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Etiquetas: Costo-efectividad medicamentos, Medicamentos huérfanos, Valor medicamentos

Casi la mitad de los medicamentos aprobados por la FDA desde 2015 son para enfermedades huérfanas, que en EE UU son aquellas que afectan a menos de 200.000 personas; y esta proporción ha ido aumentando en los últimos años. Estos medicamentos han beneficiado a pacientes que hasta ahora tenían pocas o ninguna opción terapéutica, o solo podían acceder a tratamientos insatisfactorios, pero también han tenido un impacto importante en los presupuestos. Por ejemplo, en 1997, en EE UU, el gasto en medicamentos huérfanos representaba el 4% del presupuesto y 20 años más tarde, en 2017, alcanzaba el 10% o US43.000 millones [1].

Chambers et al [1] analizaron una base de datos Pubmed para identificar los estudios que habían estimado las ganancias en salud que aportan los tratamientos nuevos (en QALYS – años de vida ganados ajustados por calidad) en comparación con los tratamientos existentes en el momento de aprobar los nuevos productos, y los estudios que habían analizado el aumento del costo de los medicamentos nuevos respecto al costo del tratamiento existente en el momento de aprobar el medicamento nuevo (incluyendo todos los costos relacionados con el tratamiento, como hospitalizaciones). Para medir la costo-efectividad del producto se utilizó la razón entre el número adicional de QALYs, y el aumento en el costo del producto.

Primero que nada, los autores identificaron los productos aprobados por la FDA entre 1999 y 2015, y después todos los estudios que hubieran comparado las ganancias en salud e informaron costos por QALY, y los estudios de costo efectividad de los nuevos tratamientos que informaron la efectividad en QALYs, aunque no incluyeran información de costos. Se excluyeron los estudios que comparaban el tratamiento nuevo con placebo o sin tratamiento, y los financiados por la industria, ya que suelen informar resultados más favorables. Si un mismo producto, para la misma indicación, se comparaba con diversos tratamientos, se escogió el tratamiento que aportaba mayores ganancias en salud y había sido aprobado por la FDA para esa indicación. Si un medicamento se había aprobado para más de una indicación, analizaron cada indicación por separado. Posteriormente, identificaron a los medicamentos que la FDA había designado como huérfanos.

Entre 1999 y 2015 la FDA aprobó 494 medicamentos nuevos, de los cuales el 29% (145) estaban indicados para una o más enfermedades huérfanas. Los autores lograron identificar al menos un estudio de costo-efectividad o de costo-utilidad para 172 medicamentos (35%), 45 de ellos estaban aprobados para al menos una indicación huérfana. Como algunos medicamentos se habían aprobado para más de una indicación, los investigadores compararon tratamientos para 218 indicaciones, incluyendo 49 para indicaciones huérfanas.

En general, para todas las indicaciones, los tratamientos nuevos aportaron una media de 0,38 QALY (DS=2,1), lo que equivale a 20 semanas de sobrevivencia ajustada por calidad; la mediana fue de 0,09 QALYs. Al comparar los aportes de los medicamentos huérfanos vs no huérfanos se encontró que aportaban una mediana de 0,25 QALYs comparado con 0,05 QALYs. Además, encontraron que, en 64 comparaciones, el medicamento nuevo no aportaba ningún beneficio adicional, o era menos efectivo que el tratamiento existente, 12 de estos eran para indicaciones huérfanas. Siete de los medicamentos que más QALYs aportaron eran para indicaciones huérfanas.

La media del costo adicional del tratamiento nuevo fue de US$135.302, y la mediana US$6.085 (US$47.652 para los medicamentos huérfanos y US$2.870 para el resto). Cuarenta y nueve medicamentos nuevos salieron a un precio más barato que el tratamiento existente, incluyendo el tratamiento para cinco indicaciones huérfanas.

Dos tratamientos para indicaciones huérfanas y veinte para otras indicaciones resultaron ser más costo-efectivos que los tratamientos anteriores. La razón de costo-efectividad para las indicaciones huérfanas era menos favorable que para las indicaciones no huérfanas (una mediana de US$276.288 por QALY versus US$100.360 por QALY).

En conclusión, los medicamentos para indicaciones huérfanas tienen mayor impacto en la salud que el resto, sin embargo, también son menos costo-efectivos.

Las agencias de evaluación de tecnología de diferentes países utilizan umbrales de costo-efectividad para recomendar el pago de los medicamentos, por ejemplo en EE UU, el Instituto de Revisión Clínica y Económica (Institute of Clinical and Economic Review) estableció que los medicamentos que en 2017-19 costaban más de US$175.000 por QALY aportaban poco valor, pero permite que el comité vote cuando se trata de tratamientos para enfermedades que afectan a menos de 10.000 estadounidenses, independientemente de su costo-efectividad.

El Instituto Nacional de Excelencia Clínica en Salud (National Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido considera que los tratamientos para enfermedades que afectan a menos de dos personas de cada 100.000 pueden llegar a ser de tres a cinco veces más caros que los que afectan a mayor número de población (£100.000 vs £20-30.000) por QALY ganado, y también prioriza las intervenciones que aportan más de 10 QALYs.

