Novedades sobre la Covid

Resumen
La rápida propagación del SRAS-CoV-2 alrededor del mundo ha desencadenado una intensa actividad en el campo de la biotecnología, que ha resultado en el desarrollo y la aprobación regulatoria de múltiples vacunas contra el covid-19 en menos de un año, al tiempo que ha suscitado un constante escrutinio de las cuestiones éticas asociadas a este proceso.

Este artículo responde a un doble objetivo. En primer lugar, reconstruye y ofrece una visión exhaustiva de los diferentes pasos, desde el diseño de los ensayos clínicos hasta los procedimientos reguladores, que sustentan la “vía rápida” de I+D y la aprobación de las vacunas covid-19. En segundo lugar, basándose en una revisión de la bibliografía publicada, el artículo identifica, resume y analiza los aspectos éticamente más problemáticos relacionados con dicho proceso, incluyendo las preocupaciones en torno a la seguridad de la vacuna, los problemas en el diseño de los ensayos, la inscripción de participantes en los estudios y las dificultades para obtener un consentimiento informado válido.

Al analizar los aspectos pertinentes del desarrollo de la vacuna covid-19 y los procesos normativos que conducen a la autorización de su comercialización, este artículo pretende, en última instancia, ofrecer una visión global de las cuestiones normativas y éticas que sustentan el despliegue de esta tecnología clave para la contención de pandemias en todo el mundo.

Comentario adicional
En esta revisión de la literatura se incluyeron 55 artículos. La mayoría de problemas éticos relacionados con la aceleración de la I+D y la aprobación regulatoria de las vacunas se relacionaron con cuatro temas:

1. Preocupación por la seguridad (24 artículos)
2. Temas relacionados con la aprobación rápida de las vacunas (26 artículos)
3. Retos relacionados con la inscripción de participantes (24 artículos)
4. Temas relacionados con el consentimiento informado (11 artículos)

Preocupación por la seguridad.

• Falta de estudios en animales. Cuando los científicos empezaron a investigar las moléculas candidatas a convertirse en vacunas aún se estaban estudiando los modelos animales de la enfermedad SARS-CoV-2, por lo que su eficacia y su capacidad para imitar la patogénesis humana eran inciertas. Moderna y otras empresas biotecnológicas solaparon los estudios preclínicos con los ensayos de fase 1 en humanos, y empezaron a probar la seguridad y toxicidad de sus vacunas simultáneamente en animales y en humanos. Esta decisión fue muy discutida, pero se aceptó que en situación de pandemia “el riesgo de retrasar el avance de las vacunas era mucho mayor que el riesgo de causar la enfermedad en voluntarios sanos”.

  Dado que los participantes en la investigación se enfrentaban a un riesgo muy elevado de sufrir la enfermedad, se consideró que los beneficios potenciales de la investigación justificaban mayores riesgos en su diseño, por lo que se omitieron los ensayos con animales y se aceleraron considerablemente los plazos.

• Tiempo insuficiente para observar los efectos adversos, que podrían aparecer mucho más tarde. Esto exigía la instauración de fuertes programas de farmacovigilancia post comercialización.
• Riesgos desconocidos de la nueva tecnología empleada en las primeras vacunas que se autorizaron en la Unión Europea.

Temas relacionados con la aprobación rápida de las vacunas y diseño de los estudios

