EE UU y Canadá

Resumen
La enfermedad de Alzheimer es una patología desafiante para la cual solo hay tratamientos sintomáticos que no alteran la progresión de la enfermedad, por lo que no se consideran suficientemente eficaces. En ese marco, inicialmente, la aprobación por parte de la FDA de un nuevo tratamiento luego de 18 años parecía un hecho prometedor. Sin embargo, rápidamente aparecieron controversias en torno a su efectividad, precio y seguridad. También se ha cuestionado el proceso de aprobación al interior de la FDA, en estrecha vinculación con la farmacéutica productora Biogen, contraviniendo las recomendaciones del Comité Asesor, y para indicaciones tan amplias que provocaron una revisión casi inmediata del etiquetado/ficha técnica del producto. Este artículo sintetiza los principales hechos acaecidos, así como la discusión en torno al alcance que esta terapia pueda tener efectivamente en Estados Unidos y Latinoamérica en el corto plazo, dada su dudosa eficacia clínica y su alto precio, y las repercusiones que esta medida pudiera tener en las decisiones de la FDA sobre la aprobación de otros fármacos.

Breve contexto sobre Alzheimer y el desarrollo de nuevos medicamentos para esta enfermedad
El Alzheimer es un trastorno neurológico progresivo e irreversible que destruye lentamente la memoria y las habilidades de pensamiento y, finalmente, la capacidad de realizar tareas sencillas. Si bien las causas específicas de la enfermedad de Alzheimer no se conocen completamente, se caracteriza por cambios en el cerebro, incluyendo la aparición de placas de proteínas beta-amiloides y ovillos neurofibrilares, o tau. Aunque, como veremos más adelante, se desconoce si estas contribuyen a la enfermedad y cómo lo hacen, se piensa que estas alteraciones afectan la capacidad de una persona para recordar y pensar [1] por lo que algunas terapias experimentales pretenden impedir la formación de estas placas o su eliminación. El Alzheimer es actualmente la sexta causa de muerte en los Estados Unidos [2], y el ultimo fármaco aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para esta enfermedad data de 2003. Los medicamentos actuales para el Alzheimer solo abordan los síntomas de la enfermedad, retrasando por ejemplo la pérdida de memoria algunos meses [3]. En este mismo sentido, funcionarios de la FDA han comentado que “los pocos fármacos aprobados anteriormente solo proporcionan una mejoría sintomática, pero no modifican la progresión de la enfermedad” [4].

Varios de los mayores fabricantes de medicamentos, incluyendo Pfizer, Roche y Eli Lilly, han realizado en los últimos años ensayos clínicos con anticuerpos monoclonales dirigidos contra la placa beta-amiloide, pero no lograron demostrar fehacientemente que estos medicamentos ayudaran a retrasar el declive clínico en los pacientes con Alzheimer [5]. Entre 2010 y 2015, algunas compañías farmacéuticas intentaron registrar ante la FDA tres medicamentos diferentes para la enfermedad de Alzheimer. La FDA rechazó las tres solicitudes porque los fabricantes no proporcionaron evidencia convincente de que sus medicamentos mejoraran los síntomas y mucho menos curaran la enfermedad [6]. Las dificultades para encontrar tratamientos exitosos para enfermedades neurológicas llevaron a que empresas como Amgen y Pfizer clausuraran en los últimos años sus programas de neurociencias [7].

La aprobación de Aduhelm por la FDA
El 7 de junio de 2021 la FDA aprobó el medicamento Aduhelm (aducanumab) producido por Biogen (Cambridge, Massachusetts) para el tratamiento del Alzheimer [1]. El fármaco es un anticuerpo monoclonal IgG1 anti-amiloide-β que dirige su acción a los agregados de proteína beta-amiloide. La unión entre Aduhelm y los agregados proteicos está destinada a eliminar estos agregados en el cerebro [2]. El aducanumab se administra mensualmente como perfusión intravenosa.

