ACTUALIZACIÓN EN BIOEQUIVALENCIA Y GENÉRICOS
Valora PD, Cáceres Guido PA, Martinaschi SJ

ESTUDIO SOBRE DONACIONES DE MEDICAMENTOS EN LA PROVINCIA DE ACEH DE INDONESIA. SÍNTESIS
(Study on drug donations in the province of Aceh in Indonesia. Synthesis)
Comité Internacional de Farmacéuticos sin Fronteras
(Pharmaciens sans Frontières – Comité Internacional, PSFCI)
Traducido por Víctor Arellano (Angelav Traducciones)

LAS GRANDES FARMACÉUTICAS Y EL GOBIERNO BRITÁNICO
(Big Pharma and the UK Government)
Joe Collier
The Lancet, 14 de enero de 2006
Traducido por Enrique Muñoz

INDEPENDENCIA: ¿DE QUÉ SE TRATA? O, ¿CÓMO ELEGIR UNA DEPENDENCIA ACEPTABLE?
(Independence: What’s the point? or How to choose an acceptable dependence?)
Christophe Kopp
Comité Editorial de Prescrire, 16 de agosto de 2005
Traducido por Víctor Arellano (Angelav Traducciones)

ARGENTINA: INVESTIGACIONES CLÍNICAS CON MEDICAMENTOS Y VACUNAS EN HOSPITALES PÚBLICOS DE CÓRDOBA Y SANTIAGO DEL ESTERO FUERTEMENTE CUESTIONADAS
Jimena Orchuela

LA SAGA DEL ARTÍCULO “INMUNIDAD MORTAL” (Deadly Immunity)
Núria Homedes, Emilio Cermignani, Martín Cañas

ESPAÑA: LOS AVATARES DEL ANTEPROYECTO DE LEY DE GARANTÍAS Y USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
Jimena Orchuela

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ACTUALIZACIÓN EN BIOEQUIVALENCIA Y GENÉRICOS
Valora PD, Cáceres Guido PA, Martinaschi SJ

 
Introducción

“La razón por la cual las píldoras pueden atravesar el estómago sin disolverse depende del estado del paciente, de la composición de la píldora y de la naturaleza de su cubierta” afirmaba William Proctor (1817 – 1872), el llamado Padre de la Farmacia Norteamericana [1]. En aquellos años resultaba una definición interesante y útil, pero hoy parece un resumen de aquellos factores que, traducidos en parámetros farmacotécnicos y farmacocinéticos, pueden afectar a algunos de los pasos críticos de la administración de un medicamento.

Probablemente los motores de muchos de los cambios sobre políticas de medicamentos genéricos en el mundo, se deben a los avances que se han producido en los últimos años del siglo XX en la industria farmacéutica, también como respuesta a una activa y creciente demanda de medicamentos por parte de quienes padecen enfermedades crónicas.

En el contexto de abordar una actualización sobre el tema del presente artículo, vale recordar algún concepto básico relacionado, como el de Biodisponibilidad [BD] (cantidad o fracción de dosis administrada y velocidad a la que un fármaco inalterado alcanza un líquido biológico, que en general es la circulación sistémica) y el de Bioequivalencia [BE] (dos productos son bioequivalentes si no hay diferencia significativa en la velocidad y cantidad con que el principio activo se hace disponible en el sitio de acción cuando los dos productos se administran a las mismas dosis, en condiciones similares, y como parte de un estudio diseñado en forma apropiada) [2].

Como concepto derivado de lo anterior podemos decir que son Equivalentes Farmacéuticos dos medicamentos que contienen igual cantidad del mismo principio activo, en la misma forma farmacéutica, y que por lo tanto serán idénticos en concentración y potencia. La equivalencia farmacéutica puede no implicar BE, ya sea por ejemplo por el uso de distintos excipientes y/o procesos de fabricación que pueden resultar en cambios en la disolución o la absorción del producto.

Ahora, acercándonos al concepto de “medicamento genérico”, podemos aclarar que un medicamento es genérico cuando es equivalente a uno de marca original en su dosificación, seguridad, potencia, calidad, la manera en que ejerce su mecanismo de acción farmacológico, la manera en que se toma y la manera en que debe de ser utilizado [2].

De los Equivalentes Farmacéuticos se podrá decir que son Equivalentes Terapéuticos cuando tengan el mismo efecto y perfil de seguridad clínico al administrase a pacientes para tratar una patología en condiciones específicas. Aunque la BE es el modo más apropiado para inferir Equivalencia Terapéutica, los ensayos demuestran que los estudios de BE y BD pueden exceptuarse en determinados grupos de medicamentos.

Por otro lado, la BD y la BE puede documentarse con enfoques In Vitro, mediante estudios de disolución y permeabilidad de los productos farmacéuticos, denominándose de Clase I a los medicamentos que son altamente solubles y altamente permeables cuando se administran oralmente

En este sentido, tanto la EMEA (European Medicines Agency) en su Note for Guidance on the Investigation of Bioavailability and Bioequivalence redactada por su Committee for Propietary Medicinal Products en julio de 2001, como la FDA (US Food and Drug Administration) y más específicamente su Departamento de Salud y Servicios Humanos, en su capitulo 21 “Food and Drugs”, revisado en abril de 2004, detallan los Criterios para Excepciones (Waivers o Biowaivers) de evidencia in vivo de BD y BE, lo que incluye, por ejemplo a los medicamentos cuyas formas farmacéuticas sean soluciones acuosas parenterales.

A nivel regional, la IV Conferencia Panamericana para la Armonización de la Reglamentación Farmacéutica, organizada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y llevada a cabo en marzo de 2005, también aprueba la aplicabilidad de “bioexcepciones” cuando por ejemplo se trata de drogas de clase I y en el caso de soluciones acuosas de medicamentos administrados por vía parenteral.

También versiones locales de ciertos países, como la Argentina, reflejan estos mismos principios, como lo es la Disposición 2814/02 de la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) [3].

Mas allá de todo detalle técnico farmacéutico, y sin olvidar los temas relacionados con la calidad de cualquier tipo de medicamento, en 2001, la Organización Mundial del Comercio (OMC), en su famosa Declaración de Doha y en su posterior reformulación de 2003 y ratificación con carácter de permanente en diciembre de 2005, aclara que los países en vías de desarrollo que se encuentren en emergencia sanitaria y en casos de enfermedades que representan crisis sanitarias podrán elaborar o importar copias de medicamentos, independientemente de que los fármacos estén protegidos por patentes [4].

A pesar de todo lo expuesto, y como consecuencia de intereses que no siempre se basan en evidencia científica seria, algunos grupos argumentan, sin suficiente solidez, que algunos medicamentos copias, que en el caso de soluciones acuosas intravenosas podrán traducirse en forma técnicamente correcta como “genéricos”, no consiguen generar la respuesta esperada, mientras sí que la obtienen al administrar el producto original.

El texto que sigue intenta aclarar, con evidencia científica relevante, esta aparente controversia.

Este estudio surgió de la denuncia por la falta de eficacia terapéutica de ampollas de marcas similares conteniendo citrato de fentanilo, que se encontraban disponibles en el Hospital. De acuerdo a lo explicado en párrafos anteriores esta forma farmacéutica, se encuentra exceptuada de la presentación ante ANMAT de estudios de bioequivalencia.

Objetivo: Cuantificar el contenido de fentanilo en ampollas, de las marcas similares cuestionadas en función de la marca original.

Material y métodos: Ampollas de las marcas similares cuestionadas S₁ = Denver Farma (lote = 03007), S2 = Fabra (lote = 65030). Marca original MO = Sublimaze® (M0062). Todas conteniendo un valor declarado de 50 μg/ml. Para el análisis se utilizó un método de cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) en fase reversa. Utilizándose cromatógrafo “Agilent 1100 Series” (detector UV-VISIBLE variable e inyector manual de 20 μl). Fase estacionaria = C18; tamaño de particula 5 μm. Fase móvil = Acetonitrilo: Metanol: Buffer fosfato (0.01 M) (20: 31: 49; pH: 4.8). Flujo de 1.5 ml/minuto. λ = 214 nm. El muestreo fue al azar, recolectando de la Farmacia Satélite de Centro Quirúrgico las ampollas MO (usadas solo en este área del hospital) y de la Farmacia Central S1 y S2 (usadas en todo los otros servicios). Se realizó un pool de diez ampollas para cada marca. Solución de lectura: dilución al 50 % del pool muestreado. Calibración y validación: solución standard MO (R2 = 0,9991 CV (%) = 1.658 – rango: 25 -100 %). CV (%) intra-interdía: < 5 %. Al valor declarado MO: 50.00 μg/ml fue considerada = 100 %.

Resultados: Concentración (μg/ml): S1= 50.30 y S2= 51.16. Concentración (%) en función de valor declarado MO: S1= 100.60 y S2= 102.32.

Conclusiones: Se observó que el contenido de las marcas evaluadas caen dentro del rango 95 – 105 % del valor declarado aceptado por USP 23 – NF 18 – “1994 The Unithed States Pharmacopeial Convention, Inc”.

Segundo estudio: Comparación entre bromuro de pancuronio genérico y Pavulon ® [5]

Este estudio y los siguientes se realizaron midiendo y comparando efectos, donde a un grupo de pacientes se le administraba la droga similar y al otro la droga innovadora u original utilizada como patrón de referencia, de manera tal de observar si existía una diferencia estadística significativa entre una y otra marca.

Objetivos: 1) Realizar ensayos fisicoquímicos (EFQ) de ampollas conteniendo 4 mg/2 ml de bromuro de pancuronio, de marca similar (S) (Bemicin-Northia) y de marca original (P = Pavulon®). 2) Determinar eficacia (E) y seguridad terapéutica (ST) de ambas drogas. 3) Comparar los resultados entre ambas marcas, tomando como patrón de referencia la marca original.

Materiales y métodos: Los EFQ se realizaron conforme a la Farmacopea Británica 2001 (FB). La E y ST fueron evaluadas mediante un estudio clínico prospectivo, aleatorizado y doble ciego en cincuenta pacientes ASA I – II, que habían aceptado la implantación de un catéter endovenoso en el antebrazo, fosa ante cubital, estando concientes. La anestesia se inició administrando 2 µg/kg de citrato de fentanilo, 5 mg/kg de tiopental sódico cinco minutos después y 0.1 mg/kg de bromuro de pancuronio, un minuto después de este último. La anestesia se mantuvo con sevoflurano 2% en la fracción expirada. Las variables evaluadas fueron tiempo requerido para disminuir función muscular desde 100 % a 95, 75, 25, 0 % y recuperación de 25 % (duración clínica). Estos datos fueron el resultado del seguimiento de la relajación muscular con un monitor Tof- Watch® SX (Organon Technical), utilizándose la función “train of four” [6] para la estimulación el nervio cubital, y acelerometría del músculo aductor del pulgar para registrar la respuesta motora a dicho estímulo. La aleatorización se hizo utilizando el software Epistat 5.1. Todos los profesionales involucrados en el proceso de toma de datos y los pacientes estuvieron cegados. La comparación de las variables estudiadas se realizó aplicando el test de Mann Whitney para variables con distribución no paramétrica, p< 0.05.

Resultados: Los EFQ para el grupo S y P cumplieron con las especificaciones de la FB. En el grupo S, los tiempos para que la función muscular disminuyera desde 100 % a 95 y 75 % fueron 33.15 ± 18.96 y 48.36 ± 21.15; desde 100% a 25 y 0 % fueron 1.50 ± 0.50 y 2.97 ± 1.08 minutos respectivamente; en tanto que la duración clínica resultó de 108.99 ± 30.28 minutos. En el grupo P: los tiempos para que la función muscular disminuyera desde 100% a 95 y 75 % resultaron 24.89 ± 11.90 y 41.54 ± 15.17; desde 100% a 25 y 0% fueron 1.34 ± 0.46 y 2.71 ± 1.23 minutos respectivamente, en tanto que la duración clínica resultó de 111.99 ± 24.42 minutos.

Conclusión: Los tiempos evaluados no arrojaron diferencia estadística entre ambas marcas evaluadas.

Objetivo: Determinar la eficacia terapéutica de dos formulaciones similares de propofol, comparándola con la formulación innovadora.

Material y métodos: Las especialidades farmacéuticas evaluadas pertenecen a Laboratorios Abbott Lote: 0290627 (Similar 1), Laboratorios Gobbi-Novag – Gobbifol Lote: 1233 – (Similar 2), Laboratorios AstraZeneca – Diprivan® Lote: 03050435 – (Marca origina o comparador). Todas presentadas bajo la forma farmacéutica de ampollas. Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego. Las variables evaluadas para su posterior comparación fueron tiempo requerido para lograr pérdida del contacto verbal (TPCV), tiempo necesario para la supresión del reflejo palpebral (TSRP), dolor en el sitio de administración con un n=75 y menor valor alcanzado de índice biespectral (BIS) con un n=34. Se incluyeron pacientes pediátricos en ayuno, clasificados como ASA I-II, que habían aceptado la inserción de un catéter endovenoso en el antebrazo, fosa ante cubital estando concientes. Se excluyeron aquellos con serio deterioro de las funciones respiratoria, cardiovascular, hepática, renal, hematopoyéticas, endócrinas, alergia a algunas de las drogas utilizadas en este estudio, a los pacientes con historia de reacciones adversas durante la anestesia general; aquellos que su peso difiera en más del 25 % a su peso corporal ideal; y a los pacientes en tratamiento con medicación que puede influir en el curso de la anestesia o medicación que pueda influir en la distribución o metabolismo del propofol. El análisis estadístico, se realizó aplicando ANOVA con un α=0.05.

Resultados: Respectivamente TPCV, TSRP, BIS, Diprivan®: 19.41 ± 2.66, 27.05 ± 4.07, 10 ± 2; similar 1: 19.52 ± 3.97, 26.81 ± 4.51, 11 ± 3; similar 2: 18.06 ± 2.53, 27.13 ± 5.59, 10 ± 2. Un paciente que recibió el similar 2 manifestó dolor durante administración.

Discusión: La sensación subjetiva de diferencias, en la eficacia entre propofol similares y original puede estar fundada en diferentes causas, entre las que puede citarse el intervalo de tiempo de la administración [7]. La ausencia de dolor en la mayoría no es rara, se sabe que la administración en vena ante-cubital se asocia con menor incidencia de dolor [8,9].

Conclusiones: No se observó diferencia significativamente estadística en las variables evaluadas para comparar eficacia terapéutica, entre las marcas similares y la marca innovadora.

Objetivos: Determinar la eficacia terapéutica de una especialidad farmacéutica de marca similar conteniendo tiopental sódico (TPS), comparándola con la marca innovadora.

Materiales y Métodos: se utilizaron ampollas de marca similar Bensulf (Laboratorios Fada-Pharma) y marca innovadora Pentotal® (Laboratorios Abbott). Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego en cincuenta pacientes pediátricos en ayuno, clasificados como ASA I-II, y que habían permitido la colocación de un catéter endovenoso estando conscientes. Se dividieron en dos grupos de veinticinco. Un grupos tratado con Bensulf y el otro con Pentotal®. Se excluyeron aquellos con serio deterioro de las funciones respiratorias, cardiovascular, hepática, renal, hematopoyéticas, o endócrinas, alergia a algunas de las drogas utilizadas en este estudio o historia de reacciones adversas previas durante la anestesia general; aquellos que su peso difiera en más del 25 % a su peso corporal ideal; a los que estaban recibiendo medicación que pudiera influir en el curso de la anestesia o medicación que pudiera influir en el metabolismo del TPS. La aleatorización la realizó un estadístico utilizando el software Epistat 5.1. La anestesia se realizó sin medicación preanestésica. El TPS se administró en bolo de 10 a 15 segundos; en una vena del antebrazo, fosa ante cubital. Se evaluó el tiempo de pérdida del comando verbal (TPCV) y el tiempo de pérdida del reflejo palpebral (TPRP). Se analizaron los datos utilizando el test-t de Student para variables paramétricas, considerando una diferencia estadísticamente significativa cuando p<0,05.

Resultados: La media y desvió estándar para TPCV y TPRP en el grupo Pentotal® y Bensulf fueron respectivamente 20.51 ± 3.17 y 20.85 ± 3.17 segundos. El análisis estadístico arrojo valores de p = 0.719 y 0.270 respectivamente para las variables estudiadas.

Discusión: La sensación subjetiva de diferencias en la eficacia terapéutica de especialidades similares cuando se trata de formas farmacéuticas en solución acuosa administrada por vía endovenosa puede deberse al tiempo de administración de una dosis en bolo [5], y a la precipitación del tiopental como ácido libre por administración de otra droga más ácida que TPS por la misma vía [10].

Conclusión: No existe diferencia estadísticamente significativa entre Bensulf y Pentotal®

Introducción: El remifentanilo es un anestésico analgésico opióide de acción ultracorta [11] debido a la presencia en su molécula de un grupo éster sensible a estearasas plasmáticas. Con t½β 3-10 minutos. Según la información bibliográfica [12] luego de reconstituido es estable por 24 hs a temperatura ambiente, lo que para las unidades centralizadas de preparación de anestésicos [13] representa un problema. En nuestro caso, representa un inconveniente en la preparación de muestras cegadas para la evaluación y comparación de la eficacia terapéutica de especialidades similares. Muchas veces, lo datos de estabilidad aportados, se refieren estabilidad bacteriológica, porque el anestésico carece de conservadores, y no corresponden a la estabilidad química. Cuando la preparación y almacenaje se hace en un área adecuada, la esterilidad se puede asegurar. Así, el objetivo de este trabajo fue confirmar la estabilidad y pureza de remifentanilo para poder prepararlo en forma centralizada y la elaboración de muestras cegadas para hacer estudios comparativos de eficacia terapéutica. El trabajo surgió de esta última necesidad, ya que aún no disponemos de unidad centralizada de preparación de anestésicos.