• Abrir el ciego de los ensayos, lo que impidió recopilar información a largo plazo. Esto debido a la corta duración de los ensayos, pero también a que se empezaron a distribuir las vacunas aprobadas. Una vez se demuestra que una vacuna es eficaz y empieza a estar disponible, los investigadores tienen la obligación ética de separar a los dos brazos del estudio, para ofrecer a los participantes la opción de obtener la vacuna fuera del ensayo, si cumplen los criterios de elegibilidad para los grupos prioritarios de vacunación. Además, con el fin de evitar el abandono de los ensayos, algunas empresas ofrecieron la vacunación a los participantes en el brazo placebo. Inevitablemente, esto fue perjudicial para los ensayos en curso, dificultando la comparación a largo plazo del grupo que recibió la vacuna con el que recibió el placebo.
• Evaluación de nuevos candidatos a vacunas, uso de placebo y otro tipo de diseño de estudio. La existencia de una vacuna aprobada impedía la realización de estudios controlados con placebo. En respuesta a esta difícil cuestión ética, la OMS publicó un informe de política en el que se afirmaba que: “El hecho de que un candidato a vacuna obtenga la designación de uso de emergencia no la convierte, por sí misma, en la mejor intervención probada […] En consecuencia, el uso continuado de placebos o controles activos en el brazo de control de los ensayos en marcha o futuros, en los que se prueben otras vacunas candidatas […] no se debe considerar una violación de la Declaración de Helsinki, de CIOMS o de las guías previas de la OMS”. …] Este informe hacía hincapié en que el uso de un placebo como control se puede justificar por el valor social de la investigación y, por lo tanto, legitimaba la realización de ensayos ciegos controlados con placebo.
• Sin embargo, muchos argumentaron que cuando todos los mayores de 18 años fueran elegibles para recibir la vacunación, se deben empezar a considerar estrategias alternativas, como los ensayos de no inferioridad, en los que la vacuna candidata se compara con una vacuna ya autorizada, para demostrar que la nueva vacuna no es peor que la vacuna de comparación, o ensayos de infección humana controlada (CHI), en los que la vacuna candidata, después de pasar por la fase I de ensayos de seguridad y dosificación, se administra a voluntarios, que luego se infectan deliberadamente con el virus, con el fin de ver hasta qué punto la vacuna les protege. Aunque estos diseños de estudio proporcionarían una solución valiosa a los problemas relacionados con el placebo, también plantean diferentes tipos de problemas éticos. Por ejemplo, en el caso de la CHI, al exponer a voluntarios sanos al SARS-CoV-2 en un momento en el que aún no se disponía de una cura para el COVID-19, surge una relación riesgo-beneficio problemática.

Temas relacionados con la inscripción de participantes.
Los participantes en los ensayos clínicos con las vacunas no eran representantes de la población mundial, por lo que los resultados podían no ser generalizables. Para compensar por este problema, desde una perspectiva basada en la justicia, la inscripción de participantes se debe dirigir a las poblaciones con más probabilidades de beneficiarse del candidato a la vacuna, que incluiría a los grupos con mayor riesgo de infección, morbilidad grave o mortalidad, es decir, los adultos mayores, así como las poblaciones socioeconómicamente desfavorecidas, incluyendo las minorías étnicas. Sin embargo, se ha señalado que la mayoría de los ensayos de la vacuna covid-19 no han alcanzado este objetivo, ya que ambos grupos estaban infrarrepresentados. A menudo se excluía a los adultos mayores de los ensayos, ya fuera directamente, con un límite de edad superior, o mediante otros criterios de selección indirectos. Del mismo modo, el porcentaje de participantes de minorías étnicas en los ensayos de la vacuna covid-19 fue muy bajo. Además, la mayoría de los ensayos se realizaron en países de altos ingresos, excepto cuando las vacunas empezaron a estar disponibles en estos países y requirieron seguir experimentando en participantes que todavía no tenían acceso a las vacunas – lo que podría llevar a situaciones de explotación si posteriormente esas poblaciones no tuvieran acceso a las vacunas.

Consentimiento informado
Las formas de consentimiento eran demasiado largas, utilizaban un lenguaje demasiado técnico y eran difíciles de entender. En algunos casos no se aplicaron de forma correcta, y los participantes no tuvieron suficiente tiempo para hacer preguntas. Además, con frecuencia, los investigadores eran los médicos tratantes. Era frecuente que las formas de consentimiento omitieran información, como por ejemplo las opciones para el grupo placebo en el momento que se aprobara una vacuna. En algunos casos el consentimiento se obtuvo de forma virtual.

Los autores concluyen que, desde el punto de vista ético, los problemas con la seguridad y el diseño de los estudios se pudieron haber compensado con buenos programas de farmacovigilancia. Lo que todavía no se ha estudiado, es si los programas de farmacovigilancia que se implementaron en la Unión Europea fueron capaces de compensar por estos aspectos.