La aprobación de Aduhelm se dio por la llamada “vía acelerada”, la cual se utiliza en caso de fármacos para enfermedades serias o que amenazan la vida y que implican una ventaja terapéutica significativa con respecto a los tratamientos existentes, mientras se considera que existe todavía incertidumbre acerca de su eficacia clínica [8]. La aprobación acelerada puede basarse en el efecto del fármaco en una variable subrogada, la cual se espera que prediga un beneficio clínico para los pacientes, e incluye obligatoriamente la realización de un ensayo clínico posterior a la aprobación, necesario para verificar que el fármaco proporciona efectivamente el beneficio clínico esperado. La aprobación de Aduhelm se basó en la variable subrogada de reducción de la placa beta-amiloide en el cerebro, un sello distintivo de la enfermedad (o hallmark) de Alzheimer según la FDA. Inicialmente, el director ejecutivo de Biogen informó que en el caso del Aduhelm el ensayo clínico confirmatorio tardaría 9 años en mostrar resultados, una ventana amplia durante la cual Biogen podrá comercializar el fármaco [5].

La Asociación de Neurología de Estados Unidos ha exhortado a la FDA a reducir este tiempo a 3 años [9]. Cabe mencionar que nunca antes se había aprobado un medicamento para el tratamiento de Alzheimer por la vía acelerada [10] y que el Comité Asesor de la FDA se había manifestado en contra de su aprobación. Esto se da en un contexto en el que este mecanismo parece ir ganando terreno. En 2020, casi las tres cuartas partes (73 %) de los nuevos medicamentos recibieron aprobación rápida por la FDA, en comparación con menos del 40 % hace una década [6]. Y a la fecha, esta agencia ha concedido la aprobación acelerada a más de 250 medicamentos [11]. En palabras de Patrizia Cavazzoni, directora del Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA, “las terapias disponibles actualmente sólo tratan los síntomas de la enfermedad, esta opción de tratamiento es la primera terapia que se enfoca y afecta el proceso de la enfermedad subyacente de la enfermedad de Alzheimer” [1].

Con respecto a los ensayos clínicos respaldatorios que se llevaron a cabo para obtener la aprobación del fármaco, se evaluó la eficacia de Aduhelm en tres estudios que incluyeron un total de 3.482 pacientes (estudios 103, 301 y 302). Los ensayos consistieron en estudios con diferentes dosificaciones, doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Desde la posición oficial de la FDA, los pacientes que recibieron el tratamiento, a diferencia de los del grupo control, tuvieron una reducción significativa de la placa beta-amiloide dependiente de la dosis y el tiempo. Sin embargo, nuevamente según la posición oficial de la FDA, sólo un estudio cumplió con el criterio de valoración principal, mostrando una reducción del empeoramiento clínico [12].

Las empresas suelen publicar los resultados de los ensayos clínicos en revistas que cuenten con revisión por pares antes de que la FDA conceda su permiso de comercialización, pero en este caso aún se espera la publicación de estos resultados [13], lo cual parece no será tarea sencilla [14]. De hecho, Biogen acaba de solicitar la retirada del artículo que había sometido a JAMA porque no estuvieron de acuerdo con los cambios que solicitaron los editores de la revista [15]. Un bioestadístico de la Universidad de Washington que es miembro del Comité Asesor de la FDA que rechazó la aprobación del producto sospecha que Biogen es renuente a someterse al escrutinio de datos que exige el proceso de revisión por pares.

No debe soslayarse que Aduhelm también presenta efectos secundarios importantes. Los pacientes en los ensayos clínicos que recibieron el fármaco en la dosis finalmente aprobada por la FDA tenían tres veces más probabilidades de sufrir inflamación cerebral y hemorragias que los pacientes que recibieron placebo. También eran más propensos a tener dolores de cabeza importantes, pérdida de visión, desorientación y caídas [6].

