LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTICANCERÍGENOS SE CONOCEN MUCHO DESPUÉS DE APROBARSE
Reuters, 10 de noviembre de 2003

OLANZAPINA NO DEMUESTRA NINGUNA VENTAJA SOBRE EL HALOPERIDOL PARA LA ESQUIZOFRENIA (Olanzapine Shows No Advantage Over Haloperidol for Schizophrenia)
Rosenheck R et al.
JAMA 2003;290:2693-2702

PENICILINA PARA LA FARINGITIS AGUDA EN NIÑOS: ENSAYO CLÍNICO RANDOMIZADO, DOBLE CIEGO (Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial)
Zwart S. et al.
BMJ 2003;327:1324

LECCIÓN DE LA SEMANA: CELECOXIB, ROFECOXIB Y DISFUNCIÓN VISUAL AGUDA TEMPORAL. (Lesson of the week: Celecoxib, rofecoxib, and acute temporary visual impairment)
Coulter DM. et al.
BMJ 2003;327:1214-1215

Los medicamentos no funcionan en mucha gente
La nota original de BBC News: Drugs ‘don’t work on many people’ está disponible en:
news.bbc.co.uk/2/hi/health/3299945.stm

NO UTILICE EPLERENONA (INSPRA) PARA LA HIPERTENSIÓN O DESPUÉS DE UN INFARTO HASTA EL 2011
Worst Pills, Best Pills 2003; 9 (12): 89-92

LA FDA ADVIERTE AL PÚBLICO SOBRE EL RIESGO DE SUICIDIO EN NIÑOS QUE TOMAN ANTIDEPRESIVOS
Worst Pills, Best Pills 2003; 9 (12): 92

PUBLIC CITIZEN SOLICITA POR SEGUNDA VEZ QUE SE RETIRE LA NEFAZODONA DEL MERCADO ESTADOUNIDENSE
Worst Pills, Best Pills 2003; 9 (12): 94-5

NUEVA ADVERTENCIA SOBE LA LEFLUNOMIDA (ARAVA)
Worst Pills, Best Pills 2004; 10 (1): 6-7

EE.UU. RETIRA DEL MERCADO LA EFEDRA
Editado de: The New York Times, 30 de diciembre 2003, y Reuters Information 31 de diciembre 2003
La comunicación de FDA se encuentra en www.fda.gov/oc/initiatives/ephedra/december2003/

LA EQUINÁCEA NO SIRVE PARA TRATAR RESFRIADOS EN NIÑOS (Efficacy and safety of echinacea in treating upper respiratory tract infections in children: a randomized controlled trial)
Taylor JA et al.
JAMA, 2003;290 (21): 2824-2830

ROCHE ADVIERTE QUE NO SE USE TAMIFLU EN MENORES DE 1 AÑO
New York Times, 3 de enero de 2004

EL REINO UNIDO DICE QUE EL CASODEX PRESENTA DEMASIADOS RIESGOS
Reuters Health, 29 de octubre 2003

REACCIÓN ADVERSA AL COMBINAR REPAGLINIDE CON GEMFIBROZIL
Vogin, GD
Medscape, 29 de septiembre 2003

SE CUANTIFICA EL RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA POR TRATAMIENTO CON TIAZOLIDONAS
Anthony Brown, Reuters, 7 de noviembre de 2003

PERGOLIDE PUEDE PROVOCAR SOMNOLENCIA
Medscape, 29 de diciembre de 2003

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Reuters, 10 de noviembre de 2003

Según un artículo publicado el 15 de octubre de 2003 en el Journal of Clinical Oncology (2003; 21:3859-3866) muchas de las reacciones adversas serias (RAMs) no se identifican hasta muchos años después de que el medicamento ha sido aprobado por la FDA.

Charles Bennett, de la Universidad Northwestern de Chicago y autor principal del estudio, dijo que en una ocasión el prospecto de información no se revisó para incluir información sobre la reacción adversa severa hasta 36 años después de que se hubiera aprobado el medicamento. “Parece ser que en el caso de los anticancerígenos la diseminación de información sobre efectos adversos no es óptima… en algunos casos no se actualizó el prospecto de información sobre el medicamento o no se envió una carta a los médicos o no se publicó un artículo en una revista.”

En este estudio, el equipo del Dr. Bennett identificó 25 reacciones adversas que ocurrieron con 22 anticancerígenos y que se reportaron entre el 2000 y el 2002. Las reacciones adversas en algunos casos fueron la muerte o daño severo a un órgano vital.

Un 50% de las reacciones adversas se reportaron 5 años después de que el medicamento fuese aprobado por la FDA, el rango en el período transcurrido entre la aprobación del producto y el reconocimiento de las reacciones adversas fue desde 0,5 a 35,9 años.

La forma como más comúnmente se informa de estos eventos es a través del prospecto del medicamento, seguido por un artículo en una revista médica y una carta a los profesionales médicos. Solo en el caso de cinco de los medicamentos que provocaron RAM se utilizaron los tres métodos y en trece casos sólo dos.