Siguiendo estos criterios NICE ha rechazado el uso de pembrolizumab (Keytruda) para el cáncer de vejiga localmente avanzado o el carcinoma urotelial metastásico en pacientes que han recibido quimioterapia con platino, ya que los datos incluidos en la solicitud no han logrado convencer a la agencia de sus beneficios a largo plazo. El medicamento cuesta £2,630 por ampolla de100mg, y no es asequible para el NHS, ni siquiera si le dan un descuento. Consecuentemente, esta indicación será eliminada del Fondo para Medicamentos contra el Cáncer, pero los pacientes en tratamiento podrán seguir usándolo [2].

De igual forma, en EEUU se ha determinado que, para que el nuevo medicamento de Gilead para prevenir la infección por VIH, tenofovir alafenamida–emtricitabina (Descovy), se considere costo-efectivo, su precio debería reducirse a la mitad, porque si se compara con otro producto para la misma indicación (emtricitabina / fumarato de disoproxilo de tenofovir, Truvada) que este año estará disponible en forma genérica no aporta beneficios adicionales claros [3]. Gilead dice que tiene menos efectos secundarios sobre los huesos y riñones, pero otros consideran que los beneficios son marginales y su precio es desproporcionado. En este caso, Gilead ha tratado de influir en el dictamen diciendo que tiene un programa de atención al paciente por el que cobra según la capacidad de pago, y que durante los próximos 10 años donará 2,4 millones de botellas al gobierno federal para tratar a 200.000 personas anualmente.

ICER también ha determinado que tres medicamentos para la anemia falciforme alargan la esperanza de vida, pero no son costo-efectivos [4]. La anemia falciforme, más prevalente entre la población de origen africano, es un trastorno de los glóbulos rojos que afecta a la hemoglobina, y se caracteriza por episodios de mucho dolor que acaba afectando a los órganos.

En 2017, la FDA aprobó la primera terapia, Endari de Emmaus, que es una versión purificada de la L-glutamina, y previene las complicaciones severas de la enfermedad. El año pasado, la FDA aprobó crizanlizumab (Adakveo) de Novartis, para prevenir las crisis vaso-oclusivas; y poco después voxelotor (Oxbryta) de Global Blood Therapeutics para mejorar los niveles de hemoglobina, sin disminuir los episodios de dolor.

Si bien, los pacientes con anemia falciforme se beneficiarían de la disminución de los episodios de dolor y de tener mejores niveles de hemoglobina, estas terapias no influyen en la evolución de otros problemas agudos y crónicos que tienen un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. Para medir el efecto de estos medicamentos sobre la esperanza y la calidad de vida, ICER utilizo QALYs y evLYG (Equal Value of Life Years Gained). Los EvLYG miden los años de sobrevivencia sin tener en cuenta la capacidad del tratamiento para mejorar la calidad de vida.

Según ICER, el costo por evLYG iba desde US$520.000 para crizanlizumab a US$847.000 para la glutamina-L, y los medicamentos eran más costo-efectivos para los pacientes con mayor número de crisis de dolor. Por ejemplo, para los pacientes con 10 crisis anuales de dolor, el costo del crizanlizumab por cada QALY ganado era de US$615.000. Sin embargo, en ninguno de los escenarios analizados, el precio por QALY llego a estar por debajo del umbral (US$150.000 por QALY).

Los tratamientos para la fibrosis quística de Vertex han corrido la misma suerte [5], ICER determinó que sus precios son insostenibles para los pacientes y para el sistema de salud. Los tratamientos de Vertex para la fibrosis quística son los primeros que se dirigen a sus causas genéticas. Hay 300 mutaciones distintas que causan fibrosis quística, siendo la F508del la más frecuente. Kalydeco fue el primer medicamento de la compañía, posteriormente se aprobaron Orkambi y Symkevi, que se dirigen a la mutación F 508del, y el régimen triple, Trikafta, trata al 90% de pacientes con fibrosis quística. No hay duda de que los tres tratamientos, y especialmente Trikafta son efectivos, pero ICER dijo que para alinear los precios con su valor clínico se deberían reducir los precios en un 77%.

Se espera que la industria farmacéutica siga teniendo interés en desarrollar productos para enfermedades huérfanas porque todavía hay 7000 enfermedades huérfanas sin tratamiento. La ley de medicamentos huérfanos de EE UU provee incentivos para su desarrollo (7 años de exclusividad en el mercado, créditos fiscales y exención de cuotas para los trámites regulatorios), es un mercado con potencial lucrativo, y los avances en medicina molecular generan avances en la medicina personalizada. Sin embargo, sus precios y el hecho que la prescripción de este tipo de productos se haya doblado en los últimos 20 años, los ha vuelto inasequibles tanto para los individuos como para los sistemas de salud. Si los medicamentos no son asequibles, de poco sirve incentivar la investigación de estos productos.