Ensayos Clínicos y Ética

Un modelo “de desafío humano”
En enero de 2017, una Comisión creada por los Institutos Nacionales de Salud (USA) que debía responder a la pregunta de si una investigación “de desafío humano”, infectando a personas sanas y voluntarias para acortar los tiempos en la búsqueda de una vacuna contra el virus del Zika, podía ser éticamente justificable, y bajo qué condiciones, concluyó que podía serlo bajo ciertas condiciones pero que en ese momento esas condiciones no se daban porque la infección podía dañar seriamente el cerebro del feto de una pareja con capacidad reproductiva.

A pesar de eso, en noviembre de ese año, el Foro Global sobre Bioética en Investigaciones, un espacio promovido por Estados Unidos desde 1999 para expandir internacionalmente su política estratégica de desarrollo biotecnológico, insistió con la cuestión. El Foro, que desde su origen en los Institutos Nacionales de Salud y su Centro Internacional Fogarty fue sumando asociados como el Wellcome Trust, la Fundación Rockefeller, y la misma OMS, ha sometido a debate de justificación argumentativa lo que la ética rechazaba, como los modelos de “desafío humano” y de “mundo real”. Esa retórica, como se hizo con el “doble estándar”, consiste en presentar un argumento ético fuerte y uno débil, con igual derecho a ser discutidos, para que por la persuasión del poder fuerte una razón débil se imponga. Es una pseudoética de la equivalencia moral que busca legitimar los intereses estratégicos globales de las corporaciones biotecnológicas.

Algo malo va a suceder
Así es como hay quienes hoy demandan investigaciones de infección deliberada con el peligroso virus de la Covid-19 en voluntarios sanos. El 30 de marzo, tres investigadores hicieron la propuesta por primera vez: “Obviamente, desafiar a los voluntarios con este virus vivo corre el riesgo de provocar una enfermedad grave y posiblemente incluso la muerte. Sin embargo, argumentamos que tales estudios, al acelerar la evaluación de la vacuna, podrían reducir la carga global de la mortalidad y la morbilidad relacionadas con el coronavirus”. Veinte días después, Plotkin y Caplan afirmaron que “el primer paso en un estudio de desafío de SARS-2 sería administrar virus a voluntarios que tengan evidencia serológica de infección previa. Ese paso determinaría si las respuestas inmunes son protectoras y proporcionaría información sobre qué respuestas inmunes son importantes”. Al mismo tiempo, 35 miembros de la Cámara de Representantes encabezados por el demócrata Bill Foster, enviaron una carta a la FDA, apoyando esos estudios, “para dar cobertura política” al organismo: «La FDA debe estar preocupada de que van a tener (que evaluar) estos ensayos, algo malo va a suceder, habrá una mala historia en el periódico sobre una persona comprensiva que tuvo mala suerte en uno de estos ensayos y no sobrevivió». En su primer día en el cargo (2014), Foster había dado el voto decisivo para evitar la creación de un panel independiente que se ocuparía de investigar las denuncias éticas contra los miembros de la Cámara. Todo un antecedente.

En una entrevista realizada al filósofo Peter Singer por Jorge Fontevecchia (Perfil, 2 de mayo), Singer afirma que los voluntarios que se inscriben para esas investigaciones son “un buen ejemplo de altruismo que podría ayudarnos a superar la pandemia más rápidamente” y que “algunas personas que trabajan en ética cuestionaron si sería aceptable usar voluntarios humanos, en lugar de pasar por el lento proceso de inoculación de pruebas. Pero si las personas están bien informadas y dispuestas a ofrecerse como voluntarias para hacer el bien y asumir el riesgo por sí mismas, puede no ser un riesgo significativo si son jóvenes y saludables”. Conozco a Singer desde hace muchos años y he compartido muchas actividades con él, entre ellas la organización del Segundo Congreso Mundial de Bioética en Buenos Aires en 1994. Pero creo que en este caso su opinión sobre vacunas, riesgo y autonomía, lejos de ser clara, oscurece mucho la comprensión del tema. Y para muchos científicos y eticistas, entre los que me incluyo, no hay condición alguna que hoy pueda satisfacer la realización de estos estudios con el virus SARS-CoV-2.

Pero, aunque esas investigaciones resultan intuitivamente no éticas, dice la OMS en un documento del 6 de mayo titulado “Criterios clave para la aceptabilidad ética de los estudios de desafío humano en Covid-19”, sin embargo, pueden ser muy útiles para la salud pública. Esos estudios también llamados ensayos controlados de infección humana pueden ser útiles para testear comparativamente la eficacia de varias vacunas candidatas y no sólo acelerar el desarrollo de una vacuna y lograr definir la más efectiva, sino también identificar los correlatos de protección inmune e investigar los riesgos de transmisión por individuos infectados. Estos serían los beneficios para la salud pública. Por eso el documento se dirige a ofrecer una guía con criterios clave a ser satisfechos para que estos estudios sean éticamente aceptables. O sea: la OMS parte de un condicional que dice encontrar consenso –lo que no es verdad— para aceptarlos.

