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Etiquetas: Ensayos clínicos, Ética, Parkinson, Pagar para participar, Integridad científica, Consentimiento informado, Secretismo

En 2013, George López, que pronto se convertiría en paciente, donó US$2 millones para financiar las investigaciones celulares, en cajas de Petri y en ratas, que se necesitaban para demostrar que la cirugía sería segura y, posiblemente, incluso efectiva. López, un médico retirado y fundador adinerado de una compañía de equipos médicos, también pagó el trabajo de los abogados para lograr que la FDA aprobara las dos cirugías. En septiembre de 2017, se implantaron las células en el lado izquierdo del cerebro de López y en marzo de 2018 en el lado derecho.

Brian Fiske, vicepresidente de investigación de la Fundación Michael J. Fox, que financia investigación sobre el Parkinson dijo “Cuando hay personas que financian la investigación para una terapia, y son las primeras en recibirla, surgen preocupaciones”.

Los investigadores -biólogos de células madre, neurólogos y neurocirujanos- siguieron todas las recomendaciones del libro. El Centro Médico Weill Cornell, el Hospital General de Massachusetts y la FDA aprobaron las cirugías experimentales. Y un artículo publicado el miércoles en el New England Journal of Medicine [2], reveló que el paciente había financiado las primeras investigaciones.

Sin embargo, cuatro aspectos de este trabajo pionero inquietaron a algunos especialistas en ética médica:

Integridad científica: cuando, en 2018, la neurobióloga Jeanne Loring, del Instituto de Investigación Scripps, se enteró por una amiga de López, de que se habían hecho los trasplantes, dijo: “Me sorprendió mucho. Que el paciente pague la investigación, parece algo más propio de un país del Tercer Mundo”.

De hecho, el número de ensayos clínicos que cobran a los pacientes por inscribirse está creciendo tan rápidamente que los bioeticistas le han puesto un nombre: pagar para participar. Esto generalmente significa que los investigadores solicitan donaciones u otros pagos de los pacientes, lo que podría constituir una explotación. Pero también podría ocurrir de otra manera, los pacientes se acercan a los científicos.

El hecho de que López haya buscado al biólogo Kwang-Soo Kim del Hospital McLean, que creó las neuronas productoras de dopamina que fueron trasplantadas a López, reduce la preocupación ética por la posible explotación del paciente. Y si los pagos de los pacientes pueden ayudar a sufragar los costos de investigación, se pueden hacer más ensayos de este tipo.

Así lo vio Kim, quien dijo que habían recortado el financiamiento gubernamental para su investigación y, sin el dinero de López, sus avances se habrían reducido drásticamente.

Kim dijo que, aunque el cheque de López de 2013 no significaba que fuera a ser el primero en la fila, “cuando [López] se dio cuenta de que nuestra investigación superó los principales problemas [de] seguridad y eficacia, quiso ser el primer paciente”. Varios neurólogos examinaron a López, explicó Kim, “y concluyeron que era un candidato razonable”.

Sin embargo, la estrecha participación de López en la investigación -ya que también reclutó al neurocirujano que hizo el trasplante- plantea preocupaciones sobre su integridad científica. Cuando un paciente financia una investigación que desemboca en la realización de un ensayo clínico, “los científicos pueden tener incentivos a tomar decisiones optimizadas a favor del paciente-financiador, y no para avanzar la ciencia”, dijo el bioético Jonathan Kimmelman de la Universidad McGill.

Por ejemplo, el paciente ideal, para un ensayo de un solo participante como este, podría requerir ciertas características, pero si el paciente ha pagado por la investigación, puede “haber incentivos para acomodarse a ese, en lugar de adherirse a un estándar científico más exigente”, dijo Kimmelman.

Agregó que no hay evidencia de que hubiera sucedido en este caso, pero las aprobaciones de los comités de ética no garantizan que no fuera así. Dichos comités de ética (que en EE UU se conocen como IRBs) se fijan en el consentimiento y en la seguridad del paciente. “No analizan el mérito científico o cómo debe diseñarse el estudio”, dijo Kimmelman. “Se preguntan si la relación riesgo-beneficio es razonable”. Las deliberaciones de los comités de ética no son públicas, y no se sabe cuánta atención prestaron a que el paciente financiara la investigación de Kim.

Otros investigadores han resistido la tentación de recaudar dinero de los pacientes a cambio de acceder a una terapia experimental. “Lo pensamos seriamente”, dijo Loring, quien también es el director científico de Aspen Neuroscience, cuyo objetivo es comercializar una terapia personalizada con células madre para el Parkinson. “Preferiríamos tratar a algunas personas más temprano que tarde, pero [un experimento de una sola persona financiado por el paciente] podría distraernos de un ensayo clínico real”.