La tasa de aparición de RAMs fue mucho más alta para los medicamentos que siguieron un procedimiento rápido de aprobación (80% versus 25% en los medicamentos que se aprobaron siguiendo el procedimiento estándar). Cuando se aprueba un medicamento utilizando el proceso acelerado se recomienda que se haga un seguimiento, pero según el Dr. Bennett pocas veces se hace. Según el Dr. Bennett hay que mejorar la farmacovigilancia para este tipo de medicamentos. Alrededor del 90% de los efectos adversos no se reportan.

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(Olanzapine Shows No Advantage Over Haloperidol for Schizophrenia)
Rosenheck R et al.
JAMA 2003;290:2693-2702

El tratamiento con olanzapina no demostró ventajas sobre el haloperidol en el tratamiento de la esquizofrenia, según los resultados de un ensayo clínico controlado multicéntrico, doble ciego randomizado divulgado en el número del 26 de noviembre del JAMA. La olanzapina es un antipsicótico atípico comúnmente utilizado para el tratamiento de la esquizofrenia, con ventas mundiales que alcanzaron los $3,7 mil millones dólares en 2002, según el estudio.

Aunque estudios anteriores concluyeron que la olanzapina se asociaba a una mayor mejoría de los síntomas y calidad a la vez que bajaba los costos totales de salud, recientes revisiones informan que las bajas tasas de retención han dejado estas conclusiones con cuestionamientos.

Los autores presumieron que en un gran ensayo clínico, randomizado, " la olanzapina superaría al haloperidol en la tres variables primarias, según se demostraría por menos síntomas, mejor calidad de vida, y menores costos en pacientes con esquizofrenia."

Enlistaron a 309 pacientes previamente diagnosticados con esquizofrenia en 17 hospitales del VA. Los pacientes tuvieron síntomas y disfunción serios durante los dos años previos, incluyendo incapacidad para trabajar o retracción social.

De esos 309 pacientes, 150 fueron aleatorizados para recibir diariamente 5 a 20 mg de haloperidol y 1 a 4 mg de mesilato de benzotropina profiláctico, mientras que 159 pacientes recibieron 5 a 20 mg olanzapina y placebo de benzotropina. Los ajustes de la dosis fueron hechos en intervalos de 5 mg para ambos grupos, hasta 20 mg. Cincuenta y nueve por ciento de los pacientes terminaron el estudio, mientras que el 39% completaron parcialmente el período anual de seguimiento prolongado. No hubo diferencias significativas entre el grupo de olanzapina y el grupo de haloperidol en las tasas de terminación (45,9% versus 39,3%; P = 0,25), ni en los motivos de la discontinuación. El análisis por intención de tratar demostró resultados comparables en la Escala del Síndrome Positiva y Negativa (PANSS) a los 12 meses, en el score total (P = 0,35), y en las subescalas positivas y negativas (P = 0,64 y P = 0,31, respectivamente). La cohorte del haloperidol alcanzó resultados más altos en la Escala de Calidad de Vida de Heinrichs-Carpenter (QOLS), pero solamente a las seis semanas (P = 0, 04), y globalmente no hubo diferencias significativas entre los grupos (P = 0,71).

Los pacientes en el grupo de olanzapina tuvieron scores significativamente más bajos para acatisia, pero no para la disquinesia tardía u otros síntomas extrapiramidales. El aumento del peso también fue informado con mayor frecuencia en el grupo de olanzapina a los seis meses (P = 0,002) y al año (P =0,01). Aunque no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en los costos para el tratamiento o uso del servicio del VA, los costos de medicación de olanzapina fueron cuatro a cinco veces mayores, dando lugar a un aumento de $3.000 a $9.000 dólares en los costos totales de salud anuales.

Los autores señalan que las principales limitaciones del estudio incluyeron la falta de datos de seguimiento (aunque fue similar en ambos grupos), la preponderancia de hombres en el estudio (96%), y la limitación de la dosis a 20 mg/día. Sin embargo, los resultados basados en todos los datos, no se diferencian de aquellos a los tres meses, cuando la adherencia al protocolo era alta. "aunque no alcanzamos nuestro poder objeto de 600 pacientes, todavía teníamos un 80% de poder para detectar una diferencia del 6% entre los grupos en la escala PANSS y una diferencia del 11% en el QOLS, ambos notablemente más pequeñas que la diferencia generalmente aceptada del 20% necesaria para la significación clínica,". En ambos casos, las diferencias fueron menos del 2%.

"El estudio no encontró ninguna ventaja estadística o clínicamente significativa de olanzapina para la esquizofrenia en medidas de cumplimiento, síntomas, o calidad de la vida total," señalan los autores. Los aumentos cognoscitivos en el grupo de olanzapina fueron insuficientes para mejorar el funcionamiento del QOLS, y el uso de esta medicación estuvo asociado a informes más frecuentes de aumento del peso y a costos totales del VA significativamente mayores. Está claro que olanzapina no es una opción dominante (ej, no tiene resultados superiores ni costo más bajo)."

El estudio fue financiado por Lilly, que proporcionó el fármaco y el placebo del estudio, y el Programa de Estudios Cooperativos del VA. El Dr. Rosencheck ha recibido becas para investigación de Lilly, AstraZeneca, y Bristol-Myers Squibb. Otros autores del estudio también han recibido becas de Lilly.

