Políticas, Regulación, Registro y Diseminación de Resultados

El 28 de abril, la FDA denegó la petición de Public Citizen para que descalificara a los investigadores del servicio de urgencias del Hennepin County Medical Center (HCMC) de Minneapolis, Minnesota, que probaron repetidamente el peligroso anestésico general, la ketamina, y otros potentes sedantes en pacientes agitados sin su consentimiento. Public Citizen había instado a la FDA a que ordenara al HCMC a ponerse en contacto con los más de 1.700 pacientes que fueron incluidos involuntariamente en experimentos poco éticos para informarles de que los investigadores habían violado sus derechos y puesto en peligro su salud. El Dr. Michael Carome, director del Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen, emitió la siguiente declaración:

“El hecho de que la FDA no sancione seriamente a los investigadores del HCMC envía una clara señal a la comunidad investigadora y al público de que la agencia no se toma en serio la protección de los derechos y el bienestar de los sujetos humanos. A lo largo de un período de cuatro años, los investigadores del HCMC incurrieron en un patrón de repetidas y atroces violaciones de las normas federales destinadas a proteger a los participantes en investigación en humanos. La FDA debería haber exigido que el hospital se pusiera en contacto con los más de 1.700 pacientes que fueron incluidos involuntariamente en experimentos poco éticos y les informara de que sus derechos habían sido violados y que su salud estaba potencialmente en peligro por las acciones de los investigadores del centro médico.

“Los argumentos para que la FDA descalifique a los investigadores del HCMC son abrumadores. La estrategia de la FDA de simplemente hacer una advertencia tras estas atroces violaciones normativas y éticas corre el riesgo de envalentonar a otros investigadores para hacer caso omiso de los derechos y el bienestar de los seres humanos”.

Nota de Salud y Fármacos. Roxane Nelson [1] publicó una nota en Medscape que incluye más detalles sobre estos ensayos clínicos, a continuación resumimos algunos datos que complementan la nota de Public Citizen.

En determinadas situaciones, cuando la FDA considera que un investigador clínico ha violado las normas, la agencia puede descalificar al investigador y su nombre se añade a una base de datos federal que contiene información sobre todos los investigadores inhabilitados. Michael A. Carome, dijo a Medscape Medical News que no es habitual que la FDA descalifique a los investigadores. “Debería hacerlo con más frecuencia… Creo que la FDA es simplemente reacia a tomar más medidas”.

El doctor Carl Elliott, bioeticista de la Universidad de Minnesota en Minneapolis, está de acuerdo en que los investigadores del HCMC los investigadores Klein y Cole deberían haber sido descalificados. “No sólo realizaron estudios arriesgados y explotadores, sino que los llevaron a cabo después de que la FDA les advirtiera que no debían proceder”.

La primera denuncia de Public Citizen ante la FDA data de 2018, cuando se enteraron que los investigadores afiliados al HCMC estaban realizando ensayos clínicos de alto riesgo con ketamina para controlar la agitación fuera del entorno hospitalario. 64 médicos, bioeticistas e investigadores académicos firmaron la carta, y también se presentó a la Oficina para la Protección de la Investigación Humana (OHRP).

La FDA suele permitir el uso de medicamentos en investigación en situaciones de emergencia sin obtener el consentimiento informado si se sabe que las terapias conllevan un riesgo mínimo. El IRB del HCMC había determinado que éste era el caso de la ketamina, y aprobó los ensayos. Pero, según la denuncia de Public Citizen, investigaciones previas habían sugerido que la ketamina podría causar más complicaciones y eventos adversos graves en comparación con otros sedantes.

