Comités de Ética

Etiquetas: Comités de ética comerciales, Conflictos de interés, Negocio, EE UU, IRB, GAO, Sesgo, Evaluación de desempeño, WCG Clinical, Advarra

Estimado Dr Dodaro:

Escribimos para solicitar que la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO) investigue el funcionamiento de las Juntas de Revisión Institucional (IRB) comerciales, las entidades privadas con fines de lucro que aprueban los protocolos de ensayos clínicos con medicamentos y otros estudios en seres humanos (Nota de Salud y Fármacos: los IRBs son los Comités de Ética en Investigación; GAO es una institución de investigación del gobierno federal que actúa con independencia y evalúa la gestión que hacen sus instituciones; examina su eficiencia, eficacia, y aspectos éticos de su conducta). A medida que se aceleran los ensayos clínicos relacionados con la pandemia por coronavirus 2019 (Covid-19), es más importante que nunca garantizar que los IRB protegen adecuadamente a los pacientes. Nuestra investigación preliminar, que inició en noviembre de 2019, genera dudas sobre la vulnerabilidad de la forma en que los IRB comerciales revisan estos estudios y si podrían permitir que los pacientes que participan en ensayos clínicos se expusieran a riesgos innecesarios.

En 2009, la GAO publicó un estudio que expuso vulnerabilidades alarmantes en las revisiones de la investigación con sujetos humanos [1]. En una investigación encubierta, la GAO obtuvo la aprobación de un IRB de un ensayo ficticio con un dispositivo médico que cumplía con los criterios de la FDA para “riesgo significativo”. El IRB con fines de lucro que aprobó el dispositivo ficticio, Coast IRB, cerró tras publicarse la investigación de la GAO [2]. El informe concluyó que “el sistema IRB es vulnerable a la manipulación poco ética, en particular por parte de empresas o personas que pretenden abusar del sistema o cometer fraude, o que carecen de aptitud o de las calificaciones para realizar y supervisar los ensayos clínicos. Esta vulnerabilidad aumenta el riesgo de que se apruebe el uso de productos experimentales en ensayos con seres humanos, sin hacer una buena revisión o en base a una revisión deficiente”.

En la década transcurrida desde esta investigación de la GAO, el panorama de los IRBs ha cambiado de forma significativa. En primer lugar, mientras que el estudio de la GAO de 2009 señaló que “los IRB históricamente se ubicaban en instituciones académicas”, también reveló que los IRB comerciales “están desempeñando un papel cada vez más destacado en la protección de los sujetos humanos que participan en investigación” [4]. Esa tendencia ha continuado durante esta década, y los IRBs comerciales con fines de lucro ahora supervisan aproximadamente el 70% de todos los ensayos con medicamentos y dispositivos médicos que se realizan en EE UU [5]. Esto nos preocupa porque este modelo privado con fines de lucro crea un conflicto de interés inherente para los IRB, que puede incentivarlos a aprobar tantos estudios como sea posible, lo más rápidamente posible [6]. La urgencia de la pandemia por Covid-19 puede presionar aún más a los IRBs para que hagan aprobaciones rápidas, que pueden ser inadecuadas o incompletas. Aunque los conflictos de interés entre los revisores individuales de los IRBs son frecuentes, incluso en los IRB académicos [7], el motivo de lucro y la falta de transparencia de los IRBs comerciales hacen que los conflictos potenciales sean especialmente preocupantes.

Además, durante la última década, más de una docena de IRBs independientes, de todos los tamaños, se han fusionado o han sido adquiridos para formar dos firmas importantes, WCG Clinical y Advarra [8]. Ambos IRBs son propiedad de inversores de capital privado, lo que plantea dudas sobre si están bajo presión para reducir costos y aumentar sus ganancias, tendencias que a menudo acompañan la entrada de capital privado en el mercado [9].

