Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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Agencias Reguladoras
La FDA ha establecido medidas para mitigar los riesgos a la seguridad y reducir la promoción de medicamentos fuera de indicación, sin embargo, las emergencias de salud pública como la pandemia Covid-19 pueden presionar a la agencia para que acelere el proceso de aprobación y relaje los estándares publicitarios. Sin embargo, incluso antes de esta pandemia, los médicos habían expresado inquietud por el proceso de aprobación, como lo hizo un informe de 2019 publicado en JAMA [1].
La mayoría de los médicos considera que deberían adoptarse medidas más estrictas para reducir la promoción ilegal de medicamentos para indicaciones no aprobadas.
El informe de JAMA plantea dos preocupaciones principales. Primero, muchos médicos creen que la aprobación acelerada puede facilitar que los medicamentos o dispositivos se comercialicen antes de haber abordado todos sus problemas de seguridad. En segundo lugar, los médicos perciben que la FDA es permisiva con la promoción ilegal de los medicamentos para indicaciones no autorizadas (que no debe confundirse con la práctica perfectamente legal de prescribir fuera de indicación), lo que puede perjudicar a los pacientes. Esto porque permite que los fabricantes alienten el uso de esos medicamentos en indicaciones para las que no ha sido evaluado adecuadamente.
Críticas que se han hecho a la FDA
Para satisfacer las crecientes demandas del mercado, la FDA ha implementado medidas para acelerar la aprobación de medicamentos, a través de las designaciones de aprobación rápida (fast track) y terapia innovadora (breakthrough), las revisiones prioritarias (priority reviews) y las aprobaciones aceleradas (accelerated approvals).
Según la FDA [2] “la aprobación acelerada se puede aplicar a terapias prometedoras que tratan un problema grave o potencialmente mortal y aportan mayor beneficio terapéutico que las terapias disponibles” (https://www.fda.gov/drugs/development-approval-process-drugs).
Pero los investigadores han demostrado que hay una asociación entre el aumento de las terapias aprobadas a través de las nuevas estrategias y la incidencia de advertencias de recuadro negro en las etiquetas (https://www.mdlinx.com/article/10-black-box-warnings-every-physician-should-know/lfc-4873). La advertencia de seguridad más estricta que puede imponer la FDA a los medicamentos de venta con receta es la de recuadro negro, y se utiliza para informar a prescriptores y pacientes sobre los riesgos graves para la salud que se han asociado al uso de un medicamento. Expertos también han demostrado cuando la FDA aprueba los medicamentos por la vía rápida a menudo requieren advertencias de recuadro negro poco después de su comercialización.
Por ejemplo, en dos estudios de 2017, publicados en JAMA [3] y Expert Opinions on Drug Safety [4], los investigadores analizaron la incidencia de advertencias de recuadro negro requeridas por la FDA entre 2001 y 2010, y entre 2008 a 2015, respectivamente. En ambos estudios, aproximadamente un tercio de todas las terapias nuevas, aprobadas por la FDA (27% y 29%) requirieron advertencias de caja negra después de su comercialización. Si bien es importante comercializar los medicamentos nuevos lo más rápidamente posible, también está claro que se tiende a obviar algunos aspectos importantes de seguridad. Y podría estar relacionado con lo que la FDA exige de los ensayos pivotales cuando otorga los permisos de comercialización (más sobre eso más adelante).
La comunidad médica también ha expresado cierto descontento con la FDA por su laxitud en controlar la promoción de medicamentos fuera de indicación. Los profesionales de la salud pueden recetar los medicamentos aprobados por la FDA que piensen que pueden beneficiar a un paciente, para cualquier afección, independientemente de si la etiqueta de ese medicamento incluye esa indicación o no. La prescripción para indicaciones no autorizadas es totalmente ética y legal; pero la promoción fuera de indicación no lo es. La FDA tiene autoridad limitada para presentar cargos penales contra los fabricantes u otras entidades que promuevan el uso de medicamentos fuera de indicación. La agencia, sin embargo, ha sido criticada por no utilizar más medidas. Los expertos en salud y los proveedores de atención médica están preocupados porque la FDA ha debilitado mucho sus restricciones a la promoción de medicamentos fuera de indicación, y temen que esta promoción podría estar induciendo al abuso de medicamentos por parte de los pacientes.
Según Regulatory Review, “En EE UU, los médicos emitieron más de 4.000 millones de recetas de medicamentos durante el año pasado. Pero según algunas estimaciones, los estadounidenses usaron casi una quinta parte de estas recetas para indicaciones no autorizadas por la FDA, usos que conllevan un riesgo mucho mayor de sufrir un evento adverso” (https://www.theregreview.org/2017/10/18/whisenant-fda-off-label-promotion/).
