Resumen
Antecedentes. El dolor crónico es frecuente en los adultos y a menudo tiene un impacto perjudicial sobre la capacidad física, el bienestar y la calidad de vida. Revisiones anteriores han mostrado que ciertos antidepresivos pueden ser eficaces para reducir el dolor con algún beneficio en la mejora de la impresión global de cambio de los pacientes en ciertas afecciones de dolor crónico. Sin embargo, no se ha realizado un metanálisis en red (MAR) que examine todos los antidepresivos en todas las afecciones de dolor crónico.

Objetivos. Evaluar la eficacia comparativa y la seguridad de los antidepresivos en los adultos con dolor crónico (excepto la cefalea).

Métodos de búsqueda. En enero de 2022 se realizaron búsquedas en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, AMED y PsycINFO, y en registros de ensayos clínicos, para obtener ensayos controlados aleatorizados (ECA) de antidepresivos para afecciones de dolor crónico.

Criterios de selección. Se incluyeron los ECA que examinaron los antidepresivos para el dolor crónico versus cualquier comparador. Si el comparador era placebo, otro medicamento, otro antidepresivo o el mismo antidepresivo a dosis diferentes, entonces se exigió que el estudio fuera doble ciego. Se incluyeron ECA con comparadores activos que no pudieron ser doble ciego (p. ej., psicoterapia), pero se consideraron de alto riesgo de sesgo. Se excluyeron los ECA en los que el seguimiento fue inferior a dos semanas y aquellos con menos de 10 participantes en cada grupo.

Obtención y análisis de los datos. Dos autores de la revisión realizaron el cribado por separado, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los datos se resumieron mediante MAR bayesianos y metaanálisis por pares para cada desenlace y los antidepresivos se clasificaron en función de su efectividad mediante la superficie bajo la curva de clasificación acumulativa (SUCRA). Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizaron principalmente los métodos Confidence in Meta‐Analysis (CINeMA) y Riesgo de sesgo debido a la falta de evidencia en el metaanálisis en red (Missing Evidence in Network meta‐analysis [ROB‐MEN]). Cuando no fue posible utilizar CINeMA ni ROB‐MEN debido a la complejidad de las redes, se utilizó GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.

Los desenlaces principales de esta revisión fueron el alivio sustancial (50%) del dolor, la intensidad del dolor, el estado de ánimo y los efectos adversos. Los desenlaces secundarios fueron el alivio moderado del dolor (30%), el funcionamiento físico, el sueño, la calidad de vida, la Patient Global Impression of Change (PGIC), los eventos adversos graves y el retiro.

Resultados principales. En esta revisión y MAR se incluyeron 176 estudios con un total de 28 664 participantes. La mayoría de los estudios fueron controlados con placebo (83) y de grupos paralelos (141). Las afecciones más comunes examinadas fueron la fibromialgia (59 estudios), el dolor neuropático (49 estudios) y el dolor musculoesquelético (40 estudios). La duración media de los ECA fue de 10 semanas. Siete estudios no proporcionaron datos utilizables y se omitieron del MAR. La mayoría de los estudios midieron únicamente desenlaces a corto plazo y excluyeron a las personas con bajo estado de ánimo y otros trastornos mentales.

En todos los desenlaces de eficacia, la duloxetina fue de forma consistente el antidepresivo mejor clasificado con evidencia de certeza alta a moderada. En los estudios con duloxetina, la dosis estándar fue igual de eficaz que la dosis alta para la mayoría de los desenlaces. A menudo el milnaciprán se clasificó como el siguiente antidepresivo más eficaz, aunque la certeza de la evidencia fue inferior a la de la duloxetina. No hubo evidencia suficiente para establecer conclusiones sólidas sobre la eficacia ni la seguridad de cualquier otro antidepresivo para el dolor crónico.

Desenlaces principales de eficacia. La dosis estándar de duloxetina (60 mg) mostró un efecto pequeño a moderado en el alivio sustancial del dolor (odds ratio [OR] 1,91; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,69 a 2,17; 16 estudios, 4490 participantes; evidencia de certeza moderada) y la intensidad continua del dolor (diferencia de medias estandarizada [DME] ‐0,31; IC del 95%: ‐0,39 a ‐0,24; 18 estudios, 4959 participantes; evidencia de certeza moderada). Para la intensidad del dolor, la dosis estándar de milnaciprán (100 mg) también mostró un efecto pequeño (DME ‐0,22; IC del 95%: ‐0,39 a 0,06; cuatro estudios, 1866 participantes; evidencia de certeza moderada). La mirtazapina (30 mg) tuvo un efecto moderado sobre el estado de ánimo (DME ‐0,5; IC del 95%: ‐0,78 a ‐0,22; un estudio, 406 participantes; evidencia de certeza baja), mientras que la duloxetina mostró un efecto pequeño (DME ‐0,16; IC del 95%: ‐0,22 a ‐0,1; 26 estudios, 7952 participantes; evidencia de certeza moderada); sin embargo, es importante señalar que la mayoría de los estudios excluyeron a los participantes con trastornos de salud mental, por lo que las puntuaciones medias de ansiedad y depresión ya tendían a estar en los rangos “normales” o “subclínicos” al inicio del estudio.

Desenlaces secundarios de eficacia. En todos los desenlaces secundarios de eficacia (alivio moderado del dolor, funcionamiento físico, sueño, calidad de vida y PGIC), la duloxetina y el milnaciprán fueron los antidepresivos mejor clasificados con evidencia de certeza moderada, aunque los efectos fueron pequeños. Tanto para la duloxetina como para el milnaciprán, las dosis estándar fueron tan eficaces como las dosis altas.

Seguridad. Hubo evidencia de certeza muy baja para todos los desenlaces de seguridad (eventos adversos, eventos adversos graves y retiros) en todos los antidepresivos. No fue posible establecer conclusiones fiables a partir de los MAR para estos desenlaces.

Conclusiones de los autores. Esta revisión y los MAR muestran que, a pesar de los estudios que investigan 25 antidepresivos diferentes, el único antidepresivo en el que se tiene confianza para el tratamiento del dolor crónico es la duloxetina. La duloxetina fue moderadamente eficaz en todos los desenlaces con la dosis estándar. También hay evidencia prometedora para el milnaciprán, aunque se necesitan más estudios de investigación de alta calidad para confiar en estas conclusiones. La evidencia para todos los demás antidepresivos fue de certeza baja. Como los ECA excluyeron a las personas con bajo estado de ánimo, no fue posible establecer los efectos de los antidepresivos en las personas con dolor crónico y depresión. Actualmente no existe evidencia fiable de la eficacia a largo plazo de ningún antidepresivo, ni de la seguridad de los antidepresivos para el dolor crónico en ningún punto temporal.