El riesgo de infección supera cualquier beneficio

Calificación NO ACEPTABLE

Resumen:
Dos ensayos clínicos con unos 600 pacientes con hidradenitis supurativa mostraron que adalimumab reduce ligeramente y de forma temporal el número de nódulos en comparación con el placebo, sin afectar a otros tipos de lesiones cutáneas. La relevancia clínica de este efecto resulta incierta y es demasiado limitado para justificar la exposición de los pacientes a los efectos inmunosupresores de adalimumab, que además podría debilitar la calidad de vida de los pacientes.

Ficha Técnica
HUMIRA° – adalimumab solución para inyección subcutánea

• 40 mg de adalimumab por jeringa precargada o pluma precargada
• inmunosupresor; inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)
• Nueva indicación: “tratamiento de la hidradenitis supurativa activa (acné inverso) de moderada a grave, en pacientes adultos con una respuesta inadecuada a la terapia convencional sistémica de hidradenitis supurativa”. [procedimiento centralizado de la UE]

Compare antes de decidir
La hidradenitis supurativa (enfermedad de Verneuil) es una enfermedad inflamatoria crónica de las glándulas sebáceas apocrinas conectadas a los folículos capilares. Afecta aproximadamente al 1% de la población en países industrializados, especialmente en mujeres jóvenes. Las causas son desconocidas [1-3].

Las lesiones de la hidradenitis supurativa se localizan fundamentalmente en los pliegues cutáneos principales (axilas, ingles, periné, pechos). La enfermedad suele comenzar con simples nódulos subcutáneos aislados, que posteriormente se inflaman y se vuelven dolorosos, a menudo con un aumento de tamaño y la formación de abscesos. En casos graves, las lesiones pueden interconectarse y generar una fistula y supuración crónica, lo que resulta en una cicatriz hipertrófica [1-3].

La hidradenitis supurativa progresa con exacerbaciones, que alternan con periodos de remisión. Los pacientes presentan un aumento del riesgo de infección de los tejidos adyacentes, así como edema (debido a la obstrucción de los vasos linfáticos) y artritis. La esperanza de vida no se ve comprometida, pero puede afectar gravemente a la calidad de vida o al estado psicosocial, en particular por el dolor y por la naturaleza antiestética y maloliente de las lesiones [1-3].

Las medidas no farmacológicas pueden ayudar a limitar la aparición de nuevas lesiones: pérdida de peso, cese del hábito tabáquico, y vestir prendas no ajustadas (para evitar la fricción) [1-3].

No hay un tratamiento curativo y los tratamientos sintomáticos apenas se han evaluado. Los tratamientos sintomáticos estándar incluyen: antisépticos y antibióticos tópicos; terapia antibiótica oral más o menos a largo plazo con una tetraciclina o con la combinación clindamicina + rifampicina; un retinoide y cirugía. Los analgésicos, y a veces un corticoide, a menudo se emplean para aliviar el dolor [1-3].

¿Qué hay nuevo?
Adalimumab (Humira°, AbbVie), un inmunosupresor inhibidor del TNF-α ya autorizado para el tratamiento de varias enfermedades inflamatorias autoinmunes, ha sido aprobado para su uso en pacientes con hidradenitis supurativa de moderada a grave que no han respondido al tratamiento estándar [4]. La dosis de mantenimiento recomendada, 40 mg semanales por vía subcutánea, es mayor que la empleada en otras indicaciones clínicas (40 mg cada dos semanas).

¿Cuál es el balance riesgo-beneficio de esta dosis alta de adalimumab en pacientes con hidradenitis supurativa?

Como media, desaparecen entre 2 y 3 nódulos de un total de 17 lesiones. La evaluación clínica de adalimumab en pacientes con hidradenitis supurativa se basa principalmente en dos ensayos aleatorizados, de doble ciego, controlados con placebo, con una duración de 12 semanas y con un total de 633 pacientes adultos [5,6].

