Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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Resumen
El etiquetado en el envase de un medicamento es un determinante clave de su balance riesgo-beneficio. Su función principal es identificar la composición del medicamento. También debe protegerlo de las condiciones ambientales (calor, humedad y luz). Se supone que reduce el riesgo de errores de medicación. También se supone que protege a los pacientes y profesionales sanitarios de cualquier toxicidad que pueda resultar del manejo del medicamento. Debe realizar estas funciones en cada etapa de su distribución y uso: durante el transporte, almacenamiento, dispensación, preparación de dosis y administración. El envase del medicamento también informa directamente a los usuarios sobre el producto, especialmente su composición, condiciones de uso, interacciones y efectos adversos, a través del etiquetado/ficha técnica y el prospecto para el paciente [1].
La agencia reguladora francesa de medicamentos (ANSM, por sus siglas en francés) recibió más de 12.000 notificaciones de errores de medicación entre 2013 y 2017. En el 81% de los casos, los errores de medicación habían afectado al paciente, otro 8% eran errores que se habían interceptado antes de administrar el fármaco (casi errores), y el 11% eran posibles errores, que se dedujeron de las observaciones que indicaban peligros potenciales; el 30% de las notificaciones se relacionaron con el etiquetado [2, 3].
Desde 1981, Prescrire ha analizado los envases de aproximadamente 7.000 productos, incluyendo 220 en 2018. Hemos identificado numerosos peligros potenciales. Nuestros hallazgos más llamativos se mencionan en los Premios Prescrire, que publicamos cada año en el número de febrero de nuestra edición francesa y en el número de marzo de Prescrire International, así como en nuestras revisiones anuales de los envases [1].
La agencia reguladora francesa de medicamentos recomienda mejorar la legibilidad de la DCI en el etiquetado
En 2018, finalmente la ANSM publicó directrices para el etiquetado de comprimidos y cápsulas (a). La ANSM, al complementar los mecanismos legales estándar (leyes, decretos y sentencias) con sus propias directrices, está claramente adoptando un papel cada vez más proactivo en la promoción de las buenas prácticas en el uso y la seguridad de los medicamentos. Aunque las directrices son opcionales por su propia naturaleza, estas recomendaciones establecen los estándares que la ANSM considera importantes para la seguridad del paciente y que espera que los fabricantes tengan en cuenta.
Etiquetado seguro: la industria tiene un largo camino por recorrer. La ANSM recomienda que en el etiquetado de los comprimidos y cápsulas se dé importancia a la información necesaria para identificar al fármaco, su denominación común internacional (DCI) y la concentración de la dosis, y su trazabilidad (número de lote). Por lo tanto, recomienda como envase más seguro los envases blíster perforados de dosis unitarias. El objetivo primordial es asegurar que el producto correcto se administre a la persona correcta. La ANSM alienta encarecidamente a los fabricantes a atenuar otros aspectos del etiquetado que no contribuyen al uso seguro de los medicamentos, como las marcas registradas, logotipos y gráficos promocionales que trivializan los daños asociados a los fármacos, cuando por ejemplo representan plantas o frutas.
El etiquetado de medicamentos ¿cambiará de imagen en 2019? En 2018, como en años anteriores, seguimos viendo etiquetas que no daban la debida importancia a la DCI, como: Dicetel° (pinaverium), Nocertone° (oxetorona), Ginkor Fort° (Ginkgo biloba + heptaminol + troxerutina), Décontractyl° (mefenesina), Trolovol° (penicilamina) y Androgel° (testosterona). La ANSM ha señalado los mismos defectos que reducen la legibilidad de las DCI y que Prescrire ha descrito durante años: el uso de letras pequeñas, finas y de bajo contraste; marcas y logotipos demasiado prominentes; y envases blíster sin dosis unitarias poco legibles.
Una vez más, una cuarta parte de los medicamentos orales sólidos que Prescrire examinó en 2018 se envasaron en frascos a granel, por ejemplo: comprimidos bucodispersables Efferalgan° (paracetamol), comprimidos Méthotrexate Bellon° (metotrexato), Ocaliva° (ácido obeticólico), Procysbi° (mercaptamina) y Tivicay° (dolutegravir). Los revisores de este artículo señalaron otros ejemplos: Purinethol° (mercaptopurina), Lanvis° (tioguanina), Vesanoïd° (tretinoína), Epitomax° (topiramato) y muchos medicamentos antirretrovirales. La lista es larga. Un problema importante es que una vez que se extraen del frasco, estos medicamentos ya no son identificables ni están protegidos [4].