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PENICILINA PARA LA FARINGITIS AGUDA EN NIÑOS: ENSAYO CLÍNICO RANDOMIZADO, DOBLE CIEGO (Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial)
Zwart S. et al.
BMJ 2003;327:1324

Determinar la efectividad de la penicilina en tratamientos por tres días y siete días comparado con placebo en síntomas de resolución en niños con faringitis.

Ensayo clínico, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo.

43 consultorios de medicina familiar en los Países Bajos.

156 niños de 4-15 años quienes tuvieran una faringitis durante menos de siete días y por lo menos dos de los cuatro criterios de Centor (historia de fiebre, ausencia de la tos, nódulos linfáticos cervicales anteriores con inflamación, y exudado faríngeo).

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a penicilina durante siete días, penicilina durante tres días seguidos por placebo por cuatro días, o placebo por siete días.

Duración de los síntomas, consumo promedio de analgésicos, número de días de ausencia escolar, ocurrencia de secuelas estreptocócicas, erradicación del patógeno inicial, y repeticiones de faringitis después de seis meses.

El tratamiento con penicilina no fue más beneficioso que el placebo para los síntomas de resolución de faringitis, ni en el grupo total ni en el grupo de 96 niños con estreptococos del grupo A. En los grupos escogidos al azar a siete días de penicilina, tres días de penicilina, o placebo, uno, dos, y ocho niños, respectivamente, experimentaron una secuela estreptocócica.

El tratamiento con penicilina no tuvo ningún efecto beneficioso en la duración media de síntomas en niños con faringitis. La penicilina, sin embargo, puede reducir las secuelas estreptocócicas

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(Lesson of the week: Celecoxib, rofecoxib, and acute temporary visual impairment)
Coulter DM. et al.
BMJ 2003;327:1214-1215

Se comunican diversos casos de deterioro de la función visual transitoria asociada al uso de los nuevos inhibidores selectivos de la COX 2, celecoxib y rofecoxib. Los autores informan de dos casos, uno de ceguera temporal y otro de defectos del campo visual junto con otros cinco casos de defectos menos específicos de visión borrosa o anormal. Los casos fueron identificados a través del programa de monitoreo intensivo de medicamentos de Nueva Zelanda, al cual ambos fármacos están incorporados desde diciembre del año 2000. La base de datos del Centro colaborador de la OMS para el Monitoreo internacional de Medicamentos contenía 230 informes de trastornos visuales asociados con celecoxib y 244 con rofecoxib.

La pérdida de visión temporal sería probablemente consecuencia de la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas y de otros compuestos que controla el flujo sanguíneo de la retina.

En las conclusiones los autores señalan que el uso de celecoxib y rofecoxib está asociado al deterioro de la visión. La pérdida de la visión puede ser marcada o severa, pero es transitoria. Este efecto también ha sido informado con los AINEs convencionales, los cuales son inhibidores no selectivos de la COX 2. Aunque hay relativamente un gran número de informes de deterioro visual asociados con el uso de los inhibidores de la COX 2 en la base de datos de la OMS, sólo identificaron uno solo publicado en una revista médica. La reacción es reconocida.

Traducido y resumido por Martín Cañás

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La nota original de BBC News: Drugs ‘don’t work on many people’ está disponible en:
http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/3299945.stm

Allen Roses, ejecutivo de la farmacéutica GlaxoSmithKline (GSK) y experto en genética, afirmó que más del 90% de las medicinas logran su efecto solo entre el 30% y 50% de las personas. "Las medicinas que se venden en el mercado funcionan pero no para todos", dijo Roses, y explicó que se deben producir medicinas que actúen más específicamente.

Hoy en día las compañías farmacéuticas tienen una política de producir una medicina multipropósito. Roses explicó que un refinamiento en la tecnología genética ayudará a identificar a grupos de personas que se beneficien de cierto tipo de medicinas.

"Al identificar al grupo de gente que creemos que no reaccionará (a la medicina) podremos hacer pruebas más rápidamente, a menor costo y a menor escala", dijo Roses.

El experto comentó que si se logra determinar quienes tendrán una reacción positiva a la medicina y quienes no reaccionarán a ésta, se podrá iniciar pruebas para ver qué combinación sirve para el segundo grupo. "Entonces puedes elaborar un conjunto de medicinas que sirvan para toda la población y que las puedas vender a todos", añadió.

Richard Ley, un vocero de la Asociación de Industrias Farmacéuticas británicas, dijo a la BBC que los comentarios del doctor Roses enfatizaban la importancia del desarrollo de nuevos productos. "No es una novedad que no todas las medicinas funcionan para todos, todo el tiempo", afirmó.

GSK anunció que estaba desarrollando 20 nuevos medicamentos a un costo de US$1.000 millones al año. En un informe publicado hace tres años, Brian Spear investigador experto en diagnóstico médico, halló que diferentes tipos de medicinas tienen diferentes índices de reacción positiva en distintos pacientes. La mayoría de medicinas tienen una eficacia de 50% o menos.

