Las benzodiazepinas se descubrieron por serendipia en la década de los años 1950 y posteriormente se comercializaron como alternativa más segura a los barbitúricos, lo que condujo a su popularidad creciente en las siguientes décadas. Aunque se promocionaron como tratamientos eficaces y seguros para la ansiedad y el insomnio, en la década de 1980 los problemas por las benzodiazepinas se hicieron más aparentes, especialmente los riesgos de dependencia fisiológica, mal uso y adicción. Aunque el entusiasmo de los clínicos por las benzodiazepinas ha disminuido, entre los pacientes siguen siendo medicamentos populares por su rápido alivio de los síntomas y efectos de refuerzo. La crisis de los opioides ha dominado los titulares, pero las benzodiazepinas son un contribuyente importante, aunque no reconocido, a la crisis de salud pública de las muertes por sobredosis [1].

Las benzodiazepinas tienen usos clínicos apropiados, que incluyen los tratamientos a largo plazo [2]. No obstante, hay razones para su interrupción que no están relacionadas con el mal uso. Los riesgos clínicos pueden sobrepasar sus beneficios si surgen caídas, empeoramiento cognitivo o motor, aspiración, interacciones medicamentosas o apnea del sueño [3]. Algunos pacientes solicitan su interrupción por la dependencia fisiológica; a otros se les prescribieron benzodiazepinas para indicaciones impropias o sin el adecuado consentimiento informado. A medida que clínicos y pacientes son más conocedores de su riesgo potencial y las guías clínicas invitan cada vez más a ser precavidos en la prescripción a largo plazo de las benzodiazepinas, se requieren guías de deprescripción de benzodiazepinas.

Incluso cuando emergen efectos adversos, es frecuente que los pacientes protesten por la interrupción de las benzodiazepinas. Los pacientes pueden sentir que las benzodiazepinas son esenciales para manejar la ansiedad y que ninguna otra medicación ayuda, y frecuentemente subestiman o minimizan su potencial de toxicidad [4]. Además, cuando hay una dependencia fisiológica sustancial, la retirada de la benzodiazepina puede ser peligrosa y desagradable. La dependencia fisiológica a las benzodiazepinas puede desarrollarse en tan solo 2 semanas, y los síntomas de retirada más frecuentes son ansiedad, insomnio, depresión y síntomas físicos (p.e. tinnitus, parestesia, temblor, sacudidas mioclónicas). Incluso una disminución gradual de dosis puede desenmascarar síntomas diana originales o exageradas versiones rebote de los mismos. Se produce un Síndrome Postagudo de Retirada (PAWS, en Inglés PostAcute Withdrawal Syndrome) cuando los síntomas persisten durante semanas a meses después de interrumpir una benzodiazepinas y varía en gravedad [5]. Los tratamientos propuestos para el PAWS, aunque con limitada evidencia, incluyen farmacoterapia, tales como ácido valproico, carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentina y pregabalina [6]. Las psicoterapias dirigidas a los síntomas diana originales y de rebote pueden ser también útiles (p.e. terapia cognitiva-conductual) [7].

Aunque las complicaciones de la deprescripción de benzodiazepinas hacer pensar en adicción, la dependencia fisiológica es más frecuente que la adicción entre aquellos que toman prescripciones de benzodiazepinas a largo plazo. En ausencia de adicción, la eliminación de una benzodiazepina requiere de meses a años, y muchos fracasan en alcanzar una disminución sostenida [2,3]. Los patrones de prescripción de benzodiazepina reflejan esta dificultad. Las prescripciones a largo plazo son frecuentes, solo el 13,4% de los que usan una benzodiazepina a largo plazo logran interrumpirla al cabo de 1 año [4]. En una población de pacientes deprimidos, a los 2 años de la discontinuación exitosa de las benzodiazepinas, el 86% volvieron a tomarlas [8]. Otros datos sugieren que solo un tercio de los pacientes a los que se les retiró un tratamiento con benzodiazepinas que habían recibido durante un tiempo prolongado consiguió evitar reasumir el uso a largo plazo [9]. Esto es un esfuerzo arduo para pacientes y clínico, y recuerda al reto de retirar las prescripciones de opioides que se utilizan a largo plazo, especialmente como se describe en la dependencia opioide compleja y persistente [10].

Nosotros proponemos un nuevo concepto clínico para pacientes que experimentan un declive significativo fisiológico o funcional durante o después de la retirada de una benzodiacepina – dependencia benzodiazepinica compleja persistente (CPBD, en Ingles Complex Persistent Benzodiazepine Dependence) – una heurística clínicamente útil que necesita más investigación para apoyar mejor a los pacientes que se adhieren a la deprescripción de una benzodiazepina.

