Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son uno de los pilares del tratamiento de la acidez estomacal [1]. La FDA aprobó el omeprazol (Prilosec), el primer medicamento de esta clase, en 1989 [2]. Desde entonces, otros cinco IBPs han obtenido la aprobación (consulte el cuadro a continuación para ver la lista de estos medicamentos; un IBP, omeprazol, también se comercializa en combinación con el antiácido bicarbonato de sodio). Todos los IBPs están disponibles en forma oral, y cuatro están disponibles sin receta. Además, tres IBPs también están disponibles en forma intravenosa.

Los IBPs de venta con receta están aprobados para tratar la acidez estomacal asociada al reflujo gastroesofágico durante unas pocas semanas. Algunos de estos medicamentos también están aprobados para tratar otras afecciones, como las siguientes: (1) esofagitis erosiva (inflamación y erosión del esófago), (2) úlceras pépticas (estómago o duodeno) (incluyendo las causadas por medicamentos antiinflamatorios no esteroides [AINEs]), (3) afecciones en las que el estómago produce demasiado ácido (incluyendo el síndrome de Zollinger-Ellison) y (4) infección estomacal causada por una bacteria llamada Helicobacter pylori (en combinación con ciertos antibióticos) [3].

Los IBPs de venta libre solo están aprobados para tratar la acidez estomacal que ocurre al menos dos días a la semana, y se deben administrar un máximo de 14 días [4]. Con frecuencia, los IBPs se usan en exceso, en particular para afecciones para las que no están aprobados, como la dispepsia (indigestión) y trastornos digestivos indeterminados [5].

En 2016, con más de 121 millones de recetas surtidas para solo cuatro IBPs genéricos y un IBP de marca de venta con receta, estos medicamentos se encontraban entre los medicamentos más recetados en EE UU [6]. A pesar de su popularidad, estos medicamentos se han relacionado con varios efectos adversos, a veces graves, especialmente cuando se usan a largo plazo.

El Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen advirtió durante mucho tiempo sobre los graves riesgos de los IBPs y tuvo un éxito parcial en la solicitud a la FDA para que incluyera las advertencias pertinentes en su etiquetado [7]. Hemos designado todos estos medicamentos como uso limitado

Prescripción oral e inhibidores de la bomba de protones de venta libre (IBP) *

Eficaces pero con acidez de rebote
Los IBPs alivian los síntomas y curan lesiones en el revestimiento interno del estómago asociadas con problemas de acidez estomacal porque inhiben la secreción de ácido [8-9]. En realidad, los IBPs son inhibidores más potentes del ácido estomacal que los bloqueantes del receptor-2 de la histamina (bloqueadores H2), incluyendo la cimetidina (Tagamet HB) y la ranitidina (Zantac), un grupo de medicamentos que previene parcialmente la producción de ácido estomacal. Los IBPs suelen tardar varios días en comenzar a funcionar; [10] los bloqueantes de la H2 actúan más rápidamente, pero la duración de su efecto es relativamente corta (hasta ocho horas) [11].

Como se indica en nuestra petición a la FDA de 2011[12], la investigación muestra que al suspender los IBPs después de tomarlos durante un mes o más, los pacientes producen incluso más ácido estomacal que antes de comenzar a usarlos, un fenómeno conocido como sobreexpresión de ácido de rebote. Esto puede hacer que los síntomas de reflujo ácido vuelvan con una intensidad aún mayor que antes de la terapia, lo que obliga a los pacientes a volver a tomar estos medicamentos, ocasionando dependencia a largo plazo. Esto puede suceder incluso en personas sanas [13].

Múltiples efectos adversos graves
Los IBPs son seguros cuando se usan a corto plazo [14]; en cuyo caso los efectos adversos son generalmente leves e incluyen dolores de cabeza y trastornos gastrointestinales (dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, náuseas y vómitos). Sin embargo, los fabricantes de IBPs, en general, no analizaron la mayoría de sus usos durante más de 12 meses [15].

