Producción y Negocios

El 22 de noviembre, tres inspectores de la FDA llegaron a la planta de Intas Pharmaceuticals, al sur de Ahmedabad, en India, y encontraron cientos de bolsas llenas de documentos triturados arrojados a un camión de la basura.

Durante los 10 días siguientes, los inspectores evaluaron lo que parecía (https://www.fda.gov/media/164602/download) un esfuerzo sistemático por ocultar problemas de calidad en la planta, que suministraba más de la mitad de los genéricos estadounidenses de cisplatino y carboplatino, dos fármacos baratos utilizados para tratar hasta 500.000 nuevos casos de cáncer cada año.

Siete meses después, los médicos y sus pacientes se enfrentan a algo inimaginable: En California, Virginia y otros lugares, se ven obligados a contemplar sombríos planes de racionamiento para el cáncer de mama, cuello de útero, vejiga, ovarios, pulmón, testículos y otros. Es probable que sus decisiones se traduzcan en muertes evitables.

El cisplatino y el carboplatino son algunos de los medicamentos que escasean (https://www.accessdata.fda.gov/scripts/drugshortages/default.cfm), así como otros 12 contra el cáncer, pastillas para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, anticoagulantes y antibióticos.

Los problemas de la cadena de suministro, desde la crisis de covid, y la escasa supervisión de la FDA son parte del problema; pero la causa principal, según los expertos, es la debilidad de la industria de los medicamentos genéricos. Fabricados en su mayoría en el extranjero, estos viejos medicamentos son cruciales y se venden a menudo con pérdidas o con escasos beneficios. Los fabricantes nacionales tienen poco interés en fabricarlos y se centran en medicamentos de alto precio con amplios márgenes de beneficio.

El problema no es nuevo, y eso enfurece a muchos médicos. El Presidente Joe Biden, cuyo hijo Beau falleció de un agresivo cáncer cerebral, ha centrado su iniciativa “Cancer Moonshot” en el descubrimiento de curas, sin duda costosas. De hecho, los medicamentos de marca contra el cáncer cuestan a menudo decenas de miles de dólares al año.

Pero, ¿qué pasa con los miles de pacientes que hoy no pueden conseguir un fármaco como el cisplatino, aprobado por la FDA en 1978 y que cuesta tan sólo $6 la dosis?

“Es una locura”, dijo Mark Ratain, médico oncólogo y farmacólogo de la Universidad de Chicago. “Tu tejado se derrumba, pero ¿quieres construir una cancha de baloncesto en el patio trasero porque tu mujer está embarazada de gemelos y quieres que sean estrellas de la NBA cuando crezcan?”.

“Es una farsa que éste sea el nivel de la atención sanitaria en EE UU en estos momentos”, afirmó Stephen Divers, oncólogo de Hot Springs, Arkansas, que en las últimas semanas ha tenido que retrasar o cambiar el tratamiento de numerosos pacientes con cáncer de vejiga, mama y ovario porque su clínica no encuentra suficiente cisplatino y carboplatino. Los resultados de una encuesta realizada en centros oncológicos académicos y publicada el 7 de junio (https://www.nccn.org/home/news/newsdetails?NewsId=3970) revelaron que el 93% no encontraba suficiente carboplatino y el 70% sufría escasez de cisplatino.

“Todo el día, entre paciente y paciente, celebramos reuniones de personal para tratar de resolver este problema”, explicó Bonny Moore, oncóloga de Fredericksburg (Virginia). “Es horrible. Nuestra consulta permaneció abierta durante covid; nunca tuvimos que dejar de tratar a los pacientes. Los vacunamos, los mantuvimos a salvo, y ahora no puedo conseguirles un medicamento de US$10”.

Los 10 médicos oncólogos entrevistados por KFF Health News para este reportaje afirmaron que, dada la escasez actual, dan prioridad a los pacientes que pueden curarse frente a los que se encuentran en fases avanzadas, en los que los fármacos generalmente sólo pueden ralentizar la enfermedad, y para los que existen alternativas, aunque a veces menos eficaces y a menudo con más efectos secundarios. Pero algunos médicos incluso están racionando las dosis destinadas a curar.

En abril se le diagnosticó a Isabella McDonald, entonces estudiante de tercer año en la Universidad de Utah Valley, un cáncer de huesos poco frecuente y a menudo mortal, cuyo único tratamiento para adultos jóvenes incluye el fármaco metotrexato. Cuando el segundo ciclo de tratamiento de Isabella comenzó el 5 de junio, los médicos advirtieron que recibiría menos de la dosis completa debido a la escasez de metotrexato, dijo su padre, Brent.

