México, dado su idioma y su geografía, entre Estados Unidos y Centroamérica, está en una posición ideal para convertirse en puerta de entrada a los mercados farmacéuticos latinoamericanos. Su mercado farmacéutico, estimado en US$10.000 millones en 2016, ocupa el duodécimo lugar a nivel mundial, y es el segundo mercado latinoamericano después de Brasil. México tiene una economía estable, y aunque está clasificado como de ingresos medios-altos, ofrece costos más bajos que otros países.

En México, donde la salud es un derecho garantizado por la Constitución, la mayoría de sus casi 120 millones de ciudadanos tienen algún grado de cobertura. La mayoría pueden recibir atención médica a través de un sector público descentralizado que consta de tres instituciones principales: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad Social y Servicios para Trabajadores del Estado (ISSSTE) y el Seguro Popular (SP), y otras tres instituciones más pequeñas. Menos del 10% de la población mexicana está cubierta por planes privados de salud. La población es diversa y está experimentando una transición epidemiológica: de las enfermedades típicas de las regiones menos desarrolladas a las enfermedades crónicas asociadas con el estilo de vida como la diabetes. Este patrón epidemiológico aumenta la probabilidad de reclutar con éxito candidatos para participar en diversos ensayos clínicos. Además, los médicos mexicanos están altamente especializados, muchos han recibido capacitación en Europa o en EE UU.

El mercado farmacéutico mexicano es dinámico, y la mayoría de los tratamientos nuevos están disponibles en el país entre uno y tres años después de su lanzamiento en los mercados más maduros como EE UU o la UE. La Comisión Federal para la Protección contra el Riesgo Sanitario (COFEPRIS) está clasificada como autoridad reguladora nacional de Nivel 4 por la OPS / OMS y ha firmado acuerdos bilaterales con otras agencias reguladoras, por lo que reconocen los registros realizados por COFEPRIS. Como resultado, tener un registro emitido por COFEPRIS resulta ventajoso cuando se quiere registrar medicamentos en mercados como Colombia o Chile.

Sin embargo, para hacer ensayos clínicos en México hay que superar varias barreras importantes. Suelen tardar mucho en aprobar los ensayos clínicos debido a un complejo proceso regulador y a la escasez de personal especializado. Por eso, las compañías farmacéuticas prefieren realizar ensayos en países con procesos de aprobación más rápidos. COFEPRIS ha estado cambiando las regulaciones y optimizando procesos para aligerar estas barreras, aumentando así la posibilidad de que se hagan ensayos clínicos en el país.

Ensayos clínicos locales como parte del proceso de registro
Aunque para registrar nuevas moléculas químicas en México no es necesario haber reclutado localmente a participantes en los ensayos clínicos, los financiadores tienden a estar de acuerdo en que los ensayos con pacientes mexicanos pueden ser beneficiosos, ya que pueden apoyar las afirmaciones de los fabricantes. Asimismo, también proporcionan experiencia e información importante a los médicos y financiadores locales, lo que puede influir en decisiones sobre la prescripción y su posible cobertura.

El requisito de ensayos locales difiere para los productos biológicos. En el caso de moléculas nuevas, los ensayos locales son obligatorios cuando las moléculas se producen en México; si las nuevas moléculas se fabrican en el exterior, el Comité de Nuevas Moléculas de COFEPRIS puede decidir si se requieren ensayos locales. Para los biosimilares, la obligación de realizar ensayos en México también depende de la decisión del comité.

México como plataforma para el lanzamiento de nuevas moléculas
En 2012, como parte de un esfuerzo por atraer más ensayos clínicos al país, COFEPRIS hizo una enmienda importante al Artículo 170 del Reglamento de Productos Sanitarios. Hasta entonces, los fabricantes de nuevas moléculas que querían comercializar un producto tenían que presentar una prueba de su registro en el país de origen. La enmienda reemplazó este requisito permitiendo que las empresas presentaran datos clínicos con pacientes mexicanos en el caso de moléculas que aún no se habían comercializado en otro país. Entre 2012 y 2017, las compañías farmacéuticas eligieron a México para lanzar un total de seis medicamentos; la lixisenatida para diabetes de Sanofi / Zealand Pharma fue la pionera, y la vacuna contra el dengue de Sanofi, Dengvaxia, fue la última molécula que aprovechó este cambio.