Materiales y métodos: Se utilizaron ampollas de remifentanilo conteniendo 5 mg de polvo liofilizado. Las especialidades farmacéuticas evaluadas correspondieron a Restinil de Laboratorios Dr. Lazar (marca similar) y Ultiva® de Laboratorios Glaxo (marca original). Se estudió la estabilidad física por observación visual y la estabilidad química por cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), midiendo el área bajo la curva y calculando las concentraciones porcentuales en función de la solución standard a las 0 hs (momento de preparación de las diluciones) y las 6, 12, 18, 24, 48, 72 y 96 hs de haber terminado la preparación. La pureza se evaluó por la presencia de picos cromatográficos diferentes a los observados en la formulación de los innovadores. Se utilizó un cromatógrafo “Agilent 1100 Series”. Fase móvil: Acetonitrilo (25:75). Fase acuosa: 1,94 g de fosfato diácido de potasio y 2,48 g de fosfato monoácido de potasio se llevan a 1,0 l con agua destilada y a pH=7,7 con solución de hidróxido de potasio 0,1 N. Fase estacionaria: C8 tamaño de partícula 5 μm. λ=214 nm. Flujo: 0,9 ml/min. Volumen de inyección: 20 μl. Solución standard stock (SSS): se disolvió el standard de trabajo en agua, hasta obtener 500 μg/ml. Solución standard de trabajo (SST): se diluyó la SSS con solución fisiológica (SF) hasta obtener 50 μg/ml. Solución muestra: se reconstituye el contenido de 10 frascos ampolla de remifentanilo con agua destilada y se realiza un pool. Luego se diluye con SF hasta obtener una solución que contenga 50 μg/ml [14]. Se realizaron muestras por triplicado de Ultiva lote c152391, y Restinil, lotes R5001/2 y 3, diluidos en SF.

Resultados: Tanto para Ultiva ® como para Restinil la observación visual arrojó soluciones límpidas, a los intervalos de tiempos antes mencionados. Las concentraciones porcentuales del principio activo a los tiempos citados para Ultiva® resultaron 100.3, 100.1, 100.2, 100.1, 100.3, 99.4, 99.8, 100.0; mientras para Restinil fueron: 100.9, 101.5, 100.8, 100.1, 100.0, 100.4, 99.7, 99.8.

Discusión: hemos hallado una estabilidad que permite proyectar la preparación centralizada y fraccionada de remifentanilo. La información proveniente de los fabricantes debe interpretarse como de preservación de la estabilidad en áreas no estériles. No se intenta describir un método de análisis de remifentanilo, ausente de las farmacopeas, sino del estudio comparativo de las estabilidades y purezas de las marcas disponibles en mercado. Estos datos nos han permitido el cegado de las muestras, asegurando la calidad de su contenido.

Conclusión: La estabilidad remifentanilo es de por lo menos 96 hs, pudiéndo usarse dentro de ese período si se prepara como producto estéril dentro de las normas de la ASHSP (American Society of Health System Pharmacists). En cuanto a la pureza de restinil podemos decir que es comparable a Ultiva® por no observarse picos adicionales entre ambos cromatogramas.

Este estudio se encuentra en desarrollo, con el 75 % de los pacientes incorporados. Debido a esto solo se describirá el objetivo y someramente la metodología empleada.

Objetivos: Determinar la eficacia terapéutica de una especialidad farmacéutica de marca similar conteniendo remifentanilo, comparándola con la marca innovadora.

Materiales y Métodos: Estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego, en pacientes pediátricos de ambos sexos de 4 a 12 años, clasificados como ASA I-II en ayuno. Se han dividido en dos grupos de 20 pacientes. Uno de los cuales recibe Restinil de Laboratorios Gobbi Novag (especialidad farmacéutica similar), el otro recibe Ultiva ® de Laboratorios Glaxo Welcome (especialidad farmacéutica innovadora). Las variables en estudio para evaluar la eficacia son frecuencia cardiaca y presión arterial media, antes y después de la inducción de la anestesia, intubación oro o nasotraqueal y de la incisión quirúrgica y parámetros de recuperación en la fase post-anestésica. Durante la toma de estos parámetros se mantienen constantes, para todos los pacientes el anestésico halogenado la velocidad de infusión del remifentanilo y el flujo de oxígeno. Durante el resto de la cirugía el sevofluorano y la velocidad de infusión de remifentanilo podrán modificarse a criterio del anestesiólogo, para mantener la estabilidad hemodinámica del paciente. Por esto también se calculará el consumo de sevofluorano y remifentanilo expresándolos como ml x kg-1 x h-1 y mg x kg-1 x h-1 respectivamente.

1. Worthen DB. William Proctor Jr. (1917-1874). Journal of the American Pharmaceutical Association Mar-Apr. 2002;42(2):363-364.
2. Food and Drugs Administration. U.S. Department of Health and Human Services. www.fda.org. 01 de Marzo de 2005.
3. www.anmat.gov.ar/normativa/Normativa/Medicamentos/Disposicion_ANMAT_2814-2002.pdf
4. Organización Mundial del Comercio. Comunicado Press/426 del 6 de diciembre de 2005. www.wto.org
5. Valora PD, Martinaschi SJ, Komar DB, Tomiello FL. Comparación entre bromuro de pancuronio genérico y Pavulon®. Rev. Arg. Anest. 2004, 64, 4; 233-239.
6. medind.nic.in/iad/t02/i4/iadt02i4p279.pdf
7. Rolly G, Versichelen L & Herregods L: Cumulative experience with propofol (Diprivan) as an agent for the induction and maintenance of anaesthesia. Postgrad Med J 1985; 61(suppl 3):96-100.
8. Propofol: effective dose and induction characteristics in unpremedicated children.
Hannallah RS
research.bmn.com/medline/search/results?keyword_field=au&keywords=Hannallah_RS,
Baker SB
research.bmn.com/medline/search/results?keyword_field=au&keywords=Baker_SB,
Casey W
research.bmn.com/medline/search/results?keyword_field=au&keywords=Casey_W,
McGill WA
research.bmn.com/medline/search/results?keyword_field=au&keywords=McGill_WA,
Broadman LM
research.bmn.com/medline/search/results?keyword_field=au&keywords=Broadman_LM,
Norden JM
research.bmn.com/medline/search/results?keyword_field=au&keywords=Norden_JM.
Anesthesiology 1991 Feb 74:217-9.
9. Anesthesia induction in children: propofol in comparison with thiopental following premedication with midazolam. 
Piotrowski R
research.bmn.com/medline/search/results?keyword_field=au&keywords=Piotrowski_R,
Petrow N
research.bmn.com/medline/search/results?keyword_field=au&keywords=Petrow_N.
Anaesthesist 1990 Aug 9:398-405.
10. MICROMEDEX(R) Healthcare Series Integrated Index. Drugdex Drug Evaluations. Propofol. Storage and Stability. healthcare.micromedex.com
11. Anders NRK: Remifentanil for rapid sequence induction.Br.J.Anaesth 1999; 82(8): 953-954.
12. Información del fabricante Glaxo. Publicación original 03/1996.Ultima revisión 06/2004.
13. Casasin Edo, Roca Massa M., Soy Munné D, Sistema de distribución de medicamentos utilizados en anestesia mediante jeringas precargadas, estudio de estabilidad Farm Hosp. ; 20(1): 55-59.
14. Selinger K, Lanzo C, Sekut A. Determination of remifentanil in human and dog blood by HPLC with UV detection. J Pharm Biomed Anal. 1994 Feb; 12(2): 243-8

Pedro D. Valora. Farmacéutico y Bioquímico. Farmacéutico Principal, Hospital de Pediatría J.P. Garrahan. Coordinador del Programa de investigación de drogas genéricas de uso en Anestesiología. Coordinador del Área de Nutrición Parenteral y otros productos estériles. Post grado en Tecnología Farmacéuticas en Universidad de Gante, Bélgica. Post Grado en Administración de Sistemas de Salud, Universidad CEMIC. Pasantías en los Hospitales Universitarios John Hopkins. Baltimore y UCLA, Los Ángeles, USA. Farmacología Nutricional, Clínica Cleveland, USA. Más de 100 artículos científicos publicados. Ex Docente Universitario FFyB, UBA.

Paulo A. Cáceres Guido. Farmacéutico. Farmacéutico de la Unidad de Farmacocinética Clínica del Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina, con pasantías realizadas en el Hospital Santa Creu i San Pau, Barcelona, España y en el St. Jude Children¢s Research Hospital, Memphis, EEUU. Miembro Activo de la Sociedad Latinoamericana de Investigación Pediátrica. Miembro del Grupo de Farmacocinética Aplicada (Hospital Garrahan – Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires). Miembro del Comité de Farmacocinética Clínica de la International Association of Therapeutic Drug Monitoring and Clinical Toxicology.

Sergio J. Martinaschi. Farmacéutico. Farmacéutico Becario Programa de Drogas Anestésicas. Beca Ramón Carrillo. Docente Universitario, Cátedra de Farmacología. FFyB. UBA. Diversos post grados en Investigación Clínica

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ESTUDIO SOBRE DONACIONES DE MEDICAMENTOS EN LA PROVINCIA DE ACEH DE INDONESIA. SÍNTESIS
(Study on drug donations in the province of Aceh in Indonesia. Synthesis)
Comité Internacional de Farmacéuticos sin Fronteras
(Pharmaciens sans Frontières – Comité Internacional, PSFCI)
Traducido por Víctor Arellano (Angelav Traducciones)

El 26 de diciembre de 2004, un terremoto masivo de 9,3 grados en la escala Ritcher provocó un maremoto que devastó el sudeste asiático. Indonesia, particularmente la provincia de Aceh, fue la región más afectada. Dada la magnitud del desastre, el gobierno de ese país permitió que la provincia, que había estado cerrada a los extranjeros, recibiera asistencia internacional, y esto le permitió prestar ayuda durante los primeros días de la tragedia.

Sin embargo, tal como ocurriera en otras emergencias, como en el terremoto de Armenia en 1988, la guerra de Bosnia-Herzegovina (1992-1966) o el flujo de refugiados de Kosovo a Albania en 1999, la falta de coordinación y de evaluación de las necesidades reales de la población le restó eficacia a la ayuda y generó serios problemas en el área de salud, especialmente en lo que respecta al manejo de las donaciones de medicamentos.

La idea de que cualquier medicamento puede ser útil en una situación de emergencia es incorrecta. Por el contrario, en una crisis de esa magnitud se necesitan fármacos específicos y adecuados para no abarrotar a los países afectados con toneladas de medicinas, que por dificultades de manejo y distribución pueden convertirse en un peligro para la salud pública, y además pueden ser un factor desestabilizador de la economía local. Vale la pena recordar que entre 1992 y mediados de 1996, Bosnia-Herzegovina recibió donaciones de unas 17.000 toneladas de medicamentos inservibles, y el costo de destruirlos se elevó a US$34.000 millones.

Da la impresión de que los problemas que causaron las donaciones de medicamentos a las autoridades indonesias han superado los beneficios que obtuvo la población.

En febrero de 2005, El Comité Internacional de Farmacéuticos sin Fronteras (Pharmaciens sans Frontières – Comité Internacional, PSFCI) estableció un programa para apoyar a los gobiernos provinciales y nacionales en el manejo de donaciones de medicamentos. La Oficina de Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea (Directorate General for Humanitarian Aid of the European Comisión, ECHO) financió totalmente el programa, que tuvo un costo de 520.000 euros. Se estima que todavía falta otro año para su conclusión.

A fin de evaluar el beneficio real que estas donaciones de medicamentos han representado para la población afectada, PSFCI, en colaboración con las autoridades de salud provinciales y nacionales, y con financiación de la OMS, realizó una encuesta en los centros de salud, hospitales y almacenes en los distritos de la provincia de Aceh afectados por el maremoto.

Evaluar el impacto de las donaciones de medicamentos sobre el sistema público de farmacias en las áreas de la provincia de Aceh que asoló el tsunami.

La encuesta se realizó en dos meses, entre el 20 de mayo y el 20 de julio de 2005.

Para hacer las encuestas se formaron tres grupos constituidos por farmacéuticos, asistentes farmacéuticos y expertos en salud pública; y se entrenó a una persona para la digitalización de los datos.

Desarrollo de instrumentos
Se desarrollaron cuatro instrumentos:
· cuestionario para almacenes
· cuestionario para hospitales y centros de salud
· cuestionario para ONGs
· documento para hacer el inventario de medicamentos

Para el inventario se utilizó la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (Nacional List of Essential Drugs, NLED) de Indonesia, y se siguió el criterio de la OMS respecto de la definición de lo que se considera un medicamento inapropiado.

El análisis de los datos se hizo con el software EPI 604 y Excel de Microsoft.

Se cuantificó aproximadamente la cantidad de medicamentos almacenados en las instalaciones visitadas considerando la relación 300 kg. por metro cúbico de espacio ocupado (referencia Kit IDA).

Distritos incluidos en el estudio
Se seleccionaron ocho distritos para llevar a cabo las encuestas: Banda Aceh, Aceh Besar, Pidie, Bireueun, Lhokseumawe, Aceh Jaya, Aceh Barat y Simeuleu.

Lugares en los que se llevó a cabo el estudio
· 8 distritos y hospitales provinciales (el hospital provincial de Banda Aceh, y los hospitales de los distritos de Banda Aceh, Pidie, Bireueun, Aceh Utara, Aceh Besar Aceh Barat y Simeuleu).
· 9 distritos y almacenes provinciales (Banda Aceh, Pidie, Bireueun, Lhokseumawe, Aceh Besar, Aceh Barat, Aceh Jaya y Simeuleu).
· los stocks de medicamentos en puertos y aeropuertos (Medan, puerto para desembarque y depósito de contenedores, y Banda Aceh, aeropuerto militar, donde se descargaban las donaciones directamente en la pista de aterrizaje, sin realizar control aduanero).
· 60 centros de salud.
· 124 ONGs nacionales e internacionales que estaban en el país cuando se inició el estudio, que se seleccionaron de la lista del Centro de Información Humanitaria (Humanitariam Information Centre, HIC, el organismo encargado de registrar las organizaciones presentes en la provincia de Aceh y el tipo de ayuda prestada).

La selección de los establecimientos de salud en donde se efectuó la encuesta se realizó en base a los siguientes criterios: estar en áreas afectadas por el maremoto, su localización en el mapa de salud, y las opciones de transporte en esas regiones. El radio de acción del tsunami se extendió hasta 4 km tierra adentro, por lo que se decidió incluir todos los sitios localizados hasta una distancia de 7 km de la costa que va de Lhokseumawe a Aceh Besar. Además, se tomó una muestra de sitios situados dentro de los 20 km de la costa a fin de verificar la presencia de medicamentos donados fuera de las áreas afectadas.

Información
El propósito del estudio era recoger la siguiente información:
· localización de los medicamentos donados
· evaluación de la cantidad y valor de los medicamentos donados
· identificación de los donantes
· características de los medicamentos, en términos de su utilidad para la población de la zona
· almacenamiento de medicamentos donados
· manejo de desechos medicinales

Los resultados son de la encuesta realizada en 5 de los 8 distritos.

Se completaron las encuestas en: 6 de los 9 almacenes, 6 de los 8 hospitales, 36 de los 60 centros de salud, 124 ONGs nacionales e internacionales, el puerto de Medan y el aeropuerto militar de Banda Aceh. Por razones de logística y seguridad, no se realizaron encuestas en los distritos de Simeuleu, Aceh Jaya y Lhokseumawe.

Además, muchos donantes abandonaron la región en los seis meses posteriores al desastre sin ser entrevistados. Por otro lado, las autoridades de salud ordenaron la destrucción de 22 toneladas de medicamentos en febrero de 2005, las que no se incluyeron en el estudio.

Cantidad de medicamentos recibidos
A pesar de no haber solicitado medicamentos, se recibieron más de 40.000 toneladas de medicinas para una población de 2 millones de personas.

Donantes de los medicamentos recibidos
Se identificaron 140 donantes.
· 53 organizaciones de Indonesia (ONGs y asociaciones, compañías, agencias nacionales, universidades, partidos políticos, ejército)
· 48 organizaciones internacionales (organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, ejércitos, empresas)
· 34 gobiernos extranjeros

Donaciones inapropiadas de medicamentos
– Fármacos que no figuran en la lista nacional de medicamentos esenciales
60% de los medicamentos no constaban en la lista de medicamentos esenciales.

– Medicamentos desconocidos
70% de los medicamentos tenían etiquetas con textos en idiomas extranjeros: árabe, chino, danés, alemán, inglés, francés, hindi, japonés, coreano, pakistaní, ruso, portugués, español, tailandés y turco.

– Medicamentos con fechas de vencimiento expiradas
En el 25% de los medicamentos hubo problemas con las fechas de vencimiento (fechas vencidas cuando llegaron a destino, vencimientos dentro de los seis meses o un año posteriores a la fecha de donación, o sin fecha de expiración).

Excesiva cantidad de medicamentos adecuados
Se recibieron excesivas cantidades de algunos medicamentos útiles. Considerando la tasa de consumo normal, la provincia de Aceh tiene un stock de algunos medicamentos que son suficientes para cubrir varios años de consumo, y que si no se toman medidas no llegarán a utilizarse antes de la fecha de vencimiento. Ejemplos: sales de rehidratación orales (abastecimiento para 5 a 8 años), dextrometorfan 15 mg (6 años), tetraciclina 250 mg (4 años).

Almacenamiento de medicamentos donados
– Lugares de almacenamiento
Se identificaron varios lugares de almacenamiento:
· hospitales, y almacenes de distrito y provinciales
· centros de salud, puestos de salud y puestos en campos de refugiados
· hogares privados
· almacenes de ONGs, almacenes del ejército, almacenes de alcaldías
· Departamento Provincial de Salud (provincia de Aceh)
· la agencia reguladora (FDA) (Medan, provincia de Aceh)
· área portuaria de Medan

– Capacidad de almacenamiento
Antes del maremoto, la capacidad de almacenamiento de productos médicos de Indonesia ya era limitada. Por la destrucción y los daños ocasionados, esa capacidad se redujo en términos de espacio y equipamiento disponible. Al mismo tiempo, falleció aproximadamente la mitad del personal de salud de la provincia de Aceh. En esas circunstancias, fue imposible administrar el enorme flujo de donaciones recibidas.