Los investigadores involucrados en las cirugías de López no formaban parte del consorcio de científicos “GForce-PD” (http://www.gforce-pd.com/) que compartían datos y cooperaban para proporcionar terapias basadas en células madre a los pacientes de Parkinson. Y, antes de que se publicara el documento esta semana, no dijeron a otros expertos lo que estaban planeando ni que las cirugías ya se habían realizado.

Consentimiento informado: la ética médica requiere que los pacientes comprendan los riesgos de una terapia experimental antes de dar su consentimiento. Kim argumentó que los antecedentes médicos de López y su profunda inmersión en la investigación con células madre (asistir a conferencias y leer artículos científicos) indicaba que entendía los riesgos de la cirugía, que nunca se había intentado, mejor que el paciente promedio.

Alison Bateman-House, especialista en ética médica de la Facultad de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York dijo “Realmente estoy bastante de acuerdo con la idea de que estaba superinformado”. Pero la participación financiera de López podría haber eclipsado su decisión de ser el primer conejillo de indias. Bateman-House preguntó “¿Realmente puede dar su consentimiento informado después de invertir en la ciencia?” Un fuerte deseo de demostrar que su inversión valió la pena podría haber influido en su razonamiento. (López dijo que esto no sucedió).

Doblegar la ciencia según la voluntad de los ricos: pagar para participar genera la percepción de que “se puede comprar a los investigadores”, dijo un bioeticista que conoce a algunos de los científicos involucrados y pidió permanecer en el anonimato para proteger sus relaciones profesionales. “Queremos creer que la ciencia avanza en las áreas más prometedoras. Hay algo profundamente injusto en que un individuo rico direccione los recursos de investigación”.

El problema aquí no es que López recibiera un trasplante que miles de otros pacientes de Parkinson desearían intentar, sino que hubo un gran esfuerzo de investigación para él, porque lo pagó. Kimmelman dijo “En mi opinión, tenemos la obligación de asegurarnos de que los escasos recursos, así como los mismos científicos, se dediquen a lo que pueda generar el mayor bien posible” “Si se consolida un modelo como este, lo cual no es difícil de imaginar, los centros médicos académicos podrían dedicarse a hacer la investigación para la que hay dinero, sin pensar en qué es lo que ofrece las mayores promesas científicas y cuáles son las necesidades médicas”.

Los ricos pueden comprar vecindarios más seguros para vivir, mejor educación para sus hijos, mejor atención médica y mucho más. “El gran problema, ignorado por conveniencia o comodidad, es el de la justicia”, dijo Bateman-House, los ricos están siempre al principio de la fila. En este caso, el beneficio potencial para otros pacientes de Parkinson mitiga el aspecto de querer ser “primero yo”, dijo, “estoy de acuerdo si avanza la ciencia. Pero tiene que compartirse públicamente”.

Secretismo: Eso finalmente se evitó con la publicación de un artículo que describe el trasplante y la creación de las células de dopamina, en el New England Journal of Medicine [2]. Pero las cirugías tuvieron lugar en 2017 y a principios de 2018.

Los científicos originalmente dijeron a STAT, seis meses después de la segunda cirugía, que estaban dispuestos a publicar su trabajo. Discutirían lo que habían hecho, enfocándose en la investigación que Kim hizo para crear las células, pero no anunciaron ningún resultado, ya que era demasiado pronto para saber si los trasplantes ayudaron a López.

En Boston había rumores de que investigadores no identificados habían llevado a cabo este experimento. Pero Kim y sus colegas cambiaron de opinión acerca de discutir su trabajo, y decidieron esperar hasta ver cómo evolucionaba López.

“El impacto de un resultado negativo”, dijo Kim en 2019, “es inmensamente grande, como ya lo experimentamos en el campo de la terapia génica”, cuando en 1999 murió un participante en un estudio de terapia génica y se paralizó la investigación en ese campo por más de una década. “Por esto nuestro equipo decidió ser cauteloso y monitorear este caso sin hacer ningún anuncio público prematuro. Creemos que nuestro plan es el mejor, y que es imprudente promocionarlo sin tener datos reales”.

Por lo tanto, el artículo de NEJM [2] -y una noticia en STAT sobre el experimento [1] que se publicó el martes- apareció 32 meses después de la primera cirugía.

“Eso parece un plazo terriblemente largo”, dijo Bateman-House. “Está bien esperar hasta tener más datos antes de revelar los resultados, pero al menos digan algo en tiempo real. Hay una responsabilidad ética de revelar lo que se ha hecho, por ejemplo, hacer una presentación en un encuentro médico”.

Alternativamente, dijo Loring de Scripps, podrían haber compartido sus planes con el consorcio de investigación “GForce-PD” (http://www.gforce-pd.com/). Pero no dijeron ni una palabra sobre sus planes, ni siquiera sobre el hecho de que las cirugías habían tenido lugar.

“En esto hay mucho en juego”, dijo Loring. “Hubiera sido bueno tener la información”.