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Worst Pills, Best Pills 2003; 9 (12): 89-92

La FDA aprobó el uso de eplerenona (Inspra) para el tratamiento de la hipertensión en Septiembre del 2002 pero Pfizer decidió no comercializar el medicamento hasta que este fuera aprobado para mejorar la sobrevivencia de los pacientes con infarto de ventrículo izquierdo y función cardiaca estable, y en aquellos con insuficiencia cardiaca postinfarto. La FDA no aprobó esta segunda indicación hasta octubre del 2003. Es la segunda indicación la que permite que Pfizer anuncie eplerenona como un medicamento con propiedades que lo distinguen de otros hipotensores, y beneficia mucho a Pfizer porque hay muchos hipotensores en el mercado.

Eplerenona es un diurético que retiene potasio y es muy parecido a la espirolactona (Aldactone). Uno de los efectos secundarios más graves de los diuréticos que retienen potasio es que pueden provocar hiperpotasemia, lo que puede ocasionar la muerte en personas con insuficiencia renal. El prospecto que acompaña al Inspra menciona este efecto secundario y dice que la hiperpotasemia puede provocar arritmias, que pueden ser serias y provocar la muerte. En este momento Pfizer Inc. comercializa tanto la espirolactona como la eplerenona.

La información que se presenta a continuación está basada en las revisiones que ha hecho la FDA de los documentos que presentó Pfizer para conseguir la aprobación de la eplerenona como anti-hipertensivo, que están a disposición del público, y en lo que se ha publicado en revistas médicas sobre la capacidad de este medicamento de mejorar la sobrevivencia de pacientes después de un infarto.

Uno de los investigadores de alto nivel de la FDA escribió un memo el 27 de septiembre de 2002 diciendo: “no hay ninguna razón para pensar que la eplerenona es más que una variedad de jardín de un hipotensor común; no hay ninguna razón para aceptar un mayor riesgo de hiperpotasemia cuando hay otras opciones.”

La FDA revisó varios ensayos clínicos que comparaban la eplerenona con otros hipotensores y concluyó que la eplerenona es comparable a la espirolactona, la hidroclortiazida (Hydrodiuril), y el enzima convertidor de la angiotensina enalapril (Vasotec). No encontraron que la epleronona tuviera ninguna característica que la hiciera especial.

La revista The Medical Letter on Drugs and Therapeutics concluyó en su número de mayo del 2003 que el medicamento es “moderadamente efectivo para el tratamiento de la hipertensión” y Public Citizen está de acuerdo con esa afirmación.

: Un estudio clínico controlado financiado por los productores de eplerenona que se publicó en el New England Journal of Medicine el 3 de abril de 2003 decía que al añadir eplerenona al mejor tratamiento estándar mejoraba la sobrevivencia de los pacientes que habían tenido un infarto de miocardio complicado con daño al ventrículo izquierdo e insuficiencia cardiaca.

El estudio documentó que murieron menos pacientes en el grupo que tomaba eplerenona que en el grupo placebo. En el grupo tratado con eplerenona murieron el 14,4% de los pacientes comparado con 16,7% en el grupo placebo. Es decir que el grupo tratado tiene un riesgo absoluto de muerte un 2,3% inferior que el grupo placebo, y eso significa que para evitar una muerte hay que tratar a 44 pacientes durante un período de 16 meses.

El mayor riesgo de la eplerenona es que puede ocasionar hiperpotasemia. El 5,5% de los pacientes en el grupo tratado con eplerenona presentó hiperpotasemia severa, mientras que esto solo ocurrió en el 3,9% de los pacientes en el grupo placebo. Es decir que el riesgo de hiperpotasemia, en términos absolutos, es un 1,6% superior en el grupo tratado con eplerenona, lo que quiere decir que se desarrollara un caso de hipepotasemia por cada 63 pacientes que reciban eplerenona durante 16 meses.

La primera impresión es que los beneficios de la eplerenona superan el riesgo de hiperpotasemia, y no todos los casos de hiperpotasemia ocasionan la muerte. Sin embargo hay que tener en cuenta las condiciones habituales de la mayoría de los pacientes que acuden a la pr’actica clínica. En este estudio se excluyeron los pacientes que habían recibido tratamiento con diuréticos que retienen potasio y los que presentaban alteraciones de la función renal; dos factores que aumentan el riesgo de hiperpotasemia

La eplerenona y la espirolactona son muy parecidas y no se ha comparado cual funciona mejor en pacientes que han tenido un infarto que ha dejado secuelas en el ventrículo izquierdo. Sin embargo el New England Journal of Medicine publicó el 2 de septiembre de 1999 un estudio parecido al mencionado arriba en el que en lugar de utilizar eplerenona se utilizó espirolactona. Este estudio lo financió la compañía que producía la espirolactona, que ahora es de Pfizer. El autor principal y algunos de los coautores son los mismos en el estudio de 1999 y en el del 2003. El ensayo clínico con la espirolactona se interrumpió pronto, después de un periodo de seguimiento de 24 meses, porque se llegó a la conclusión de que el medicamento reducía el número de muertes por todas las causas. Hubo 386 muertes en el grupo placebo (46%) y 284 en el grupo en tratamiento con espirolactona (35%). Es decir una diferencia en riesgo absoluto de muerte de 11%. Esto quiere decir que se debería tratar a 9 pacientes durante 24 meses para prevenir una muerte.