El día del anuncio de aprobación, el precio de las acciones de Biogen se disparó un 39% alcanzando su máximo valor en 6 años [5]. Esto se debe en gran medida a las grandes ganancias proyectadas para la compañía por la venta del nuevo fármaco. Biogen ha comunicado que el costo de la terapia será de US$56.000 al año por paciente. Desde la Universidad de Harvard se plantea que, aceptando los supuestos beneficios clínicos de Aduhelm, su precio debería ser entre US$2.500 y US$8.300 según sus criterios de precio-efectividad [16].

Si un millón de personas de las seis millones con Alzheimer actualmente en los Estados Unidos toman Aduhelm, eso implicaría en principio alrededor de US$56.000 millones al año, más de lo que Medicare gasta en todos los demás medicamentos combinados en uno de sus cuatro módulos (Parte B) [17], poniendo en peligro la sostenibilidad del programa. A este valor se le deben sumar los costos asociados, como los de diagnóstico, aplicación y monitoreo de seguridad, ya que los efectos secundarios del medicamento incluyen inflamación y sangrado en el cerebro.

Cabe mencionar que la parte final de este proceso de aprobación se dio en una FDA sin autoridades firmemente designadas por el presidente de Estados Unidos Joe Biden. Desde su asunción en enero de 2021, no ha nombrado un comisionado permanente para la FDA, razón por la que la Dra. Janet Woodcock se desempeña al frente de la institución como comisionada interina.

Las controversias en la comunidad médica y académica
La decisión de aprobar el Aduhelm generó una altísima controversia. Días antes de su aprobación, la Sociedad Estadounidense de Geriatría (AGS por sus siglas en inglés) dirigió una carta a Janet Woodcock para expresar su preocupación por la aprobación de este fármaco, resaltando que resulta “prematuro dada la falta de evidencia suficiente para apoyar que aducanumab reduce la progresión de la enfermedad de Alzheimer y que los beneficios potenciales como tratamiento para pacientes con deterioro cognitivo leve y Alzheimer podrían superar sus daños potenciales” [18].

Por su parte, grupos de pacientes con Alzheimer elogiaron la aprobación. “Claramente, esto no es una cura, y es una diferencia marginal, pero una diferencia marginal puede marcar una diferencia real para las personas que solo pueden observar la devastación del Alzheimer”, dijo Harry Johns, director ejecutivo de la Asociación de Alzheimer de Estados Unidos. Esta misma Asociación presionó previamente a la FDA para que aprobara este fármaco [19].

Por otro lado, algunos expertos han llamado la atención sobre lo difícil que resulta comprender la decisión de aprobar el Aduhelm frente a otras terapias potenciales para Alzheimer como el inhibidor de acetilcolinesterasa galantamina [20]. La galantamina es segura, asequible, se administra por vía oral y ha demostrado beneficios a nivel cognitivo e incluso disminución en las muertes. Más aún, se encuentra en discusión cuán adecuado resulta asociar la disminución de aglomerados de proteína beta-amiloide con una mejoría clínica en la enfermedad de Alzheimer [20]. Se ha descrito que las autopsias de hasta el 50% de las personas mayores cognitivamente normales tienen signos típicos de la enfermedad de Alzheimer, lo cual podría indicar que es una etapa temprana del Alzheimer o bien un proceso normal asociado al envejecimiento [21].

También preocupa que la aprobación de Aduhelm obstaculice los esfuerzos de investigación en nuevos fármacos [3]. Las personas con Alzheimer podrían comenzar a abandonar los ensayos clínicos en curso de otras terapias prometedoras para utilizar Aduhelm; y que las empresas farmacéuticas innovadoras puedan perder interés en otros blancos terapéuticos más prometedores. Si solo demostrar actividad reductora de agregados de proteína beta-amiloide es suficiente para obtener la aprobación regulatoria, esto podría disuadir a las empresas farmacéuticas innovadoras de centrarse en tratamientos que aporten los grandes beneficios cognitivos que los pacientes realmente necesitan.