Los pacientes presentaban un estado de moderado a grave de la enfermedad, con una media de unos 10 nódulos inflamatorios, 3 abscesos y 4 fístulas drenantes. Se consideró que los pacientes no habían respondido a los antibióticos orales. Aproximadamente el 25% de los pacientes también habían recibido tratamiento con retinoides, y un 12% se había sometido al menos a una operación quirúrgica [5,6].

El criterio de valoración principal en estos ensayos fue la proporción de pacientes que respondieron o “respondedores”, definidos como pacientes con al menos una reducción del 50% del número de nódulos o abscesos, y sin incremento del número de abscesos o fístulas drenantes en comparación al inicio. No está claro si este criterio de valoración, definido conjuntamente por la compañía y la Agencia Europea del Medicamento (EMA), es clínicamente relevante.

Después de 12 semanas de tratamiento, la proporción de respondedores fue mayor en los grupos de adalimumab: 42% versus 26% en un ensayo, y 59% versus 28% en el otro ensayo. Ambas diferencias fueron estadísticamente significativas [5]. Esto se corresponde a una media de 2 a 3 lesiones menos que en los grupos placebo. El cambio medio del número de fístulas drenantes y abscesos difirió de forma significativa entre los grupos en un ensayo (a favor de adalimumab) pero esto no sucedió en el otro ensayo [5].

Durante el periodo de 24 semanas post-ensayo, la proporción de respondedores descendió con el tiempo, independientemente de si los pacientes continuaron con el tratamiento con adalimumab. A la semana 24, la proporción de respondedores no varió de forma significativa entre los pacientes que continuaron el tratamiento o bien lo interrumpieron [5]. En otras palabras, la administración de adalimumab a altas dosis durante 3 meses pareció reducir el número de lesiones más rápidamente que el placebo, pero no logró reducir el número de lesiones a los 6 meses.

Efectos adversos de la inmunosupresión. Adalimumab comparte los efectos adversos conocidos de todos los inhibidores del TNF-α, que incluyen infecciones, trastornos gastrointestinales, insuficiencia cardíaca, reacciones en el sitio de inyección, reacciones de hipersensibilidad, trastornos hematológicos y hepáticos, y cáncer (incluyendo linfomas a veces agresivos) [4,7].

En los ensayos aleatorizados de doble ciego en pacientes con hidradenitis supurativa, las infecciones graves tuvieron lugar en el 0,8% de los pacientes en el grupo adalimumab versus 0,5% de los pacientes en el grupo placebo. En general, en los ensayos sobre la hidradenitis supurativa, el 22% de los pacientes tratados con adalimumab presentaron al menos una infección considerada como relacionada con el tratamiento (principalmente nasofaringitis, infecciones de las vías respiratorias altas y del tracto urinario), que fueron graves en uno de cada 16 casos [5]. Las infecciones cutáneas también se notificaron en pacientes tratados con adalimumab. Se desconoce si adalimumab contribuye a la presencia de dichas infecciones, ya que también son complicaciones potenciales de las lesiones [5].

Los investigadores consideraron que los siguientes eventos adversos se relacionaron con adalimumab: inicio o agravamiento de la psoriasis en 19 pacientes, hepatitis autoinmune en 1 paciente, y un seminoma en 1 paciente [5].

El Comité Europeo de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha solicitado a la compañía que analice el riesgo de crisis comiciales y dermatosis neutrófila febril aguda, tras informes relacionados con adalimumab en Europa [8,9].

Embarazo: no usar. Adalimumab no fue teratógeno en los estudios con monos, pero hay pocos datos disponibles en humanos. Los efectos de adalimumab sobre las respuestas inmunes en neonatos expuestos en el útero no pueden descartarse. Las mujeres en edad de concebir deberían emplear un tratamiento anticonceptivo efectivo durante el tratamiento con adalimumab y durante al menos cinco meses después de la retirada del fármaco [4].

En la práctica
El efecto de adalimumab es tan modesto que fue necesario realizar dos ensayos clínicos con más de 600 pacientes para detectar un efecto mínimo y transitorio de relevancia clínica incierta. A pesar del considerable malestar causado por la hidradenitis supurativa, no existe justificación para exponer a los pacientes al riesgo de una menor calidad de vida por un beneficio incierto con adalimumab.