· en tres hospitales (Zainal, Abiddim, Bireuen y Meulaboh) el personal tuvo que ceder sus oficinas y/o las salas de pacientes para almacenar medicamentos inapropiados
· al menos 30 toneladas de medicamentos se apilaron en patios o espacios a la intemperie
· muchos kits abarrotaron los pasillos de los consultorios del centro de salud de Ingin Jaya
· 84% de los lugares encuestados (almacenes de distritos, hospitales y farmacias de centros de salud) no poseían un espacio acondicionado para garantizar condiciones adecuadas de almacenamiento.

Estas condiciones de almacenamiento no pueden garantizar que se mantenga la calidad de los medicamentos. Además, la aglomeración de productos dificultaba enormemente el trabajo y desplazamiento del personal de salud y de los pacientes en los hospitales y centros de salud.

La provincia de Aceh cuenta con dos incineradores de capacidad limitada de operación: uno en el hospital militar de Banda Aceh y el otro en el hospital de Meulaboh. Solamente este último, que pertenece al sistema público, es de fácil acceso.

Ninguno de los cinco distritos evaluados contaba con un protocolo de eliminación de residuos.

Sólo teniendo en cuenta los medicamentos sin fecha de vencimiento, los que llegaron a destino ya vencidos y los que tenían fechas de vencimiento seis meses después de la donación totalizaban aproximadamente 600 toneladas, 17% del total, y se los debía haber destruido inmediatamente.

A un costo de 4 euros por kg de medicamento eliminado, el gasto total hubiera sido de 2,4 millones de euros.

Debemos admitir que cerca de diez años después de la primera publicación de las Directrices para Donaciones de Medicamentos (Guidelines for Drug Donations), la calidad de la ayuda humanitaria en lo que se refiere a donaciones de medicinas en situaciones de emergencia no ha mejorado.

Por el contrario, se ha deteriorado como consecuencia del aumento del número de donantes y la diversidad de los mismos, especialmente en catástrofes de gran magnitud. En una situación de emergencia donde los recursos humanos son limitados, y la infraestructura y capacidad logística precarias, las donaciones de medicamentos no sirven para nada; causan problemas de salud pública adicionales a la población afectada, y problemas económicos al país, que debe pagar un elevado precio por el manejo y la destrucción de esos fármacos.

Son muchas las organizaciones con la debida capacitación y preparación para entrar en acción en forma inmediata. Estas cuentan con personal capacitado para iniciar una tarea de auxilio de urgencia, y saben usar los kits de emergencia diseñados por la OMS para atender las prioridades de las primeras semanas posteriores al desastre.

En la fase posterior a la emergencia -unas semanas después de la fase aguda del problema- la asesoría técnica debe estar en manos de los expertos farmacéuticos y de las autoridades de salud de los países que reciben la ayuda. El objetivo es evaluar la necesidad real de medicamentos, así como las necesidades de almacenamiento, distribución y entrenamiento de los profesionales de salud del país. También debe tenerse en cuenta la capacidad de abastecimiento de los proveedores locales a fin de evitar innecesarias importaciones que perjudicarían aún más la economía del país.

Es muy difícil para el receptor rechazar una donación que ya ha llegado al país. Además, estas donaciones tienen poco impacto porque suelen llegar demasiado tarde. Es por lo tanto necesario ser proactivo y obligar a que todas las organizaciones que quieran donar utilicen las prácticas de donación adecuadas. Como las Guías de Donación de Medicamentos no se respetan, éstas deben incluirse en la política nacional de medicamentos de los países y, como medida de protección de la salud pública, hay que establecer mecanismos internacionales de regulación.

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LAS GRANDES FARMACÉUTICAS Y EL GOBIERNO BRITÁNICO
(Big Pharma and the UK Government)
Joe Collier
The Lancet, 14 de enero de 2006
Traducido por Enrique Muñoz

En marzo de 2005, la Comisión Parlamentaria de Salud de la Cámara de los Comunes británica presentó un informe sobre la influencia de la industria farmacéutica [1]. La comisión comenzó su investigación en junio de 2004, tomó declaración a 50 testigos en nueve sesiones públicas, realizó cuatro visitas a sedes (incluyendo viajes a Bruselas y Australia) y recibió cerca de 160 informes escritos. Sus resultados generales fueron claros: la influencia de la industria farmacéutica es enorme y se encuentra fuera de control. La comisión se percató de que tradicionalmente la influencia de la industria se ha centrado en los profesionales de la sanidad, pero hoy en día los tentáculos de las grandes farmacéuticas llegan mucho más lejos, alcanzando a pacientes, departamentos de salud, reguladores, directores, investigadores y organizaciones benéficas médicas, y del mismo modo, a académicos, medios de comunicación, cuidadores, escuelas infantiles y políticos. También se plantearon otros asuntos paralelos. ¿Podrían los pacientes verse agraviados por el hecho de que las grandes multinacionales diseñen, patrocinen, dirijan y controlen la publicación de todos los ensayos farmacéuticos más importantes; produzcan, comercialicen y promocionen las medicinas que tomamos; y virtualmente determinen qué medicinas se prescriben? Las grandes farmacéuticas trabajan duro y gastan enormes cantidades de dinero para ganar influencia, y una pregunta fundamental que afrontó la comisión fue si tal persuasión beneficia a la salud pública. Además, si la influencia de las grandes farmacéuticas es tan ubicua, y si asumimos que logran sus objetivos mediante fórmulas legales, ¿puede hacerse algo para contener sus efectos?

La mayoría de las 48 recomendaciones de la comisión se dirigieron al Departamento de Salud del Reino Unido. Otras recomendaciones reflejaban preocupaciones más extensas y se dirigían, por ejemplo, al Departamento de Comercio e Industria, a las universidades, a los pacientes y grupos profesionales y, por supuesto, a la industria farmacéutica.

El Gobierno publicó su respuesta en septiembre [2]. En muchas áreas, el Gobierno tiene la intención de realizar cambios que serán bien recibidos. Sin embargo, la respuesta revela que algunos aspectos del Gobierno están alejados y no responden a la realidad. La recomendación más significativa de la comisión fue la petición de una investigación pública sobre el funcionamiento de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios. Algunos miembros del Parlamento han llegado a la convicción de que la Agencia no es competente para asumir sus obligaciones como guardián de la sanidad pública. El Gobierno rechazó una investigación pública. En su lugar optó por una revisión cada cuatro años llevada a cabo por expertos en el tema y que examinaría si la Agencia se ocupa de las necesidades de los pacientes y de las expectativas de la sociedad. Esta es una solución interesante y si el proceso es transparente (un objetivo que se mencionaba repetidamente en la respuesta del Gobierno), los revisores son independientes (que ha sido un problema en el pasado) y se publican los hallazgos (un gran interrogante), sería un compromiso aceptable.

El Gobierno también ha aceptado otras recomendaciones, y por ello el Departamento de Salud y la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios realizará las siguientes actividades: examinar el material promocional para todos los productos nuevos antes de que se divulgue; trabajar más estrechamente con la Autoridad del Código de Práctica para la Prescripción de Medicamentos de la industria farmacéutica para mejorar la eficiencia y la efectividad del control de la promoción; trabajar en vías de contener el marketing explosivo en el momento del lanzamiento de un producto; reducir, a través del Plan de Regulación de Precios de Medicamentos, las asignaciones (recompensas) cuando una compañía ha incumplido las regulaciones sobre publicidad o ha engañado a la Agencia acerca de los hallazgos en la investigación; revisar cómo el Plan de Regulación de Precios de Medicamentos recompensa la innovación; llevar a cabo inspecciones aleatorias de los datos proporcionados en las solicitudes de autorización de comercialización; fortalecer sus planes de farmacovigilancia; y publicar un informe de los hechos, las circunstancias y las lecciones aprendidas cuando se tengan que retirar medicamentos con licencia del mercado del Reino Unido. El tiempo dirá hasta qué punto se cumplen estas promesas.

Naturalmente, hubo recomendaciones rechazadas por el Gobierno, que nos revelan elementos importantes de su pensamiento. Se rechazó la recomendación de que la labor de patrocinio del Gobierno a la industria farmacéutica británica se traslade del Departamento de Salud al Departamento de Comercio e Industria. En este momento, el mismo Departamento, y el mismo Ministro, negocia los precios de los fármacos en el Servicio Nacional de Salud británico y sigue siendo el responsable de asegurar que el gasto del servicio de salud en fármacos sea suficiente para que la industria británica mantenga sus beneficios. Este departamento también dirige la política diseñada para mantener competitiva internacionalmente a la industria británica. Este conflicto de intereses es anatema para los Miembros del Parlamento, pero el Gobierno parece no darse cuenta. Sin embargo, es esta cercanía a la industria la que da forma (y distorsiona) el pensamiento de nuestros reguladores. En respuesta a la recomendación de que un fármaco no debería lanzarse al mercado hasta que todos los datos de los ensayos clínicos se encuentren en un registro público, el Gobierno dijo que esto era imposible, ya que requeriría un cambio en las normas de la Unión Europea. En realidad, la razón por la que se rechazó la recomendación fue casi con toda seguridad porque interferiría con las ventas de las compañías farmacéuticas. No sería necesario un cambio de las normas de la Unión Europea, simplemente se necesitaría poner la condición de que Servicio Nacional de Salud no compre fármacos hasta que se hayan cumplimentado los requisitos de registro de datos del ensayo. Un sesgo similar a favor de la industria explicaría el rechazo del Gobierno a las recomendaciones de un control más estricto de la promoción de fármacos a los profesionales de la salud más jóvenes, o de adoptar una política farmacológica nacional, y también probablemente estaba detrás de la respuesta indiferente del Gobierno a la idea del fortalecimiento de la influencia de las comisiones locales de fármacos y productos terapéuticos. Todavía más importante, el sesgo a favor de la industria explicaría que en la respuesta del Gobierno a la comisión no se mencionase la inequidad de la situación actual.

Del informe de la Comisión Parlamentaria de Salud se desprenden muchos más temas interesantes. No sólo ha llevado el asunto a la atención del público en general, sino que también ha provocado algunos cambios en la práctica del Gobierno y ha revelado algunos de sus pensamientos. Sin embargo, incluso si el Gobierno adoptase todas las recomendaciones, no se pondrá freno a la excesiva influencia de la industria a menos que, y hasta que, todos aquellos que se relacionan con las compañías farmacéuticas adopten una postura y se cuestionen sus propias relaciones con las mismas. El bienestar de los pacientes seguirá siendo vulnerable mientras las políticas y las prácticas de salud sigan dominadas por la voluntad de las grandes compañías farmacéuticas.

Joe Collier fue asesor de la Comisión Parlamentaria de Salud de la Cámara de los Comunes de Reino Unido desde 1993 y ejerció como tal en la investigación sobre la influencia de la industria farmacéutica.

1. House of Commons Health Committee. The influence of the pharmaceutical industry. Fourth report of session 2004/2005. 22 de marzo de 2005: www.publications.parliament.uk/pa/cm200405/cmsel… (accedido el 22 de noviembre de 2005).
2. Government response to the Health Committee’s report on the influence of the pharmaceutical industry. Septiembre de 2005: www.dh.gov.uk/assetRoot/04/11/86/08/04118608.pdf (accedido el 22 de noviembre de 2005).

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INDEPENDENCIA: ¿DE QUÉ SE TRATA? O, ¿CÓMO ELEGIR UNA DEPENDENCIA ACEPTABLE?
(Independence: What’s the point? or How to choose an acceptable dependence?)
Christophe Kopp
Comité Editorial de Prescrire, 16 de agosto de 2005
Traducido por Víctor Arellano (Angelav Traducciones)

La Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (Internacional Society of Drug Bulletins, ISDB) se creó el 2 de agosto de 1986 en Estocolmo, después de una reunión preliminar en Madrid realizada en mayo de 1985. Informes de la época muestran que la independencia de los boletines miembros de la sociedad fue un tema central desde el comienzo [1,2].

El origen de los recursos financieros se definió de la siguiente manera: “Las corporaciones que patrocinan boletines independientes de información sobre medicamentos son diversas: agencias gubernamentales, organizaciones profesionales, departamentos universitarios, fundaciones filantrópicas y organizaciones de consumidores” [1,2]. En la reunión preliminar de Madrid se definió “información independiente” como aquella que “incluye datos e interpretaciones lo más objetivas posibles, y que es suministrada por corporaciones sin interés comercial ni de ningún otro tipo en promover protocolos específicos de tratamiento con medicamentos; su única finalidad es optimizar ese tratamiento de acuerdo con los intereses de los pacientes y de la sociedad en general” [1].

En los documentos de aquella época no se mencionaba la tan en boga expresión “conflicto de interés”, aunque sí se referían claramente a las relaciones entre los boletines de medicamentos y su entorno. La sección sobre Lealtad estipula que: “Un boletín de medicamentos debe ser independiente de la industria farmacéutica, promotores de productos, agencias de publicidad, grupos de presión y entidades del gobierno, en la medida que supervisen los aspectos económicos de la prescripción de medicinas. Su vínculo con las agencias reguladoras tendría que ser puramente científico, y ninguna de ellas debería influir sobre el contenido del boletín, aunque éste sea patrocinado por el Ministerio de Salud” [1]. La noción principal de lealtad o dependencia está allí, desde el inicio. Por razones prácticas y políticas, analizaremos este tema en términos de “dependencia”.

Todo proyecto humano persigue un beneficio para “alguien o algo”. Todos los equipos editoriales de boletines de medicamentos dependen básicamente de aquellos que controlan y financian sus publicaciones. La filosofía implícita de los boletines miembros de la ISDB debe ser siempre el rechazo a la dependencia de la industria farmacéutica y optar por la forma de dependencia más aceptable; por ejemplo que permita generar, con la mayor libertad, información operacional comparativa y actualizada sobre terapias.

La forma de dependencia razonable que se elija depende del contexto local y puede evolucionar con el tiempo: ciertos vínculos que eran necesarios en un determinado momento pueden cambiar después. En la reunión de Madrid de 1986, los representantes de los boletines discutieron las ventajas y desventajas de las diferentes opciones: “No existe una propuesta ideal sobre cómo financiar un boletín de medicamentos. Para algunos lo ideal es una forma de financiación que asegure la distribución gratuita del boletín entre un gran número de prescriptores; otros observan que un buen boletín puede tener un precio justo y conquistar un gran número de lectores. Además, por un lado existe el riesgo de que el lector ignore un boletín “gratuito” que no ha solicitado; y por el otro, que un boletín que sólo se obtiene por suscripción no llegue a los médicos que más lo necesitan. La financiación que proviene de un departamento de gobierno, una compañía de seguros médicos o una asociación profesional (a través de subsidios directos o suscripción masiva) puede ser una forma de garantizar un gran volumen de lectores, siempre que se respete la libertad de los editores y el patrocinador no interfiera en el contenido de la publicación (por ejemplo, como puede hacer la autoridad reguladora). También existe el riesgo de que un boletín que dependa mucho de un patrocinador se colapse si éste cambia sus políticas” [1].

En todos los países, sean ricos o pobres, grandes o pequeños, el uso racional de herramientas terapéuticas y de diagnóstico depende del balance de fuerzas y de los acuerdos entre cuatro grupos: pacientes o consumidores y sus organizaciones; profesionales de la salud y sus organizaciones; “reguladores” (gobiernos, agencias reguladoras, y agencias de seguridad social) y las empresas relacionadas con productos para la salud [3]. Los tres primeros representan el mercado que las compañías pretenden explotar.

Las compañías farmacéuticas, especialmente las multinacionales, ejercen un considerable poder sobre todos los países y, para bien y para mal, sólo los gobiernos, las agencias reguladoras y los profesionales de la salud y consumidores pueden controlar hasta dónde ellas pueden llegar [4]. La desregulación que de hecho ha ocurrido en los países desarrollados en las últimas dos décadas, y el aumento de la dependencia financiera de las agencias reguladoras de la industria farmacéutica ha fortalecido el poder de estas empresas, especialmente las multinacionales o bigPharma, en todo el mundo [5].

La independencia de los profesionales de la salud es esencial para asegurar la calidad de los servicios de salud y establecer relaciones de confianza entre los proveedores de servicios y el público. La formación de pre-grado y continua de los médicos debe enfatizar que su actuar tiene que basarse en un proceso de análisis de la información que debe ser crítico, riguroso y libre. Sin embargo, la industria farmacéutica ha conseguido influenciar exitosamente cada aspecto de la práctica médica, comenzando por las escuelas de medicina. Las compañías farmacéuticas intervienen en todo, en la investigación, en la formación inicial y continua, en las ceremonias de entrega de premios, en la logística informática, en conferencias y seminarios, y hasta en las actividades ociosas de los profesionales de la salud. Es ilusorio pensar que en tales condiciones estos profesionales pueden mantener autonomía de pensamiento y acción en su práctica diaria, en las actividades de formación o en sus proyectos de investigación [6-8].

La negativa de los boletines de la ISDB de “jurar lealtad” a las empresas farmacéuticas es una condición esencial, aunque no suficiente, para poder producir información comparativa de alta calidad de forma regular ¿De qué otro modo los boletines miembros podrían informar que sólo del 10 al 15% de los medicamentos nuevos que se lanzan al mercado anualmente representan un avance terapéutico, o recomendar opciones de tratamiento óptimas?

Cuando en 1986 se creó la ISDB, la mayoría de las agencias reguladoras eran parte integral de las autoridades de salud nacionales y se financiaban a través de impuestos. Las empresas pagaban pequeñas comisiones al hacer sus solicitudes de comercialización, y ese dinero en lugar de utilizarse para financiar a la agencia reguladora se depositaba en las cuentas públicas. En este momento, los pagos de los compañías farmacéuticas representan alrededor el 70%, y algunas veces hasta el 100%, de los fondos de las agencias reguladoras. Como resultado, las agencias se han transformado en proveedoras de servicios para las compañías farmacéuticas, o poco menos, y se ha debilitado su misión original como protectoras de la salud pública [9]. Ahora el cliente es la industria, en lugar de la salud pública.

