La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) afecta a aproximadamente 15 millones de estadounidenses, y más de 140.000 personas mueren anualmente en EE UU a causa de la enfermedad [1]. También se estima que millones más tienen la enfermedad sin saberlo [2].

El indacaterol (Arcapta Neohaler) fue aprobado por FDA en 2011 en una dosis de 75 microgramos (mcg) al día para el tratamiento a largo plazo de problemas respiratorios por obstrucción de las vías respiratorias en pacientes con EPOC [3]. El medicamento pertenece a una clase de medicamentos conocidos como agonistas beta2 de acción prolongada (LABA, por sus siglas en inglés) [4]. Estos medicamentos son broncodilatadores que relajan los músculos de las vías respiratorias de los pulmones, lo que hace que se expandan y se traduce en un mejor flujo de aire.

Public Citizen’s Health Research Group ha clasificado el indacaterol como No Usar porque nunca se ha establecido la dosis más baja que proporciona los beneficios deseados con el mejor perfil de seguridad y el medicamento no ofrece ventajas clínicamente significativas sobre otros LABA disponibles aprobados por la FDA.

Descripción de la EPOC
La EPOC es una enfermedad pulmonar crónica y progresiva que incluye dos afecciones: bronquitis crónica (en la cual las vías respiratorias se inflaman) y enfisema (en la cual los sacos de aire de los pulmones se dañan permanentemente). Se caracteriza por el estrechamiento de las vías respiratorias, ya sea por obstrucción o hinchazón, dificultando la respiración. Otros síntomas incluyen tos persistente, aumento de la producción de moco, sibilancias y opresión en el pecho [5].

Fumar cigarrillos. El tabaquismo es la causa principal de EPOC, ya que representa del 85 al 90 por ciento de los casos [6].

Otros factores de riesgo para la EPOC incluyen la inhalación pasiva de humo, la contaminación del aire, la exposición al polvo y productos químicos en el lugar de trabajo y ciertos rasgos genéticos [7]. Aunque no existe una cura para la EPOC, los tratamientos actuales pretenden enlentecer el deterioro de la función pulmonar, mejorar los síntomas, aumentar la tolerancia al ejercicio y reducir el riesgo de exacerbaciones, que pueden ocasionar la hospitalización.

Rechazo inicial de la FDA
En 2008, Novartis Pharmaceuticals solicitó por primera vez a la FDA la aprobación de indacaterol en dosis de 150 mcg y 300 mcg una vez al día para el tratamiento de la EPOC [8].

En 2009, la FDA rechazó la solicitud de la compañía debido a preocupaciones de seguridad. En particular, la agencia observó que, durante los ensayos clínicos, los eventos cardiovasculares adversos graves habían ocurrido con mayor frecuencia en sujetos con EPOC que recibieron indacaterol en las dosis propuestas que en aquellos que recibieron un placebo o el formoterol, un LABA aprobado por la FDA (Foradil, Perforomist) [9]. La agencia exigió que la compañía evaluara la seguridad y la efectividad de las dosis más bajas del medicamento para tratar la EPOC.

Eficacia del indacaterol en dosis más bajas
En 2010, Novartis solicitó la aprobación de indacaterol para el tratamiento de la EPOC en dosis de 75 mcg y 150 mcg una vez al día, y la FDA posteriormente aprobó el medicamento solo en la dosis más baja.

La efectividad del fármaco a la dosis aprobada de 75 mcg una vez al día se evaluó en dos ensayos aleatorios controlados con placebo en 12 semanas [10]. Estos ensayos incluyeron a 641 sujetos de 40 años o más que habían fumado en promedio un paquete de cigarrillos por día durante al menos 10 años y había cumplido con los criterios de EPOC moderada a grave. Los sujetos tratados con indacaterol mejoraron significativamente su función pulmonar en comparación con los que recibieron un placebo [11]. Es importante destacar que estos ensayos no compararon el indacaterol con ningún otro LABA previamente aprobado por la FDA.

