Correll et al [1] responden al creciente número de publicaciones que cuestionan el uso a largo plazo de antipsicóticos para tratar la esquizofrenia. Esta literatura reciente ha molestado a los médicos que con frecuencia prescriben antipsicóticos a largo plazo, y que pueden haber tenido sensación de certeza en la necesidad de la terapia.

Para abordar este problema, Correll et al caracterizan el balance riesgo-beneficio del tratamiento antipsicótico a largo plazo. Encuadran la evidencia existente sobre los resultados negativos asociados con el uso a largo plazo de antipsicóticos en el contexto de muchos otros beneficios (como en la mortalidad y la prevención de recaídas), y estratifican la literatura según el posible sesgo de cada método de investigación. En última instancia, ofrecen un análisis de los beneficios y los riesgos del tratamiento antipsicótico a largo plazo que favorece el tratamiento.

En este comentario, queremos aplicar estos principios en el trabajo con personas, especialmente con las que acaban de desarrollar esquizofrenia. Destacamos los desafíos que casi todos los médicos que manejen este trastorno tendrán que enfrentar.

En primer lugar, muchos, tal vez la mayoría de los pacientes de diagnóstico reciente interrumpirán su medicación en un momento u otro. Los estudios sobre el primer episodio informaron una tasa de incumplimiento de hasta del 37,1% [2] y otros estudios que incluyen períodos de observación más largos informan tasas aún más altas. Un estudio en Finlandia informó que, en su muestra, la no adherencia era de 58,4%, y se confirmó midiendo la concentración sérica [3].

En segundo lugar, la relación entre los médicos y los pacientes con esquizofrenia suele estar sesgada, el paciente suele sentir que está controlado por otros, especialmente por los prescriptores o miembros de la familia. Los pacientes aceptan el tratamiento para la mayoría de las enfermedades porque les hace sentir mejor o porque los protege de algo que desean evitar. Esto a menudo no es así en la esquizofrenia. En el caso de los pacientes jóvenes con la enfermedad, particularmente aquellos que entran en remisión estable después de un episodio psicótico, los enfoques psicoeducativos más apasionados para mejorar la adherencia podrían fracasar en inculcar la creencia de que necesitan seguir con su medicamento.

Además, casi todos los pacientes harán la pregunta “¿Tendré que tomar estos medicamentos por el resto de mi vida?” Solo hay una respuesta honesta a esta pregunta, que es “Probablemente, pero no puedo estar seguro”. Muchas personas creen que serán los pacientes excepcionales quiénes obtendrán buenos resultados con los medicamentos. Correll et al. citan que quizás entre el 4 y 30% de los pacientes estabilizados después de un episodio agudo pueden interrumpir los antipsicóticos sin riesgo de recaída. Agregan que, actualmente, no contamos con una estrategia clínicamente confiable de predecir qué pacientes tendrán esta respuesta negativa cuando se suspenden los antipsicóticos. Entonces, sigue existiendo un desafío: cómo ayudar a las personas con esquizofrenia de aparición reciente a tomar decisiones manteniendo un equilibrio óptimo entre el beneficio clínico y la autonomía personal.

Proponemos que, durante estos primeros años, un objetivo razonable es ayudar a los pacientes a hacerse cargo de su enfermedad y de su tratamiento. Al hacerlo, uno puede cambiar la relación clínico-paciente, de una en que el paciente pueda sentirse controlado por el médico a una en que los dos colaboran. Se ha demostrado que una relación deficiente con un proveedor, y haberse sentido coaccionado, predicen actitudes negativas hacia el tratamiento de los que reciben antipsicóticos [4]. Hacemos hincapié en la importancia de cambiar esta relación.

Para muchos, una discusión de los beneficios y riesgos descritos por Correll et al., combinada con el recuerdo de una dolorosa experiencia psicótica, serán suficientes. Otros todavía pueden ser escépticos sobre su necesidad de tomar medicamentos a largo plazo. Los prescriptores deben enfatizar la importancia de tomar los medicamentos durante los primeros uno o dos años y los riesgos potenciales de su interrupción, que incluyen altas tasas de recaída [1,5]. Sin embargo, si el paciente se compromete a suspender la medicación, estamos de acuerdo con la recomendación [5] de que en una población determinada se pueda intentar reducir la dosis, incluyendo la posible interrupción del tratamiento, bajo supervisión médica e intervenciones psicosociales concurrentes. Los médicos, si sienten un mayor riesgo de recaída, pueden optar por realizar un programa de reducción de dosis más largo y más suave.

La reducción de dosis se puede caracterizar como una oportunidad de aprendizaje para el beneficio tanto del paciente como del prescriptor. Puede arrojar datos importantes sobre la capacidad del paciente para tolerar una dosis menor de medicación antipsicótica, o de estar sin tratamiento, durante un período de tiempo. Aunque este enfoque conlleva riesgos claros, estudios anteriores [6] encontraron que la monitorización cuidadosa de los pacientes para detectar síntomas prodrómicos puede reducir sustancialmente el riesgo de recaída psicótica grave.

Hay, por supuesto, factores que pueden predecir cuales serán los intentos de interrupción más exitosos. En una revisión reciente [5], se enumeraron varios de estos factores: no tener el diagnóstico de esquizofrenia, mejor funcionamiento social y laboral premórbido, buen apoyo social, menor duración de la enfermedad y menor duración de la psicosis no tratada. Estos factores pueden ayudar a identificar a los mejores candidatos para la interrupción. El tiempo, también es un componente importante, ya que parece que los pacientes que logran estar en remisión durante tres meses en los primeros dos años de enfermedad tienen un mejor pronóstico clínico [7].

Algunos piensan que este mejor pronóstico indica una mayor probabilidad de tolerar la reducción de la dosis y la interrupción del tratamiento [5].

Apoyamos las conclusiones esbozadas en el trabajo de Correll et al, y creemos que la literatura actual socava la certeza clínica del uso de medicamentos antipsicóticos en el tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia. Aunque no hay certeza, el tratamiento antipsicótico a largo plazo es muy frecuente en las personas con esquizofrenia. Alentamos aumentar la curiosidad acerca de la posibilidad de reducir la dosis e interrupir el tratamiento en los pacientes apropiados.

Esta mentalidad abierta fortalecerá el vínculo terapéutico entre el proveedor y el paciente, y podría aportar mejores resultados clínicos. En su libro The Center Can not Hold [8], E.R. Saks, profesora en la Facultad de Derecho de Gould en la Universidad del Sur de California, describe cómo experimentar una sensación diferente a la realidad, con y sin medicamentos, fue una revelación que la llevó a aceptar que tenía una enfermedad mental. Observó que cuanto más aceptaba su enfermedad, menos se sentía definida por la misma.

Stephen R. Marder y Michael F. Zito, Centro de Investigación, Educación y Clínica de Enfermedades Mentales de Desert Pacific, Instituto Semel de Neurociencia de la UCLA, Los Ángeles, California, EE. UU.