Basándonos en la experiencia clínica y en la limitada literatura empírica, a continuación exponemos el concepto propuesto de CPBD. La CPBD es típicamente iatrogénica e inicialmente carece de los comportamientos que definen una adicción, al contrario, se manifiesta durante el intento de deprescribir una benzediazepina. A los pacientes con CPBD, la reducción y/o interrupción de una benzodiazepina causan inestabilidad psiquiátrica y declive funcional significativos, con o sin conductas aberrantes que pueden ser interpretadas como trastorno por el uso de benzodiazepinas (BUD, en Inglés Benzodiazepine Use Disorder). Aunque hay similitudes, es crítico diferenciar el CPBD del BUD. Un diagnóstico inexacto de BUD puede estigmatizar a los pacientes, impregnar las historias clínicas y alterar inapropiadamente las decisiones terapéuticas.

El CPBD y el BUD se distinguen usualmente por la historia clínica y la revisión de las historias clínicas y requieren diferentes aproximaciones terapéuticas (Ver el Cuadro). Los pacientes con CPBD típicamente empiezan tomando benzodiazepinas prescritas como tratamiento de síntomas de salud mental, mientras que aquellos con BUD normalmente utilizan benzodiazepinas no prescritas para lograr un estado de intoxicación o de euforia. Debido a que los pacientes con CPBD tienen una fuerte necesidad de usar benzodiazepinas para mantener una estabilidad fisiológica y el funcionamiento diario, algunos pueden desarrollar comportamientos aberrantes como solicitar antes de tiempo la renovación de las prescripciones o acumular medicación. En el CPBD, estas conductas se manifiestan inicialmente durante la deprescripción y en este contexto es poco probable que representen un nuevo BUD. Adicionalmente, los pacientes con CPBD se mantienen más estables cuando toman la dosis prescrita en comparación con aquellos con BUD, quienes frecuentemente desarrollan tolerancia a los efectos de la intoxicación y requieren escalda de dosis buscando la relajación / euforia inicial. Los pacientes con CPBD también tienden a tomar benzodiazepinas tal como le son prescritas y es poco probable que combinen la benzodazepina con otras sustancias no prescritas para aumentar la euforia, tratar abstinencia, o mitigar efectos poco placenteros de intoxicación.

El BUD se presenta con síntomas relacionados con la adicción, incluyendo el uso compulsivo a pesar de las consecuencias negativas. Por el contrario, la mayoría de los síntomas del DSM-5 para el trastorno por uso de sustancias se son aplicables en el CPBD (Ver Cuadro). Los tratamientos del BUD y del CPBD requieren aproximaciones diferentes. Los tratamientos conductuales para el BUD deben incluir tratamientos basados en evidencia para trastornos por uso de sustancias, como la entrevista motivacional, grupos de ayuda mutua, y prevención de recaídas, aunque también se deben abordar las comorbilidades psiquiátricas. Los tratamientos conductuales para el CPBD se deben focalizar en el tratamiento de los síntomas nucleares de ansiedad e insomnio (p.e., terapia cognitivo-conductual, técnicas de relajación). Otra diferencia crítica es que el CPBD grave puede no responder a ninguna intervención y puede requerir la continuación o reanudación de la benzodiazepina para recuperar la estabilidad psicológica y funcional (en BUD generalmente está contraindicado reanudar el uso del fármaco). Esto se debe sopesar cuidadosamente contra los riesgos del uso a largo plazo de la benzodiazepina pero puede finalmente ser un motivo aceptable para continuar con el uso de la benzodiazepina.

A modo de resumen, el CPBD describe una descompensación sintomática o funcional con o sin desarrollo de conductas aberrantes relacionadas con la medicación en el contexto de deprescripción de una benzodiacepina y en ausencia de un claro BUD. Los clínicos deben ser conscientes de cómo puede manifestarse un CPBD y ser capaces de diferenciarlo de un BUD para una deprescripción más eficaz de benzodiazepinas. Desafortunadamente, existen pocas guías empíricas para la interrupción de benzodiazepinas en la literatura, y se necesita investigación para validar el concepto de CPBD. También hay que hacer estudios descriptivos para conocer la prevalencia, las características clínicas, y las mejores aproximaciones para el tratamiento del CPBD. Dada sus importantes implicaciones en caso de validarse.

Conflicto o declaración de intereses. No se comunican.
Descargo de responsabilidades: Los contenidos del artículo no representan la visión del US Department of Veterans Affairs ni del gobierno de los EEUU.