“No creen que vaya a tener un impacto negativo en su tratamiento, pero por lo que yo sé, no hay ninguna base científica para llegar a esa conclusión”, comentó. “Como puedes imaginar, cuando nos dieron tan pocas probabilidades de que superara este cáncer, queríamos darle todo lo que pudiéramos y no quedarnos cortos”.

Brent McDonald subrayó que no culpaba al personal de Intermountain Health que cuida de Isabella. La familia estaba simplemente atónita ante un fallo tan básico del sistema sanitario. Su otra hija, Cate, grabó un vídeo en TikTok sobre la difícil situación de su hermana.

En la consulta de Moore, en Virginia, los médicos administraron el 60% de la dosis óptima de carboplatino a algunas pacientes con cáncer de útero durante la semana del 16 de mayo, y luego pasaron al 80% después de que llegara un pequeño cargamento la semana siguiente. Los médicos tuvieron que omitir el carboplatino de los tratamientos combinados habituales para las pacientes con enfermedad recurrente, explicó.

El 2 de junio, Moore y sus colegas estaban pegados al sitio web de su distribuidor de fármacos, ansiosos como si fueran adolescentes esperando a que salieran a la venta las entradas para Taylor Swift, sólo que había consecuencias mortales en juego.

Más tarde envió un correo electrónico a KFF Health News: “Hoy NO ha vuelto a haber existencias de carboplatino. Tampoco de cisplatino”.

Las dosis seguían al 80%, dijo. Las cosas no habían cambiado diez días después.

Los fabricantes de genéricos se retiran
Las causas de la escasez están bien establecidas. Todo el mundo quiere pagar menos, y los intermediarios que adquieren y distribuyen genéricos siguen bajando los precios al por mayor (https://www.gao.gov/assets/gao-16-706.pdf). El precio neto promedio de los medicamentos genéricos cayó más de la mitad entre 2016 y 2022 (https://olin.wustl.edu/docs/Research/CABI-US-Generic-Pharmaceutical-Industry-Economic-Instability.pdf), según una investigación de Anthony Sardella, profesor de negocios de la Universidad de Washington en St. Louis.

Como los fabricantes de genéricos compiten por conseguir contratos de venta con los grandes negociadores de esas compras, como Vizient y Premier, sus beneficios se hunden. Algunos están quebrando. Akorn, que fabricaba 75 genéricos comunes, quebró y cerró en febrero (https://www.fiercepharma.com/manufacturing/akorn-pharma-bankrupt-calls-it-quits-closes-all-us-sites-and-cuts-entire-workforce). El gigante israelí de los genéricos Teva, que tiene una cartera de 3,600 medicamentos, anunció el 18 de mayo (https://www.tevapharm.com/news-and-media/latest-news/teva-launches-new-pivot-to-growth-strategy/) que se cambiaba a medicamentos de marca y “genéricos de alto valor”. Lannett Co., con unos 120 genéricos, anunció una reorganización al amparo del Capítulo 11 (https://www.financierworldwide.com/fw-news/2023/5/4/lannett-company-files-for-chapter-11-bankruptcy) en medio de un descenso de los ingresos. Otras empresas también tienen problemas, según David Gaugh, CEO interino de la Asociación de Medicamentos Accesibles, el principal grupo comercial de genéricos.

El sector de los genéricos solía perder dinero con un tercio de los medicamentos que producía, pero ahora es más bien la mitad, dijo Gaugh. Por eso, cuando una empresa deja de fabricar un fármaco, otras no lo sustituyen. Funcionarios de Fresenius Kabi y Pfizer dijeron que han aumentado su producción de carboplatino desde marzo, pero no lo suficiente como para poner fin a la escasez. El 2 de junio, el Comisario de la FDA, Robert Califf (https://twitter.com/DrCaliff_FDA/status/1664786509780615170), anunció que la agencia había dado una autorización de emergencia para que el cisplatino fabricado en China entrara en el mercado estadounidense, pero el impacto de la medida no ha sido claro.

El cisplatino y el carboplatino se fabrican en líneas de producción especiales, en condiciones estériles, y su ampliación o modificación requiere la aprobación de la FDA. Los precios de ganga han impulsado la producción en el extranjero, donde a la FDA le resulta más difícil controlar las normas de calidad.

La inspección de la planta de Intas fue un caso poco frecuente en la India, donde, según los informes, la FDA inspeccionó en 2022 sólo el 3% (https://www.propublica.org/article/fda-drugs-medication-inspections-china-india-manufacturers?utm_medium=social&utm_source=twitter&utm_campaign=socialflow) de los centros que fabrican medicamentos para el mercado estadounidense. Sardella, el profesor de la Universidad de Washington, declaró el mes pasado que una cuarta parte de las recetas de medicamentos de Estados Unidos las despachan empresas que recibieron cartas de advertencia de la FDA en los últimos 26 meses. Y las retiradas de productos de la industria farmacéutica (https://www.prnewswire.com/news-releases/us-product-recalls-hit-four-year-high-in-first-quarter-of-2023-301834964.html) están en su nivel más alto de los últimos 18 años, lo que refleja la fragilidad de la oferta.