Además, informes recientes han señalado que están aumentando los ensayos de “pago para participar”, en los que se pide a los pacientes que paguen miles de dólares para participar en una investigación clínica [10]. En un ejemplo particularmente atroz, un médico de Florida solicitó que los pacientes pagaran hasta US$285.000 para participar en un estudio de infusiones de plasma para prevenir el envejecimiento [11]. En otro ensayo se pidió a los padres de niños autistas que pagaran más de US$20.000 de matrícula, viajes y otros gastos para participar en un ensayo de terapia con células madre [12]. Estas prácticas, por definición, restringen el acceso a los ensayos clínicos, y aumentan el riesgo de explotar a los pacientes vulnerables y a sus familias. Además, crean fuertes incentivos para que los patrocinadores exageren los beneficios potenciales de la investigación, a pesar de la alta tasa de fracaso de los ensayos en etapa inicial [13]. Además, la validez científica de estos estudios está potencialmente comprometida porque, en muchos casos, renuncian a un grupo de control, ya que es poco probable que los participantes estén dispuestos a pagar si en realidad no están recibiendo un tratamiento [14].

En respuesta a estas tendencias preocupantes, en noviembre de 2019 solicitamos a los dos IRBs con fines de lucro más grandes, WCG Clinical y Advarra, información sobre sus políticas y procedimientos para revisar la investigación con sujetos humanos, incluyendo información sobre cómo se aseguran de que las revisiones sean exhaustivas y de buena calidad, cómo y si previenen y revelan los conflictos de interés de los miembros del panel, y cómo identifican y revisan los protocoles de ensayos clínicos de “pago por participar” [15]. También solicitamos datos para sustentar cada uno de estos procedimientos, que ayudase a comprender el alcance de la responsabilidad de cada IRB.

WCG Clinical y Advarra respondieron con generalidades, asegurándonos que su proceso de revisión es completo y de gran calidad, pero proporcionaron pocos datos para corroborar estas afirmaciones. Pero sus respuestas, que hemos adjuntado a esta solicitud, no abordaron muchas de nuestras preocupaciones o preguntas clave con el detalle y la especificidad adecuadas. Las preocupaciones que no se abordaron adecuadamente en estas respuestas incluyeron:

Conflictos de interés. Advarra brindó una guía útil, indicando que las políticas de la compañía requieren la divulgación de conflictos, ejemplos de relaciones que constituirían un conflicto, y el requisito de que las personas con conflictos “se abstengan de participar en la revisión de cualquier proyecto para el que tengan un conflicto de interés” [16]. Pero la compañía no proporcionó más detalles sobre la cantidad de miembros del comité que en el pasado se han recusado por conflictos. WCG Clinical no proporcionó ningún detalle sobre cómo identifican, abordan y evitan la influencia indebida de los conflictos de interés de los miembros del comité.

Ensayos de “pago por participar”. Hicimos una serie de preguntas sobre cómo los dos IRBs más grandes protegen a los pacientes y la integridad científica en los ensayos de “pago por participar”. Una vez más, WGC ignoró estas preguntas, lo que generó preocupación sobre la forma en que la empresa revisa estos estudios éticamente cuestionables. Advarra proporcionó información más útil, indicando que “este tipo de propuestas de investigación todavía son relativamente raras” [17]. Informaron que hasta la fecha han revisado nueve de esas propuestas, de las cuales cuatro fueron desaprobadas, tres fueron retiradas o pospuestas permanentemente y dos fueron aprobadas.

Medidas de calidad. Ninguno de los IRBs proporcionó las medidas específicas que queríamos para poder evaluar la calidad, la eficiencia y la eficacia del proceso de revisión, y para determinar si estos IRBs con fines de lucro contaban con procesos y procedimientos adecuados para proteger a los pacientes y garantizar la integridad científica de los estudios con sujetos humanos. Advarra informó solo que el 80% de sus propuestas se aprueban con modificaciones y “un pequeño porcentaje” se aprueba sin modificaciones.

Para abordar estas preguntas a las que no respondieron, solicitamos una investigación de la GAO sobre el funcionamiento de los IRBs comerciales. Solicitamos que esta investigación aborde las siguientes preguntas:

Gracias por su atención a este asunto. Nos complace proporcionar detalles adicionales sobre nuestras inquietudes sobre los IRB comerciales y sobre esta solicitud.

Agradecidos de antemano
Elizabeth Warren, United States Senator
Bernard Sanders, United States Senator
Sherrod Brown, United States Senator