obstante, algunas veces es útil en pacientes bipolares con ciclos rápidos. Puede aportar mayores beneficios si se toma en combinación con litio que si se toma solo.

Tiene una etiqueta de caja negra porque presenta efectos secundarios graves, incluyendo falta de producción de células nuevas en la médula ósea, y reacciones dermatológicas como el síndrome de Stevens-Johnson [27]. No se recomienda el uso de carbamazepina durante la gestación por que incrementa el riesgo de defectos graves de nacimiento.

Antipsicóticos atípicos
Se han aprobado ocho antipsicóticos atípicos (ver cuadro) para el tratamiento de los episodios agudos maniacos, depresivos o mixtos, ya sea para tratamiento como medicamento único o en combinación con litio o divalproex. Estos medicamentos son los más potentes que se utilizan en la fase maniaca aguda [28]. Por ejemplo, algunos pacientes responden al tratamiento con quetiapina (SEROQUEL, SEROQUEL ER) después de aproximadamente una semana de haber iniciado la terapia [29]. Aunque algunos de estos medicamentos están aprobados para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar, hay poca investigación que sustente su uso a largo plazo [30].

Al igual que todos los antipsicóticos, estos medicamentos tienen advertencias de caja negra porque pueden incrementar el riesgo de muerte en pacientes con sicosis relacionada con la demencia [31]. También se ha asociado a accidentes cerebro-vasculares (y otros efectos adversos cardiovasculares), complicaciones metabólicas (como la diabetes) [32, 33] y aumento de peso. También se han asociado a efectos secundarios relacionados con el movimiento, incluyendo acatisia (inquietud e inhabilidad de sentarse quieto) [34], parkinsonismo (rigidez de los músculos y cara de máscara [reducción de la habilidad para hacer expresiones faciales]) [35] y disquinesia tardía (movimientos involuntarios de la cara, brazos y piernas) [36]. Otros efectos secundarios que producen estos medicamentos incluyen reacciones anticolinérgicas, incluyendo incremento de la frecuencia cardiaca, visión borrosa, boca seca y disminución de la sudoración [37], lo cual es especialmente problemático en adultos mayores. Hay evidencia limitada de la seguridad de estos medicamentos durante la gestación [38].

Antidepresivos
Hay controversia acerca del uso de antidepresivos en el trastorno bipolar, porque pueden detonar un episodio maniaco o de ciclos rápidos [39]. Sin embargo, para los pacientes con episodios depresivos y resistencia al tratamiento se puede utilizar un inhibidor selectivo de la serotonina, como la fluoxetina (PROZAC, SELFEMRA) en combinación con olanzapina [40]. La FDA aprobó una píldora que combina los dos medicamentos (el nombre comercial es SYMBYAX) para el tratamiento a corto plazo de los episodios depresivos asociados con el trastorno bipolar.

Lo que usted puede hacer
Si usted padece de trastorno bipolar, hable con su médico acerca de los medicamentos que le presentamos en este artículo, para que discutan los riesgos y beneficios de estos medicamentos y encuentren el que en su caso aporte más beneficio. Nunca descontinúe un medicamento de repente sin supervisión médica. Asista a sus citas de control regularmente y comente si ha experimentado cambios de ánimo o efectos secundarios. Es recomendable utilizar terapia sicológica porque el medicamento solo no es suficiente para manejar el trastorno bipolar. Si tiene pensamientos suicidas y reside en EE UU llame al número de prevención al National Suicide Prevention Lifeline al 800-273-8255 inmediatamente.