Inclusive ex-empleados de Biogen han cuestionado la aprobación de Aduhelm. “Esta aprobación no debería haber sucedido”, dijo la Dra. Vissia Viglietta, ex-directora médica senior de Biogen, quien ayudó a diseñar los dos ensayos clínicos en etapas avanzadas del fármaco. “Derrota científicamente todo en lo que creo y reduce el rigor de los organismos reguladores” [10].

Críticos con una mirada más amplia, cuestionan “¿qué medicamentos podría dejar de aprobar la FDA? Supongo que solo aquellos que definitivamente causan daño, porque de lo contrario, ¿por qué no pedir el mismo trato que obtuvo Biogen y demostrar la eficacia mientras se obtienen ganancias?” [22]. “Si la FDA puede encontrar la manera de flexibilizar la aprobación de medicamentos para la enfermedad de Alzheimer, tal vez pueda suceder lo mismo para la esclerosis lateral amiotrófica (ELA)”, sostiene Neil Thakur, empleado de la Asociación de ELA [7]. “La FDA está creando un marco que podría requerir pruebas menos certeras de seguridad y eficacia de los medicamentos” [23].

Repercusiones al interior de la FDA
Las repercusiones en la misma FDA no se hicieron esperar. Varios miembros del panel asesor externo de la Agencia que evaluó el Aduhelm, renunciaron cuando la agencia ignoró su recomendación de rechazar la aprobación del producto [24]. Joel Perlmutter y David Knopman fueron los primeros en renunciar, el tercero fue Aaron Kesselheim, profesor de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard y asesor desde 2015 en este Comité de fármacos para el sistema nervioso de la FDA, quien se refirió al proceso como “la peor decisión de aprobación” que podía recordar. Casi la totalidad de los 11 miembros del Comité votaron en noviembre de 2020 en contra de la aprobación de Aduhelm, dada la evidencia no concluyente de que este fármaco fuera efectivo [25]. Fueron 10 votos en contra y una abstención. A posteriori, la Asociación de Neurología de los Estados Unidos apoyó esta posición [9]. Por su parte, el grupo interno de estadística de la FDA publicó un documento argumentando también que había poca evidencia de que Aduhelm fuera efectivo [5].

Según la visión de Kesselheim, la FDA debe replantearse la forma en que integra las recomendaciones de los Comités en los procesos de evaluación, que en este caso presentó una posición muy firme. El médico también recordó que esta no fue la primera vez que se presenta esta situación, recordando un caso similar, el fármaco eteplirsen para el tratamiento de la Distrofia Muscular de Duchenne [24]. Inclusive altos funcionarios retirados de la misma FDA como Wayne Pines han llamado la atención indicando que “este incidente ha sacudido la integridad de la FDA de manera bastante significativa” [10]. Agregó “tener un voto virtualmente unánime en contra de la aprobación y que luego la FDA dé la vuelta y apruebe, eso nunca ha sucedido”.

A raíz de estas controversias, y tras la solicitud por parte de Biogen [26], la FDA modificó la indicación para el Aduhelm [27]. Se trata de una decisión muy inusual. Según algunos académicos, “la revisión del prospecto es otra prueba más que debería hacer que los estadounidenses se preocupen por cómo FDA está practicando su ciencia reguladora” [27]. Así, Aduhelm pasó de una indicación amplia para el tratamiento del Alzheimer en todo paciente con la enfermedad a una sólo para pacientes con defecto cognitivo leve o demencia leve.

