Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
Ejemplo: un individuo de 21 años fue sometido a cirugía con la expectativa de mejorar su enfermedad. En el momento de darle el alta se le prescribió un opioide a dosis estándar durante cinco días. A la semana de seguimiento, acudió a su médico de familia para que le quitara los puntos y el paciente refiere que el dolor continúa. La renovación de la prescripción del opioide, ¿sería adecuada? ¿potencialmente peligrosa? ¿ambas cosas?
La promoción agresiva del uso de opioides para el dolor crónico no oncológico (DCNO) comenzó en los años 90, mientras se promovía el dolor como “quinto signo vital” y se popularizaban las escalas numéricas para que los pacientes autovaloraran su nivel de dolor [1]. El entusiasmo por este enfoque ha ido disminuyendo a medida que la experiencia clínica y los estudios epidemiológicos fueron revelando que algunos pacientes traficaban con los opioides prescritos o desarrollaban una enfermedad por uso de opioides (EUO). Esto se define como una pérdida de control o como un uso compulsivo que se mantiene a pesar de sus consecuencias dañinas.
El número de muertes no intencionadas por opioides se correlaciona con las dispensaciones locales. Ello tiene que ver, en parte, con la desviación del uso del fármaco, del paciente a otra persona, pero también con los efectos tardíos de la prescripción de opioides para el dolor. Por ejemplo, en 2013, antes de que el uso ilegal del fentanilo destacara entre todas las sobredosis por opioides, 61 de los 119 habitantes de British Columbia que murieron por sobredosis, no habían utilizado opioides durante los 12 meses previos [2]. Habían adquirido las dosis letales del fármaco por otras vías.
En este momento, el uso ilegal de fentanilo es la causa principal de sobredosis de opioides en British Columbia. Menos del 10% de las 9.964 personas que experimentaron una sobredosis de opioides entre 2015-2016 tenían una prescripción activa del fármaco. Sin embargo, cuando se les comparaba con controles apareados, tenían más posibilidades de haber recibido una prescripción de opioides en los cinco años anteriores, y tenían mucha más probabilidad de haber recibido una prescripción de psicótropos sedantes [3].
Actualmente, las agencias reguladoras exigen a los prescriptores que documenten los posibles factores de riesgo de los pacientes antes de prescribir opioides [4-6]. Aunque la EUO se asocia con un incremento sustancial de la morbilidad y mortalidad, la mayor parte de los pacientes en riesgo no desarrollarán estos eventos. La EUO raramente supone un problema en el caso de dolor agudo, que suele remitir con la curación de la lesión. Sin embargo, si para el dolor crónico no oncológico (DCNO) la terapia con opioides es segura para algunos pacientes, ¿cómo podemos identificarlos? Antes de abordar este reto, este número revisa la evidencia sobre los efectos clínicos a largo plazo de la terapia con opioides en el DCNO.
¿La evidencia apoya el uso de opioides a largo plazo?
La revisión sistemática más reciente sobre DCNO identificó 96 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) con una mediana de seguimiento de 60 días [7]. Ningún ensayo tuvo una duración superior a 6 meses. Los opioides (buprenorfina, codeína, hidrocodona, hidromorfona, fentanilo, morfina, oxicodona, tapentadol, tramadol), produjeron una ligera mejoría en el dolor, en la función física (movilidad) y en la calidad del sueño. Para alcanzar una diferencia clínica mínimamente relevante, los autores estimaron que el número necesario de personas a tratar para el dolor debería ser igual o inferior a 8; 12 para la función física (movilidad); 17 para la calidad del sueño y 38 para los aspectos sociales.
Al cabo del tiempo, el desarrollo de tolerancia farmacológica a los opioides implica que, incluso estos sorprendentemente modestos beneficios, pueden desvanecerse. Sin embargo, según la evidencia de calidad de los ECAs, el uso de opioides a dosis altas no es justificable [8].
