Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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Los servicios de salud atraen a los economistas porque son un ejemplo clásico de “asimetría de información”: los pacientes no saben qué tratamiento necesitan, cuánto debería costar o qué pruebas se deben utilizar para hacer un diagnóstico correcto. En cambio, los pacientes deben confiar en sus médicos para prescribir, tratar, diagnosticar y prevenir sus problemas de salud.
Sin embargo, incluso si los médicos actúan enteramente a favor del bienestar de sus pacientes, su principal fuente de información sobre los tratamientos nuevos son los ensayos clínicos, y esta depende de quién patrocinó el ensayo.
En una investigación reciente [1], descubrí que la magnitud del sesgo de patrocinio en los ensayos clínicos se correlaciona de manera estadísticamente significativa y positiva con la facilidad para identificar los efectos secundarios del medicamento. A partir de este resultado, he llegado a la conclusión que el patrocinio influye en los médicos que supervisan un ensayo clínico. Para los médicos, el patrocinio es un incentivo para demostrar que el fármaco del patrocinador del ensayo es más eficaz, y cuando los médicos pueden identificar más claramente qué fármaco está tomando un paciente (según los efectos secundarios), este sesgo es mayor.
Los ensayos clínicos se utilizan para probar los nuevos productos farmacéuticos. Se utilizan para evaluar si un medicamento es seguro y eficaz, así como para saber cómo dosificarlo correctamente. La mayoría de los ensayos clínicos están patrocinados por compañías farmacéuticas. Este patrocinio es un conflicto de interés porque después de gastar un promedio de US$430 millones en el desarrollo de un medicamento nuevo, la compañía farmacéutica tiene que evaluar la eficacia de su propio medicamento.
Los datos muestran que es mucho más probable que los ensayos clínicos patrocinados encuentren que el fármaco del patrocinador es superior. Esto se conoce como sesgo de patrocinio. El sesgo de patrocinio se cuantifica por la diferencia entre los resultados de los ensayos clínicos patrocinados y no patrocinados. Joel Lexchin, profesor asociado de la Universidad de Toronto, documentó que los ensayos clínicos patrocinados por una compañía farmacéutica tienen cuatro veces más probabilidades de encontrar que el medicamento de su patrocinador es superior. Además, las comparaciones entre fármacos también favorecerán al fármaco fabricado por el patrocinador del ensayo.
Por ejemplo, considere un estudio cruzado de sertralina y venlafaxina, dos medicamentos que tratan la depresión. El ensayo, patrocinado por el productor de Sertralina, encontró que los dos medicamentos son igualmente efectivos, pero concluyó que la Sertralina era preferible debido a la menor carga de efectos secundarios [2]. Los fabricantes de Venlafaxine encontraron que Venlafaxine era significativamente más eficaz [3].
Para mi investigación, elegí explorar los antidepresivos porque es más difícil cuantificar la mejora del paciente. La eficacia informada de los antidepresivos está más sujeta a la interpretación de los médicos sobre el estado de ánimo de los pacientes; y los antidepresivos también conllevan una gran carga de efectos secundarios. Además, se estima que la depresión mayor cuesta a la economía estadounidense US$210.000 millones anuales. Por último, investigaciones anteriores han detectado un sesgo importante de patrocinio en los ensayos clínicos con antidepresivos.
Las empresas farmacéuticas generan sesgo de patrocinio al influir en los resultados de varias formas. La forma más común es el sesgo de publicación: al patrocinar el ensayo, las compañías farmacéuticas pueden elegir cómo se publicarán los resultados, dónde se publicarán y qué resultados del ensayo se darán a conocer. Por ejemplo, Merck patrocinó ensayos clínicos del medicamento Vioxx y ocultó que el medicamento aumentaba significativamente el riesgo para los pacientes de sufrir un accidente cerebrovascular o un ataque cardíaco.
Los ensayos patrocinados por la industria también se pueden interrumpir antes de tiempo si no van a demostrar que el fármaco del patrocinador es superior.
Por último, los artículos que resumen los ensayos clínicos patrocinados pueden presentar resultados neutrales de manera positiva, como los hallazgos que hemos mencionado antes sobre los estudios con sertralina.
Otras posibles explicaciones de este sesgo de patrocinio se relacionan con el diseño y la metodología del ensayo. Por ejemplo, las compañías farmacéuticas suelen realizar ensayos clínicos más grandes: una población de pacientes más grande permite resultados de eficacia más precisos y es más probable que den resultados estadísticamente significativos. Sin embargo, los investigadores discuten si los ensayos patrocinados por la industria farmacéutica son necesariamente ensayos de peor calidad.