Para garantizar que el medicamento correcto se administre a la persona correcta:
Las directrices de la ANSM sobre el etiquetado y la elección de los nombres de las marcas comerciales fomentan que las compañías farmacéuticas dejen de emplear las marcas “de familia”, las cuales suponen un peligro para los pacientes: se utiliza la misma marca para varios productos que contienen diferentes ingredientes activos con diferentes riesgos, y los componentes promocionales de su etiquetado (logotipos y gráficos similares en toda la línea de productos) aumentan el riesgo de que el consumidor se confunda pues desvían su atención de la información sobre la composición de los productos [5].
Sin embargo, a principios de 2019, estos peligros persisten debido a la presencia continua en el mercado francés de muchas marcas de familia, como Apaisyl°, Sédermyl°, Humex° y Clarix°.
DCI infrautilizadas en los prospectos para los pacientes. Las directrices europeas desaconsejan el uso excesivo del nombre inventado de un producto en el prospecto del paciente, y recomiendan el uso de términos como “este medicamento” [6]. Pero con demasiada frecuencia, las compañías farmacéuticas no aplican estas normas en la información sobre la composición de sus medicamentos. Los prospectos de los pacientes generalmente comienzan con el nombre de la marca comercial y a continuación la DCI, como título. Nuestro análisis de los prospectos para los pacientes revela que este título a menudo le da mayor importancia a la marca registrada.
Y a menudo la marca registrada se usa en exceso a lo largo de todo el prospecto del paciente. Por ejemplo, el prospecto de Femi° (etinilestradiol + norgestimato) menciona la marca registrada unas 50 veces y la DCI únicamente dos veces. El prospecto de Vimpat° (lacosamida) menciona la marca registrada unas 70 veces, y la DCI unas 10 veces. La primera sección del prospecto de Femi° no menciona nunca la DCI. Solo al final del documento se indica claramente la composición de los comprimidos.
Medicamentos pediátricos en envases inadecuados
Los niños siguen estando en peligro porque la formulación y el envase de un producto no se adapta, para el uso pediátrico, cuando el producto inicialmente destinado a adultos se autoriza posteriormente para los niños.
Las indicaciones del polvo de sevelamer, en suspensión oral (Renvela°), se han ampliado para incluir el tratamiento de niños a partir de 6 años, que requieren dosis entre 0,8 g y 1,6 g con capacidad para ajustar la dosis en incrementos de 0,4 g a 0,8 g respectivamente que, según indica la Ficha Técnica, deben medirse con una cuchara de medición de 1 ml. Pero en Francia, a principios de 2019, no se proporciona ningún dispositivo de dosificación con los sobres de 2,4 g, las dosis de 0,8 g y 1,6 g no están disponibles, y la dosis de 0,4 g no está autorizada en la Unión Europea.
El jarabe Vimpat° (lacosamida 10 mg / ml) estaba autorizado para adultos y niños de más de 50 kg, y la caja contenía un vaso medidor de 30 ml. Cuando sus indicaciones se ampliaron para incluir a niños de menos de 50 kg, se añadió una jeringa de administración oral de 10 ml. A partir de 2019, el paquete “adulto” del jarabe Vimpat también sirve como paquete “infantil”, pero como incluye dos dispositivos de dosificación diferentes, puede resultar confuso. Como ambos dispositivos están graduados en mililitros, los usuarios deben calcular sistemáticamente cuántos mililitros de jarabe deben medirse para administrar la cantidad de miligramos prescritos, aumentando en 10 veces el riesgo de errores de dosificación. La mayoría de los dispositivos de dosificación examinados por Prescrire en 2018 estaban graduados en mililitros, incluyendo los provistos con Celsentri° (maraviroc), Kaletra° (lopinavir + ritonavir) y Tamiflu° (oseltamivir).
Sería más prudente proporcionar una dosis de 50 mg de hidroxicarbamida (Siklos°) para niños con enfermedad de células falciformes que un comprimido divisible de 100 mg. Esto evitaría el riesgo de citotoxicidad cutánea y la contaminación del medio ambiente con desechos generados al partir los comprimidos. También sería más seguro si el etiquetado facilitara la distinción entre las dosis de 100 mg y 1.000 mg de hidroxicarbamida.
En Francia, la indicación de Étiléfrine Serb° (etilefrina) ha cambiado de hipotensión ortostática en adultos a priapismo, que también se produce en niños con enfermedad de células falciformes. Sin embargo, su envase no ha cambiado: la dosis es inapropiada para los niños (debe extraerse la mitad del contenido de una ampolla); no se suministra equipo para su preparación o inyección; y el prospecto del paciente contiene muy poca información sobre la auto-inyección.