Esta transformación del panorama regulador ha tenido consecuencias importantes para los boletines de la ISDB que dependían financieramente de las agencias reguladoras. Los editores de los boletines y gerentes, independientemente de su integridad moral, profesionalismo y compromiso, pueden tener que enfrentarse a situaciones difíciles cuando, por ejemplo, tienen que denunciar una autorización de comercialización injustificada o el fallo de la agencia reguladora de no retirar a tiempo del mercado un medicamento peligroso.

Böjrn Beerman, director del boletín de la agencia reguladora sueca, se negó a firmar la Declaración de la ISDB sobre avances terapéuticos a pesar de haber hecho contribuciones importantes en las discusiones sobre el asunto. Dicho boletín ha mantenido una política editorial estricta, pese a que su financiamiento depende totalmente de las cuotas de la industria. Además, Böjrn y su equipo realizaron y dieron a conocer estudios importantes sobre ensayos clínicos que no se habían publicado y sobre el impacto de la publicidad, por ejemplo [10]. Pero el caso sueco es único y probablemente continuará siéndolo.

Lo que es importante para cada uno de los boletines de la ISDB es importante para la ISDB. El hecho de que la OMS aportara más del 50% de los fondos de la ISDB en 2005 amenaza nuestra independencia política a largo plazo.

Esa dependencia representa dos grandes peligros para la ISDB: el primero es la pérdida de credibilidad, y el segundo, la posibilidad de que la OMS interrumpa bruscamente su apoyo financiero si la ISDB critica sus acciones o publicaciones.

En 1999, la ISDB y otras organizaciones firmaron una carta en la que se resaltaba que uno de los riesgos inherentes a la forma de funcionamiento de la OMS es que se generen conflictos de interés y cómo estos conflictos podían obstaculizar que la OMS pudiera cumplir con su misión de proteger la salud pública [11]. ¿Puede la ISDB morder la mano de quien le da de comer?

Todos los involucrados en el sector de salud corren el riesgo de volverse dependientes de la industria de la salud. Es importante examinar las consecuencias prácticas de esa dependencia.

En los últimos 20 años han surgido diversas tendencias en muchos países:
– la publicidad dirigida directamente al consumidor, aun aquella que se refiere a medicamentos que precisan receta, y la llamada “información sobre salud”, que la proveen organismos que dependen de la industria;
– un aumento del número de medicamentos de venta libre;
– las demandas legítimas de que se dé mayor información al público y de que las comunidades participen más activamente en la toma de decisiones sobre temas relacionados con su salud.

Una de las consecuencias de estos cambios es que los consumidores desempeñan un papel cada vez más activo pero eso también los hace más receptivos a la publicidad disfrazada de “información”. Por lo tanto, existe una nueva tendencia publicitaria que se centra en los pacientes, y pasa por alto a quienes prescriben medicamentos. Algunas empresas incluso utilizan, con fines comerciales, a las organizaciones de consumidores y de pacientes.

Muchas organizaciones de pacientes dependen de compañías farmacéuticas, aunque a menudo se ocultan los lazos financieros. Acción Internacional para la Salud (Health Action International, HAI) ha estado investigando estas relaciones durante varios años [6,12,13].

En un informe reciente, HAI examinó el caso de la “organización sombrilla” llamada Foro de Pacientes Europeos (European Patients Forum), un socio favorito de la Comisión Europea (especialmente Dirección General de Protección del Consumidor y la Salud – Health & Consumer Protection, DG), y de la Agencia Europea del Medicamento (European Medicines Agency, EMEA) [13]. En el informe de HAI se menciona que esa organización se creó artificialmente por instigación de la Comisión Europea, y se destacan los lazos financieros -cuidadosamente enmascarados entre el foro y las empresas farmacéuticas.

Hay muchas otras organizaciones que tienen una relación estrecha con la industria farmacéutica; entre ellas la Alianza Global de Defensa de la Enfermedad Mental (Global Alliance of Mental Illiness Advogacy Networks, GAMIAN) – que hace muchos años creó Novartis – y la Alianza Internacional de Organizaciones de Pacientes (Alliance of Patient Organizations, IAPO), que fue fundada por un grupo de 30 empresas que fabrican medicamentos.

En Europa, las llamadas organizaciones de pacientes son socias oficiales de instituciones europeas. Y por si fuera poco, se está por nombrar a sus representantes para integrar el consejo directivo de la EMEA.

Los efectos negativos de la dependencia de los profesionales de la salud de las empresas farmacéuticas lo invaden todo. Se pueden observar en la educación de pregrado y continua, en la investigación y en la práctica diaria [14]. Los siguientes son algunos ejemplos:
– financiación de la educación médica por parte de las compañías farmacéuticas con el fin de “moldear” los hábitos de los prescriptores jóvenes;
– bajo el disfraz de “estudio científico” se paga a los médicos para recetar una determinada marca de medicamento a través de los ensayos clínicos “de siembra” post-comercialización;
– la influencia de los representantes médicos, tal como lo ha informado la red de vigilancia de Prescrire durante 15 años [15] y la organización No Free Lunch [16];
– la formación continua de médicos está financiada en gran parte por la industria farmacéutica; la formación de muchos médicos clínicos y especialistas se realiza exclusivamente a través de representantes médicos, conferencias financiadas por la industria, reimpresiones de artículos, folletos y revistas de carácter poco científico, y suplementos de revistas gratuitas sobre simposios satélites. Muchos boletines denunciaron la prescripción abusiva de los antidepresivos SSRI y de los inhibidores Cox-2 [17,18,etc.], como se señala en el informe parlamentario británico titulado “La influencia de la industria farmacéutica” [4];
– los profesionales de la salud controlan cada vez menos los temas que deben incluirse en la agenda de investigación clínica y están transformándose en poco menos que servidores de las compañías farmacéuticas. Hoy en día, la investigación clínica se financia principalmente con recursos provenientes de las compañías farmacéuticas, quienes diseñan los estudios con el objetivo de obtener beneficios a corto plazo. Los profesionales de la salud han dejado de participar en la definición de las prioridades de investigación o en el diseño de ensayos clínicos. Su independencia también se ve amenazada cuando la industria que financia el estudio censura la publicación de los hallazgos negativos.

La creciente dependencia financiera que tienen las agencias reguladoras de las naciones ricas de las comisiones que paga la industria farmacéutica al solicitar el permiso de comercialización y por asesoría técnica en el desarrollo de fármacos significa que la misión original de estas agencias, la protección de la salud pública, ha pasado a un segundo plano [4,19,20]. El escándalo del Vioxxº ilustra como el fallo de las agencias al no aplicar medidas de precaución, ya sea al otorgar el permiso de comercialización o al examinar datos de farmacovigilancia post-comercialización, puede tener efectos desastrosos.

La enorme dependencia de las agencias reguladoras de sus principales clientes, por ejemplo la industria farmacéutica, resulta en una falta de transparencia en la divulgación de información, especialmente en cuanto a datos de farmacovigilancia.

La OMS recibe presiones de la industria farmacéutica de forma indirecta cuando los estados miembros defienden a sus industrias nacionales, y también directamente cuando integran asociaciones públicas-privadas.

Además muchos estudios y directrices patrocinadas por la OMS han sido influenciados por la industria, incluyendo los siguientes:
– las directrices sobre hipertensión compiladas en conjunto con la Sociedad Internacional de Hipertensión (International Society of Hipertension, ISH) en 1999 [21]; en la versión de 2003 también se descubren errores debidos a conflictos de intereses [22];
– las directrices sobre osteoporosis;
– en el informe del taller ARIA sobre rinitis alérgica, escrito por la OMS en colaboración con la industria farmacéutica, se distorsiona el vocabulario sobre esa enfermedad para ampliar el mercado potencial de antihistamínicos [23];
– recomendaciones sobre amamantamiento [24];
– trabajo sobre resistencia a los antibióticos;
– los métodos que se utilizan para elegir la denominación común internacional (DCI) son muy poco transparentes. Por ejemplo: se cambió el muy evocador nombre de “amfebutamona”, que nos recuerda la familia de la amfetamina, por la “suave” denominación de “bupropión”, por motivos que la OMS se negó a explicar;
– en el “Informe sobre medicamentos prioritarios para Europa y el mundo”, que redactó la OMS en 2005 por instigación de la presidencia alemana de la Unión Europea, se reproduce virtualmente una lista de deseos de la Federación Europea de Asociaciones de la Industria Farmacéutica (European Federation of Pharmaceutical Inustries and Associations, EFPIA), una corporación que representa a las empresas europeas del ramo [25,26];
– la lista de medicamentos esenciales es criticable, incluyendo la forma como se hizo la selección. Por ejemplo, recientemente se incluyó la levofloxacina, un isómero de la ofloxacina, en una jugada que implícitamente aprobó las maniobras en contra de los genéricos de la industria.

El proceso ICH comenzó en 1990 por instigación de compañías farmacéuticas estadounidenses, europeas y japonesas, y las correspondientes agencias reguladoras. Su objetivo declarado es armonizar los procedimientos de registro de medicamentos mediante la adopción de recomendaciones para la evaluación de la calidad, eficacia y seguridad de los mismos.

La ICH funciona en los países ricos como un club privado de la industria farmacéutica y las agencias reguladoras, que excluye a los profesionales de la salud, al público y a las naciones pobres. La OMS y Health Canada tienen el status de observadores.

El deseo de armonizar los requisitos reguladores se justifica plenamente. Pero la experiencia muestra que el proceso ICH ha llevado a que se definan directrices que corresponden con los criterios de evaluación de medicamentos que tienen el denominador común más bajo. Por ejemplo, la ICH apoya la realización de ensayos controlados con placebo en vez de las comparaciones entre el medicamento nuevo y las alternativas terapéuticas existentes. Por lo tanto, los ensayos que comparan el tratamiento nuevo con los tratamientos estándar han pasado a ser la excepción. Del mismo modo, se recomiendan medidas de impacto intermedias en lugar de efectos en la morbilidad y mortalidad.

Actualmente, la corrupción y los conflictos de intereses son habituales en la actividad médica y farmacéutica mundial.

Se pueden y se deben adoptar algunas medidas para combatirlos.

– divulgando las declaraciones de la ISDB a través de los boletines miembros (por ejemplo, la Declaración de París sobre avances terapéuticos y la Declaración de Berlín sobre farmacovigilancia);
– realizando un trabajo conjunto para clasificar las agencias reguladoras de acuerdo con su transparencia (“lista de peores y mejores agencias”);
– haciendo un llamado a los boletines miembros a favor de la campaña del Foro Europeo de Medicamentos (Medicines in Europe Forum, MEF) que promueve el uso de la denominación común internacional en lugar de marcas comerciales (“Piense en genéricos, prescriba genéricos, consuma genéricos”). Esta es parte de la campaña de uso racional de medicamentos que se alinea con otra del citado foro cuyo objetivo es asegurar que la legislación farmacéutica de la Unión Europea mantenga la obligación de mencionar la DCI correspondiente en el envase del medicamento. Además, se debe insistir frente a la OMS para que se realice una elección transparente y racional de los DCIs, a fin de prevenir errores médicos por utilizar una nomenclatura confusa;
– promoción en todos los boletines miembros y en todos los países de No Free Lunch, y de sus capítulos No Grazie y Non Merci;
– participando en un estudio internacional sobre prácticas de los visitadores médicos (Barbara Mintzes);
– divulgando las fuentes de recursos de los boletines miembros y los balances financieros anuales para promover la singularidad de la información comparativa que se prepara sin influencia de la industria farmacéutica [27, 28]. Algunos boletines han estado divulgando esta información durante varios años (Bodhi, Prescrire, etc.). worstpills.org claramente divulga su política en su página de Internet: “Si usted se suscribe a worstpills.org, recibirá información totalmente independiente e imparcial sobre medicamentos que precisan receta, y puede llegar a salvarle la vida. Public Citizen no acepta contribuciones de corporaciones o del gobierno, y nunca permitiremos publicidad en nuestra página. Esta política permite que Public Citizen y su nacionalmente conocido Grupo de Investigación en Salud (Health Research Group) continúen siendo férreos defensores de los intereses de los consumidores, sin temor de ofender al patrocinador. Por ser una organización sin fines de lucro que defiende los intereses de los consumidores, precisamos cobrar una modesta comisión a los usuarios de wortspills.org, esto nos permite continuar dando prioridad a su salud. Son muchas las páginas de Internet que proporcionan información sobre medicamentos, pero nosotros somos el único grupo que realiza un análisis científico riguroso para identificar medicamentos que el consumidor no debe tomar bajo ninguna circunstancia” [29].

– en forma conjunta, los boletines miembros de la ISDB deberían evaluar las directrices emanadas de las agencias reguladoras y la ICH, y mostrar que estas no son leyes vinculantes; debemos denunciar lo que consideramos errado en esas directrices y alentar a las agencias reguladoras a aumentar su nivel de exigencia en pos de los intereses de los pacientes;
– se debe apoyar a los boletines que tienen dificultades para lograr su independencia financiera. Se aconseja diversificar las fuentes de financiación a fin de evitar la dependencia económica de una sola organización;
– es necesario reducir drásticamente la contribución financiera de la OMS al presupuesto de la ISDB cortando gastos no esenciales.

En Europa, el Medicines in Europe Forum (MEF) está adoptando una serie de acciones.

Los boletines europeos deberían controlar la aplicación de la nueva Directiva Europea a escala nacional y la nueva regulación a nivel de la EMEA, especialmente en lo que se refiere a transparencia institucional.

La colaboración con otras organizaciones dentro del MEF es posible y deseable [30]; entre ellas se incluyen: HAI, la Organización Europea de los Consumidores (European Consumers´ Organization, BEUC), la Asociación Internacional de la Mutualidad (Association Internationale de la Mutualité, AIM) y la Alianza Europea de Salud Pública (European Public Health Alliance, EPHA). Los objetivos son:
– evitar el nombramiento en el grupo dirigente de la EMEA de representantes de pacientes y médicos que pertenezcan a organizaciones financiadas por empresas farmacéuticas;
– promover la transparencia de las fuentes de recursos de los lobby internacionales (petición de la Corporate Europe Observatory, CEO);
– combatir la publicidad directa furtiva de medicamentos bajo receta al consumidor, incluida la que se realiza en Internet.

1. Independent Drug Bulletins – Report of an international WHO mee­ting on drug information; Madrid, May 20th-22nd, 1985.
2. International Society of Drug Bulletins – Constitutive General Assem­bly; Stockholm, ISDB Newsletter October 1986;1(4):1-7.
3. “Four players” ISDB Newsletter May 2000;14(1):l.
4. “The influence of the pharmaceutical industry” UK Parliament Health Committee 5 April 2005; HC 42-I et HC 42-II.
5. “Funding of medicines agencies” ISDB Newsletter December 1999;13(2):7.
6. Mintzes B. “Blurring the boundaries – New trends in drug promotion” HAI Europe 1998: 64 pages.
7. Chren M et al “Doctors, drug companies, and gifts” ISDB Review 1991:49-54.
8. Prescrire Editorial Staff “Prescribers under the influence” Prescrire International 2005;14(78):153.
9. Prescrire Rédaction “Politiques” Rev Prescrire 2005;25(263):481. [trans­lated in Prescrire International October 2005]
10. Melander H et al “Evidence b(i)ased medicine-selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications” BMJ 2003;326:1171-1173.
11. “ISDB endorsed a statement on industry sponsorship of WHO” ISDB Newsletter June 1999;13(1):2.
12. “The ties that bind? Weighing the risks and benefits of pharmaceutical industry sponsorship” HAI Europe seminar report 1999:32 pages.
13. “Does the European Patients’ Forum represent patient or industry interests? A case study in the need for mandatory financial disclosure” HAI Europe, 14 July 2005, available on www.haiweb.org (7 pages).
14. Health Action International “promoting Health or Pushing Drugs?” HAI, Amsterdam, 1992, available on www.haiweb.org (46 pages).
15. Prescrire Editorial Staff “Performance of sales representatives in France: still bad” Prescrire International 2003;12(66):153-154; and “Pharmaceutical sales reps: no thanks!” Prescrire International 2003;12(66):152.
16. “No free lunch” ISDB Newsletrer October 2001;15(3):15.
17. Prescrire Editorial Staff “How to avoid another Vioxx affair” Prescrire International 2005;14(77):115-117.
18. “La deceptión de los coxibs” Butlletí Croc 2005;18(1):1- 4.
19. “ISDB Declaration on Therapeutic Advance in the Use of Medicines” Paris 2001, available on isdbweb.org.
20. “ISDB Declaration on Pharmacovigilance” Berlin 2005, available on isdbweb.org.
21. “Beware of the 1999 WHO/ISH recommendations on hypertension!” ISDB Newsletter June 1999;13(1):1-2.
22. Prescrire Editorial Staff “Blood pressure targets and the 2003 WHO/ISH guidelines” Prescrire International 2005;14(78):156-157.
23. Bousquet J et al and World Health Organization “Allergic rhinitis and its impact on asthma” ARIA Workshop Report. In collaboration with the World Health Organization. December 7-9, 1999, Geneva, Switzerland. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(5 Suppl):SI47-334.
24. Ferriman A “WHO accused of stifling debate about infant feeding” BMJ 2000;320:1362.
25. WHO “Priority Medicines for Europe and the World project” November 2004 mednet3.who.intlprioritymedslreportlindex.htm (154 pages).
26. “Position statement by the Medicines in Europe Forum on the initiati­ve entitled “Priority Medicines for the Citizens of Europe” available on Prescrire website: www.prescrire.org/aLaUne/dossierEuropeMedicamentsPrioritairesEn.php
27. “Funding of ISDB bulletins on the Internet – Transparency begins at home pages” ISDB Newsletter June 2001;15(2):1.
28. “Independence more than a slogan” ISDB Newsletter June 1997;11(2):1-2.
29. www.worstpills.org/subscribe.cfm
30. See www.prescrire.org for more information (in French and English) on campaigns by the Medicines in Europe Forum.