Otro posible contribuyente al sesgo de patrocinio son los médicos que captan. Los médicos captados no son necesariamente médicos corruptos. La teoría de la captación es del profesor de economía y premio Nobel de la Universidad de Chicago George Stigler, la teoría de la captación se refiere a que las corporaciones tienen bastante influencia en las agencias reguladoras que se supone deben regularlas.
Todos los investigadores de las agencias reguladoras tienen cierto nivel de captura debido a que trabajan con investigadores de la industria y la puerta giratoria entre el gobierno y la industria. Sin embargo, es importante reconocer cuándo la captación es lo suficientemente significativa como para influir en los legisladores.
En este caso, los médicos son los que regulan los ensayos con medicamentos. Están encargados de informar sobre la eficacia del fármaco en sus pacientes. Sin embargo, estos médicos supuestamente imparciales reciben pagos de las compañías farmacéuticas, que tienen un enorme incentivo financiero para demostrar que el medicamento funciona. Por lo tanto, los médicos están bajo presión para demostrar que los medicamentos funcionan.
Para evitar la captura, los ensayos clínicos suelen ser doble ciego: ni el médico ni el paciente saben si el paciente está tomando un fármaco o un placebo. Asimismo, en un ensayo de comparación de fármacos, ni el médico ni el paciente saben qué fármaco está tomando el paciente. El propósito de estos ensayos doble ciego es proteger los resultados de los ensayos clínicos de los sesgos de los médicos participantes.
Sin embargo, dado que muchos pacientes se quejarán de los efectos secundarios relacionados con los medicamentos, el médico puede predecir qué pacientes están recibiendo el tratamiento y cuáles están tomando el placebo. Esto se llama desenmascaramiento.
Por lo tanto, cuantos más efectos secundarios se den habrá más desenmascaramiento. Otros investigadores han estudiado la conexión entre el desenmascaramiento y la mejora que informan los pacientes. Irving Kirsh, director asociado de Estudios de Placebo de la Facultad de Medicina de Harvard, encuentra que el experimentar efectos secundarios se correlaciona en un 96% con una mejora del estado de ánimo gracias a los antidepresivos.
Un paciente que espera que el medicamento funcione y cree que lo está tomando, por los efectos secundarios que experimenta, tiene más probabilidades de informar que el medicamento funciona, un fenómeno que en psicología se conoce como “sesgo de expectativa”.
Mientras Kirsh exploraba el impacto del desenmascaramiento en los pacientes, yo exploré cómo el desenmascaramiento influye en los médicos.
Usando datos de Tamar Oomstrom, investigadora del MIT, encontré una relación positiva estadísticamente significativa entre la magnitud del sesgo de patrocinio y cuán comunes y claros eran los efectos secundarios del medicamento. Esto sugiere que los médicos que participan en ensayos patrocinados son más capturados, recordemos que todos los reguladores enfrentan algún nivel de captura, que los que no tienen patrocinio. Además, sugiere que la capacidad que tiene un médico capturado para influir en los resultados de un ensayo clínico se limita a los pacientes para los que se ha roto el ciego.
Debido a todos los sesgos descritos en este ensayo, la financiación pública es crucial para preservar la integridad de los ensayos clínicos y que sirvan como indicadores de la eficacia de los fármacos.
Debido a que el financiamiento público es dinero del gobierno, en los ensayos patrocinados públicamente no hay fuertes incentivos para proporcionar un resultado determinado y, por lo tanto, estarán menos sesgados, por lo que representarán una alternativa al financiamiento privado, que no acarrea un incentivo financiero fuerte para obtener un resultado específico.
Sin embargo, el presupuesto de los Institutos Nacionales de Salud, la principal fuente de financiamiento público para la investigación en salud, ni siquiera ha aumentado al mismo nivel que la inflación. Esto tiene implicaciones preocupantes para el futuro de los ensayos clínicos. Los ensayos clínicos patrocinados por la industria tienen conflictos de interés inherentes que resultan preocupantes, y los ensayos clínicos financiados con fondos públicos a través de los NIH son cruciales para prevenir estos sesgos.
Para que los médicos puedan comparar productos farmacéuticos de manera integral, deben tener un lugar al que acudir para realizar ensayos clínicos imparciales. Además, a medida que el sector privado se convierta en la única fuente de financiación de ensayos clínicos, las empresas farmacéuticas podrían verse incentivadas para desarrollar fármacos con efectos secundarios más claros para que los médicos capturados rompan el ciego y sesguen los ensayos.
Referencias