En el estudio de 1999, el 2% de los pacientes en el grupo que recibió la espirolactona desarrolló una hiperpotasemia, mientras que eso solo ocurrió el 1% de los pacientes en el grupo placebo. Esto significa una diferencia del 1% en el riesgo absoluto de desarrollar una hiperpotasemia, y que de 100 pacientes en tratamiento con espirolactona durante 24 meses, uno de los pacientes desarrollará una hiperpotasemia.

No es posible comparar los resultados de dos estudios clínicos controlados. El primer problema es determinar si los pacientes incluidos en los dos estudios son comparables.

No se debe utilizar la eplerenona en las circunsatnacias siguientes: 1. si antes de empezar el tratamiento los niveles de potasio en sangre son de 5,5 miliequivalentes por litro; 2. si el metabolismo de la creatinina está alterado (clearance inferior a 30 mililitros); 3. en combinación con los siguientes medicamentos: ketoconazole (Nizoral), itraconazole (Sporanox), nefazodona (Serzone), Troleandomicina (Tao), claritromicina (Biaxin), ritonavir (Ritonavir), and nelfinavir (Viracept).

La eplerenona no debe utilizarse en el tratamiento de la hipertensión en pacientes que presenten alguno de los siguientes problemas: 1. diabetes tipo 2 con hiperproteinuria (microalbuminuria); 2. cuando hay niveles de creatinina en sangre de mas de 2.0 miligramos por decilitro en hombres y de 1.8 en mujeres; 3. si el clearence de la creatinina es inferior a 50 mililitros por minuto; 4. si se está tomando potasio o un diurético de los que reabsorbe el potasio como la ameliorida (Midamos), espirolactona (Aldactone), o triamterene (Dyazide, Dyrenium).

Hay muchos otros medicamentos que pueden interaccionar con la eplerenona y aumentar el riesgo de hiperpotasemia, incluyendo la eritromicina, saquinavir (Invitase), verapamilo (Calan SR, Covera-HS, Isoptin SR, Verelan) y fluconazole (Diflucan).

Hay dos tipos de anti-hipertensivos que podrían utilizarse en combinación con eplerenona que también producen hiperpotasemia, son los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina y los bloqueadores del receptor de la angiotensina. Entre los primeros se incluyen: benazepril (Lotensin), captopril (Capoten), enalapril (Vasotec), fosinopril (Monopril), lisinopril (Privinil, Zestril), moexipril (Univasc) y trandolapril (Mavik). Entre los segundos están: candesartan (Atacand), eprosartan (Teveten), irbesartan (Avapro), losartan (Cozaar), olmesartan (Benicar), temisartan (Micardis), y valsartan (Diovan).

Public Citizen aconseja que no se utilicen medicamentos hasta 7 años después de su comercialización, aunque la eplerenona es muy parecida a la espirolactona, la diferencia es su estructura química puede provocar mayor toxicidad y esta puede no detectarse hasta que el medicamento haya pasado varios años en el mercado.

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Worst Pills, Best Pills 2003; 9 (12): 92

El 23 de octubre del 2003 la FDA lanzó una advertencia sobre el uso de antidepresivos en pediatría después de haber recibido informes de que en ocho ensayos clínicos en niños con depresión severa se habían dado casos de intentos de suicidio o de ideas suicidas. Con anterioridad la FDA había lanzado advertencias sobre el uso de los antidepresivos: paroxetina (Paxil) y venlafaxina (Effxor, Effexor XR).

El Paxil es un inhibidor de la reabsorción de la serotonina y en menores de 18 años se ha asociado a intentos de suicidio o ideas suicidas. La agencia británica de medicamentos había lanzado una advertencia similar a la de la FDA 10 días antes de que esta lo hiciera.

Wyeth Pharmaceuticals, el productor de venlafaxina envió una carta a los profesionales de la salud el 22 de agosto de 2003 indicando que la utilización de su medicamento en niños y adolescentes podía provocar hostilidad, pensamientos suicidas e intento de suicidio.

La advertencia de la FDA se hace después de haber revisado la información de ensayos clínicos que se están realizando en niños y que incluyen los siguientes ocho medicamentos: citalopram (Celexa), fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Luvox), mirtazapina (Remeron), nefazodone (Serzone), paroxetina (Paxil), sertraline (Zoloft) y venlafaxine (Effexor). La fluvoxamina todavía no está aprobada para el mercado estadounidense.

El único medicamento autorizado para casos de depresión severa en niños mayores de 8 años y menores de 18 es la fluoxetina. Para este medicamento se realizaron 20 ensayos clínicos que incluyeron a un total de 4.100 pacientes pediátricos y no se detectó ni un solo caso de suicidio.

El comunicado de la FDA dice que estos medicamentos deben administrarse con cautela y que hay que supervisar de cerca al iniciar de terapia. Además las recetas deben hacerse para la cantidad mínima de pastillas necesarias para controlar al paciente, con ello se reduce el riesgo de sobredosis.

Public Citizen dice que ninguno de estos medicamentos está indicado en pacientes pediátricos con depresión moderada. El uso de la nefazolona es especialmente preocupante porque se asocia a hepato-toxicidad y puede ocasionar la muerte. Public Citizen le ha pedido en dos ocasiones a la FDA que retire este medicamento del mercado. EE.UU. y Australia son los únicos dos países en los que se sigue comercializando esta droga.

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Worst Pills, Best Pills 2003; 9 (12): 94-5

La nefazodona (Serzone) fue retirada del mercado canadiense el 27 de noviembre del 2003 por provocar hepatoxicidad. Este medicamento lo produce Bristol-Myers-Squibb en Canadá y en EE.UU.

La nota de la agencia reguladora canadiense decía “ No se ha identificado el factor de riesgo que pueda predecir cuales son los pacientes que van a desarrollar fallo hepático irreversible y cuales no…. tampoco se ha identificado ninguna intervención que permita reducir el riesgo de fallo hepático.” En otras palabras no se ha identificado ninguna estrategia que permita asegurar que este medicamento se puede utilizar de forma segura.

Este medicamento se introdujo en el mercado canadiense en 1994 y hasta diciembre del 2002 se habían reportado 51 casos de hepatotoxicidad vinculados al uso de nefazodona, dos de los pacientes requirieron transplante hepático y uno de ellos murió. El momento en que se detecta la hepatotoxicidad varia mucho, puede ir desde unas semanas después de haber iniciado el tratamiento hasta tres años después.

El prospecto médico que acompaña a este medicamento incluye una advertencia de caja negra y alerta sobre el riesgo de hepato-toxicidad. En marzo del 2003 Bristol-Myers-Squibb paró la comercialización de este medicamento en Europa. Public Citizen solicitó a la FDA que retirase la nefazodona del mercado estadounidense en marzo del 2003 porque, entre que se inició su comercialización en 1994 hasta el primer trimestre del 2002, se habían identificado 53 casos de daño hepático y 21 casos de fallo hepático, y había ocasionado la muerte de 11 personas. Para obtener más información se puede consultar la página www.worstpills.org/public/petitions.cfm

Entre el primero de abril del 2002 y el 12 de mayo del 2003 la FDA recibió información sobre nueve muertes adicionales asociadas a la nefazodona. Public Citizen envió de nuevo una petición a la FDA para que se retirase este producto del mercado en Octubre del 2003 (la petición esta disponible en la página web mencionada anteriormente).

La FDA estima que solo uno de cada 10 casos de toxicidad asociada a medicamento llega a la FDA, y la información presentada en este documento hay que leerla en este contexto.

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Worst Pills, Best Pills 2004; 10 (1): 6-7

El pasado mes de octubre, el laboratorio productor de la leflunomida, Aventis Pharmaceuticals de Bridgewater (New Jersey), envió un mensaje a los profesionales de la salud indicando la información que debería incluirse en los prospectos de la leflunomida a cerca de la hepatoxicidad que puede ocasionar este medicamento.

Public Citizen solicitó a la FDA que retirase este medicamento del mercado en junio de 2002 porque desde que se comercializó el medicamento a finales de septiembre de 1998 hasta septiembre de 2001 se habían reportado 130 casos de reacción hepática severa, incluyendo 56 hospitalizaciones y 22 muertes (dos de las muertes en pacientes de alrededor de 20 años).

La acción de Aventis se debe a los resultados de un estudio de 263 pacientes con artritis reumatoidea persistente que habían recibido tratamiento con metotrexate (Rheumatrex). Al principio del estudio la función hepática de estos pacientes era normal. A 133 de estos pacientes se añadió la leflunomida al tratamiento, en dosis de 10 mgrs por día y pudiendo llegar hasta 20 en caso de necesidad. En el 3,8% de estos pacientes se triplicó el nivel de enzimas hepáticas en sangre. En cambio solo se detectó hepatoxicidad en el 0,8% de los 130 pacientes que siguieron recibiendo tratamiento con metothrexate y placebo.

La nota a los profesionales de la salud dice que hay que controlar los niveles de enzimas hepáticas con mucha regularidad (antes de iniciar tratamiento y mensualmente) durante los primeros seis meses de tratamiento con leflunomida. Si no se detecta ninguna anormalidad, después de los 6 primeros meses se deberá hacer cada dos meses. Si se da tratamiento combinando leflunomida y metotrexate hay que hacer análisis de sangre con mayor frecuencia.

En caso de que se detecte una elevación de las enzimas hepáticas, a niveles de entre el doble y el triple de lo normal, se tendrá que reducir las dosis de leflunomida. Si a pesar de eso las enzimas permanecen elevados se tendrá que parar el tratamiento con leflunamida y se deberá administrar colestriramina (Questran) o carbón para aceleran la eliminación del producto.

La leflunamida, al ser inmunosupresora, hace que el paciente sea más susceptible a las infecciones. Es conveniente monitorear si hay alteración de la médula ósea mientras se toma este medicamento, se debe hacer un análisis de sangre antes de empezar el tratamiento y mensualmente durante los primeros seis meses, después se harán cada seis u ocho semanas. Si el paciente además de leflunamida recibe tratamiento con metotrexate los exámenes deberán ser siempre mensuales.