Un proceso regulatorio largo y de varias etapas
El proceso actual para la aprobación de un ensayo clínico es un proceso secuencial de múltiples etapas que, según COFEPRIS, toma en promedio 10 meses. Esto convierte al país en uno de los países latinoamericanos más lentos para aprobar ensayos clínicos, detrás de Brasil. El proceso típico comienza con una evaluación en la institución anfitriona por los respectivos comités de ética, de investigación y de bioseguridad. Este paso inicial puede tomar entre tres y seis meses.

El segundo paso puede seguir dos caminos diferentes. Según el proceso más común, la COFEPRIS realiza un análisis y una decisión, que puede tardar hasta 90 días. La vía más reciente, establecida en 2014, utiliza Unidades de Apoyo Habilitadas para la Preautorización (UHAP), que revisa y preautoriza los ensayos en 45 días, seguido de un análisis por COFEPRIS que debe tomar una decisión en 30 días. Una vez que la COFEPRIS emite una decisión, y si la decisión es positiva, se tiene que autorizar la importación de nuevos medicamentos, lo que puede tardar 15 días adicionales.

Si bien la idea detrás del uso de las UHAP fue disminuir la carga de trabajo de COFEPRIS, reduciendo el tiempo necesario para revisar las solicitudes y aumentando la competitividad del país, las unidades aún no han tenido un impacto significativo. De las 11 unidades actualmente reconocidas por COFEPRIS, sólo una pequeña fracción está funcionando, por lo que la mayor parte de la carga de trabajo continúa recayendo en COFEPRIS.

El IMSS y el ISSSTE ¿recuperarán su role como actores claves en ensayos clínicos?
Antes de 2011, cuando se permitió que las instituciones privadas constituyeran sus propios comités de ética, las instituciones públicas realizaban la mayoría de los ensayos clínicos en el país. Sin embargo, según COFEPRIS, en el 2012, el 68% de los ensayos clínicos se realizaron en hospitales privados, y el 32% restante en hospitales públicos y universitarios. Esta tendencia ha continuado en los últimos años – el 97% de los ensayos clínicos registrados en 2015 y 2016 fueron acogidos por instituciones privadas.

COFEPRIS ha establecido acuerdos con el ISSSTE y el IMSS para restaurar la importancia de las instituciones públicas como anfitrionas de ensayos clínicos. En conjunto ofrecen cobertura a casi el 40% de la población, cuentan con decenas de miles de personal médico e infraestructura avanzada, y tienen un amplio alcance geográfico. En febrero de 2017, la COFEPRIS y el IMSS firmaron un acuerdo que definía las acciones a implementar a nivel institucional, las cuales se espera que conlleven un aumento sustancial del número de ensayos clínicos auspiciados por el IMSS. Se espera que el ISSSTE firme un acuerdo similar en un futuro próximo. Después de años en que IMSS y ISSSTE han ido perdiendo relevancia como anfitriones de ensayos, COFEPRIS está presionando duro para revertir la tendencia.

Se espera que las nuevas regulaciones disminuyan el tiempo de aprobación a 45 días
Como parte del esfuerzo para reducir las barreras y atraer a las compañías farmacéuticas para que realicen ensayos a nivel local, COFEPRIS está haciendo cambios adicionales al proceso que se utiliza actualmente en las instituciones públicas y privadas, simplificando el proceso administrativo. Estos cambios reducirían significativamente el período de evaluación a 45 días, uno de los plazos de aprobación más rápidos en todo el mundo.

Con arreglo a la nueva propuesta, los comités de ética y los comités de investigación celebrarán reuniones conjuntas, seguidas de una evaluación por las UHAP. (En el caso de instituciones donde los UHAP también tienen comités, la UHAP llevaría a cabo toda la evaluación). Los cambios propuestos permitirían completar el análisis previo a la COFEPRIS en un máximo de 30 días, una reducción importante comparado con los cinco a ocho meses actuales. Asimismo, los tiempos de evaluación y decisión de COFEPRIS se reducirían de entre 30 y 90 días a 15 días, resultando en un tiempo total de procesamiento de las solicitudes de 45 días. Además, el permiso de importación de nuevos medicamentos, que en la actualidad toma 15 días y sólo se procesa después de la decisión de COFEPRIS, sería otorgado durante la evaluación de COFEPRIS y no añadiría prácticamente ningún tiempo al proceso de evaluación.