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Durante más de una década, en las instalaciones del Hospital Infantil de Alta Córdoba y en los centros de salud de la ciudad, se realizaron investigaciones clínicas con decenas de medicamentos y vacunas, con la anuencia de ex funcionarios y financiados por los laboratorios más poderosos (Glaxo, Bristol, Aventis, Otsuka y King Pharmaceutical).

Al poco tiempo de entrar en funciones las actuales autoridades de salud de la Municipalidad de Córdoba, diciembre de 2003, comenzó la investigación administrativa por las serias deficiencias bioéticas en la elaboración y desarrollo de las investigaciones. A los pocos meses se abrió un sumario administrativo interno que culminó con severas sanciones a un grupo de profesionales médicos y bioquímicos del Hospital. Las autoridades sanitarias también hicieron una denuncia penal en septiembre del 2005.

Algunos de los profesionales involucrados estaban vinculados al Centro Estudios de Desarrollo de Proyectos Avanzados en Pediatría (CeDPAP), organización privada que otorgaba soporte logístico para realizar las investigaciones clínicas en dependencias de salud del sector público.

El mayor implicado fue el Director del CeDPAP, el Dr. Miguel Tregnaghi, quien era además el Jefe del Departamento de Pediatría del Hospital, y también el responsable de la formación de unos 50 residentes. A comienzos de 2004, Tregnaghi se alejó del cargo y se acogió a la jubilación, tras ser acusado por el municipio de Córdoba de utilizar elementos del hospital público para realizar investigaciones privadas. A su vez, denunció al intendente cordobés Luis Juez, al viceintendente Daniel Giacomino, a autoridades de Salud de la Municipalidad de Córdoba y al gremio de los empleados municipales (Suoem), por supuestamente violar las medidas para impedir la introducción o propagación de epidemias en esa provincia al desmantelar el equipo de investigación que él encabezaba en el Hospital Infantil [1].

Varios residentes y médicos participaron en estas investigaciones. De acuerdo a los testimonios, los laboratorios abonaban entre US$2000 y 8000 por paciente. Se calcula que por las dependencias sanitarias de la municipalidad pasaron más de 20.000 niños [2].

Con respecto a la actitud de los profesionales hacia este tipo de prácticas, el actual sub-director del Hospital, Dr. Eduardo Brenna, cree que “puede que haya habido casos de ingenuidad, cabe esa posibilidad, por juventud o inexperiencia, pero también hubo conveniencia” [3].

Según afirman dos ex residentes del hospital, “las hipótesis o las preguntas a responder en los estudios no fueron generadas en nuestro ámbito ni surgieron del análisis de nuestros problemas concretos de salud, estas fueron provistas, junto con todos los protocolos (o manuales de las investigaciones) por los financiadores-patrocinadores en más de una veintena de ensayos clínicos realizados.” También sostienen en su carta que “durante años el CeDPAP del Dr. Tregnaghi pagó $20 al residente de guardia que ‘descubriera’ una neumonía en la radiografía y el premio aumentaba a $50 si en el hemocultivo desarrollaba un neumococo” [4].

Actualmente, por Resolución 009 de la Secretaría de Salud, estas investigaciones se encuentran suspendidas en dependencias del municipio de Córdoba, pero continúan en otros ámbitos de la provincia [3].

Cómo se autorizan los ensayos clínicos y algunas prácticas irregulares

Como parte del sumario administrativo interno, la parte acusadora solicitó un peritaje y la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación facilitó la gestión para que fuese designado el Dr. Pedro de Sarasqueta, Jefe de Neonatología del Hospital pediátrico Garraham y Médico del año de la Presidencia de la Nación. El informe de peritaje elaborado por el Dr. Sarasqueta aclara algunos aspectos de lo que sucede en el ámbito de los ensayos clínicos en Argentina y revela detalles de las irregularidades ocurridas en la ciudad de Córdoba.

En principio, la autorización de los llamados protocolos de investigación está a cargo de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). La investigación biomédica se encuentra regulada en el ámbito nacional por la disposición ANMAT 5330/97.

Según relata el Dr. Sarasqueta, y en base a la experiencia acumulada en su hospital, el primer paso en el proceso habitual de una investigación de farmacología clínica en Argentina es la presentación del protocolo en la institución donde se llevará a cabo el estudio (hospital público o privado, centro de atención primaria, etc.). Este protocolo, firmado por el jefe de Servicio, Departamento o Área, pasa a la Dirección del hospital que considera si el comité de investigación de la Dirección de Docencia e Investigación -o una estructura similar- debe hacer una revisión crítica. Por último, el protocolo se envía al comité de ética independiente del hospital u a otro comité que puede ser externo a la institución. De allí puede pasar por un comité de la Secretaría de Salud del Municipio o Provincia, o bien ir directamente al ANMAT [5]. [N.E.: para más información sobre esta normativa y el desarrollo de los Comités de Ética en Argentina, ver: “Acerca de la independencia de los comités de ética de la investigación”, de Susana M. Vidal (Versión editada de Jurisprudencia Argentina, Número especial de Bioética, 2004;5:51-58), publicado en la Sección Investigaciones del Boletín Fármacos 8(3)].

Desde el año 2003, el Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba establece que no basta con la aprobación nacional de ANMAT, y que se debe exigir la habilitación de los comités institucionales de ética de investigación en salud (Cieis) y de la Comisión Provincial de Investigaciones en Seres Humanos (CPISH). La CPISH debe autorizar las pruebas de fármacos que involucran mayor riesgo para quienes participan en ellos (tales como fase I y II o las que se realizan en poblaciones vulnerables, como niños), y registrar las de menor riesgo [6]. Córdoba es la única provincia del país que cuenta con esa supervisión al margen de ANMAT [7].

Los ensayos de bajo riesgo, a su vez, son autorizados en forma directa por los Cieis, que, con la sola acreditación de la Comisión Provincial, se crean en centros de salud públicos y privados. Actualmente, los Cieis habilitados son 25, todos localizados en la ciudad de Córdoba, siete de los cuales pertenecen a hospitales públicos y los restantes a instituciones privadas [6].

Según la disposición 5330/97, una de las funciones fundamentales de la ANMAT es el control y monitoreo del correcto desarrollo de los protocolos de investigación clínica teniendo en cuenta su capacidad de establecer puniciones en los casos de irregularidades o ilegalidades en el curso de una investigación. Sin embargo, según afirma el Dr. Sarasqueta, en esta normativa es muy reducido el desarrollo explícito de los múltiples aspectos de la buena práctica clínica, de los mecanismos de regulación ética, el monitoreo de los estudios y del manejo financiero de las investigaciones. “La capacidad objetiva de la ANMAT para la supervisión frecuente de todos o la mayoría de las investigaciones que se están realizando en el país es limitada”, concluye [5:p.2].

Un punto importante a señalar es que en Argentina aún no está regulado como obligatorio el pago de todos los gastos que genera una investigación por parte de los patrocinadores, como sucede en los países desarrollados. Según comenta el Dr. Sarasqueta “generalmente los patrocinantes cubren los costos del medicamento que se investiga, a veces pagan ciertos gastos del paciente, algunos insumos diagnósticos o terapéuticos necesarios para la atención y la investigación y pagan honorarios y viajes al investigador principal y otros investigadores, por medio de pagos cuya suma total y distribución no se hace explícita. Sin embargo, la mayor parte de los gastos derivados del uso de laboratorio, imágenes, medicaciones y costos directos de la atención de los pacientes internados o ambulatorios son pagados por el presupuesto hospitalario, sin que por ahora las instituciones públicas puedan reclamar el pago de estos gastos a los patrocinantes”. Esto determina, como bien señala el perito, “que los manejos financieros de las investigaciones no es abierto, ni transparente ni controlable en nuestro país” [5:p.11]. La mayoría de los protocolos que se analizan en este informe de peritaje fueron financiados por laboratorios de la industria farmacéutica, pero no se conoce los montos que se pagaron por cada uno de los estudios [5:p.11].

El Dr. Sarasqueta tampoco tenía información en el expediente que le permitiese “interpretar en forma completa y documentada los gastos realizados por las investigaciones”. Ante un presupuesto fijo, como recibe la mayoría de estas instituciones, la falta de un detalle de los costos programados por paciente (en términos de recursos humanos, insumos de laboratorio, medicamentos, etc.) que serían seguramente solventados por el presupuesto hospitalario (excepto aclaración explicita de que lo financia el patrocinador), derivará casi inevitablemente en que “los gastos de una investigación disminuirán los gastos asistenciales” [5:p.8].

En base a una serie de testimonios de profesionales que se encuentran en el expediente, el perito afirma que “en algunas investigaciones en curso, como la vigilancia del neumococo, se emplearon insumos de laboratorio y radiológicos en cantidad creciente pagados por el hospital Infantil de Córdoba (…), que aumentó en forma significativa el costo operativo del hospital en esos rubros (…) En otros testimonios se demuestra la interferencia en la realización de estudios esenciales de hemocultivo para los pacientes no pertenecientes al protocolo por falta de provisión de los presupuestos institucionales, mientras que los incluidos en el estudio sí recibían el estudio provisto por el patrocinante” [5:p.8]. Como sostiene el Dr. Sarasqueta este hecho “produce uno de los aspectos del llamado “doble estándar” de las investigaciones, donde el grupo en estudio posee ventajas asistenciales para las mismas necesidades frente a los pacientes no incluidos en el estudio” [5:p.8].

La falta de regulación en el aspecto financiero beneficia a la industria: minimizar los altos costos de la investigación. “Para este objetivo es fundamental el acceso rápido y fluido a la población necesaria a incluir para validar los resultados y bajar los costos a través de la realización de estudios fuera de los países desarrollados”, asegura el perito [5:p.12]. En Argentina, como en otros países en desarrollo, “la calidad de los equipos de investigación asegura un estándar adecuado en razón de los costos mucho menores de los honorarios profesionales de los investigadores y los costos muy bajos o casi nulos por el uso de las instituciones públicas”, profundiza el Dr. Sarasqueta [5:p.12].

A su vez, el peritaje da cuenta de testimonios que brindan información sobre la actuación de profesionales médicos y bioquímicos no pertenecientes a la planta del hospital en el desarrollo de los protocolos, los cuales recibían pagos del CeDPAP por sus actividades, se identificaban con un logo de esta institución en el guardapolvo, e incluso podían llegar a tener una ficha especial de control del horario reconocida por la oficina de control de personal, a pesar de su carácter externo al Hospital Infantil [5:p.12].

El perito reflexiona sobre las dificultades que pueden presentarse por la presencia de este grupo de profesionales externos al hospital, haciendo investigaciones y asistencia en el mismo tiempo y espacio en que se da la atención habitual de las instituciones públicas de salud. A su entender, esta situación “puede no respetar las normas de la Buena Práctica Clínica porque introducen dentro de las instituciones el riesgo del doble manejo de los pacientes, del posible desconocimiento [del personal] de planta de las intervenciones que realiza la investigación y los riesgos que implican los protocolos por los efectos adversos mal interpretados y mal manejados por el desconocimiento [del personal] de planta (…). Asimismo se podría generar dificultades en la responsabilidad profesional -tanto de los investigadores ajenos a las instituciones como de los profesionales de planta- cuando la autorización existente para actuar está centrada en la investigación y no contempla en forma clara y explícita la legitimidad de las acciones asistenciales por parte de los investigadores ajenos a las instituciones” [5:p.12].

A su vez, se mencionan testimonios referidos al pago a profesionales residentes “con carácter de estímulo por un caso positivo, lo que constituiría una acción no solamente de no respeto de las normas de la investigación sino que también podrían introducir selección adversa de los pacientes no incluidos y además constituiría una deformación del aprendizaje profesional en las instituciones”, sostiene el Dr. Sarasqueta [5:p.25].

Las irregularidades se extendieron al ámbito de la Secretaría de Salud y la Municipalidad al firmarse en abril de 2003 un convenio de cooperación entre la Municipalidad y el CeDPAP que cedía a esta organización (en la persona de su dirección, el Dr. Miguel Tregnaghi), así como a los patrocinantes, es decir a organizaciones privadas con naturales conflictos de intereses, una importante capacidad de acción y gestión en la investigación y la asistencia en el sector público de salud del municipio [5:p.24].

El citado convenio tuvo “como objetivos fundamentales declarados el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica en la ciudad, la documentación y organización de los programas de atención médica en los centros de salud, el uso de la información sanitaria para la toma de decisiones, programar intervenciones conjuntas en situaciones de gravedad para la salud pública de la Ciudad, desarrollo de mecanismos de interconsulta y ateneos médicos, programas de formación científica para los equipos de salud, organización de programas de investigación clínica y encuadramiento de los mismos dentro de la normativa científica internacional y extensión a la comunidad del manejo de esquemas de prevención de la salud”. Según se relata en el peritaje, para lograr estos fines se crea un comité de coordinación con representantes de ambas partes y se facilita al CeDPAP el acceso a los centros de salud municipales y su interacción con los equipos de salud a efectos de contribuir al desarrollo de los programas de investigación clínica que el Centro de Estudios estaba desarrollando en la ciudad de Córdoba [5:p.21].

Una de las acciones aprobadas en el convenio se refería a la vigilancia epidemiológica, y el perito llama la atención sobre el carácter de esta actividad: “son las acciones denominadas con alta externalidad (…), alto costo y que no puede ser pagada en forma directa por la población y no es del interés de la empresa privada por no dar ganancias”. Por estas razones, a su entender, “es difícil de entender la participación de una organización privada para estas acciones en forma general ya que en el convenio en análisis y en la documentación existente [en el expediente] no se encuentran elementos de información concretos para precisar la participación en la vigilancia epidemiológica de una ONG cuya actividad demostrada en el expediente es la investigación clínica con fármacos” [5:p.24]. “Hubo, por lo tanto, una expansión de los intereses privados de patrocinantes e investigadores sobre áreas que son la actividad natural del sector público”, concluye [5:p.25].

Por otra parte, el convenio acepta por parte de la Municipalidad al Comité de Ética que funcionaba en el ámbito del CeDPAP. Esta decisión municipal tampoco respeta la norma de conflicto de intereses ya que otorga como organismo de decisión ética a un comité perteneciente a la misma organización privada que firma el convenio [5:p.21].

Según la documentación del expediente en que se basa el peritaje, en el año 2003 y previo a la firma de este convenio, el entonces Secretario de Salud, incurrió en otra irregularidad al autorizar un protocolo (“Vigilancia hospitalaria para estimar la carga por enfermedad de la gastroenteritis por rotavirus en niños menores de 3 años de edad en Córdoba, Argentina”) antes de que éste obtuviese su aprobación científica y por un comité de ética [5:p.9].

Cuando se lo evaluó en el Comité de Ética, tampoco se respetaron las normas de la investigación clínica al producirse una identidad entre una institución privada (CeDPAP) y una pública (Hospital Infantil de Córdoba) en la documentación presentada para la aprobación de los proyectos, lo cual impide la resolución adecuada de los conflictos de interés en las investigaciones patrocinadas por la industria farmacéutica. No sólo la identidad se refería a los modos de comunicación de ambas instituciones, sino en una identidad de roles, puesto que el investigador principal del proyecto aprobado era al mismo tiempo Director del CeDPAP y Jefe del Departamento de Pediatría del Hospital Infantil [5:p.9].

El peritaje también se refiere a algunas irregularidades en la forma de aprobación de protocolos de investigación por parte del Comité de Docencia e Investigación del Hospital Infantil de Córdoba. En el caso de un estudio relacionado con la enfermedad invasiva por neumococo y neumonía, llama la atención la participación en el proceso de aprobación de uno de los co-investigadores del estudio. Tampoco se respetaron las normas que rigen los conflictos de interés en las investigaciones en el caso del protocolo de una vacuna antineumocóccica, donde conformaron el comité de aprobación tanto el investigador principal como un co-investigador. Un investigador no puede participar de un comité de ética en el que se discute un trabajo en el que participa o dirige. En este último estudio, sostiene el Dr. Sarasqueta, “al existir un patrocinante como GlaxoSmith Kline, el investigador principal -Dr Miguel Tregnaghi- (…) debe al menos explicitar el conflicto de interés (…) [y] excusarse en su participación de un comité aprobatorio” [5:p.10]. Y concluye: “Una investigación no cumple con las normas si las autorizaciones poseen fallas relacionados a un aspecto central que es conflicto de interés aunque la parte científica sea impecable. Es responsabilidad central del comité de ética regular este aspecto pero también del comité de docencia e investigación local y de las autoridades hospitalarias y municipales” [5:p.10].

En un informe que publicó el diario La Voz del Interior a principios de octubre de 2005 se revelaba que los controles provinciales sobre las pruebas eran sólo formales y que no existía supervisión oficial sobre el desarrollo de los protocolos [7].

A su vez, a pesar de la existencia de dos instancias oficiales de control, no fue fácil para el diario La Voz del Interior saber cuántos ensayos con fármacos están autorizados en la actualidad en Córdoba [6]. Por su parte, en ANMAT, el coordinador de la Comisión de Evaluación de Ensayos Clínicos, Martín Seoane, informó que en 2004 fueron autorizados en todo el país 158 ensayos clínicos, en tanto que en 2003 se habían aprobado 119 protocolos. Sin embargo, como no cuentan con la información discriminada por jurisdicciones no pueden saber cuántos pertenecen a la provincia de Córdoba. En el Ministerio de Salud de Córdoba, entretanto, se informó que desde diciembre de 2003 a septiembre de 2005 fueron autorizadas 111 pruebas de fármacos en seres humanos. De ellas, 96 son de nuevas drogas, siete son en niños y dos son de vacunas experimentales, una de ellas pediátrica. Estos datos fueron modificados tres veces antes de arribar a la cifra oficial definitiva [6]. Pero, como en muchos casos los mismos protocolos se llevan adelante en varias instituciones simultáneamente y están a cargo de diferentes investigadores principales, el número total de ensayos autorizados se eleva a 211 [7].