Los ensayos se llevaron a cabo entre 2014 y 2018, y en su carta, Public Citizen alegó que los investigadores y el IRB habían permitido que estos ensayos procedieran sin obtener el consentimiento informado de los pacientes. El objetivo era evaluar qué tan bien funcionaba la ketamina en comparación con otros medicamentos para calmar a los individuos agitados: “Los paramédicos que respondían a las emergencias médicas aplicaban a los pacientes ketamina o haloperidol para la agitación, con el objetivo era ver qué fármaco funcionaba más rápido”, dijo Carome. “A los pacientes sólo se les notificó después de que habían recibido un sedante. El CEI había determinado que no se requería consentimiento informado”.

En el primer ensayo clínico realizado por el HCMC, publicado en 2016, los investigadores habían planteado la hipótesis de que 5 mg/kg de ketamina intramuscular serían superiores a 10 mg de haloperidol intramuscular para la agitación prehospitalaria grave. El tiempo hasta la sedación adecuada fue la medida de resultado principal. En el estudio participaron 146 personas; 64 recibieron ketamina y 82 haloperidol. Descubrieron que la ketamina funcionaba mucho más rápido que el haloperidol (5 minutos frente a 17 minutos), pero que el riesgo de complicaciones era mucho mayor. Se produjeron complicaciones en el 49% de los pacientes que recibieron ketamina, frente al 5%.

“El riesgo de acontecimientos adversos se multiplicó por 10”, dijo Carome. “Y el 39% de los pacientes a los que se les administró ketamina tuvieron problemas respiratorios que requirieron intubación, en comparación con el 4% que recibió haloperidol”.

En 2017 se puso en marcha un segundo estudio en el que se comparó la ketamina con el midazolam en pacientes agitados. Durante el primer período de 6 meses del estudio, los individuos recibirían un protocolo basado en ketamina para la agitación prehospitalaria, y durante los segundos 6 meses, eso cambiaría a midazolam. Sin embargo, el estudio se detuvo en junio de 2018, cuando el periódico local, el Star Tribune, informó de que la policía de la ciudad había animado al personal médico a sedar a los pacientes agitados. Esto incluía a individuos que ya habían sido retenidos físicamente.

El informe afirmaba que “en muchos casos, el individuo detenido o arrestado no solo estaba esposado, sino que estaba atado en una camilla en una ambulancia antes de recibir ketamina”, y que planteaba una “cuestión preocupante” entorno a las razones para administrar el fármaco a estas personas antes de ser transportadas al hospital, “dados los efectos inmediatos sobre la respiración y la función cardíaca que induce el fármaco”.

Junto con la suspensión del ensayo, el HCMC pidió una revisión de los casos en los que estaban implicados sus paramédicos; se inició una investigación independiente dirigida por el ex fiscal general adjunto, Ally Yates, para evaluar si la policía de Minneapolis se había pasado de la raya e instó a los paramédicos a utilizar la ketamina.

“La decisión de utilizar ketamina se basó en los plazos del estudio y no en el juicio clínico”, dijo Carome.

La FDA acusó recibo de la denuncia e inspeccionó los registros del CEI y los datos del ensayo clínico. Los informes preliminares recibidos por Public Citizen confirmaron sus acusaciones. “No había protecciones adecuadas para los sujetos vulnerables”, dijo Public Citizen. “En 2019 la FDA hizo más investigaciones y esos informes tenían conclusiones similares”.

Cartas de la FDA. La FDA había enviado cartas de advertencia a Cole y Klein, citándolos por ignorar las leyes federales de seguridad en la investigación experimental. Al parecer, ambos investigadores ignoraron las normas de la FDA y sometieron a los pacientes a un “riesgo significativamente mayor”.

En una carta dirigida a Cole, la FDA señaló que nunca presentó una solicitud para hacer los ensayos a la FDA, como exige la ley, y que tampoco redactó los protocolos adecuados para garantizar que los niños y las mujeres embarazadas no participaran en la investigación. Tampoco se excluyó a los individuos bajo la influencia de intoxicantes, en quienes el uso de ketamina estaría contraindicado.

Cole llevó a cabo ambos estudios en el entorno prehospitalario y no puso en marcha ninguna medida específica para proteger a los participantes en el estudio, según la FDA.