Solo hay un ECA de 12 meses de duración que evaluó la hipótesis de que el uso de opioides comparado con el uso de fármacos no opioides podría mejorar el dolor crónico y la función, a expensas de una mayor incidencia de efectos adversos y un empeoramiento físico y cognitivo [9]. Se incluyeron pacientes de atención primaria que, a pesar del uso de analgésicos, tenían dolor crónico de espalda “moderado o grave” o dolor por artrosis de cadera o rodilla. Se excluyeron a los pacientes que ya estaban en tratamiento a largo plazo con opioides o que tenían enfermedad por uso de opioides. A los pacientes que recibieron opioides se les tituló el fármaco hasta una dosis equivalente de morfina de 100 mg/d (como morfina, oxicodona o hidrocodona). Menos del 15% de los pacientes alcanzaron una dosis equivalente a 50 mg/d, con una media en los últimos 12 meses de 21 mg/d. Los opioides no mejoraron el dolor relacionado con la movilidad. Al cabo de 12 meses, el grupo que no recibió opioides puntuó la severidad del dolor por debajo del grupo que recibió opioides: diferencia= 0,5 en una escala de 10 puntos (IC95%, 0,0-1,0). Este resultado es inferior a la diferencia clínica mínimamente relevante pre-definida de 1 punto entre los grupos en comparación. Respecto a la respuesta al dolor o a la función (movilidad), definida como una mejora del 30% respecto al valor inicial, el uso de opioides fue “no superior”.
Tal como ocurre con otro tipo de estrategias farmacológicas para el tratamiento de síntomas, con los opioides no disponemos de datos de ECAs de más de un año de duración que evalúen los beneficios y riesgos de esta terapia [7,10]. Por tanto, seguimos sin disponer de evidencia científica que evalúe si el uso a largo plazo de opioides es una forma eficaz de manejar el dolor crónico no oncológico.
¿Qué datos tenemos sobre los daños, más allá de la EUO?
Los daños reversibles son de sobra conocidos: hipoventilación, sedación, estreñimiento, náuseas/vómitos y boca seca. Pero el uso a largo plazo de opioides parece que también incrementa la mortalidad. En un estudio de cohortes retrospectivo en pacientes de Medicaid de Tennessee que recibieron una dosis mediana equivalente a 50 mg/d de morfina, se observó un incremento absoluto del riesgo del 0,7% anual (IC95% 0,28-1,21), NNH=143 pacientes/año, comparado con el uso de antiepilépticos a dosis bajas-moderadas o antidepresivos tricíclicos. Más de las dos terceras partes del exceso de mortalidad en el ámbito extrahospitalario atribuido a los opioides no se debió a una sobredosis accidental, sino que fue principalmente de origen cardiovascular [11]. No hay evidencia de que el tratamiento a largo plazo con codeína o tramadol sea más seguro que con los opioides más potentes [12,13].
¿Podemos identificar de forma fiable a los pacientes de bajo riesgo de EUO antes iniciar la prescripción?
A pesar de que las autoridades regulatorias y las guías de práctica clínica aconsejan realizar un cribado, las estrategias para identificar a los individuos de bajo o alto riesgo de EUO no se han revisado de forma crítica. En atención primaria, habitualmente se utiliza la herramienta “Opioid Risk Tool” [14].
Una revisión sistemática realizada en 2019 sobre las estrategias para identificar a los individuos en riesgo de EUO, sugiere que deberíamos tener precaución a la hora de trasladar la estimación del riesgo a las decisiones clínicas [15]. Para las personas con dolor que no están recibiendo opioides, todas las herramientas de cribado (incluida la “Opioid Risk Tool”) se fundamentan en estudios de baja calidad o han demostrado tener extremadamente mal valor diagnóstico. Entre los factores que aumentan el riesgo de presentar EUO podemos mencionar la historia previa de EUO, alteración de la personalidad, dolor o trastornos somatoformes, psicosis, ansiedad, trastornos emocionales y el uso concomitante de psicótropos. Sin embargo, mientras que la ausencia de un trastorno emocional parece reducir el riesgo de alguna manera, los prescriptores todavía no tienen un modo fiable de identificar a los pacientes a los que se les pueden prescribir opioides de forma segura.
Conclusiones
La prescripción de opioides de forma no segura (incluyendo la codeína y el tramadol) puede aumentar la prevalencia de EUO en personas con dolor. La anticipación y prevención de la EUO podría reducir la morbilidad y mortalidad prematura. Para evitar la EUO, los prescriptores deberían adoptar las precauciones universales para los pacientes sin experiencia previa con opioides y hacerles saber las recientes e importantes evidencias:
Ejemplo: no se aconseja renovar la prescripción de un opioide para el paciente de 21 años que se recupera de la cirugía.
Bibliografía: