Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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Menos prurito, pero solo se dio seguimiento por poco tiempo
Puede ser de ayuda
Se ejecutó un ensayo clínico controlado con placebo que duró seis meses e incluyó a aproximadamente 60 pacientes con colestasis intrahepática familiar progresiva, un trastorno genético grave que puede ser mortal. El odevixibat redujo el prurito, un síntoma frecuente y a menudo intenso que afecta la calidad de vida del paciente. Se desconoce el efecto de este medicamento sobre las complicaciones de la enfermedad, y no se ha descartado la posibilidad de que empeore los trastornos hepáticos de los pacientes. Los efectos adversos del odevixibat son principalmente gastrointestinales, incluyendo diarrea. Aún se deben determinar sus efectos adversos a largo plazo. A comienzos de 2023, a pesar de las incertidumbres, el odevixibat es una posible opción, como complemento de otros tratamientos, para pacientes concolestasis intrahepática familiar progresiva y prurito muy problemático.
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La colestasis intrahepática familiar progresiva es un trastorno genético autosómico recesivo que afecta la secreción y el transporte de los ácidos biliares y provoca que se acumulen (junto con la bilirrubina) en el hígado y en la sangre. Su incidencia mundial estimada es de 1 a 2 casos por cada 100.000 nacimientos. Es una enfermedad grave que puede acarrear complicaciones hepáticas mortales, como: hipertensión portal, cirrosis, insuficiencia hepática y hepatocarcinoma. La mayoría de los pacientes mueren durante la niñez o la adolescencia [1-4].
Ictericia, prurito, malabsorción. Las señales clínicas (en particular, la ictericia y la hepatomegalia) por lo general aparecen durante la niñez. La acumulación de componentes de la bilis también causa prurito, que suele ser muy intenso y provoca lesiones cutáneas —debido al rascado—, irritabilidad, alteraciones del sueño y problemas de atención; todo esto puede afectar la vida diaria en gran manera [1-3]. La absorción gastrointestinal de grasas se reduce, lo que ocasiona carencias de vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y de otros nutrientes [2,3]. Las consecuencias principales son fatiga, pérdida de peso, retraso del crecimiento, neuropatía y hemorragias recurrentes [2,3].
Se han descrito seis tipos clínicos de colestasis intrahepática familiar progresiva causados por diferentes mutaciones [3]. Los tipos 1 y 2 (que representan aproximadamente dos tercios de los casos) se presentan durante los primeros meses de vida [1]. En el tipo 1, a veces se observa diarrea acuosa, pancreatitis o sordera [1,2]. El tipo 2 progresa con mucha rapidez y conlleva un riesgo mayor de padecer hepatocarcinoma, que se puede presentar antes del primer año de vida [1,3]. El tipo 3 (un tercio de los casos) se presenta hacia el final de la niñez o en la adolescencia, y provoca un prurito más moderado [1]. Progresa más lentamente que los tipos 1 y el 2, y, por lo general, la cirrosis aparece durante la segunda década de vida [3,4]. Los tipos 4, 5 y 6 son muy raros [3].
Suplementos de vitaminas liposolubles y tratamiento sintomático. A comienzos de 2023, el tratamiento de la colestasis intrahepática familiar progresiva se basa en hacer cambios en la dieta y tomar suplementos de vitaminas liposolubles para corregir esa carencia. Se usan diferentes medicamentos —por lo general, fuera de indicación— para aliviar los síntomas, como el antibiótico rifampicina o la resina de intercambio iónico colestiramina: en ocasiones, son eficaces para reducir el prurito a corto plazo [2-4].
Se suele proponer el uso del ácido ursodeoxicólico, un ácido biliar endógeno que promueve la eliminación de los ácidos biliares aumentando la secreción de bilis [2]. Es eficaz para tratar los síntomas, sobre todo en algunos pacientes con las formas más leves de la enfermedad [1]. Aún no se han ejecutado ensayos clínicos comparativos que evalúen su capacidad para prevenir las complicaciones [3].
La cirugía de derivación biliar suele ser beneficiosa para los pacientes que padecen prurito refractario [3]. Generalmente, el trasplante de hígado solo se considera como un último recurso [1-4].
¿Qué hay de nuevo?
El odevixibat inhibe a un transportador de ácidos biliares del intestino delgado. Se cree que reduce la reabsorción gastrointestinal de ácidos biliares y, por tanto, su acumulación en el hígado y su concentración en la sangre [3]. Sin embargo, también podría aumentar la síntesis de ácidos biliares en el hígado mediante un efecto de retroalimentación negativa, lo que podría intensificar las complicaciones hepáticas de la enfermedad [5].
En la Unión Europea se ha autorizado el odevixibat para tratar a pacientes de seis meses y mayores con colestasis intrahepática familiar progresiva [3,4]. En el tratamiento de este problema, el odevixibat ¿reduce los síntomas, en especial el prurito? ¿Qué efecto tiene sobre las complicaciones de la enfermedad? ¿Retrasa la necesidad de someterse a una cirugía de derivación biliar o a un trasplante de hígado? ¿Y cuáles son sus efectos adversos?
Menos prurito en un ensayo clínico controlado con placebo. Los datos de las evaluaciones clínicas del odevixibat provienen principalmente de un ensayo clínico aleatorizado que lo comparó —en una dosis de 40 microgramos/kilogramo o 120 microgramos/kilogramo— con un placebo en 62 niños y adolescentes (promedio de edad de 4,3 años) con colestasis intrahepática familiar progresiva tipo 1 o 2 [3]. Ninguno de los pacientes padecía insuficiencia hepática grave o descompensación hepática [3]. Los cuidadores evaluaron el prurito usando una escala de 0 (sin rascado) a 4 (el peor rascado posible). Al inscribirse, la puntuación promedio era de 3 [5]. Debían evaluar el problema usando esta escala cada mañana y cada noche durante los seis meses que duró el ensayo clínico [5]. Todos los pacientes también recibieron al menos otro medicamento, en una dosis estable, para tratar los síntomas, principalmente ácido ursodesoxicólico y rifampicina [3,4].
Uno de los criterios de valoración clínica fue la “proporción de evaluaciones positivas del prurito” durante el ensayo clínico: se definió como “positiva” si se lo consideraba leve (puntuación del rascado de 0 o 1) o al menos un punto menor que la puntuación inicial [5]. En promedio, alrededor del 55% de las evaluaciones se clasificaron como “positivas” en los pacientes que recibían una dosis diaria de odevixibat, frente al 30% en el grupo placebo (diferencias estadísticamente significativas) [3-5]. Los cuidadores informaron que hubo una mejora en el sueño en el 76% de los pacientes en los grupos odevixibat, frente al 38,5% en el grupo placebo [4].
La FDA de EE UU seleccionó como criterio de valoración principal un resultado clínico (prurito), a diferencia de la EMA, que optó por un criterio indirecto de valoración (niveles séricos de ácidos biliares), aunque no se ha demostrado que se correlacionen con las complicaciones hepáticas o los síntomas [3-5].
Ningún paciente se sometió a una derivación biliar o un trasplante de hígado [3]. La duración del ensayo clínico fue demasiado corta para demostrar si el odevixibat tiene algún efecto sobre el tiempo que debe transcurrir hasta necesitar una cirugía, experimentar complicaciones hepáticas de la enfermedad o problemas de crecimiento [3,5].
Principalmente diarrea. Los eventos adversos que se informaron con más frecuencia en los grupos odevixibat fueron principalmente trastornos gastrointestinales, incluyendo diarrea (en el 31% de los pacientes frente al 5% en el grupo placebo), vómitos (17% frente a cero) y dolor abdominal (7% frente a cero) [3,5]. Un paciente abandonó el odevixibat por la diarrea, y otro que también padeció diarrea mientras recibía 120 microgramos/kilogramo requirió rehidratación por vía intravenosa [3,5].
Los medicamentos que reducen las deposiciones, como los antidiarreicos (que, por tanto, causan que los ácidos biliares perduren en el tubo digestivo) pueden reducir los efectos del odevixibat [3,5]. Debido a que se incrementa la eliminación de ácidos biliares y lípidos por las heces, es probable que durante el tratamiento con odevixibat se reduzca la absorción de vitaminas liposolubles [3,5].
¿Trastornos hepáticos? Se informó un evento adverso hepático —principalmente transaminasas elevadas— en cinco pacientes (22%) que recibieron 40 microgramos/kilogramo de odevixibat por día, seis pacientes (32%) que recibieron 120 microgramos/kilogramo por día, y cuatro pacientes (20%) que recibieron un placebo [3]. El 17% de los pacientes que recibieron odevixibat abandonaron el tratamiento debido a trastornos hepáticos, frente al 10% de los que recibieron un placebo [5]. En el plan de gestión de riesgos europeo se incluye a la hepatotoxicidad como un posible riesgo significativo [3].
Se sabe muy poco sobre los efectos adversos asociados al uso a largo plazo del odevixibat debido al número reducido de pacientes tratados y a la corta duración del ensayo clínico [3].
Cápsulas duras que no son apropiadas para ajustes exactos de la dosis. Si un paciente tiene dificultades para ingerir las cápsulas de odevixibat, se pueden abrir y administrar de manera segura mezclando el contenido con alimentos blandos, como yogur, puré de manzana o de otras frutas o vegetales, a temperatura ambiente o a una inferior. La información para la prescripción de EE UU también indica que el contenido de la cápsula se puede mezclar con 5 ml de líquido (como agua o leche materna), y se puede administrar la mezcla en la boca del niño, entre la encía y la mejilla, usando una jeringa adecuada [6]. El resumen de las características del producto europeo (RCP) contiene cuadros que muestran las dosis y el número de cápsulas que se deben ingerir, según el peso del paciente, para “acercarse” a las dosis recomendadas de 40 microgramos/kilogramo o 120 microgramos/kilogramo [7].
Una presentación líquida para la administración oral con un instrumento para medir la dosis exacta habría sido más apropiada, en especial para los niños pequeños.
En la práctica
En un ensayo clínico controlado con placebo que duró seis meses, el odevixibat tuvo un efecto beneficioso sobre el prurito y el sueño en los pacientes con colestasis intrahepática familiar progresiva. Se desconocen sus efectos sobre las complicaciones de la enfermedad, y no se ha descartado la posibilidad de que el odevixibat empeore los trastornos hepáticos de los pacientes. El principal efecto adverso del odevixibat a corto plazo es la diarrea. Se necesita investigar más para determinar sus efectos adversos a largo plazo.
Para comienzos de 2023, el odevixibat es una posible opción, como complemento de otros medicamentos, para pacientes con prurito problemático causado por la colestasis intrahepática familiar progresiva; se les debe informar sobre sus limitaciones y sobre la incertidumbre que se tiene respecto de este tratamiento.
En respuesta a nuestra solicitud de información, Albireo no nos proveyó documentación sobre su producto.
Revisión de la literatura hasta el 10 de noviembre de 2022