La FDA sostuvo una reunión con el Comité Asesor de la Artritis el 5 de marzo de 2003 en la que expertos en seguridad recomendaron que el medicamento fuese retirado del mercado, sin embargo los gestores de la FDA optaron por no hacerlo.

Según Public Citizen, la leflunamida no tiene ventajas sobre otros medicamentos para la artritis y sin embargo puede provocar hepatotoxicidad. Habiendo otros tratamientos menos tóxicos, no conviene utilizar este medicamento y debería retirarse del mercado.

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Editado de: The New York Times, 30 de diciembre 2003, y Reuters Information 31 de diciembre 2003
La comunicación de FDA se encuentra en www.fda.gov/oc/initiatives/ephedra/december2003/

La administración Bush anunció el 30 de diciembre del 2003 que retiraba la efedra del mercado por los riesgos que representa para la salud. De acuerdo con la regulación federal la efedra deberá desaparecer del mercado en 60 días a partir de la fecha en que se anuncia el retiro.

En EE.UU. había 62 productores de sustancias que contienen efedra, y se espera que estos productores soliciten una revisión del caso o lleven a juicio al gobierno federal. Los productores dicen que la efedra es segura cuando se utiliza bien. Según la FDA ha habido más de 155 muertes asociadas al consumo de efedra, incluyendo algunos deportistas famosos, y más de 16.500 quejas.

La efedra puede aumentar la presión arterial, y se han documentado casos de accidente vascular cerebral y d problemas cardíacos. Si bien efedra solo representa el 5% de los suplementos dietéticos vendidos en EE.UU. es responsable del 45% de los efectos indeseables producidos por este tipo de sustancias.

Este paso de la FDA puede llevar a que se reconsidere su posición en referencia al control de suplementos dietéticos. Una ley aprobada en 1994 limita la capacidad del gobierno para regular estos productos. Esta es la primera vez que la FDA toma medidas contra este tipo de productos desde que se aprobó la ley. Los estados de California, Illinois y Nueva York habían prohibido la venta sin receta de este producto antes de que lo hiciera el gobierno federal.

La Asociación Estadounidense de Cardiología estuvo de acuerdo con la medida de la FDA.

Por otra parte la regulación de la FDA permite que los que practican la medicina china sigan utilizando esta hierba, conocida como as ma huang. Los chinos han utilizado la efedra durante muchos años (unos 5.000) y para tratar muchos problemas diferentes, desde el asma hasta la fiebre. Según la medicina china, la efedra no debe utilizarse para perder peso o para mantener a la gente despierta, pero si es útil en el tratamiento del resfriado o en la crisis asmática, y debe administrarse durante pocos días.

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(Efficacy and safety of echinacea in treating upper respiratory tract infections in children: a randomized controlled trial)
Taylor JA et al.
JAMA, 2003;290 (21): 2824-2830

La equinácea no resultó ser efectiva para el tratamiento de la infección de vías respiratorias altas en pacientes entre 2 y 11 años de edad, y se asoció son un aumento de las erupciones cutáneas.

El objetivo del estudio era determinar si la equinacea purpurea reduce la duración y/o severidad de los síntomas de infección respiratoria aguda de vías altas en niños, y documentar su seguridad.

Se hizo un estudio aleatorio de doble ciego controlado con placebo en niños de entre 2 y 11 años. Los datos se recolectaron entre el 2000 y el 2002 en un centro regional de tratamiento y en un centro regional de medicina alternativa. Los periodos de recopilación de datos fueron de 4 meses.

Los niños se asignaron de forma aleatoria a dos grupos: uno de los grupos recibió equinácea para tratar hasta 3 episodios de enfermedad respiratoria aguda de vías altas en un período de 4 meses, y el grupo control recibió placebo. La medicación se inició al empezar los síntomas y hasta su desaparición, por un máximo de 10 días.

Las medidas de impacto fueron: la duración y la severidad de los síntomas, y los efectos adversos que habían detectado los padres; otros aspectos que se documentaron fue la severidad máxima de los síntomas, el número de días en que los síntomas fueron más intensos, los días de fiebre, y la evaluación que los padres hacían de la severidad del episodio.

Se obtuvo información sobre 707 episodios de infección respiratoria en 407 niños, 337 de estos episodios se trataron con equinácea y 370 con placebo. Hubo 79 niños que se enrolaron en el estudio pero que no presentaron ninguna infección de vías respiratorias agudas durante el período de observación. La duración media de los episodios fue de 9 días (con un intervalo de confianza del 95% de entre 8 y 10 días). No hubo diferencia en la duración de los síntomas entre el grupo tratado con equinácea y el que recibió placebo (p=,89). Tampoco hubo diferencia en la severidad de los síntomas (p=,69), entre la máxima severidad de los síntomas (p=,68), en la duración de los síntoma más severos (p=,97), los días de fiebre (p=0,09) o en la evaluación de severidad que hacían los padres (p=,67). En general no hubo diferencias significativas en la frecuencia de efectos adversos, excepto que en el grupo tratado con equinácea el 7,1% de los niños presentaron una erupción cutánea mientras que solo la presentaron el 2,7% de los niños en el grupo tratado con placebo (p=0,008).

