Investigaciones

Aún se necesita más investigación en esta población.

Las nuevas guías publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan el uso de fisioterapia y terapias psicológicas junto con el tratamiento farmacológico para controlar el dolor crónico pediátrico, destacando la necesidad de hacer un acercamiento biopsicosocial para el manejo del dolor en los niños.

Las guías pediátricas, para niños de 0 a 19 años, tienen como objetivo orientar a los médicos a conseguir buenos resultados para los pacientes, y al mismo tiempo evitar por ejemplo el peligro del uso indebido de medicamentos o las complicaciones del tratamiento. Sin embargo, la escasez de investigación pediátrica disponible que se pueda analizar complica estos objetivos.

Las guías formulan cuatro recomendaciones principales para el tratamiento del dolor crónico en los niños, que consisten en:

El Grupo de Desarrollo de Guías (GDG) propuso estas recomendaciones en base a investigaciones previas y revisiones encargadas a expertos en la efectividad cuantitativa de cada estrategia de manejo del dolor; la evidencia de estudios que utilizaran métodos cualitativos y mixtos sobre la “aceptabilidad y viabilidad de las intervenciones desde la perspectiva de los pacientes, familiares, cuidadores y proveedores de atención médica”; y el costo de las intervenciones.

Sin embargo, las recomendaciones no fueron tan contundentes por la falta de datos. Las guías de tratamiento psicológico recibieron una calificación de certeza moderada y las guías farmacéuticas recibieron una calificación de certeza baja. La calificación fue más baja para el grupo de intervenciones físicas, que solo analizó 24 estudios publicados y uno de los registros de ensayo clínico.

La OMS ha publicado estas pautas como recomendaciones para “ayudar a los Estados Miembros y a sus socios a desarrollar e implementar políticas, regulaciones, protocolos de manejo del dolor y mejores prácticas nacionales y locales”. Fueron elaboradas principalmente por el Departamento de Salud Materna, Neonatal, Infantil y Adolescente y Envejecimiento, pero, su desarrollo involucró a muchos departamentos y unidades técnicas.

Los autores explicaron que, al igual que en los adultos, los factores biológicos, psicológicos y sociales también contribuyen al dolor crónico pediátrico de los niños. Y escribieron que los niños con dolor crónico no solo reportan altos niveles de discapacidad física, sino también angustia emocional, ansiedad y depresión. También pueden sufrir problemas de sueño (Eur J Pain 2020; 24 [4]: 761-772) o bajo rendimiento escolar (PLoS One 2018; 13 [12]: e0208435), y pueden experimentar aislamiento asociado con no ir a la escuela (Pain Res Manag 2010; 15 [1]: 27-41).

Como se informa en la guía, hay una escasez de estudios centrados directamente en los niños; por lo tanto, los datos sobre el manejo del dolor se extrapolan comúnmente de los adultos. Los niños tienen diferentes influencias psicológicas, cognitivas, de desarrollo y sociales que los adultos y, por lo tanto, deben estudiarse por separado. Los autores de la guía escribieron que es difícil estimar la prevalencia del dolor crónico en los niños porque las investigaciones “[varían mucho] debido a las diferencias en las poblaciones de estudio, incluyendo la edad, el tamaño de la muestra y la forma en la que se mide el dolor”. Los estudios muestran que entre un cuarto y un tercio de los niños experimentan dolor crónico, y uno de cada 20 de estos niños tiene un nivel de discapacidad relacionado con el dolor que va de moderado a alto (Pain 2011; 152 [12]: 2729-2738; 2008; 138 [ 1]: 11-21).

Ya sea que sea por la gran distancia que el profesional de la salud tiene que viajar o por las precauciones de seguridad durante la pandemia de COVID-19, se pueden considerar métodos de tratamiento psicológico virtuales. De hecho, una nueva investigación encontró que los resultados de los tratamientos virtuales son comparables a los tratamientos presenciales.

Emily Harrop, MBBS, PhD, BSc, DCH, FRCPCH, copresidenta del GDG, y asesora de cuidados paliativos pediátricos y directora médico de Helen & Douglas House, en Oxford, Inglaterra, dijeron a Pain Medicine News: “La OMS, en consulta con el GDG, pidió al grupo Cochrane que hiciera un subanálisis de la efectividad de los tratamientos psicológicos cuando se administran cara a cara o a distancia”. “La modalidad remota mostró una evidencia comparable”. Esta investigación fue la base de la recomendación de que la terapia psicológica “puede administrarse en persona, de forma remota, o mediante un enfoque combinado”, como se indica en las guías.

Las guías también evaluaron las limitaciones de costos. Harrop dijo que las diferencias en la eficacia de la estrategia de manejo del dolor entre las naciones económicamente deprimidas y las naciones de altos ingresos: “en general, se considera que se deben a limitaciones de recursos. Sin embargo, es absolutamente posible que las causas subyacentes del dolor crónico sean diferentes, lo que podría afectar tal comparación”. Sin embargo, Harrop añadió que también se incluyó esta dimensión en el subanálisis de la terapia virtual vs la presencial, ya que la falta de acceso a terapeutas capacitados puede afectar la calidad del manejo del dolor que se proporciona.

El dolor crónico en la niñez puede continuar hasta la edad adulta, y muchos métodos de manejo del dolor en adultos son similares a los descritos en las pautas para el dolor crónico en la niñez. Sin embargo, aún no existe una investigación sustancial sobre el efecto de las estrategias de manejo del dolor infantil en la edad adulta.

Harrop dijo, “Existe mucha evidencia de que el dolor mal manejado en la infancia conduce a un manejo desadaptativo del dolor más adelante en la vida, además de causar potencialmente otros problemas psicológicos o de comportamiento. Eventualmente sería interesante saber si tratamientos específicos conducen a diferentes resultados en los adultos. Por el momento, esto generalmente se limita al dolor tratado o no tratado y, a veces, relacionado con el dolor agudo durante un procedimiento, más que específicamente con el dolor crónico”.

Harrop señaló las recomendaciones para futuras investigaciones, pero advirtió que los estudios a largo plazo “requerirían una comprensión realista de las probables tasas de abandono en estudios tan largos, potencialmente desde la infancia hasta la edad adulta”. Se identificaron otras lagunas en la investigación en poblaciones infantiles como los menores de 10 años, los niños expuestos a traumas o experiencias de vida desafiantes y las poblaciones indígenas.

Comentario de Salud y Fármacos: Los anexos que se presentan en el documento de la OMS en inglés son fáciles de entender para los luso/hispano-parlantes y contienen información importante para entender el valor y limitaciones de este documento. Hay que tener en cuenta que en muchos de los países luso-hispano parlantes hay miles de niños y jóvenes que han sufrido o presenciado situaciones trágicas de violencia política y social de tal magnitud que necesitan tratamiento inmediato. Desgraciadamente, los ministerios de salud y la seguridad social de la región tienen recursos y personal muy limitados para poder ofrecer ayuda psicológica infantil.