¿Quién se beneficia de los ensayos clínicos locales?
La realización de ensayos clínicos en México ofrece beneficios para el sistema de salud, los pacientes y las compañías farmacéuticas.

Para el sistema de salud, agiliza los procesos en los centros involucrados en el ensayo y fortalece su capacidad, en términos de equipo y personal médico, al mismo tiempo que permite al sistema de salud recopilar información importante sobre los fármacos que se están probando. Además, los clínicos tienen la oportunidad de experimentar directamente los nuevos tratamientos, que pueden ser determinante de su futura prescripción. Por último, los ensayos clínicos también son responsables de la creación de empleo y el aumento de la inversión en el país.

Para los pacientes, las ventajas son obvias. Tienen acceso inmediato a tratamientos que podrían beneficiarlos, en lugar de tener que esperar un período prolongado hasta que se comercialice el medicamento y los cubran las instituciones públicas. Además del acceso, también reciben una calidad de atención y monitoreo superior al estándar actual.

Por último, las empresas farmacéuticas, además de exponer a los médicos locales a nuevos tratamientos y permitirles comprobar su eficacia, también contribuyen a establecer relaciones institucionales importantes con los financiadores – un factor particularmente importante, especialmente en América Latina, donde las relaciones personales siguen siendo las principales impulsoras de los negocios.

A pesar de las mejoras, persistirán los desafíos
A pesar de las mejoras esperadas en el proceso de aprobación reguladora de los ensayos clínicos, permanecerán algunas barreras a su ejecución en México. Uno de los factores más importantes a considerar es la desigual distribución de especialistas e infraestructura especializada en el país. A pesar de ofrecer cobertura en todo el país, el IMSS, el ISSSTE y SP concentran la mayor parte de sus recursos en la Ciudad de México y en los grandes centros urbanos. Las regiones menos urbanizadas pueden carecer de infraestructura humana y material adecuada para satisfacer los requisitos de algunos ensayos. Esto puede requerir colaboración entre las instituciones anfitrionas y las compañías farmacéuticas para desarrollar la infraestructura necesaria para apoyar el ensayo. Por ejemplo, para el ensayo Dengvaxia, Sanofi y las autoridades locales colaboraron para mejorar la capacidad de varios centros para albergar el ensayo. Sin embargo, esta inversión en la capacitación y el desarrollo de la infraestructura local también aporta beneficios, pues puede aumentar el interés por prescribir el producto una vez esté disponible en el país.

Mensajes principales para los fabricantes de medicamentos
Cuando se limitan los ingresos de las compañías farmacéuticas en los mercados maduros, el siguiente paso lógico es priorizar los mercados emergentes. El sistema de salud de México ha ido experimentado mejoras y se espera que continúe, pero a pesar de su disposición a adoptar nuevas tecnologías, el sector público no tiene la capacidad de implementarlas por sí solo. Así, las empresas farmacéuticas tienen la oportunidad de convertirse en socios y beneficiarse de la colaboración temprana con las autoridades locales. Sin embargo, la ejecución de ensayos clínicos e incluso el lanzamiento de medicamentos en México no garantiza su éxito inmediato en términos de participación de los pacientes; las empresas deben ser estratégicas y alinearse con las necesidades y políticas públicas de México. Por ejemplo, los fármacos para las enfermedades de alta prevalencia como la diabetes, para los cuales se ha declarado recientemente una emergencia sanitaria nacional, estarían mejor posicionados que los medicamentos para las enfermedades raras.

Si México es capaz de implementar plenamente las medidas que está considerando, se posicionará para albergar más ensayos clínicos y asumir una posición dominante a nivel regional y, finalmente, global. Esto representa una oportunidad de oro a partir de la cual las compañías farmacéuticas, los sistemas de salud y los pacientes pueden beneficiarse enormemente.

Sobre el Autor
Nuno T. Antunes es analista de acceso al mercado en el equipo Market Access Insights de Decision Resources Group, que se especializa en mercados latinoamericanos.