En el contexto nacional, la cifra de Córdoba -que implica que se aprobarían, en promedio, alrededor de 55 protocolos por año- indica que la provincia (donde habita algo menos del 10% de la población del país, según el último censo) concentraría un tercio de las pruebas de fármacos que se realizan en la Argentina [6].

A partir de todas estas acusaciones se anunciaron modificaciones en la CPISH de Córdoba. Primero, quedó conformada una subcomisión de control, destinada a supervisar la labor de la CPISH y de los 25 Cieis acreditados en Córdoba. La segunda medida apunta a ampliar la cantidad de integrantes de la CPISH, para que haya más personas abocadas al control de los ensayos clínicos; en particular, de los que implican mayor riesgo para los participantes. También se busca que, como recomiendan las normas internacionales, el organismo sea interdisciplinario y no esté sólo compuesto por investigadores. Se incluirá, entre otros, a dos expertos en bioética [7].

A partir de la conformación de la subcomisión de contralor de la CPISH, por su intermedio, el Ministerio de Salud de la Provincia comenzó a requerir a los Cieis información relativa a los protocolos que evalúan y aprueban. Esto abarca los datos relativos a la cantidad de sujetos que involucran; si son operativos o fueron concluidos o suspendidos; y si se detectaron efectos adversos, entre otros puntos [7].

También comenzaron a publicarse en Internet los ensayos clínicos autorizados en Córdoba y los centros de salud donde se llevan adelante. Está disponible la información sobre 93 estudios, datos que pueden consultarse en los links: www.cba.gov.ar/imagenes/fotos/estweb1.pdf y www.cba.gov.ar/imagenes/fotos/estweb2.pdf [7].

Los libros de actas de la CPISH (a los que tuvo acceso el diario La Voz del Interior) muestran que, sobre un total de 78 reuniones que mantuvo la Comisión hasta fines de septiembre de 2005, en la mitad de las ocasiones (34) se presentaron conflictos de interés por parte de algunos de sus integrantes [7].

En el caso de la CPISH, en su momento, se dispuso que los investigadores se aparten de la evaluación de los protocolos en los que surge algún conflicto de interés. Hasta ahora, la situación quedaba asentada en un segundo libro de actas, denominado “de apartamientos”, según explicó la titular de Asuntos Legales del Ministerio de Salud, Laura Echenique. En él se consignaba, a veces sin precisión, el nombre de los integrantes de la CPISH que se autoexcluían de la evaluación de algunos puntos, con la firma de un par como testigo y de Echenique [7].

La cantidad de apartamientos que surge de las actas es significativa y preocupante. Por un lado, porque de modo implícito indica la presencia de numerosos conflictos de intereses en el seno de la CPISH. Pero además, porque en algunos casos la situación generó que la evaluación y aprobación de algunos estudios estuviera a cargo de sólo uno o dos integrantes de la Comisión, tal como pudo observarlo este diario en la documentación [7].

“Algunos de los cambios que se introducen ahora en la CPISH están vinculados a esta situación”, afirmó el Ministro de Salud de la Provincia, Roberto Chuit [7].

Ahora en otro municipio de la provincia de Córdoba y en Santiago del Estero

En el municipio cordobés de Río Cuarto a lo largo del 2005, 331 bebés de menos de 1 año recibieron en los dispensarios municipales 2 dosis de la vacuna contra el rotavirus que está desarrollando el laboratorio multinacional GlaxoSmithKline (GSK) y que ya se está comercializando en México [8].

A Río Cuarto la vacuna llegó a través del CeDPAP. El Municipio ya había probado el fármaco durante otra gestión pero sólo en algunos dispensarios. En 2005, el ensayo se extendió a toda la ciudad [8].

Según Pedro Saracho, actual Subsecretario de Salud, no hay riesgos para los niños, pero cabe resaltar que la vacuna no tiene permiso de comercialización. “Ha demostrado ser eficaz e inocua. Además, antes de comenzar a aplicar las dosis se les informa detalladamente a las madres y sólo se puede avanzar si lo autorizan expresamente”, manifestó Caracho [8].

“Nuestros médicos van a capacitarse, todos, como subinvestigadores. Van a tener un certificado de postgrado. Y tenemos un doble control: de Glaxo y del Centro de Proyectos Avanzados. El equipo local tiene que incorporar a los niños, que en este caso debían ser más de 300 y darles información exhaustiva a las madres. En los últimos días nos felicitaron porque se incorporaron más de 300 chiquitos, en tiempo y forma”, detalló el Subsecretario [8].

Estas investigaciones también se pretenden llevar adelante en otras provincias. En agosto de 2005 el Gobierno de la Provincia de Santiago del Estero anunciaba que establecería como política de Estado la investigación clínica e iniciaría este proceso con el estudio de dos vacunas, una contra afecciones respiratorias y otra contra el rotavirus [9].

Este anuncio se hizo en presencia del Dr. Tregnaghi, como titular del CeDPAP; el Dr. Juan Carlos Smith, Ministro de Salud de la provincia, reconocidos médicos investigadores de Córdoba y sus representantes en Santiago del Estero. Tregnaghi dijo que el Centro de Estudios es sin fines de lucro, cuenta con una trayectoria de muchos años dedicados a la investigación clínica y que tiene diversos convenios con entes nacionales y universidades internacionales [9].

Las autoridades de la Fundación “Santiago te Cuida” -presidida por el Dr. Donato Spaccavento, ex Ministro de Salud y Desarrollo Social de la provincia- solicitaron al gobierno provincial la creación de un organismo para controlar las investigaciones que la provincia hará en forma conjunta con el CeDPAP, debido a que se desconocen los protocolos que utiliza dicho centro científico. Según indicó el Vicepresidente de la institución, Dr. Leandro Gamba, “no pueden plantear que harán investigaciones clínicas en humanos, sin que se plantee un control de las mismas”, ya que desde que el CeDPAP acordó con el Ministerio de Salud y Desarrollo Social “nadie se ha expedido sobre el tema”. La información ya estaría en manos del Colegio de Médicos, del Consejo Médico local, y de la Sociedad de Pediatría de Santiago del Estero, pero hasta el momento no se han pronunciado sobre las investigaciones que involucrarán a niños santiagueños” [10].

Tregnaghi salió al cruce de los cuestionamientos y aseguró que “se cumplieron todos los requisitos y protocolos establecidos, y que además las autoridades de salud tienen conocimiento del tema e incluso las direcciones de las instituciones”. “Las investigaciones fueron aprobadas por los Comités de Investigación y Docencia de los dos hospitales (el de Niños Eva Perón y Francisco Viano, de La Banda). Este protocolo [de la vacuna contra el rotavirus] tiene la aprobación de un comité de ética dependiente del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba, que es el del Hospital Pediátrico el Niño Jesús, de un comité de ética independiente de la ciudad de Buenos Aires, y todos esos papeles están para la aprobación final de la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos y Tecnología Médica), que es quien debe dar la aprobación final”, afirmó el profesional [11].

“La idea es hacer la fase 3 de una vacuna que hoy ya ha sido probada para su utilización e incorporada a los calendarios en el mundo, nada más que para completar algunos datos que requieren los organismos internacionales, pero esta vacuna ya ha sido comprada por Brasil, que ha adquirido ocho millones de dosis”, sostuvo Tregnaghi [11].

Tras destacar el esfuerzo que significa investigar en la Argentina, Tregnaghi adelantó que el 30 de noviembre próximo, en Buenos Aires “se va a inaugurar la primera planta de producción de vacunas de última generación. Esto es un hecho inédito para Latinoamérica, se va a instalar por medio del laboratorio Sanofi Pasteur, gracias al gran desarrollo que ha habido en investigación en vacunas y nosotros hemos sido uno de los engranajes fundamentales” [11]. [N.E.: ver “Sanofi-Aventis inaugura su primera planta en Latinoamérica”, en la Sección Noticias de la Industria de esta edición del Boletín Fármacos]

Cuando fue consultado el Ministro de Salud de Santiago del Estero, Dr. Juan Carlos Smith, sobre si las investigaciones en la provincia con vacunas contra el rotavirus son remuneradas por laboratorios internacionales, dijo: “No es verdad. Lo desmiento categóricamente”, a la vez que anunció que “se seguirá en toda la provincia” con esta investigación. Con respecto a un pedido de informes presentado por un diputado sobre esta cuestión, respondió: “No tengo conocimiento de eso; a mí no me ha llegado ningún pedido de informe hasta el momento, y por lo tanto, no puedo opinar al respecto. Por supuesto que, como soy un hombre de la democracia, si el Poder Legislativo me exige eso, lo vamos a hacer llegar” [12].

Para terminar, podemos retomar las palabras del Dr. Pedro Sarasqueta: “La investigación clínica y su desarrollo creciente es un bien de extraordinario valor para el progreso médico y social de nuestro país. En este proceso es fundamental tanto la regulación y el protagonismo del estado como la participación de todas las fuerzas sociales públicas y privadas para que actúen en un marco de transparencia, equidad, beneficencia y equilibrio de intereses en el marco de un interés superior y fundante como es el respeto de las normas de las investigaciones y la búsqueda de la resolución de las prioridades y las necesidades de salud más importantes de nuestro pueblo” [5:p.25].

Referencias

1. Tregnaghi denunció a Juez y al Suoem, La Voz del Interior (Córdoba, Argentina), 19 de octubre de 2005.
2. Comunicación personal con autoridades sanitarias de la ciudad de Córdoba, 18 de diciembre de 2005.
3. Publicado en la web de Cátedra Libre de Salud y DDHH – Facultad de Medicina – UBA
4. Dr. Bryan Mac Lean (ex Jefe de Residentes H. Infantil – 2001/02) y Dr. Diego Degiorgis (ex Jefe de Residentes H. Infantil – 2004/05). Investigaciones científicas privadas en el hospital infantil, Agencia de comunicación Rodolfo Walsh, 25 de septiembre de 2005. Disponible en: www.lafogata.org/05arg/arg10/arg_26-13.htm
5. Dr. Pedro de Sarasqueta, Informe de peritaje para el proceso de sumario administrativo interno, a pedido de la parte acusadora.
6. Marcela Fernández, Córdoba: Laboratorio médico de Argentina, La Voz del Interior (Córdoba, Argentina), 2 de octubre de 2005, en: www.llave.connmed.com.ar/portalnoticias_vernoticia.php?codigonoticia=6261
7. Marcela Fernández, Argentina, Córdoba: Más personas controlarán ensayos clínicos, La Voz del Interior (Córdoba, Argentina), 17 de noviembre de 2005.
8. Argentina, Córdoba: El laboratorio Glaxo prueba una vacuna en 330 bebés riocuartenses, Puntual (Córdoba, Argentina), 8 de noviembre de 2005.
9. En Santiago será política de Estado la investigación científica, El Liberal (Santiago del Estero, Argentina), 24 de agosto de 2005.
10. Argentina, Santiago del Estero: Exigen controles a investigaciones de vacunas contra el Rotavirus, El Liberal (Santiago del Estero, Argentina), 25 de octubre de 2005.
11. Argentina, Santiago del Estero: “Los protocolos de la vacuna contra el rotavirus fueron aprobados”, El Liberal (Santiago del Estero, Argentina), 27 de octubre de 2005.
12. Argentina, Santiago del Estero: “No es verdad que la investigación con las vacunas sea pagada”, contundente respuesta del Ministro de Salud y Desarrollo, El Liberal (Santiago del Estero, Argentina), 28 de octubre de 2005.

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LA SAGA DEL ARTÍCULO “INMUNIDAD MORTAL” (Deadly Immunity)
Núria Homedes, Emilio Cermignani, Martín Cañas

Robert F. Kennedy Jr, sobrino del ex-Presidente John F Kennedy e hijo del Senador Robert F Kennedy, abogado de gran prestigio que se ha dedicado a denunciar el impacto para la salud de la destrucción del medio ambiente, escribió un artículo titulado Deadly Immunity (Inmunidad Mortal) que se publicó el 16 de junio de 2005 en Salon.com. Este artículo ha generado controversia y respuestas tanto de los Centros para el Control de las Enfermedades (CDC) como del Instituto de Medicina de EE.UU. (IOM). En esta nota queremos resaltar el contenido del artículo original e integrar detalles adicionales que han surgido a partir de las críticas.

Robert Kennedy empieza su artículo relatando una reunión que tuvo lugar en Simpsonwood, Georgia en junio de 2000. La reunión fue convocada por el CDC y tuvo lugar en este centro de retiros metodista, al lado del río Chattahoochee, para asegurarse la máxima confidencialidad. El CDC no hizo ningún comunicado público de la sesión, tan sólo entregó invitaciones privadas a 52 asistentes. Entre ellos había funcionarios de alto nivel del CDC y de la FDA, el especialista en vacunas más destacado de la OMS de Ginebra, y representantes de los principales productores de vacunas, como GlaxoSmithKline, Merck, Wyeth y Aventis Pasteur. Según Kennedy, los funcionarios del CDC insistieron repetidas veces en que la información científica debatida estaría estrictamente “embargada”; es más en el documento principal, escrito por Verstraeten, había un mensaje que decía “No haga fotocopias ni lo reproduzca”, y los participantes no podían llevárselo consigo al finalizar la reunión. Daniel Kirchheimer no está de acuerdo con la versión de Kennedy y dice que sólo se limitaron a solicitar que la información se considerase embargada hasta que fuera divulgada oficialmente el 21 y 22 de junio. A efectos prácticos es lo mismo porque parece ser que nunca se llegó a emitir un comunicado oficial

La reunión tenía como objetivo tratar una inquietante investigación que había suscitado dudas sobre la seguridad de una gran cantidad de vacunas administradas a bebés y niños pequeños. Según Tom Verstraeten, un epidemiólogo del CDC que había analizado la enorme base de datos con los historiales médicos de 100.000 niños, un conservante con mercurio incorporado a las vacunas -el timerosal- parecía ser el responsable de un aumento espectacular de los casos de autismo y de un gran número de otros trastornos neurológicos en los niños. Según Kennedy, Verstraeten dijo: “Me quedé realmente atónito con lo que vi”, al tiempo que mencionaba la gran cantidad de estudios anteriores cuyos resultados mostraban una relación del timerosal con retrasos en el habla, trastornos por déficit de atención, hiperactividad y autismo.

El artículo continua diciendo “Desde que en el año 1991 el CDC y la FDA aconsejaron administrar tres vacunas adicionales con el conservante a bebés sumamente pequeños -en un caso, a las pocas horas de nacer- la cifra aproximada de casos de autismo se había multiplicado por quince, pasando de uno por cada 2.500 niños a uno por cada 166. ‘Pueden darle todas las vueltas que quieran al asunto’, les dijo el Dr. Bill Weil, un especialista de la Academia Americana de Pediatría, los resultados ‘son estadísticamente significativos’. El Dr. Richard Johnston, inmunólogo y pediatra de la Universidad de Colorado cuyo nieto había nacido a primera hora de la mañana del primer día de reunión, todavía estaba más alarmado. ‘¿Mi presentimiento?’, preguntó. ‘Disculpen este comentario personal, pero no quiero que mi nieto reciba una vacuna con timerosal hasta que no sepamos mejor qué ocurre”.

Daniel Kirchheimer, en una carta criticando a Kennedy, dice que Verstraeten no llegó a establecer una relación estadísticamente significativa entre el timerosal y el autismo. Kennedy niega que su artículo afirme que Verstraeten había demostrado significancia estadística y afirma que se limitó a decir que hay una conexión. Para reforzar su argumento cita un correo electrónico de Verstraeten a sus compañeros en el CDC en el que refiere que ha documentado que los niños después de recibir su primera dosis de hepatitis B tienen una incidencia 7,62 veces superior de autismo; y que a los tres meses, los niños que tenían sus vacunas en regla habían recibido 62,5 microgramos de timerosal y su riesgo relativo de padecer autismo era de 2,48; lo que desde el punto de vista legal sí se considera significativo.

Un punto importante de la crítica de Kennedy es que los funcionarios y ejecutivos de Simpsonwood, en lugar de tomar medidas para alertar al público y eliminar el suministro de timerosal en las vacunas, invirtieron mucho tiempo debatiendo cómo ocultarían la información perjudicial. Muchos de los presentes en la reunión estaban preocupados por cómo las revelaciones sobre los problemas del timerosal podían afectar al futuro de las empresas fabricantes de vacunas. Daniel Kirchheimer también expresa su desacuerdo con esta afirmación. Obviamente, las apreciaciones sobre el tiempo que requiere la discusión de cada tema son subjetivas y, sin leer las transcripciones de la reunión, es imposible juzgar quién tiene la razón.

A juzgar por los comentarios que según Kennedy hicieron algunos participantes de la reunión, lo que es evidente es que el secretismo podría responder al miedo del gobierno y de las industrias a recibir una avalancha de denuncias y juicios. “No nos encontramos en una posición favorable para defender ningún juicio, comentaba el Dr. Robert Brent, pediatra del Hospital infantil Alfred I. DuPont de Delaware. Será un recurso para nuestros abogados. El Dr. Bob Chen, jefe del área de la seguridad de las vacunas para el CDC, puso de relieve que ‘dada la confidencialidad de la información, hemos sido capaces de mantenerla al margen de, por ejemplo, gente menos responsable”. Lo que también parece indicar que a los participantes en la reunión también les preocupaban las consecuencias para la salud colectiva de que un número elevado de padres optase por no vacunar a sus hijos, al menos hasta que consiguieran ofrecer vacunas sin timerosal.

Según Kennedy, “el gobierno ha demostrado ser mucho más hábil ocupándose de los daños y perjuicios que protegiendo la salud de los niños. El CDC pagó al Instituto de Medicina (IOM) para que llevara a cabo una nueva investigación para encubrir los riesgos del timerosal, exigiendo a los investigadores que ‘descartaran’ su vínculo químico con el autismo. El Instituto ocultó las conclusiones de Verstraeten, a pesar de que se había programado que se publicarían inmediatamente, y les dijo a los otros científicos que sus datos originales se habían ‘perdido’ y que no podían repetirse. Además, para engañar a la Ley de Libertad de Información, entregó su enorme base de datos de la vacuna a una empresa privada, declarando que estaban fuera del alcance de los investigadores. Cuando finalmente Verstraeten publicó su estudio en 2003, ya había empezado a trabajar para GlaxoSmithKline y había modificado su información de manera que el enlace entre el timerosal y el autismo quedara oculto”.