Esta información ya se encuentra actualizada en el prospecto del producto [28]. Inclusive se menciona que esta es la población que participó en los ensayos clínicos y que no hay información acerca de la seguridad y eficacia de iniciar el tratamiento en otras etapas de la enfermedad. De esta forma, la población objetivo en Estados Unidos se redujo de seis a dos millones [29]. Si bien esta modificación no descarta la posibilidad de la prescripción off-label, sí impactaría en la obligación por parte de los sistemas de salud de cubrir los tratamientos en estos casos [29]. Sin embargo, las controversias alrededor del grupo de pacientes que podría recibir Aduhelm no terminan aquí. El Dr. Schneider, quien trabajó en uno de los ensayos clínicos de Aduhelm y se opuso a su aprobación, dijo que los ensayos habían excluido a personas con diabetes, hipertensión arterial y a las que tomaban anticoagulantes. Como resultado, agregó que se deben incluir advertencias sobre el uso en estos pacientes.

La misma Janet Woodcock, aunque sostiene la decisión final, ha reconocido que la FDA podría no haber seguido el proceso adecuado [30]. En este sentido, ha solicitado una investigación federal acerca de la interacción entre miembros de la Agencia y Biogen [31]. Esto ocurrió días después de que se revelara que existieron reuniones no registradas y en incumplimiento de normativa de la FDA entre ambas partes desde 2019, cuando las perspectivas de aprobación de Aduhelm y la situación económica de Biogen eran complicadas [5]. Es que en 2019 Biogen comunicó la interrupción de los dos ensayos clínicos con Aduhelm que le habían costado a la empresa cientos de millones de dólares. La noticia salió a la luz la mañana del 21 de marzo de 2019 provocando que el precio de las acciones de Biogen cayera un 30%. En ese momento, el director ejecutivo de la compañía declaró: “esta decepcionante noticia confirma la complejidad del tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y la necesidad de seguir avanzando en el conocimiento de la neurociencia”.

Pero meses después, Biogen “reflotó” Aduhelm, tras inspeccionar mejor los datos. Observaron en uno de los ensayos que la lentitud del deterioro cognitivo fue estadísticamente significativa en el subconjunto de participantes que recibieron la dosis más alta de aducanumab, si bien no tuvo el mismo beneficio cuando se usó en una dosis más baja en este mismo ensayo y no mostró ningún beneficio en ninguna dosis en el otro ensayo [3]. Esto llevó a que, con el objetivo de clarificar la situación, algunos investigadores externos plantearan que “nuestro análisis respalda la realización de un tercer ensayo de fase III con dosis altas de aducanumab. La eficacia de aducanumab como tratamiento para la disfunción cognitiva en la enfermedad de Alzheimer no se puede probar mediante ensayos clínicos con resultados divergentes” [32], lo cual no ocurrió antes de que la FDA aprobara Aduhelm.

Es en el período entre la interrupción de los ensayos clínicos en marzo de 2019 y la aprobación de Aduhelm en junio de 2021 que se dan relaciones éticamente sospechosas entre funcionarios de la FDA y ejecutivos de Biogen. Esto reavivó la discusión en torno al concepto de “puerta giratoria”, que describe cómo existen profesionales constantemente pasando de la actividad privada en grandes compañías farmacéuticas a las agencias reguladoras y viceversa [6]. Desde la mirada de Biogen, “es importante reconocer que la colaboración entre la industria y las agencias reguladoras es frecuente, apropiada y beneficiosa” [11].

Tal es el impacto de estos hechos en la opinión pública que a la investigación interna solicitada por la FDA se han sumado también investigaciones desde dos Comités de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos en busca de respuestas de los funcionarios de la FDA sobre cómo un medicamento tan controversial llegó a obtener la aprobación [33]. A pesar de todo esto, los funcionarios de la FDA con mayor responsabilidad en la aprobación del Aduhelm, Billy Dunn, Peter Stein y Patrizia Cavazzoni, han publicado un documento explicando y defendiendo los motivos de su decisión [4].

