Ensayos Clínicos y Ética

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Sin embargo, en la carrera por encontrar una cura para el Covid, la FDA solo exigió que los bancos de sangre hicieran uno, el menos preciso, de los tres análisis que se pueden realizar para comprobar si los sueros que se transfunden tienen la suficiente cantidad de anticuerpos para ayudar al paciente. Esto ha hecho que algunos tilden el éxito de la terapia como anecdótico, y a que otros afirmen que al plasma de convaleciente podría derivar en el desarrollo de otro tratamiento, los anticuerpos monoclonales, que no se obtienen de personas, sino que se producen en el laboratorio.

Hasta ahora 50.000 pacientes con Covid han recibido plasma de convalecientes, pero no sabemos si funciona, parecería que en los casos muy graves no ayuda.

En el programa de acceso ampliado de la Clínica Mayo, para que una persona puede donar sangre basta con que haya dado positivo a una prueba de diagnóstico de coronavirus. Esa persona no podrá donar hasta 14 días después de la desaparición de los síntomas. En ese momento, su cuerpo debería estar produciendo altos niveles de anticuerpos (aunque se ha sugerido que en el caso del coronavirus dos semanas es un tiempo muy corto). El problema principal es que, como esta sangre no suele someterse a un análisis general de anticuerpos, y mucho menos a una prueba específica de anticuerpos neutralizantes del coronavirus, los médicos no saben la calidad exacta del producto que están administrando. En realidad, podrían estar administrando plasma sin anticuerpos para el coronavirus.

Un portavoz de la FDA, Michael Felberbaum, explicó que el protocolo de la agencia pretendía salvar vidas y estaba basado en la creencia de que el plasma de convalecientes podía hacerlo. “Dada la necesidad urgente, y el hecho de que las pruebas de anticuerpos podrían no estar disponibles, no recomendamos que se hicieran pruebas de anticuerpos antes de administrar el plasma de convaleciente a un paciente”.

Otro problema es que se desconoce la precisión de los análisis. La FDA ha permitido que las compañías farmacéuticas comercialicen análisis que no están validados por alguien independiente. Es más, la mayoría de los expertos en sangre creen que se debería hacer una prueba adicional para ver si los anticuerpos son capaces de neutralizar al coronavirus. Esas pruebas más específicas son “el estándar de oro”, dice el Dr. Lee de Mt. Sinaí. Pero son aún más difíciles de obtener que la prueba menos específica para determinar si el paciente tiene algún anticuerpo.

Los bancos de sangre no tienen incentivos para hacer estos análisis, tanto las pruebas de anticuerpos generales como las más específicas de anticuerpos neutralizantes requieren recursos y tiempo, y en cualquier caso, el gobierno federal no exige esos niveles de escrutinio. Además, cuanta más sangre envíen a los médicos que tratan a pacientes con coronavirus, mayor será el reembolso final que recibirán del gobierno federal, específicamente del Biomedical Advanced Research and Development Authority o BARDA.

Hay grandes dudas de que la información que se recabe a través de este programa de acceso ampliado que administra la Clínica Mayo pueda aportar información definitiva sobre la eficacia de estos tratamientos. Sin saber lo que contiene el plasma de convalecientes, será imposible decir si un tratamiento es eficaz. Un estudio realizado en China y publicado a fines de abril que evaluó a 175 pacientes que habían tenido coronavirus para ver si tenían anticuerpos neutralizantes obtuvo una amplia gama de resultados: el 14% tenía anticuerpos neutralizantes altos, pero el 30% mostró niveles bajos y el 6% no tenía anticuerpos neutralizantes en absoluto. También hubo 39% con anticuerpos neutralizantes “medio-altos” y 17% con anticuerpos neutralizantes “medio-bajos”.

Parece que hay acuerdo en que, para determinar si el tratamiento con plasma funciona, es mejor hacer ensayos clínicos controlados. Cuatro exdirectores de la FDA, Mark McClellan, Margaret Hamburg, Robert Califf y Scott Gottlieb dijeron que el gobierno federal debe hacer un esfuerzo por financiar ensayos clínicos con plasma. Hasta ahora hay resultados de tres ensayos clínicos pequeños: 1) un ensayo aleatorizado con 103 pacientes realizado en Wuhan, China, que se detuvo antes de tiempo y el número de pacientes fue demasiado bajo para sacar conclusiones firmes; 2) un estudio holandés aleatorizado que involucró a 86 pacientes que también se detuvo temprano y que tenía factores de confusión, ya que los pacientes tenían niveles altos de anticuerpos neutralizantes al ingresar en el hospital, por lo que tampoco se extrajeron conclusiones; 3) un estudio iraquí con 49 pacientes que mostró una tasa de muerte más baja en los que recibieron plasma convaleciente que en el grupo control.

No hay dudas de que para obtener una respuesta definitiva se requieren ensayos más grandes. Tanto los NIH como el Departamento de Defensa están a punto de iniciar algunos estudios. El Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) está patrocinando un ensayo para determinar si el plasma convaleciente puede prevenir la progresión a enfermedad grave, en un entorno ambulatorio. “Esperamos estar probando la eficacia del plasma de convalecientes en un ensayo donde tiene bastantes probabilidades de aportar beneficios: temprano en la enfermedad y en pacientes con riesgo de empeorar y sufrir una enfermedad grave”, dijo el investigador principal Clifton Callaway, del Centro Médico de la University of Pittsburgh. Este estudio, que se conoce como C3PO, cuenta con un presupuesto de US$7 millones, reclutará a pacientes en 50 hospitales, y quieren concluirlo antes de otoño.

En Johns Hopkins también se están realizando dos estudios con uso temprano de plasma: uno para la profilaxis en pacientes expuestos, y otro en pacientes ambulatorios con enfermedad leve. Estos ensayos han recibido US$35 millones del Departamento de Defensa y su objetivo es reclutar a 1.100 personas en 20 centros ambulatorios distribuidos en el territorio nacional.

A pesar de eso, los comisionados señalaron que solo una pequeña fracción de los pacientes con Covid-19 pueden ingresar a esos ensayos. Pidieron estudios coordinados más grandes, citando como ejemplo los estudios RECOVERY del Reino Unido que mostraron que la hidroxicloroquina no funcionó y el esteroide dexametasona sí. “No podemos perder tiempo valioso y poner a las personas en riesgo de recibir terapias que no funcionan, o perder oportunidades de recopilar datos y determinar cuándo un tratamiento es beneficioso”, dijeron.

Algunos científicos están preocupados porque la FDA podría otorgar una autorización para uso del plasma en emergencias, lo que dificultaría reclutar a pacientes en ensayos clínicos con plasma. En general, cuando el tratamiento está disponible, hay menos pacientes dispuestos a inscribirse en un ensayo clínico, ya que se exponen a estar en el grupo control.

Callaway señaló que la evidencia establecida por los ensayos de plasma de convalecientes aportará información sobre otras terapias basadas en anticuerpos, incluyendo las globulinas hiperinmunes y los anticuerpos monoclonales.