Obviamente el IOM se ha defendido de estas acusaciones y ha dicho que el CDC les encargó el estudio pero no impuso ninguna condición, y que las recomendaciones que emanan de los estudios del IOM están siempre basadas en la evidencia y son revisadas por expertos independientes. Según el Dr. Fineberg, el IOM investigó el problema del timerosal en el 2001 y el comité concluyó que aunque los datos no demostraban que hubiera un vínculo entre el timerosal y los problemas del desarrollo del sistema nervioso central y el autismo, tampoco había suficiente información como para descartar la conexión. En ese momento el IOM y la Academia Americana de Pediatría solicitaron que se retirase el timerosal de las vacunas. En otro estudio realizado en el 2004, el IOM concluyó que ni la vacuna del sarampión, paperas y rubéola, ni el timerosal se asociaban al incremento de los casos de autismo, y recomendó que se invirtieran más recursos estudiando el origen real del autismo y se monitoreara la incidencia de autismo ahora que ya se ha retirado el timerosal de las vacunas más frecuentes.

Dice Keendy que “los fabricantes de vacunas han ido retirando paulatinamente el timerosal de las inyecciones administradas a los bebés americanos, pero siguieron vendiendo suministros con mercurio hasta el año pasado. El CDC y la FDA les echaron una mano y les compraron las vacunas contaminadas para exportarlas a los países en desarrollo, y permitieron que las empresas farmacéuticas continuaran utilizando el conservante en algunas vacunas americanas, incluyendo varias inyecciones para la gripe y dosis de refuerzo del tétano, administradas rutinariamente a los niños de 11 años”. Hay quién dice que ya no hay timerosal en la vacuna de la gripe, ojala así sea. Lo que no nos parece aceptable es que se exporte a los países en desarrollo lo que se descarta en los países del norte. No tenemos información sobre el costo adicional de las vacunas sin timerosal pero creemos que América Latina tiene los recursos para utilizar vacunas que no pongan en riesgo la salud de los niños. La información disponible indica que si bien a nivel de población las vacunas que llevan timerosal se consideran seguras, también es cierto que hay niños que han sufrido daño neurológico -incluyendo autismo- a causa de estas vacunas, y todo parece indicar que esos casos se hubieran podido prevenir simplemente aplicando vacunas sin timerosal.

Kennedy dice que “En EE.UU. algunos legisladores han defendido a la industria farmacéutica frente a las demandas de la población. El líder de la mayoría del Senado, Bill Frist, que recibió US$873.000 en contribuciones de la industria farmacéutica, ha intentado que se concediera la inmunidad a los fabricantes de vacunas de su responsabilidad por los 4.200 pleitos presentados por los padres de los niños afectados. En cinco ocasiones diferentes, Frist ha intentado sellar todos los documentos del gobierno relacionados con las vacunas -incluyendo las transcripciones de Simpsonwood- y proteger a Eli Lilly, la empresa que desarrolló el timerosal, de las citaciones a comparecencia. En el 2002, el día después de que Frist incluyera discretamente una cláusula adicional conocida como la ‘Ley de protección de Eli Lilly’ a un proyecto de ley (Ley de la seguridad de la patria), la empresa hizo una aportación de US$20.000 a la campaña del senador y compró 5.000 copias de su libro sobre el bioterrorismo. El congreso revocó la medida en 2003, pero a principios de este año, Frist incluyó otra disposición en un proyecto de ley antiterrorista que habría negado una compensación a los niños que sufren de los trastornos cerebrales relacionados con las vacunas. ‘Los pleitos son de una envergadura tal que podrían llegar a dejar sin trabajo a los productores de vacunas y a limitar nuestra capacidad de resolver un ataque biológico realizado por terroristas’, declaró Andy Olsen, un ayudante legislativo de Frist”. [N.E.: ver la nota “EE.UU.: El Congreso hace inmune a los laboratorios a las demandas por daños de vacunas” en la Sección Ética y Derecho de esta edición del Boletín Fármacos]

“Incluso hay muchos conservadores que están sorprendidos por el esfuerzo del gobierno para ocultar los peligros del timerosal. El representante Dan Burton, un republicano de Indiana, supervisó una investigación de tres años sobre el timerosal después de que a su nieto le diagnosticaran autismo. ‘El timerosal usado como conservante en las vacunas está directamente relacionado con la epidemia del autismo’, concluyó en su informe final el Comité de reformas del gobierno. ‘Con toda probabilidad, esta epidemia se hubiera podido evitar o reducir si la FDA no hubiera sido tan negligente en la obtención de información sobre la seguridad de inyectar timerosal, una neurotoxina conocida’. El comité añadió que la FDA y otros organismos de salud pública no actuaron como era de esperar y cometieron un ‘acto ilícito institucional para su propia protección’ y por proteger a la industria farmacéutica”.

“La historia de cómo los organismos sanitarios del gobierno se confabularon con Big Pharma para esconder a la ciudadanía los riesgos del timerosal es un estudio escalofriante que delata la arrogancia, el poder y la codicia institucionales. Kennedy, siendo abogado y ecologista, y habiendo pasado varios años trabajando en asuntos de la toxicidad del mercurio, se había encontrado frecuentemente con madres de niños autistas que estaban totalmente convencidas de que sus hijos habían sido afectados por las vacunas. Personalmente, era escéptico con respecto a ello. Dudaba que el autismo pudiese ser culpa de una sola fuente y entendía perfectamente la necesidad del gobierno de asegurar a los padres que las vacunas eran seguras; la erradicación de las enfermedades infantiles mortales depende de ellas. Se inclinaba a estar de acuerdo con escépticos como el representante Henry Waxman, un demócrata de California que criticó a sus colegas del Comité de reformas del gobierno por precipitarse a sacar conclusiones sobre el autismo y las vacunas”.

“Sólo después de leer las transcripciones de Simpsonwood, de analizar la investigación científica de mayor relevancia y de hablar con muchas de las autoridades más preeminentes del país especializadas en mercurio, Kennedy se convenció de que el vínculo entre el timerosal y la epidemia de los trastornos neurológicos infantiles es cierto. Cinco de sus hijos pertenecen a la Generación del timerosal, es decir, a la de los que nacieron entre el 1983 y el 2003 y que recibieron fuertes dosis de mercurio con las vacunas. ‘En los cursos de primaria, hay infinidad de niños que tienen síntomas de daños neurológicos o en el sistema inmunológico’, declaró Patti White, una enfermera de escuela, al Comité de reformas del gobierno en el año 1999. ‘Se supone que las vacunas están hechas para estar más sanos; sin embargo, en los 25 años que llevo trabajando de enfermera, nunca había visto niños tan perjudicados y enfermos. A nuestros niños les está pasando algo muy, muy malo’. Actualmente, más de 500.000 niños sufren de autismo, y los pediatras diagnostican anualmente más de 40.000 casos nuevos. La enfermedad era desconocida hasta que se identificó en 1943 y se diagnosticó en 11 niños nacidos meses después de que el timerosal se añadiera, por primera vez, a las vacunas infantiles en 1931”.

“Algunos escépticos cuestionan si el aumento de autismo se debe o no a las vacunas contaminadas con timerosal. Sostienen que el incremento es el resultado de mejores diagnósticos, una teoría que, como mucho, parece discutible, dado que la mayoría de los nuevos casos de autismo se concentran en una sola generación de niños. ‘Si la epidemia es ciertamente un artefacto de diagnósticos pobres’, comenta a modo de burla el Dr. Boyd Haly, una de las autoridades mundiales especializadas en la toxicidad del mercurio, ‘entonces, ¿dónde están todos los autistas de 20 años de edad?’. Otros investigadores señalan que los americanos están expuestos a una ‘cantidad’ acumulativa de mercurio más elevada que nunca, por causas que van desde el consumo de pescado contaminado hasta los empastes dentales, e indica que el timerosal en las vacunas podría ser sólo una parte de un problema mucho mayor. Es un asunto que, ciertamente, merece mucha más atención de la que ha recibido, pero pasa por alto el hecho de que las concentraciones de mercurio en las vacunas eclipsan otras fuentes de exposición de nuestros hijos”.

“Lo que resulta más sorprendente es que muchos de los investigadores más destacados hayan estado tanto tiempo ignorando, y ocultando, las pruebas en contra del timerosal. Desde el primer momento, los argumentos científicos en contra del aditivo de mercurio han sido claramente mayoritarios. El conservante, utilizado para frenar el crecimiento de los hongos y de las bacterias en las vacunas, contiene etilmercurio, una fuerte neurotoxina. Numerosos estudios han mostrado que el mercurio tiende a acumularse en los cerebros de los primates y de otros animales después de haberles inyectado una vacuna, y, también, que los cerebros en desarrollo de los bebés son especialmente susceptibles. En 1977, un estudio ruso descubrió que los adultos expuestos a concentraciones de etilmercurio mucho menores a las que recibían los niños americanos seguían sufriendo daños cerebrales años después. Rusia prohibió el timerosal en las vacunas infantiles hace veinte años, y Dinamarca, Austria, Japón, el Reino Unido y todos los países escandinavos han seguido su ejemplo”.

‘No se podría realizar ningún estudio que mostrara que el timerosal es seguro’, afirma Haley, jefe del departamento de química de la Universidad de Kentucky. ‘Es sencillamente tóxico en exceso. Si se inyecta timerosal a un animal, su cerebro enferma. Si se aplica a un tejido vivo, la célula muere. Si se introduce a una cápsula de Petri, el cultivo muere. Sabiendo todo esto, sería increíble que, inyectándolo a un bebé, no le causara ningún daño’.

Kennedy dice que “Documentos internos revelan que Eli Lilly, la primera empresa que fabricó el timerosal, ya sabía desde un principio que su producto podría causar daños, e incluso la muerte, tanto en animales como en humanos. En 1930, la empresa probó el timerosal administrándolo a 22 pacientes con meningitis terminal, quienes murieron semanas después de haber sido inyectados, un hecho que Lilly no se molestó en informar en su estudio donde declara que el timerosal es seguro. En 1935, investigadores de otro fabricante de vacunas, el Pittman-Moore, advirtieron a Lilly que sus afirmaciones sobre la seguridad del timerosal ‘no coinciden con las nuestras’. La mitad de los perros a los que Pittman inyectó vacunas con timerosal enfermaron, con lo cuál los investigadores pudieron declarar el conservante insatisfactorio como suero para usar en perros.

“En las décadas posteriores, las pruebas en contra del timerosal continuaron creciendo. Durante la Segunda Guerra Mundial, cuando el departamento de defensa utilizó el conservante en las vacunas de los soldados, le exigió a Lilly que lo etiquetara como ‘veneno’. En 1967, un estudio en Microbiología Aplicada descubrió que el timerosal había matado ratones cuando lo añadieron a las vacunas inyectadas. Cuatro años más tarde, en los propios estudios de Lilly se apreciaba que el timerosal era ‘tóxico para las células de tejido’ en concentraciones tan bajas como una parte por millón -100 veces más débil que la concentración en una vacuna común-. Aun así, la empresa continuó promoviendo el timerosal como ‘no tóxico’ y también lo incorporó en los desinfectantes de uso tópico. En 1977, diez bebés del hospital de Toronto murieron después de haber frotado sus cordones umbilicales con un antiséptico conservado con timerosal”.

“En el año 1982, la FDA propuso prohibir los productos disponibles sin receta médica que contuvieran timerosal, y en 1991 la empresa se planteó prohibirlo de las vacunas para animales. Pero desgraciadamente, ese mismo año, el CDC recomendó que los bebés recibieran con una serie de vacunas con mercurio. Los recién nacidos serían vacunados contra la hepatitis B a las 24 horas de nacer, y los niños de dos meses de edad serían inmunizados contra el Haemophilus influenzae B y contra la difteria, tétanos y tos ferina”.

“La industria farmacéutica sabía que las vacunas adicionales representaban un peligro. El mismo año que el CDC aprobaba las nuevas vacunas, el Dr. Maurice Hilleman, uno de los promotores de los programas de vacunas de Merck, advirtió a la empresa que los niños de 6 meses de edad a quienes se les administraban las inyecciones sufrirían exposiciones peligrosas al mercurio. Él aconsejó que el timerosal fuera discontinuado, ‘especialmente cuando se aplicaba a los bebés y niños’, observando que la empresa conocía las alternativas no tóxicas existentes. “La mejor forma de continuar”, añadió, “es dispensar las mismas vacunas, pero sin añadir conservantes”.

“Para Merck y otras empresas farmacéuticas el obstáculo era el dinero. El timerosal permite a la industria farmacéutica empaquetar vacunas en frascos que contienen dosis múltiples, lo cual requiere una protección adicional, ya que es más fácil que resulten contaminadas por las múltiples entradas de agujas. Los frascos más grandes son la mitad de caros de producir que los frascos pequeños y de dosis únicas, por lo tanto, para las empresas internacionales, resultan más baratos de distribuir a las regiones empobrecidas que están en riesgo de epidemia. Frente al factor precio, Merck hizo caso omiso a las advertencias de Hilleman, y los funcionarios del gobierno siguieron recomendando cada vez más vacunas con timerosal para los niños”. Antes del 1989, los niños americanos de preescolar solamente recibían varias dosis de tres vacunas -contra la polio, la difteria, el tétanos y la tosferina, y contra el sarampión, paperas y rubéola-. Una década más tarde, gracias a las recomendaciones del gobierno federal, los niños ya habían recibido un total de 22 inmunizaciones al llegar al primer curso escolar.

“A medida que la cantidad de vacunas aumentaba, se disparaba el índice de autismo entre los niños. Durante la década de los noventa, a 40 millones de niños se les inyectaron vacunas con timerosal, provocando que recibieran niveles de mercurio sin precedentes durante un periodo muy importante para el desarrollo del cerebro. A pesar de la buena documentación acerca de los peligros del timerosal, parece ser que nadie se molestó en considerar como se acumulaban las dosis de mercurio que los niños recibirían al administrárseles todas las vacunas requeridas. ‘¿Qué hizo que la FDA tardara tanto tiempo en hacer los cálculos?’ Preguntó en el año 1999 Peter Patriarca en un e-mail dirigido al CDC. ‘¿Por qué el CDC y los cuerpos consultivos no realizaron estos cálculos cuando desarrollaron rápidamente el programa de inmunización infantil?”

“Pero para entonces, el daño ya estaba hecho. Los bebés que, a los 6 meses de edad, habían recibido todas las vacunas, más las dosis de refuerzo, se les habían inyectado niveles de etilmercurio 40% más elevados que el límite que la EPA establece para la exposición diaria a metilmercurio, una neurotoxina relacionada [Nota, en la primera versión decía 187 veces superior pero Kennedy reconoció la equivocación, son 40% superior o 187 microgramos]. Aunque la empresa de las vacunas insiste en que el etilmercurio supone poco peligro al ser descompuesto y eliminado rápidamente, varios estudios, incluyendo uno publicado en abril por los Institutos Nacionales de la Salud, indican que el etilmercurio es, de hecho, más tóxico para los cerebros en desarrollo y que permanece en el cerebro más tiempo que el metilmercurio”.

“Los funcionarios del gobierno responsables de las inmunizaciones infantiles insisten en que las vacunas adicionales eran necesarias para proteger a los bebés, y que el timerosal todavía es básico en los países en desarrollo, quienes, como reivindican a menudo, no se pueden permitir los frascos de dosis única que no necesitan conservante. El Dr. Paul Offit, uno de los asesores en vacunas más destacados del CDC, le dijo a Kennedy, ‘Pienso que si de verdad tenemos una pandemia de gripe -y seguro que la tendremos en los próximos 20 años, pues siempre la tenemos-, no hay forma en el mundo que nos permita inmunizar a 280 millones de personas con frascos de dosis única. Tienen que haber frascos de dosis múltiples”.

No obstante, “mientras los funcionarios de salud pública han demostrado tener buenos propósitos, muchos de los miembros del comité consultivo del CDC, que respaldaron la decisión de las vacunas adicionales, tenían fuertes vínculos con la industria. El Dr. Sam Katz, presidente del comité, fue un consultor remunerado por la mayoría de los fabricantes de vacunas y comparte una patente de la vacuna del sarampión con Merck, quien también fabrica la vacuna contra la hepatitis B. El Dr. Halsey, otro miembro del comité, trabajó como investigador para las empresas de vacunas y recibió un doctorado Honoris Causa de parte de los laboratorios Abbott por su investigación de la vacuna contra la hepatitis B”.

“Estos conflictos de intereses son corrientes dentro del círculo cerrado de científicos. El representante Burton afirma que el CDC ‘permite, de forma rutinaria, a los científicos con conflictos de interés claros, que sean miembros de los comités consultivos científicos, quienes hacen recomendaciones sobre las nuevas vacunas’, a pesar de que tengan ‘intereses en los productos y en las empresas sobre quienes se supone que deben proporcionar una opinión objetiva’. El Comité de reformas del gobierno descubrió que cuatro de los ocho consultores del CDC que habían aprobado las pautas para una vacuna con timerosal contra el rotavirus ‘tenían relaciones financieras con empresas farmacéuticas que estaban desarrollando versiones diferentes de la vacuna.”

“Offit, que comparte una patente de la vacuna, admitió que él ‘se beneficiaría económicamente’ si su voto de aprobación finalmente llevaba a un producto comercializable. Aun así, descartó la insinuación que le hizo Kennedy de que sus intereses financieros directos podían haber influenciado su voto. ‘No me supone ningún conflicto’, insiste. ‘A mí sencillamente se me ha informado mediante el proceso, no me han sobornado. Cuando me senté alrededor de aquella mesa, mi único propósito era hacer las recomendaciones más beneficiosas para los niños de este país. Es insultante que digan que los médicos y los responsables de la salud pública están en el bolsillo de la industria y que, por tanto, toman decisiones que saben que no son seguras para los niños. Simplemente, no es así como funciona esto”.

