Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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Sin reducción de la mortalidad por todas las causas o de la mortalidad cardiovascular
En los pacientes con diabetes tipo 2 en los que el nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1c) permanece demasiado alto a pesar de la monoterapia con metformina, la adición de un agonista del receptor GLP-1 (péptido similar al glucagón-1) por vía subcutánea, como liraglutida, constituye una alternativa a la insulina, especialmente cuando se prioriza evitar el aumento de peso o la hipoglucemia [1, 2]. En los ensayos controlados con placebo, con pacientes con riesgo cardiovascular alto y una HbA1c media de 8,7% en el momento de su inscripción, la liraglutida redujo la mortalidad cardiovascular y la semaglutida (otro agonista del receptor de GLP-1) pareció reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Sin embargo, por diferentes motivos, esta evidencia era de bajo nivel [3, 4].
En 2016, cuando se concedió el permiso de comercialización, los datos disponibles sobre la dulaglutida (otro agonista del receptor de GLP-1), no mostraban ningún beneficio clínico sobre las complicaciones de la diabetes en comparación con otros agonistas del receptor de GLP-1 [5]. La evaluación no permitía establecer sus posibles riesgos cardiovasculares, aunque se observó un incremento de la incidencia de taquicardia sinusal y trastornos de la conducción [5].
Los resultados del ensayo Rewind se publicaron en 2019. Este ensayo comparó la incidencia de eventos cardiovasculares tras la adición de dulaglutida o un placebo a la terapia hipoglucémica existente [6]. Dulaglutida se empleó a una dosis de 1,5 mg semanal. Este ensayo aleatorizado y doble ciego incluyó a 9.901 pacientes con diabetes tipo 2 y una edad media de 66 años. Casi un tercio de los sujetos había presentado un evento cardiovascular previo. En el momento de la inscripción, el nivel medio de HbA1c era de 7,3%. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes recibían tratamiento con insulina, en monoterapia o en combinación con un hipoglucemiante oral [6].
El criterio de valoración principal fue el fallecimiento por causas cardiovasculares, el infarto de miocardio no fatal o el ictus no fatal (a) [6].
Tras una mediana de seguimiento de 5,4 años, en el 12% de los pacientes del grupo tratado con dulaglutida se produjo al menos un evento que cumplía con el criterio de valoración principal, frente al 13,4% de los pacientes del grupo de placebo (p = 0,026) [6]. Entre los diversos componentes de un criterio de valoración compuesto, la única reducción estadísticamente significativa observada en el grupo que recibió dulaglutida fue la incidencia de ictus no fatal: 2,7% frente a 3,5% en el grupo de placebo (p = 0,017). La mortalidad por todas las causas fue similar en ambos grupos, alrededor del 11%, al igual que la mortalidad cardiovascular, alrededor del 7% [6].
Los efectos adversos de los agonistas del receptor de GLP-1, como la dulaglutida son los trastornos gastrointestinales, en particular náuseas y vómitos, pérdida de peso excesiva con riesgo de cálculos biliares, insuficiencia renal, pancreatitis, cáncer de páncreas y cáncer de tiroides [2]. En el ensayo Rewind, la interrupción del tratamiento después de un evento adverso fue más frecuente en el grupo tratado con dulaglutida: 9,1% frente a 6,3% en el grupo placebo [6]. Se produjo un aumento de la incidencia de trastornos gastrointestinales en el grupo dulaglutida en comparación con el grupo de placebo: 47% frente al 34%; taquicardia supraventricular o trastornos de la conducción cardíaca: 4,4% frente a 3,9%; y cálculos biliares: 2,8% frente a 2,4% [6]. Entre los 4.949 pacientes del grupo que recibió dulaglutida, 23 pacientes desarrollaron pancreatitis aguda, en comparación con 13 casos entre los 4.952 pacientes del grupo placebo; 19 pacientes desarrollaron cáncer de páncreas, frente a 12 en el grupo placebo; y 7 desarrollaron cáncer de tiroides frente a 3 en el grupo placebo [6].
En la práctica. En pacientes con diabetes tipo 2 y una elevación moderada del nivel de HbA1c, la adición de dulaglutida al tratamiento hipoglucemiante redujo ligeramente el riesgo de ictus (2,7% frente a 3,5% después de unos 5 años de tratamiento), pero no redujo la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular. Debe tenerse en cuenta el aumento del riesgo de pancreatitis aguda y cáncer de páncreas o tiroides, como con cualquier agonista del receptor de GLP-1. El valor de añadir un agonista del receptor de GLP-1 al tratamiento hipoglucémico en pacientes con un nivel de HbA1c inferior a 8,5% no se ha demostrado.
Referencias seleccionadas procedentes de la búsqueda bibliográfica de Prescrire