Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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Resumen de los autores
Para responder a la pandemia de covid-19, las investigaciones de gran tamaño y la regulación farmacéutica avanzaron a un ritmo espectacular, y las nuevas intervenciones con eficacia demostrada se incorporaron rápidamente a la práctica clínica. Sin embargo, la generación rápida de evidencia de gran calidad y la tramitación eficiente de la autorización regulatoria han hecho resurgir versiones más específicas y complejas de cuestiones muy conocidas relacionadas con la ética en investigación.
En este artículo, identificamos tres de estos temas, utilizando como ejemplo la autorización de molnupiravir, un antiviral nuevo que podría reducir la capacidad del SARS-CoV-2 para multiplicarse en el organismo, para su uso clínico en el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, y en un ensayo controlado aleatorio de gran tamaño llamado Platform Adaptive trial of NOvel antiviRals for eArly treatMent of covid-19 In the Community (PANORAMIC).
Al analizar como la autorización del molnupiravir para uso clínico complica la valoración estándar sobre la equiponderación, el estándar de atención y el consentimiento informado de los participantes en el ensayo aleatorio controlado PANORAMIC, explicaremos algunas de las implicaciones éticas para los ensayos clínicos sobre la eficacia y la seguridad de terapias covid-19 y otras cuando ya se ha concedido la autorización condicional, y cuando los trabajadores del sistema nacional de salud ya han puesto dichos tratamientos a disposición de los pacientes.
Comentarios adicionales
Los autores parten de la base de que cuando la equiponderación es incierta, hay que prestar más atención a: (1) como se aleatorizan los pacientes a un grupo que en opinión de los expertos podría recibir un tratamiento inferior al estándar, y a como esto afecta a los médicos que deben promover y proteger los intereses de los pacientes; y (2) si el riesgo de estar participando en un experimento es aceptable. Esta situación también afecta a la toma de consentimiento informado, ya que los pacientes deben recibir información completa sobre estos riesgos.
Según los autores, no se puede asumir que los resultados de un ensayo previo con molnupiravir (Move-Out) ni las decisiones de las agencias reguladoras (MHRA) y el sistema de salud (NHS) se traduzcan en la perdida de la equiponderación en futuros ensayos clínicos, pues las decisiones regulatorias podrían no reflejar la opinión de los expertos. Es decir, estos últimos podrían pensar que el molnupiravir no es un tratamiento útil. Además, en este caso, las decisiones NHS y MHRA para el uso del molnupiravir fueron más amplias que lo demostrado en el ensayo Move-out.
Si todos los expertos estuvieran de acuerdo en la superioridad del tratamiento con molnupiravir, se perdería la equiponderación. Sin embargo, dicen los autores, que esta posición de los expertos es compatible con aceptar que sería deseable tener más y mejor información sobre la eficacia del molnupiravir. Si no se hubiera tratado de una emergencia de salud, es probable que se hubieran hecho ensayos clínicos de Fase 3 con otros grupos de pacientes antes de otorgar el permiso de comercialización al antiviral. A pesar de todo, los autores concluyen que no sería ético incluir a pacientes que hubieran sido elegibles para participar en el ensayo Move-Out en ensayos controlados con placebo o con atención habitual.
En el momento en que se iba a iniciar el ensayo PANORAMIC, en el Reino Unido, el tratamiento habitual del covid para los participantes que cumplían con los criterios de inclusión en PANORAMIC era a base de molnupiravir.
Otra preocupación de los autores era si al reclutar a pacientes en PANORAMIC se les debía recordar que de no inscribirse en el ensayo recibirían tratamiento con molnupiravir, y en cambio si participaran en el ensayo tendrían un 50% de probabilidades de no recibirlo. El articulo concluye que los posibles participantes tienen derecho a recibir toda la información disponible.
Estas consideraciones no son específicas para los ensayos relacionados con el covid, sino que se pueden aplicar a cualquier situación para la cual se haya concedido una aprobación acelerada o condicional.
Cuando se pierde la equiponderación para la intervención que se quiere testar, y la asignación a una rama del estudio impediría el acceso del participante a un tratamiento aprobado y que está disponible, hay que identificar a esos grupos de pacientes antes de empezar el reclutamiento para el ensayo, y solo se pueden incluir los participantes que el CEI considere que tienen un nivel de riesgo que los pacientes podrían estar de acuerdo en asumir, y si se les ha informado adecuadamente y saben que de no inscribirse en el estudio podrán acceder al tratamiento fuera del ensayo y así y todo deciden aceptar el riesgo.