Alcance real del tratamiento con Aduhelm
La amplitud que pueda tener el tratamiento con Aduhelm se encuentra actualmente en duda. Diversos prestadores de salud, tanto públicos como privados, consideran a este fármaco como “experimental”, razón por la cual se niegan a cubrirlo [34]. Otros se escudan en las investigaciones que se están llevando a cabo en torno al proceso de aprobación de este medicamento [35]. Inclusive los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid comenzaron un proceso formal, que rara vez se realiza para nuevas terapias, para revisar cuidadosamente si se limitará la cobertura a nivel nacional de los anticuerpos monoclonales dirigidos a la placa amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, incluyendo Aduhelm [36]. Algunos médicos inclusive han declarado públicamente que no recetarán Aduhelm [16]. El escenario se hace más complejo si se toma en cuenta que muchos médicos plantean que no está claro cuánto tiempo debe durar el tratamiento [37].

A pesar de lo mencionado, algunos analistas de Wall Street consideran que la llegada de Aduhelm a pacientes con Alzheimer es un proceso inevitable a esta altura. “Es casi incomprensible que los pacientes con Alzheimer temprano confirmado no tengan acceso al medicamento en Estados Unidos. Por lo tanto, puede esperarse una asimilación más lenta, pero llegará” [38].

Por su parte, Biogen y su socia japonesa Eisai han comenzado a ejecutar una campaña pública para centrar la atención en el deterioro cognitivo leve. Para ello utilizan a una pareja de ancianos, Jim y Jane, que enfrentan la enfermedad y han divulgado un “cuestionario de síntomas” sobre el olvido titulado “¿con qué frecuencia olvidas cosas?” [39]. Allí se presenta una estadística que indica que uno de cada 12 estadounidenses mayores de 50 años sufre de deterioro cognitivo leve, el cual se asocia con Alzheimer [40]. Este último dato genera dudas acerca de su veracidad [41]. Se espera que esta campaña aumente las consultas médicas, los diagnósticos y, en última instancia, la demanda de Aduhelm.

Implicancias para nuevos desarrollos en Alzheimer
La aprobación por vía acelerada de Aduhelm podría abrir las puertas a muchos otros nuevos medicamentos para el Alzheimer. Desde 2002, 18 fármacos diferentes dirigidos a la placa beta-amiloide no han podido demostrar un beneficio en los pacientes de Alzheimer. La mayoría no alcanzan el estándar para eliminar la placa amiloide que establece Aduhelm, pero algunos podrían hacerlo. Tal es el caso por ejemplo del donanemab de la empresa Eli Lilly [5]. Por su parte, Roche considera ahora relanzar su propio anticuerpo monoclonal para el tratamiento del Alzheimer, el gantenerumab, y busca obtener su registro [40]. Existe también la posibilidad de que Biogen y Eisai lancen un segundo medicamento contra el Alzheimer en un futuro próximo. Estas empresas se encuentran desarrollando un segundo anticuerpo dirigido llamado BAN2401, que incluso pareciera más prometedor que Aduhelm en los estudios de fase II para eliminar el amiloide. Recientemente BAN2401 entró en ensayos de Fase III. Algunos analistas han especulado que Biogen podría volver a solicitar en este caso una aprobación anticipada ahora que la FDA ha señalado que la eliminación de amiloide puede ser la base para una aprobación acelerada [38].

Opiniones desde Latinoamérica
La medida de la FDA ha levantado alarmas también entre expertos de Latinoamérica. Considerando la jerarquía a nivel regulatorio que tiene la FDA, y cómo los productos son fácilmente registrables en la región si tienen la aprobación de la FDA [42], esto podría implicar un serio problema económico para los sistemas sanitarios a cambio de un beneficio clínico dudoso.

En Argentina, se estima que uno de cada ocho adultos mayores de 65 años padece Alzheimer u otra demencia. La Sociedad Neurológica Argentina ha expresado en un comunicado:

La información brindada acerca de este nuevo tratamiento para la Enfermedad de Alzheimer debe ser de cautela y responsabilidad. En primer lugar, porque no está todavía aprobado en otros países fuera de Estados Unidos. En segundo lugar, este tratamiento no ofrece una cura para el Alzheimer, sino que sólo lentificaría la progresión en una población definida. Asimismo, no se conoce a partir de cuándo la reducción del amiloide cerebral se manifiesta en beneficio clínico de los pacientes, y si este beneficio sería aplicable en todas las etapas, en todas las variantes y/o diferentes formas clínicas de la enfermedad. En tercer lugar, el costo elevado del tratamiento seguramente será una limitante no menor en nuestro medio para el acceso al medicamento.