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New York Times, 3 de enero de 2004

Roche-Suiza envió una nota a los médicos aconsejando que no receten Tamiflu a los menores de un año porque ha provocado la muerte de ratas jóvenes en las que se estaba experimentando con dosis elevadas de este medicamento. El Tamiflu no está aprobado para menores de un año pero Roche tiene miedo que se recete a niños de esa edad por la severidad de la gripe de este año.

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Reuters Health, 29 de octubre 2003

La agencia reguladora británica dijo que Casodex (bicalutamida) ya no tiene autorización para usarse en el tratamiento temprano del cáncer de próstata. Esto se debe a los informes de muerte de pacientes que estaban recibiendo este tratamiento.

El comité de seguridad de los medicamentos (CSM) escribió en una carta a los médicos que el 25,2% de los pacientes que habían recibido tratamiento con Casodex por tener cáncer de próstata localizado estaban muertos a los 5 años, mientras que solo el 20,5% de los tratados con placebo habían muerto.

El CSM dijo que esta resolución afecta solo a los pacientes tratados con 150 mgr de Casodex por presentar un cáncer localizado, no afecta a los pacientes que reciben este tratamiento y que presentan un cáncer avanzado.

El Casodex está aprobado para el tratamiento temprano del cáncer de próstata en más de 40 países. Un vocero de Astra Zeneca informó de que Grecia, Austria y Portugal iban a seguir los pasos del Reino Unido. En el mes de septiembre del 2003 el comité de medicamentos oncológicos de la FDA había rechazado la aprobación de este medicamento para el cáncer temprano de próstata. La preocupación del comité era que muchos pacientes de bajo riesgo iniciasen tratamiento con un medicamento que ofrecía pocas ventajas clínicas y que puede ser hepatotóxico.

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Vogin, GD
Medscape, 29 de septiembre 2003

La FDA anunció que al administrar conjuntamente repaglinide y gemfibrozil en pacientes sanos se había observado un aumento de los niveles séricos de repaglinide. Estos efectos son todavía más severos si se combina itraconazole, repaglinide y gemfibrozil. Los niveles en plasma de repaglinide a las 7 horas eran 28,6 veces superiores si se administraaba con gemfibrozil y 70,4 veces superiores si se combinaba con gemfibrozil y itriconazole.

Se debe monitorear el nivel de glucosa en pacientes que estén tomando este tipo de tratamientos. Es posible que se tenga que ajustar la dosis de repaglinide.

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Anthony Brown, Reuters, 7 de noviembre de 2003

Se cree que las tiazolidonas (TZDs) aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes tipo II, y que estos medicamentos deben utilizarse con cautela cuando hay síntomas de insuficiencia. Investigaciones recientes revelan que el riesgo de insuficiencia cardíaca aumenta en un 70% cuando se utilizan estos medicamentos.

Según el Dr Delea, autor principal del artículo, los productores de Arandia (rosiglitazone) y Actos (pioglitazone) incluyen información en su prospecto del riesgo de producir o empeorar la insuficiencia cardíaca. Este estudio que acaba de aparecer en Diabetes Care (2003; 26:2983-2989) es el primero que estudia la magnitud del problema. El Dr. Delea dijo que la evidencia de los ensayos clínicos se basa en un número limitado de pacientes, y en la mayoría de casos la evidencia se basa en pacientes que reciben insulina y TZDs.

Esta cuantificación se ha hecho a partir de un estudio retrospectivo de 33.544 diabéticos tipo II que recibieron tratamiento hipoglucemiante entre 1995 y el 2001; 5441 de los pacientes recibieron TZD y 28.103 no lo hicieron.

Los pacientes incluidos en el grupo de casos y el de controles diferían en muchas variables, además de que los casos recibían TZDs. Por ejemplo, aunque las personas en el grupo de TZD eran más jóvenes presentaban más comorbilidad y tenían mayores posibilidades de estar recibiendo inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, beta-bloqueantes e insulina. Sin embargo, después de ajustar por estas diferencias, el uso de TZD se asoció a un aumento del 70% en el riesgo de insuficiencia cardíaca (<0,001). La incidencia de insuficiencia cardíaca a los 40 meses de tratamiento fue de 8,8 en el grupo tratado con TZDs y 5,5% en el control.

El mensaje para los clínicos es que estos medicamentos no deben prescribirse a pacientes con insuficiencia cardíaca y si se recetan a otros pacientes y aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca se tiene que ajustar la dosis.

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Medscape, 29 de diciembre de 2003

El mesilato de pergolide (Permax) puede hacer que los pacientes se duerman mientras realizan sus actividades habituales, incluyendo la conducción de vehículos. Esto según una alerta de la FDA y el programa de farmacovigilancia.

Muchos de los pacientes que se durmieron no sintieron somnolencia. Pergolide es un agonista de la dopamina que se utiliza con la levodopa/carbidopa en el manejo de pacientes con Parkinson.

Eli Lilly, el productor de Pergolide, ha enviado una carta a los profesionales de la salud recomendando que se evalúe cuidadosamente a los pacientes por si presentan somnolencia. También se ha modificado la etiqueta de este medicamento, sobre todo la sección de alertas y precauciones.

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