El esfuerzo por diseñar programas de investigación clínica más informados y productivos, que a la vez aborden las demandas de mayor acceso a terapias experimentales, ha centrado la atención en el papel de los criterios de inclusión / exclusión en la investigación clínica. Los patrocinadores diseñan ensayos clínicos para demostrar la eficacia de un medicamento en una población objetivo, que generalmente incluye suficientes subgrupos para respaldar el uso más amplio del producto. Los diseños de ensayos más innovadores y los ensayos adaptativos pueden facilitar la inclusión de poblaciones con enfermedades raras y de minorías demográficas que también pueden beneficiarse del tratamiento, pero con el objetivo de evitar los requisitos que podrían aumentar los costos y los desafíos para realizar los estudios necesarios.

La FDA está explorando estos temas, como se discutió en un reciente taller público sobre la Evaluación de los Criterios de Inclusión y Exclusión en Ensayos Clínicos en Washington, D.C., organizado por el Centro de Política de Salud Duke Margolis en colaboración con la FDA. Si bien estos problemas se han revisado con frecuencia en el pasado, la legislación reciente autoriza otras evaluaciones de las políticas de elegibilidad de la FDA y de los estándares de investigación de los Institutos Nacionales de Salud (NIH).

Los expertos en el taller de Duke señalaron que, aunque para las primeras fases de los ensayos clínicos puede ser apropiado utilizar criterios de elegibilidad más restrictivos, cuando se sabe poco sobre la seguridad y eficacia del producto, es deseable que en las fases más avanzadas se inscriban poblaciones más diversas para garantizar que la terapia se aprueba para todos los pacientes con probabilidad de beneficiarse. Restringir la inscripción de pacientes puede evitar la generalización de los hallazgos del estudio a poblaciones más amplias, limitar la recopilación de información sobre riesgos y resultados para ciertos grupos y socavar las decisiones de reembolso y cobertura de los planes de salud y de los financiadores.

Por lo tanto, los reguladores y la comunidad de investigación están reexaminando los criterios de inscripción en los ensayos clínicos a fin de evitar la subrepresentación de poblaciones relevantes y para evaluar cómo los criterios de elegibilidad afectan el acceso del paciente a los medicamentos en investigación. Robert Temple, subdirector de ciencia clínica en el Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos (CDER), revisó las ventajas y desventajas para los patrocinadores de limitar la variabilidad en las poblaciones de estudio. Señaló que la FDA ha desaconsejado durante mucho tiempo la exclusión de subgrupos particulares, como los ancianos y las mujeres, y que el etiquetado de las nuevas terapias requiere información sobre las diferencias en cuanto a indicaciones, dosis y reacciones adversas entre los subgrupos.

Incluir a las personas mayores en los ensayos clínicos también es importante para lograr la cobertura para los beneficiarios de Medicare, y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid consideran estos temas al evaluar el reembolso de los nuevos medicamentos y productos médicos. Como parte de la revisión constante de NIH sobre si sus políticas respaldan suficientemente la inclusión de todas las edades en la investigación financiada, como lo exige la legislación 21st Century Cures, un grupo de trabajo de la agencia organizó un taller en junio de 2017 sobre la inclusión de pacientes de diferentes edades. Eso ha provocado revisiones de políticas que exigen que todos los proyectos financiados por el NIH incluyan un plan para inscribir a poblaciones pediátricas. Otro grupo de trabajo de NIH emitió recientemente un informe sobre la investigación que involucra a mujeres embarazadas y lactantes, un tema que también se abordó en la guía reciente de la FDA [consulte https://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM603873.pdf].

El taller de Duke también discutió temas relacionados con la inclusión de niños de diferentes edades en la investigación, así como adultos mayores y pacientes con múltiples enfermedades crónicas. Los patrocinadores notaron cómo la recopilación de más datos de subgrupos puede afectar la selección de los sitios de estudio, organizaciones de investigación por contrato e investigadores. Y los participantes exploraron cómo el diseño innovador de los ensayos clínicos y el acceso a más datos del mundo real pueden afectar estos problemas.

El taller concluyó con una discusión sobre cómo las estrategias para incluir pacientes con afecciones graves en ensayos clínicos pueden proporcionar a los pacientes acceso temprano a terapias experimentales bajo programas de “uso compasivo”. Mientras que los patrocinadores ahora consultan regularmente con los pacientes y sus defensores el diseño del protocolo y los problemas de acceso, la industria sigue preocupada por si los resultados de estudios muy inclusivos socavan las solicitudes de comercialización, especialmente al generar más señales de seguridad. Una estrategia podría consistir en organizar estudios paralelos fuera del entorno de ensayos clínicos controlados, siempre que tales esfuerzos no limiten la inscripción en los ensayos de pacientes que temen el tratamiento con placebo o controles menos efectivos. La comunidad de investigación está esperando que la FDA proporcione más orientación sobre cómo puede interpretar los datos y los informes de eventos adversos de los estudios de acceso ampliado.

Se publicará un resumen e informe sobre estos temas dentro de los tres meses. Más información sobre el taller de Duke está disponible en https://healthpolicy.duke.edu/events/evaluating-inclusion-and-exclusion-criteria-clinical-trials