Como en años anteriores, en 2018 varios medicamentos de toxicidad variable, principalmente líquidos orales preparados, se presentaban en frascos a granel sin tapón de seguridad a prueba de niños: Théralène° (alimemazina), Mucoplexil° (carbocisteína), productos con fluconazol (por ejemplo, Fluconazole Biogaran°), productos con fluoxetina (incluido Prozac°), Panfurex° (nifuroxazida), comprimidos bucodispersables de Efferalgan° y Dolko° (paracetamol) y A 313° (vitamina A). Sin embargo, hay soluciones envasadas disponibles para evitar que los niños prueben o traguen fármacos sin el conocimiento de sus cuidadores: frascos de Noyada° (captopril), Vimpat° (lacosamida) y Triflucan° (fluconazol), por ejemplo, están equipados con un tapón de seguridad a prueba de niños; los envases blíster de Orobupré° (buprenorfina) están cubiertos con una película de seguridad a prueba de niños; y las cajas pueden incorporar un cierre de seguridad, como el utilizado para Galafold° (migalastat).
Manejo de antineoplásicos orales en el hogar: hay que tomarse más en serio los riesgos
En Francia, en 2019, se presentará un nuevo programa que remunerará a los farmacéuticos comunitarios, del sistema nacional de salud, por brindar apoyo a los pacientes oncológicos tratados con quimioterapia oral en el domicilio [7].
Los antineoplásicos orales son menos problemáticos de preparar y manejar que las formas inyectables, que requieren precauciones muy estrictas en el entorno hospitalario (b). Hay que tener en cuenta la toxicidad de estos fármacos, su creciente uso domiciliario, así como su envasado complejo y deficiente, particularmente cuando los utilizan personas que no están familiarizadas con su manejo [8].
Informar a los pacientes, mejorar los prospectos para los pacientes. La preparación de antineoplásicos citotóxicos inyectables conlleva un alto nivel de riesgo, y requiere la adopción de medidas estrictas para evitar el contacto directo con la piel, su inhalación y la contaminación del medio ambiente. Los estudios han demostrado la presencia de antineoplásicos en la orina de farmacéuticos y enfermeros expuestos [8]. A nivel comunitario, los farmacéuticos, enfermeros, pacientes y sus cuidadores harían bien en aplicar las siguientes medidas al manipular estos fármacos:
La ciclofosfamida se excreta a través del sudor, lo que requiere ciertas precauciones, como lavar la ropa del paciente por separado [8].
Este consejo no es nuevo, pero rara vez se menciona en los prospectos del paciente. Se incluyen instrucciones breves sobre el manejo del medicamento en algunos prospectos del paciente (por ejemplo, Siklos° [hidroxicarbamida]), pero no en otros (por ejemplo, Novatrex° [metotrexato]).
Antineoplásicos envasados de forma diversa y a veces peligrosa. Thériaque (www.theriaque.org), la base de datos francesa de medicamentos incluye alrededor de 70 antineoplásicos comercializados en frascos a granel. Los frascos a granel conllevan un mayor riesgo de contaminación, y es más probable que los pacientes pierdan un comprimido sin darse cuenta. Los envases blíster, preferiblemente los envases blíster de dosis unitarias, son mejores opciones. Entre los productos que examinamos en 2018, Novatrex (metotrexato) en envase blister es mejor opción que Méthotrexate Bellon en frasco a granel sin tapón de seguridad a prueba de niños. Ninguno de los antineoplásicos comercializados en envases blísters que examinamos en 2018 tenía una película de seguridad a prueba de niños, y ninguna de las cajas tenía un cierre de seguridad para evitar la ingestión accidental por un niño.
Además, los antineoplásicos que requieren una titulación gradual (por ejemplo, venetoclax [Venclyxto°]) o una disminución gradual para controlar los efectos adversos (por ejemplo, ribociclib [Kisqali°]) pueden requerir complejos programas de dosificación. Los profesionales sanitarios deben verificar que los pacientes saben cómo manejar estos programas. Esta complejidad en ocasiones afecta al envasado, con concentraciones de dosis múltiples y formatos inusuales.
En la práctica: superar los defectos del envasado
Los profesionales sanitarios involucrados en las diferentes etapas del uso de los medicamentos (prescripción, dispensación, preparación de la dosis, administración y seguimiento del tratamiento) están bien posicionados para detectar posibles peligros y errores relacionados con el envasado deficiente y notificarlos a las autoridades de farmacovigilancia. Para ayudar a los profesionales sanitarios a anticipar estos riesgos y mejorar la protección de los pacientes, el Comité Europeo de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia (PRAC, por sus siglas en inglés) ha recomendado que las maquetas de los envases estén disponibles en los anexos a las solicitudes de permiso de comercialización [1]. A principios de 2019, ni la ANSM ni la Agencia Europea del Medicamento (EMA) han implementado esta recomendación.
Revisión producida de forma colectiva por el Equipo Editorial: sin conflictos de intereses
Referencias seleccionadas procedentes de la búsqueda bibliográfica de Prescrire