La evidencia de estudios postcomercialización ha vinculado el uso a largo plazo de los IBPs con varios efectos adversos graves. Estos medicamentos aumentan el riesgo de un tipo grave de diarrea por la infección intestinal por Clostridium difficile [16]. Si se consumen IBPs durante tres meses o más, también pueden causar niveles bajos de magnesio en la sangre (lo que puede provocar trastornos del ritmo cardíaco que ponen en peligro la vida). Las personas que toman múltiples dosis diarias durante un año o más pueden desarrollar osteoporosis (adelgazamiento de los huesos), lo que puede conllevar fracturas de la cadera, muñeca y columna vertebral. Los IBPs también pueden causar nefritis intersticial aguda (un tipo de enfermedad renal) en cualquier momento durante el tratamiento, así como ciertos tipos de lupus eritematoso (un trastorno autoinmune por el que las células inmunitarias del cuerpo atacan otras células u órganos). La deficiencia de vitamina B12 puede ocurrir después de más de tres años de uso. El uso de IBPs durante más de un año se ha relacionado con un mayor riesgo de pólipos en la glándula fúndica (masas de células en la parte inferior del estómago).

Además, los IBPs interactúan con otros medicamentos, como el antiagregante plaquetario clopidogrel (Plavix) y los fármacos inmunosupresores como el metotrexato (Otrexup, Rasuvo, Trexall, Xatmep) y micofenolato de mofetilo (Cellcept), pudiendo afectar la eficacia y seguridad de estos medicamentos [17].

Después de nuestra petición a la FDA en 2011, se añadió información (incluyendo las advertencias) sobre estos efectos adversos y sus interacciones con otros medicamentos al etiquetado (ficha técnica) de los IBPs; cinco de estas actualizaciones fueron solicitadas en nuestra petición [18-19]. Desafortunadamente, la FDA solo requirió advertencias generales para todos estos efectos adversos, a pesar de nuestra solicitud de advertencias de caja negra (las advertencias más importantes que la agencia puede requerir) para dos efectos adversos: fracturas y niveles bajos de magnesio en la sangre. La agencia no concedió nuestra solicitud de nuevas advertencias respecto al riesgo de dependencia a largo plazo y neumonía, a pesar de la extensa evidencia que citábamos en nuestra petición. En abril de 2019, en un análisis exploratorio de su Sistema de Informe de Eventos Adversos, la FDA identificó una señal potencial de sobresecreción ácida de rebote asociada con los IBPs, pero señaló que “no hay que tomar ninguna acción en este momento” [20].

Es importante destacar que la evidencia reciente revela efectos adversos graves adicionales que, hasta este momento, no se han agregado al etiquetado de los IBPs. Por ejemplo, un gran estudio observacional a largo plazo con datos del Departamento de Asuntos de Veteranos mostró que los nuevos usuarios de IBPs de venta con receta tenían un riesgo de muerte 25% más alto que los que tomaban antagonistas H2 [21]. La evidencia adicional relaciona el uso a largo plazo de los IBPs con la enfermedad renal crónica [22] y los efectos adversos neurológicos (principalmente demencia y depresión) [23].

Lo que puede hacer
Si tiene un trastorno grave por acidez estomacal (incluyendo úlceras pépticas) o está tomando AINEs, tomar un IBP puede ser beneficioso o incluso salvarle la vida.

Sin embargo, si tiene acidez estomacal, sus síntomas pueden mejorar con la dieta y los cambios en el estilo de vida (comidas más pequeñas, no comer demasiado cerca de la hora de acostarse; evitar ciertos alimentos y bebidas “desencadenantes”, como el alcohol, el café, el chocolate y los alimentos grasos; elevar la cabecera de la cama por la noche). Si sus síntomas no se resuelven con estas estrategias, busque atención médica. Es mejor probar los antiácidos [24] (como el hidróxido de aluminio y el hidróxido de magnesio [MAALOX]) primero, y luego los bloqueantes H2 antes de usar un IBP.

Si necesita un IBP, tome la dosis más baja posible para su afección durante el menor tiempo posible. Pídale a su médico una “estrategia de salida” para que disminuya su dosis de IBP gradualmente y así evitar el rebote y la secreción excesiva de ácido.