¿Qué piensan los médicos?
Los autores del informe publicado en JAMA quisieron captar las actitudes de los médicos respecto a la FDA y sus procesos. Dirigidos por Aaron S. Kesselheim, Harvard Medical School, Boston, los investigadores encuestaron a una muestra nacional aleatoria de internistas que trabajaban en atención primaria y a médicos especialistas (n = 1.500) para entender mejor sus actitudes en relación a los estándares de la FDA para la aprobación de medicamentos y sus políticas de promoción fuera de indicación. Los médicos encuestados pertenecían a la lista de Diplomados de la Asociación Americana de Medicina Interna.
Cada médico (500 internistas clínicamente activos, 500 endocrinólogos y 500 cardiólogos) recibió una encuesta con 25 preguntas para evaluar sus perspectivas sobre la promoción de medicamentos fuera de indicación, los estándares de aprobación de la FDA y las conexiones entre la evaluación de los medicamentos y sus precios. Respondieron un total de 686 médicos, la mayoría de los cuales eran hombres (59%) y, en promedio, habían recibido su título aproximadamente 18 años antes.
Si bien la mayoría de los encuestados (80%) dijeron estar “a favor” del proceso de aprobación de medicamentos que está usando la FDA, y estuvieron de acuerdo en que “protege al público de los medicamentos ineficaces o peligrosos”, eso no quiere decir que no identificaran fallos en el proceso. De hecho, la mayoría de los encuestados (78%) solicitó que se hiciera una revisión más rigurosa de cada medicamento durante el proceso de revisión. Además, más de la mitad de los encuestados (60%) opinaron que reducir la promoción de medicamentos fuera de indicación aportaría beneficios.
“La FDA aprueba aproximadamente un tercio de los medicamentos nuevos en base a los resultados de un solo ensayo aleatorio, y a menudo solo con los resultados de estudios no aleatorios”, escribieron el Dr. Kesselheim y sus coautores. Pero, la mayoría de los encuestados dijeron que preferirían que la FDA exigiera los resultados de dos ensayos aleatorios prospectivos antes de otorgar el permiso de comercialización.
Desafortunadamente, un estudio reciente realizado en Harvard [5] muestra que la tendencia de la FDA al aprobar los medicamentos nuevos es contraria a lo que los médicos que respondieron a la encuesta publicada en JAMA consideran que sería evidencia suficiente para aprobar los medicamentos nuevos. De hecho, los investigadores de Harvard informan que la proporción de medicamentos nuevos respaldados por al menos 2 ensayos pivotales disminuyó del 80,6% en 1995-1997 a solo el 52,8% en 2015-2017.
Los encuestados en el artículo publicado en JAMA, además de decir que la aprobación de los medicamentos se apoyaba en información clínica insuficiente, criticaron la promoción de los medicamentos fuera de indicación. La ley federal no es explícita en autorizar a la FDA para que regule la promoción de medicamentos fuera de indicación que hacen los fabricantes, pero hay ciertos estatutos que otorgan a la agencia autoridad limitada para prohibir la promoción para indicaciones no autorizadas y presentar cargos penales contra quienes lo hagan.
Sin embargo, los médicos se quejaron de que las normas de la FDA para bloquear la promoción para indicaciones no autorizadas se han vuelto demasiado laxas. En el informe de JAMA, el 60% de los encuestados consideró que la FDA “definitivamente no” o “probablemente no” debería permitir la promoción a los médicos de los medicamentos para indicaciones no aprobadas. Además, la mayoría de los encuestados consideraron que sería “mala idea” o una “idea terrible” permitir la promoción para indicaciones no autorizadas en los consultorios médicos (71%) o en las revistas médicas (68%), argumentando que puede “aumentar las recetas de medicamentos sin aportar beneficios significativos (61%; n = 416) y para enfermedades que previamente no se consideraban problemas médicos (84%; n = 568)”. Solo el 30% de los encuestados consideró que la promoción para usos no autorizados podría mejorar las decisiones clínicas, mientras que el 42% dijo que la promoción fuera de indicación podría empeorar las decisiones clínicas.
¿Qué sigue?
Los investigadores del informe JAMA señalaron que sus hallazgos no son nada nuevo. De hecho, afirman que el deseo de los médicos encuestados de elevar el umbral para la aprobación de medicamentos “coincide con otras estadísticas sobre las opiniones de los médicos”. Creen que, en el futuro, “los puntos de vista de los médicos en ejercicio deberían informar las políticas cambiantes de la FDA sobre los estándares de aprobación de medicamentos y la promoción fuera de indicación”.
Referencias