Más importante aún, en su segunda solicitud de aprobación de indacaterol, Novartis también presentó datos de otro ensayo clínico que evaluó la efectividad de dosis más bajas de indacaterol en 552 sujetos con EPOC de moderada a grave que tenían 40 años o más y habían fumado en promedio un paquete de cigarrillos por día durante al menos 10 años [12]. Los sujetos fueron asignados al azar a uno de los siguientes grupos durante 14 días: indacaterol, en una dosis de 19, 38, 75 o 150 mcg una vez al día; el salmeterol LABA (Serevent) en la dosis aprobada de FDA de 50 mcg dos veces al día; o un inhalador de placebo. El ensayo mostró que los sujetos que recibieron indacaterol en dosis de 38, 75 y 150 mcg una vez al día y los que recibieron salmeterol experimentaron mejoras similares en la función pulmonar después de dos semanas en comparación con los que recibieron un placebo.

El uso de indacaterol en una dosis diaria de 38 mcg (o quizás otras dosis inferiores a 75 mcg una vez al día), si fuera efectivo cuando se utiliza a largo plazo, probablemente tenga un mejor perfil de seguridad que la dosis aprobada por la FDA de 75 mcg una vez al día . Por esta razón, Public Citizen’s Health Research Group instó a la FDA en 2011 a no aprobar el indacaterol [13]. Sin embargo, la FDA no exigió a Novartis realizar ensayos clínicos adicionales de más de dos semanas para evaluar la efectividad y la seguridad del indacaterol en dosis inferiores a 75 mcg una vez al día antes de aprobar el medicamento.

Efectos adversos
Si bien los LABA son efectivos para tratar la EPOC, pueden aumentar el riesgo de muerte relacionada con el asma. En 2009, la FDA se negó específicamente a aprobar el indacaterol para el tratamiento del asma debido a su preocupación de que se asociara a muertes más frecuentes por asma en comparación con el salmeterol [14].

Advertencia de caja negra para indacaterol

Cuando el medicamento fue aprobado para el tratamiento de la EPOC en 2011, la agencia exigió que la etiqueta del medicamento incluyera una advertencia de recuadro negro (el tipo más fuerte de advertencia de seguridad que la FDA puede exigir) para evitar el uso de este medicamento para el tratamiento de asma (vea el cuadro a continuación) [15].

Los efectos adversos más comunes del indacaterol son similares a los de otros LABAs, que incluyen tos, dolor orofaríngeo, dolor de cabeza y náuseas [16].

El uso excesivo de indacaterol, especialmente cuando se usa en combinación con agonistas beta2 de acción corta u otros LABAs, puede provocar efectos cardiovasculares adversos graves y potencialmente fatales [17]. Reacciones repentinas de hipersensibilidad (alérgicas), que causan dificultad para respirar; hinchazón de la lengua, labios y cara, y también se han reportado ampollas por el uso de indacaterol.

Lo que puede hacer
Solo debe tomar LABA si tiene un alto riesgo de exacerbaciones de la EPOC, experimenta síntomas frecuentes o ambas cosas. Debe evitar el inicio de indacaterol si no lo está tomando actualmente. Si ya está tomando indacaterol, consulte con su médico sobre la posibilidad de cambiar a salmeterol o formoterol.

Si tiene EPOC y fuma, dejar de fumar es la forma crucial y más efectiva de frenar la progresión de la enfermedad y mejorar los síntomas. Evite los agentes químicos irritantes que pueden provocar la exacerbación de los síntomas, como el humo de segunda mano y los contaminantes del aire. Además de los medicamentos, la terapia de rehabilitación pulmonar como el ejercicio, el asesoramiento nutricional, las estrategias de respiración, el asesoramiento psicológico y la educación pueden ayudar a mejorar los síntomas y la calidad de vida.