Hasta el 13 de junio, la FDA había declarado la escasez de 137 fármacos, entre ellos muchos medicamentos esenciales fabricados por pocas empresas.

Intas cerró voluntariamente su planta de Ahmedabad tras la inspección de la FDA, y la agencia publicó su impactante informe de inspección en enero. Accord Healthcare, filial estadounidense de Intas, declaró a mediados de junio que no tenía fecha para reanudar la producción.

A la pregunta de por qué esperó dos meses después de su inspección para anunciar la escasez de cisplatino, dado que Intas suministraba más de la mitad del mercado estadounidense del fármaco, la FDA respondió por correo electrónico que no incluye un fármaco en la lista de escasez hasta que ha “confirmado que no se satisface la demanda global del mercado.”

Los precios del carboplatino, el cisplatino y otros fármacos se han disparado en el llamado mercado gris, donde los especuladores venden medicamentos que adquirieron anticipándose a la escasez. Un frasco de 600 miligramos de carboplatino, normalmente disponible por $30, se vendía a $185 a principios de mayo y a $345 una semana después, aseguró Richard Scanlon, farmacéutico de la clínica de Moore.

“Es difícil mantener estas conversaciones con los pacientes: ‘Tengo su dosis para este ciclo, pero no estoy seguro de la del próximo'”, dijo Mark Einstein, jefe del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Salud Reproductiva de la Facultad de Medicina de Rutgers New Jersey.

¿Debe intervenir el gobierno?
A pesar de la existencia de un grupo de trabajo sobre escasez de medicamentos (https://www.fda.gov/media/131130/download) y de numerosas audiencias en el Congreso, los avances han sido, en el mejor de los casos, lentos. La Ley CARES (https://www.kff.org/coronavirus-covid-19/issue-brief/the-coronavirus-aid-relief-and-economic-security-act-summary-of-key-health-provisions/) 2020 facultó a la FDA para exigir a las empresas planes de contingencia que les permitan responder a la escasez, pero la agencia aún no ha puesto en marcha directrices (https://www.fda.gov/media/158487/download) para hacer cumplir las disposiciones.

Como consecuencia, ni Accord ni otros fabricantes de cisplatino tenían un plan de respuesta cuando se cerró la planta de Intas, explicó Soumi Saha, vicepresidente de asuntos gubernamentales de Premier, que organiza las compras de medicamentos al por mayor para más de 4,400 hospitales y sistemas de salud.

Premier comprendió en diciembre que el cierre ponía en peligro el suministro estadounidense de cisplatino y carboplatino, pero tampoco emitió una alarma inmediata. “Es un delicado equilibrio”, añadió. “No se quiere crear pánico ni acaparamiento”.

Ahora se debaten soluciones más duraderas. Sardella y otros han propuesto subvenciones públicas para que las plantas de genéricos estadounidenses funcionen a tiempo completo. Su capacidad está a medio gas. Si agencias federales como los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid pagaran más por medicamentos producidos de forma más segura y eficiente, se promovería una cadena de suministro más estable, indicó Saha.

“El sistema tiene que reconocer que hay un alto precio a pagar por los medicamentos de bajo costo”, afirmó Allan Coukell, vicepresidente de políticas públicas de Civica Rx, una organización sin fines de lucro financiada por sistemas sanitarios, fundaciones y el gobierno federal que suministra unos 80 medicamentos a los hospitales de su red. Civica está construyendo una fábrica de $140 millones cerca de Petersburg, Virginia, que producirá docenas de medicamentos más, según Coukell.

Ratain y su colega de la Universidad de Chicago, Satyajit Kosuri, abogaron hace poco por la creación de una reserva (https://cancerletter.com/guest-editorial/20230428_5/) estratégica de medicamentos genéricos, algo así como la Reserva Estratégica de Petróleo, creada en 1975 en respuesta a la crisis del petróleo de la OPEP.

De hecho, Ratain considera que la venta de un cuarto de millón de barriles de petróleo probablemente generaría suficiente dinero para fabricar y almacenar carboplatino y cisplatino para dos años.

“Sería casi literalmente una gota en el cubo”.

Esta historia fue producida por KFF Health News (https://khn.org/about-us), una redacción nacional enfocada en el tratamiento en profundidad de temas de salud, que es uno de los principales programas de KFF (https://www.kff.org/about-us/), la fuente independiente de investigación de políticas de salud, encuestas y periodismo.

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