Es responsabilidad de los prescriptores de antibióticos asegurar que el tratamiento sea administrado apenas a quien lo necesita. Pero el uso racional de antibióticos está en sus inicios en el grupo de los nacidos pretérmino, según un estudio observacional publicado esta semana en la revista JAMA Network Open Pediatrics.^[1]

El estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo observacional abarcó más de 40.000 prematuros de 297 Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales en Estados Unidos.

El trabajo, liderado por el Dr. Dustin Flannery, de la División de Neonatología del Children’s Hospital of Philadelphia, en Filadelfia, Estados Unidos, encontró que la mayoría (78,6% de los de muy bajo peso y 87% de los de extremadamente bajo peso) tenían tratamiento antibiótico iniciados dentro de los primeros 3 días de vida, y lo mantenían al menos por más de 5 días.

Entre 2009 y 2015, las tasas de iniciación empírica no cambiaron. En ese periodo, la tasa de administración antibiótica prolongada por más de 5 días consecutivos tampoco cambió en los nacidos de extremadamente bajo peso (menos de 1.000 gramos) y lo hizo muy levemente entre los nacidos de muy bajo peso (menos de 1.500 gramos).

“Es una práctica habitual. El desafío no está tanto en dar menos antibiótico al comienzo sino en sacarlo pronto si no se justifica continuar”, comenta para Medscape en Españolel Dr. Luis Prudent, presidente de la Fundación para la Salud Materno Infantil (FUNDASAMIN), en Buenos Aires, Argentina. “Si bien hay casos de sepsis con cultivo negativo, es excepcionalmente raro. Nosotros, en la Clínica [y Maternidad] Suizo Argentina de Buenos Aires todos los días y con todos los chicos discutimos si se sigue o no, y por qué”.

Según el Dr. Prudent, suspender los antibióticos a las 48 horas —ante un cultivo negativo— es una tarea que requiere cambiar la cultura de los servicios. Y lo ejemplifica con un comentario habitual entre colegas: “El uso de antibióticos por parte de los médicos debería enfrentarse con las técnicas de Alcohólicos Anónimos: lo usan por adicción, porque se sienten más seguros. Pero si el cultivo es negativo, no tiene factores de riesgo y el paciente está mejorando no tiene sentido continuarlo ‘por [si] las dudas’”.

Diferente curso de antibióticos en cada centro
Los autores del trabajo, que refleja la realidad de hospitales académicos y de comunidad de los Estados Unidos, informan que la conducta varía mucho entre los distintos centros médicos. Según donde estuvieran internados, la proporción de niños que recibían antibióticos de forma prolongada variaba entre 0% y 80,4% entre los prematuros de bajo peso, y de 0% a 92% en los de extremadamente bajo peso.

Los recién nacidos que recibían antibióticos de forma temprana eran de menor peso, permanecían más tiempo internados y tenían menos probabilidad de estar siendo atendidos en hospitales de enseñanza.

Los autores especulan que la variabilidad entre centros refleja más las dudas de los médicos que la severidad de los casos. Por eso, la expectativa con este trabajo, contestó a Medscape en Español el Dr. Flannery, es “que los servicios examinen su práctica, sus tasas de infección y consideren si tienen oportunidad de disminuir de forma segura el uso innecesario de antibióticos”.

Necesidad y riesgo
Al Dr. Flannery no le parece sorprendente que los médicos se apeguen tanto a prescribir antibióticos. “Los recién nacidos prematuros tienen un riesgo mayor de infección, y las señales y los síntomas pueden ser muy sutiles. Y la mortalidad atribuible a infección temprana en esta población es bastante alta”.

No se consideró la gravedad del cuadro ni se documentó a aquellos neonatos con infecciones confirmadas por cultivo, pero la bibliografía refiere que apenas 1 de cada 90 prematuros de bajo peso, y uno de cada 40 de extremadamente bajo peso, nacen con infección bacteriana confirmada por cultivo [2,3].

El trabajo también destaca que la exposición temprana y prolongada a antibióticos en nacidos pretérmino sin confirmación por cultivo se ha asociado a mayor mortalidad, y mayor riesgo de enterocolitis necrotizante, infecciones invasivas por hongos, infecciones con resistencia, displasia broncopulmonar, leucomalacia periventricular y retinopatía.

Guías de manejo
Se necesitan más evidencias para definir cómo evaluar el riesgo en los prematuros y reducir la prescripción entre aquellos de menor riesgo “Actualmente hay una guía mínima, pero un estudio reciente sugiere que las características del parto pueden ser útiles para identificar el grupo de nacidos a pre termino con menor riesgo de sepsis”, indicó el Dr. Flannery

Se refiere a un trabajo publicado en Pediatrics, donde se habría encontrado riesgo menor de sepsis en los nacidos entre las semanas 22 y 28 por cesárea con ruptura de membrana en el momento del parto, y sin corioamnionitis clínica (ni histológica, cuando disponible).[4] “Es posible que estrategias clínicas basadas en características del parto y hallazgos patológicos de la placenta den un marco para desarrollar enfoques para disminuir el uso empírico de antibióticos entre los pretérmino”, concluye el Dr. Flannery.

En un comentario publicado junto al artículo, el Dr. Matthew J. Bizzarro del Departamento de Medicina Perinatal de la Yale University School of Medicine, en New Haven, Estados Unidos, expresa que los datos muestran la necesidad de intensificar los esfuerzos para un uso racional de los antibióticos en las unidades de terapia intensiva neonatales donde la población se ve expuesta a un riesgo substancial de consecuencia por exposiciones potencialmente evitables.[5] “Es imperativo que los profesionales comprendan y consideren seriamente los riesgos de exposición innecesaria a antibióticos, tanto para iniciar como para continuar el tratamiento” destaca el Dr. Bizarro.

“‘Poner el ojo’ en el tema ya es un avance”, evalúa el Dr. Prudent. Y da como ejemplo el estudio SCOUT.[6] “No es una intervención realmente, ellos simplemente hacen una especie de vigilancia en un periodo de tiempo. Con mirar bien qué se hace y por qué, bajaron el uso de antibióticos en prematuros un 27%”.

El Dr. Flannery, el Dr. Prudent y el Dr. Bizzarro han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.