La problematización de la autonomía
El probar inmunidad en “jóvenes y sanos”, un grupo con un porcentaje más bajo de mortalidad no evita el riesgo de muerte de quien se somete a la infección por el virus del SARS-CoV-2, y no nos dirá nada acerca de su eficacia en población de adultos mayores. Y en todos los casos deberemos hacer un seguimiento para observar si los voluntarios desarrollan alguna enfermedad autoinmune, un riesgo que hoy desconocemos en su aparición. Demostrar la eficacia de una vacuna en jóvenes podría indicar tan sólo lo obvio: que los jóvenes responden mejor al “ataque” del virus. Pero no serviría de nada para extrapolar ese dato (ya conocido) a los mayores, que son los más necesitados de una vacuna. El criterio de la justificación científica no queda claro.

Entonces, ¿cómo medimos la eficacia de una vacuna y el riesgo de ser voluntario en una investigación “de desafío humano”? Podemos usar un criterio de valoración de enfermedad clínica, como se hizo con la vacuna del rotavirus o con la vacuna antineumocócica Prevnar, en forma prospectiva, controlada y aleatorizada. Pero para esto necesitamos tener definido el cuadro clínico de la enfermedad y con Covid-19 no lo tenemos. Lo que hemos definido es el caso sospechoso. Por eso, lo que hacemos es identificar en ellos el contagio por el virus luego de un hisopado y le atribuimos la constelación de síntomas que el paciente presenta. Pero no hay un conjunto patognomónico que caracterice y defina a Covid-19. Y en todo caso, ¿cómo valoraríamos esa eficacia clínica? ¿Observando en qué voluntarios se desarrolla un síndrome respiratorio agudo severo de alta mortalidad y en cuáles no, en una enfermedad para la que no tenemos tratamiento disponible? Este criterio no parece muy apropiado.

Otro criterio es el de respuesta inmunológica, como con la hepatitis B. En este caso necesitamos correlacionar, para la protección, a los datos inmunológicos cualitativos y cuantitativos con la respuesta clínica. Pero para esto hay que tener identificados los anticuerpos que vamos a medir como indicadores de respuesta. Y con las vacunas en estudio para Covid-19 se ensayan al menos nueve tipos de antígenos (virus vivo atenuado e inactivado, vector viral replicante y no replicante, proteína recombinante, péptidos, partículas como el virus, DNA, RNA), pero los anticuerpos indicadores de respuesta clínica no los tenemos identificados. La respuesta de anticuerpos en Covid-19 sigue sin conocerse y hay que profundizar en la dinámica de los anticuerpos contra el SARS-CoV-2.

Nature, mayo 2020.

También se utiliza el criterio de valoración de estudios en animales y sus respuestas en morbilidad y mortalidad. Pero aun así, para validar esas respuestas después debemos probarla en humanos porque los resultados en animales no se extrapolan sin más a humanos. Por lo tanto, si ninguno de los tres criterios es aceptable, luego, no tenemos “modelo” alguno de desafío. Singer no tiene en cuenta esas distinciones al maximizar el valor de la autonomía de los voluntarios.

¿Altruísmo de muchos para pocos?
Hay que considerar que el descubrimiento de la vacuna implica una cuestión de patentes, de relación entre costo de inversión, tasa de recupero, costo de producción y ganancia. Estas cifras y porcentajes suelen ser entre desmesurados y librados a un mercado sin límites en los precios y la extensión de las ganancias. Canadá. Alemania, Brasil, Chile, Ecuador e Israel ya han avanzado con normas de licencias compulsivas de patentes. Los laboratorios AbbVie y Gilead (que produce Remdesivir, el fármaco prometedor para el tratamiento del Covid-19) han aceptado negociar sus modelos de licencias habituales. Y otro problema a considerar es la futura producción y abastecimiento de la vacuna, porque es imaginable que la dificultad con la producción derive en una desigualdad de acceso entre países ricos y pobres.

Por eso una pregunta que debe hacerse a todo voluntario en una investigación sobre estas vacunas es si considera aceptable que de resultar efectiva la vacuna en la que ha participado, la misma se comercialice y su administración quede sujeta a la capacidad de pago del individuo que la necesita y de los Estados que puedan comprarla, dejando fuera de su cobertura a quien no pueda pagarla, incluidos los voluntarios y sus personas cercanas. O, si por el contrario, su gesto de solidaridad va unido a la idea de una vacuna de acceso universal y gratuito.

La financiación pública para investigación y desarrollo sobre coronavirus en Estados Unidos es mayor que la inversión privada que en muchos casos es subsidiada incluso para la producción con cientos de millones de dólares. Y por todo lo dicho, muchas organizaciones como Public Citizen están pidiendo a la administración Trump que ponga límites a la codicia de las empresas farmacéuticas y de biotecnología.

Es necesario que al altruismo de investigadores, voluntarios y organismos del Estado, tan exigido, se sumen las grandes corporaciones y financiadores limitando sus beneficios al resarcimiento de sus gastos y a una ganancia razonable de lo invertido que una vez recuperado se limite a los costos de producción. Ese altruismo debe sumar el facilitar las licencias de patentamiento y el conocimiento para la producción pública de la vacuna en los países de menores ingresos para asegurar el acceso universal a la misma. Y los gobiernos nacionales deben coordinar acciones para exigir la transferencia de esa tecnología.

Después de todo, la ética es simple: percibir lo bueno, dejar de actuar en su contra y seguir actuando bien. O sea: valor, deber y virtud. Y sin embargo, un enorme y poderoso aparato de producción de sentido diluye analíticamente en su complejidad discursiva, toda la simplicidad de lo sensible, lo voluntario y lo responsable. Es la invitación al desafío humano de equiparar para invertir el valor de la dignidad con el precio de la mercancía. Algo malo está sucediendo.