Por todo lo expresado, se debe ser sumamente cauteloso en la interpretación de los resultados actuales, para evitar generar falsas expectativas, del real efecto del aducanumab en pacientes con enfermedad de Alzheimer, en relación con su efecto marginal, de relevancia limitada e incierta en la práctica clínica diaria. (…) Todo indica que son necesarios nuevos estudios de mayor duración para poder evaluar la eficacia de estos fármacos y ratificar la presunción actual de que la eliminación del depósito beta amiloide se va a traducir en beneficios clínicos.

Por su parte, la Asociación Lucha contra el Mal de Alzheimer y Alteraciones semejantes de la República Argentina (ALMA) plantea menos reparos y expresa: “En caso de confirmarse la eficacia clínica del aducanumab, significaría una importante evolución en el abordaje terapéutico de la Enfermedad de Alzheimer, pasando desde medicamentos que solo tratan síntomas a fármacos que podrían modificar el curso de la enfermedad” [43]. Académicos de la Universidad Autónoma de México (UNAM) también se pronunciaron al respecto [44]. La doctora María del Carmen Cárdenas Aguayo, Coordinadora de Investigación del Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina de la UNAM, comentó:

El fármaco podría modificar el desarrollo de la enfermedad y no sólo los síntomas, siempre y cuando la hipótesis del papel del beta amiloide se compruebe, ya que existen otras hipótesis que también podrían explicar el daño neuronal, como es la formación de agregados patológicos de la proteína tau y el uso de Aducanumab se basa en una hipótesis que todavía está en fase de prueba.

La Fundación Alzheimer (Centro Especializado-Colombia) hace un comentario sobre la aprobación del Aduhelm sopesando ventajas y desventajas, pero sin comunicar una posición firme al respecto [45]. Al 24 de julio de 2021 no se han encontrado posicionamientos oficiales de la Asociación Colombiana de Neurología ni de la Academia Mexicana de Neurología en sus páginas web ni en sus cuentas de twitter.

Comentarios finales
Alfred Sandrock, Jefe de Investigación y Desarrollo de Biogen, afirmó en una carta pública con fecha del 22 de julio de 2021 que “la aprobación de Aduhelm ha sido objeto de una gran cantidad de información errónea y malos entendidos.” [11]. En efecto, la cantidad de información ha sido muy grande, y ha provenido de especialistas de diversas áreas y distintos puntos del planeta. El proceso de aprobación de Aduhelm ha generado una polémica muy importante, pocas veces vista en los últimos años. ¿Se puede considerar cerrado este proceso? Quizás sea apresurado decirlo y se sigan viendo cambios a futuro, como ocurrió en lo relativo al prospecto, sobre todo a partir de las investigaciones en curso al interior de la FDA.

En gran medida la preocupación no es puntual por el Aduhelm, sino por las implicancias que puede tener a futuro, para la salud pública y la sostenibilidad económica de los sistemas de salud, la aceptación de criterios de aprobación basados en variables subrogadas y la aprobación de otros fármacos con tan bajos niveles de evidencia. Esto no sólo pensando en Estados Unidos, sino en países no centrales de menores recursos económicos como los latinoamericanos, que en muchos casos facilitan el registro de productos en sus territorios cuando ya cuentan con la aprobación de Agencias Reguladoras consideradas “de referencia”. Desde el Sur se han alzado voces problematizando si en virtud de la crisis que atraviesa la FDA los procesos de aprobación de tecnologías sanitarias en la región no deberían tender a una mayor autonomía.