Según Kennedy “Otros especialistas en vacunas y reguladores también se consideran defensores progresistas de la salud infantil, orgullosos de su ‘asociación’ con las empresas farmacéuticas, inmunes a las tentaciones de sacar provecho personal y asediados por activistas irracionales cuyos movimientos antivacunas están poniendo en peligro la salud de los niños. A menudo, se sienten ofendidos cuando les preguntan. ‘La ciencia’, dice Offit, ‘mejor dejarla para los científicos’.

De todos modos, “algunos funcionarios del gobierno se inquietaron por los aparentes conflictos de interés que había. En un e-mail dirigido a los administradores del CDC el año 1999, Paul Patriarca, de la FDA, arremetió contra los reguladores nacionales por no haber inspeccionado adecuadamente el peligro que representaba la substancia añadida en las vacunas para bebés. ‘No estoy seguro de que haya una forma fácil de evitar que se tenga la percepción de que la FDA, el CDC y los que determinan las políticas de inmunización hayan estado distraídos por lo respecta al timerosal hasta ahora’, escribió Patriarca. Los fuertes vínculos entre los funcionarios reguladores y la industria farmacéutica continúan, ‘también se plantearán dudas acerca de varios cuerpos consultivos, en lo que refiere a las agresivas recomendaciones de uso’ de timerosal en las vacunas infantiles”. En una encuesta reciente, solo el 10% de los técnicos de la FDA declararon no tener ningún conflicto de interés con la industria.

Según Kennedy, “Si los reguladores nacionales y los científicos del gobierno, con los años, no supieron ver los riesgos potenciales del timerosal, nadie podía alegar su ignorancia después de la reunión secreta de Simpsonwood. Sin embargo, en lugar de llevar a cabo más estudios para probar el vínculo del timerosal con el autismo y con otro tipo de trastornos cerebrales, el CDC le dio prioridad a la política por encima de la ciencia. El organismo entregó su base de datos sobre las vacunas infantiles -que, en gran parte, se habían desarrollado a cuenta del contribuyente- a un organismo privado, el America’s Health Insurance Plans, asegurándose de que no se utilizaría para investigaciones adicionales. El CDC ordenó al IOM, una organización consultiva que forma parte de la National Academy of Sciences, que realizara un estudio desacreditando el vínculo entre el timerosal y los trastornos cerebrales. El CDC ‘quiere que declaremos que estas cosas son bastante seguras,’ comentó la Dra. Marie McCormick, que presidió el Comité de revisión sobre la seguridad de la inmunización del IOM, a sus compañeros de investigación cuando se reunieron por primera vez en enero de 2001. ‘Nosotros nunca vamos a manifestar que [el autismo] sea un verdadero efecto secundario’ de la exposición al timerosal. Según las transcripciones de la sesión, la presidenta del comité, Kathleen Stratton, previno que el IOM llegaría a la conclusión de que las pruebas eran ‘insuficientes para aceptar o rechazar una relación causal’ entre el timerosal y el autismo. Esto, añadió, era el resultado ‘que Walt quería’ -haciendo referencia al Dr. Walter Orenstein, director del Programa Nacional de Inmunización para el CDC”. Tal como hemos mencionado antes, el Dr. Fineberg, de IOM, desmiente estas acusaciones pero el CDC no ha querido dar a conocer el contrato, a pesar de que la ley de Libertad de Información le obliga a hacerlo y, a pesar de que ha habido muchas solicitudes, tampoco ha permitido que investigadores independientes tengan acceso a la base de datos de 6 millones de niños que recibieron vacunas.

“Para todos aquellos que han dedicado sus vidas a promover la vacunación, las revelaciones sobre el timerosal suponían una amenaza que debilitaba todos sus esfuerzos. ‘Hemos tenido un dragón cogido por la cola, aquí’, dijo el Dr. Michael Kaback, otro miembro del comité. ‘Cuanto más negativa sea nuestra presentación, menos gente estará a favor de recurrir a la vacunación; y ya sabemos que es lo que esto ocasionaría. Nos encontramos como atrapados. Nuestra responsabilidad es, creo, saber cómo podemos salir de esta trampa”.

“Los funcionarios nacionales, incluso en público, dejaron claro que su principal objetivo en el estudio del timerosal era disipar las dudas que había sobre las vacunas. ‘Actualmente, se están llevando a cabo cuatro estudios para descartar el vínculo presentado entre el autismo y timerosal’, garantizó el Dr. Gordon Douglas, el entonces director de planificación estratégica para la investigación de la vacuna en el Instituto Nacional de la Salud, en una reunión a la Universidad de Princenton en mayo de 2001. ‘Para poder reparar los efectos perjudiciales de la investigación, que reclamaba relacionar la vacuna [del sarampión] con un riesgo elevado de autismo, debemos realizar y hacer públicos estudios adicionales para garantizar la seguridad a los padres’. Anteriormente, Douglas había trabajado como director de vacunaciones para Merck, donde hizo caso omiso de las advertencias acerca de los riesgos del timerosal”.

“En mayo del año pasado, el IOM publicó su informe final, cuya conclusión fue que no había ningún vínculo comprobado entre el autismo y el timerosal en las vacunas. En lugar de revisar los grandes volúmenes de literatura que describen la toxicidad del timerosal, según Kennedy el informe confiaba en cuatro estudios epidemiológicos llenos de imperfecciones que analizaban países europeos donde los niños habían recibido dosis de timerosal mucho menores que los americanos. También mencionaba una versión nueva del estudio de Verstraeten, publicada en la revista Pediatrics, que había sido adaptada para reducir la relación entre el timerosal y el autismo. El nuevo estudio incluía niños demasiado pequeños para ser diagnosticados con autismo y pasaba por alto otros que mostraban síntomas de la enfermedad. El IOM declaró que el caso estaba cerrado y aconsejó que no se realizaran más investigaciones, una postura sorprendente viniendo de un órgano científico”. El Dr. Fineberg, de IOM, no está de acuerdo con Kennedy, ha defendido la metodología del estudio y dice que sus datos estaban apoyados en 215 referencias, pero admite que se recomendó dejar de estudiar el vínculo entre las vacunas y el autismo, y centrar la investigación en otras hipótesis que pudieran dar resultados más convincentes.

Kenney dice que “Tal vez el informe había satisfecho al CDC, pero no convenció a nadie. El representante David Weldon, un médico republicano de Florida que trabajaba en el Comité de reformas del gobierno, atacó al IOM diciendo que se basaba en unos cuantos estudios que eran ‘mortalmente imperfectos’, que estaban ‘mal diseñados’ y que no representaban ‘toda la investigación científica y médica que había disponible’. A los funcionarios del CDC no les interesa una búsqueda honrada de la verdad, me comentó Weldon, porque ‘una asociación entre las vacunas y el autismo les obligaría a admitir que sus políticas han dañado irreparablemente a miles de niños. ¿Quién querría llegar a esta conclusión sobre uno mismo?”.

“Presionado por el Congreso, por los padres y por algunos miembros de su propio equipo, el IOM convocó, a regañadientes, un segundo equipo para que revisara las conclusiones del primero. En febrero, el nuevo equipo, compuesto por varios científicos, criticó al primero por su falta de transparencia y le instó al CDC a que pusiera a disposición del público su base de datos de la vacuna. No obstante, hasta el momento, solamente dos científicos han logrado tener acceso. El Dr. Mark Geier, director del Centro de Genética de América, y su hijo, David; ambos estuvieron un años luchando por conseguir los documentos médicos del CDC. Desde agosto de 2002, cuando miembros del Congreso presionaron al organismo para que entregara la información, los Geier habían completado seis estudios que demuestran una fuerte correlación entre el timerosal y el daño neurológico en los niños. Un estudio, que compara la dosis acumulativa de mercurio que recibieron niños nacidos entre 1981 y 1985 con aquellos que nacieron entre 1990 y 1996, descubrió una ‘relación muy significativa’ entre el autismo y las vacunas. Otro estudio sobre el rendimiento educativo halló que los niños que habían recibido dosis mayores de timerosal en las vacunas tenían casi el triple de posibilidades de que les diagnosticaran autismo y más del triple de que padecieran trastornos del habla y deficiencia mental. Otro estudio que está a punto de publicarse muestra que los índices de autismo están en declive desde la reciente eliminación del timerosal de la mayoría de vacunas”.

“Mientras el gobierno nacional trabajaba para impedir que los científicos estudiasen las vacunas, otros intervinieron para estudiar el vínculo con el autismo. En abril, Dan Olmsted, un periodista de la UPI (United Press International), emprendió por su cuenta uno de los estudios más interesantes sobre el asunto. En busca de niños que no se habían expuesto al mercurio a través de las vacunas -la clase de población que los científicos suelen utilizar como ‘control’ en sus experimentos- Olmsted investigó a la comunidad Amish del condado de Lancaster, en Pensilvania, quienes se niegan a inmunizar a sus hijos. Dados los índices nacionales de autismo, Olmsted calculó que debería haber 130 autistas entre los Amish, pero sólo encontró cuatro. Uno de ellos había estado expuesto a niveles elevados de mercurio procedentes de una central eléctrica. Los otros tres, incluyendo un niño adoptado de fuera de la comunidad Amish, habían recibido sus vacunas”. Aun teniendo en cuenta que entre los Amish pueden haber un infradiagnostico de casos de leves de autismo, la diferencia entre los casos esperados y los reales es demasiado grande e indica que debe responder a un problema real.

“En el ámbito estatal, ha habido muchos funcionarios que también han realizado estudios exhaustivos del timerosal. Mientras el IOM estaba ocupado encubriendo los riesgos, la legislación de Iowa rebuscaba detenidamente entre toda la información científica y biológica disponible. ‘Tras tres años de estudio, acabé convenciéndome de que había suficientes investigaciones creíbles para demostrar un vínculo entre el mercurio y las crecientes incidencias en autismo’, comenta el senador Ken Veenstra, un republicano que supervisó la investigación. Ya sólo el hecho de que el incremento del 700% de casos de autismo en Iowa comenzara en los años 90, justo después de haber añadido muchas más vacunas a los programas de vacunación infantil, resulta una prueba bien sólida. El año pasado, Iowa fue el primer estado que prohibió el mercurio en las vacunas, seguido de California. Actualmente, 32 estados más están estudiando la posibilidad de aplicar prohibiciones parecidas”.

Aun así, en lugar de seguir su ejemplo, según Kennedy “la FDA sigue permitiendo a los fabricantes que incluyan timerosal en muchos medicamentos disponibles sin receta médica, así como esteroides y colágeno inyectado. Y lo que es más preocupante, el gobierno continúa enviando vacunas con timerosal a los países en vías de desarrollo – algunos de los cuales están experimentado una explosión inesperada en los índices de autismo. En China, donde la enfermedad era prácticamente desconocida antes de la introducción del timerosal por los fabricantes de fármacos estadounidenses en 1999, los informes muestran que, actualmente, hay más de 1.8 millones de autistas. Aunque resulta difícil de conseguir datos fidedignos, los trastornos autísticos también parecen estar aumentando en India, Argentina, Nicaragua y otros países en desarrollo que ahora utilizan vacunas con timerosal. La OMS sigue insistiendo en que el timerosal es seguro, pero promete continuar ‘estudiando’ la posibilidad de que esté vinculado a trastornos neurológicos”.

Kennedy ha dedicado tiempo a estudiar este asunto porque piensa que “es una crisis moral que debe abordarse”. Nosotros estamos de acuerdo. La mayoría de países industrializados están eliminado el timerosal de las vacunas para evitar el efecto del mercurio en los niños. La OMS sigue diciendo que las vacunas con timerosal son seguras y eficaces para los países en desarrollo. En muchos de estos países hay limitaciones logísticas y económicas que impiden la utilización de vacunas en dosis unitarias y si no se permitiese el uso de vacunas con conservantes la morbilidad y mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles aumentaría. Creemos que este no es el caso de América Latina, donde la mayoría de países podrían aplicar vacunas sin timerosal.

Por otra parte, lo que este caso demuestra es que cuando los asuntos de interés público se manejan con secretismo las consecuencias, sobre todo a largo plazo, son muy negativas. El secretismo siempre levanta sospechas, y siempre hay alguien que al sentir que se está violando el derecho a la información, acaba descubriendo el secreto. Dependiendo de la pericia del investigador, la información que se divulgue será más o menos acertada, y en cualquier caso dañara la reputación del gobierno que oculta información que los ciudadanos tienen derecho a saber. El gobierno no solo tendrá que aclarar la cadena de eventos y justificar su proceder, sino que deberá corregir los errores en la información y, después del descrédito, no es tarea fácil. Cuando eventos como estos afectan a un área tan sensible como el de las inmunizaciones las consecuencias para el individuo y la comunidad pueden ser devastadoras, y pueden durar generaciones. Basta con recordar los eventos recientes en Nigeria donde la población no quería recibir la vacuna de la polio y que desencadenó un brote de polio que atravesó fronteras y afectó a varios países en África occidental.

Algo parecido está sucediendo con la industria farmacéutica en EE.UU. donde ha habido denuncias de que la industria farmacéutica ha ocultado datos sobre la seguridad de sus productos y la FDA no ha actuado adecuadamente, con frecuencia porque criterios políticos y conflictos de interés afectan la calidad de su toma de decisiones. En este contexto no es de extrañar que los consumidores desconfíen de la información oficial, y busquen fuentes alternativas de información y de tratamiento. Nosotros pensamos que el gobierno y las entidades reguladoras tienen la obligación de ser transparentes y mantener a los ciudadanos informados. Es tarea de todos exigir que se cumpla con este deber básico.

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El Ministerio de Sanidad y Consumo viene trabajando en el anteproyecto de la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios desde que dio a conocer el Plan Estratégico de Política Farmacéutica [N.E.: ver “Sanidad española anuncia una nueva política farmacéutica más restrictiva para antes de fin de año”, publicado en la sección Investigaciones del Boletín Fármacos 7(4)]. Esta norma sustituirá a la ley del Medicamento de 1990, y nace con los objetivos de fomentar el uso razonable de los fármacos, reforzar las garantías de estos productos e introducir medidas de racionalización del gasto farmacéutico. El gasto público en medicamentos (9.500 millones de euros el año 2004) acapara el 25% del presupuesto sanitario español, un porcentaje que el Gobierno considera excesivo [1]. El Gobierno ha estimado que podría generar un ahorro para las arcas públicas de hasta 695 millones de euros [2,3].

Sin embargo, el proyecto ha generado tal controversia en el sector que su aprobación se ha retrasado casi un año y se espera que entre en vigor entre mayo y junio de 2006. Ni los agentes del sector, ni el Partido Popular, ni las autonomías, ni otros departamentos del propio Ejecutivo como Industria, Economía y Administraciones Públicas tienen tan clara la eficacia de la futura ley del medicamento [2].

Con respecto al borrador elaborado inicialmente por el Ministerio en junio de 2005, se han introducido algunas modificaciones producto de las conversaciones y alegaciones presentadas por los distintos sectores afectados. El nuevo borrador incluye una memoria justificativa, así como una memoria económica en la que, sobre todo, se insiste sobre las consecuencias del nuevo sistema de precios de referencia. En cuanto al articulado, se perfilan algunos aspectos y se hacen desaparecer otros que habían suscitado grandes críticas. Las disposiciones que contiene el anteproyecto son variadas, pero tocan a todos los interesados [4].

El Consejo de Estado tuvo que revisar el texto por contener la transposición de la normativa europea en materia de medicamentos. Finalmente el borrador fue aprobado por el Consejo de Ministros el 2 de diciembre pasado, previa revisión por parte del Consejo de Estado, órgano consultivo que a su vez emitió a fines de noviembre un dictamen en el que advierte de los efectos del anteproyecto y recomienda la revisión de sus principales medidas económicas. Ahora pasa a tramitación parlamentaria [5].

Industria farmacéutica y distribución

El último texto que maneja el Gobierno introduce dos importantes novedades con respecto a los borradores anteriores. En primer lugar, se establece que todos los medicamentos financiados por el Sistema Nacional de Salud (SNS) con más de 10 años de antigüedad desde su autorización, reducirán su precio vigente en un 20%, siempre que se hubiese autorizado un medicamento genérico, y este es uno de los cambios, en cualquier Estado de la Unión Europea (UE). A juicio del Partido Popular, encubre una “amnistía” a algunas compañías. La patronal de la industria farmacéutica, Farmaindustria, negó que exista el pacto del que habla la oposición y reiteró que lo que les va a suponer la ley son pérdidas de hasta el 12% [2,4].

El otro cambio afecta al sistema de precios de referencia de las medicinas. A tenor de lo dispuesto en el artículo 92 del último borrador, algunos productos tendrán un plazo de tres años, en lugar de uno, para reducir su precio. Serán los que tengan que acometer una rebaja de más del 30% [2]. Afectará a todos los fármacos con más de 10 años en el mercado, cuando cuenten con un genérico, y que se calculará con la media del precio de los tres productos más baratos que haya en el mercado [3].

En este grupo, el primer año, la rebaja podría ser del 15%; el segundo, del 10%, y tercero, del 5%. El PP denuncia que este sistema es más permisivo con los laboratorios y peor para los ciudadanos que el que diseñó cuando se encontraba en el Gobierno. La industria sostiene, en cambio, que el efecto de la bajada será menor del que dice el PP, al afectar sólo a algunos productos y no a los principios activos de los medicamentos [2].

Asimismo, incorpora lo establecido en la Ley de Presupuestos para 2005, por la que se establece un sistema de aportaciones por parte de la industria en función de su volumen de ventas al Sistema Nacional de Salud. Con los fondos recaudados, Sanidad pretende financiar la investigación biomédica en el Instituto Carlos III y varias iniciativas para fomentar el uso racional del medicamento. Farmaindustria solicita la modificación de la tasa para hacerla lineal y ligada al crecimiento por encima del PIB. Fuentes gubernamentales han asegurado que la tasa constituye un punto de fricción dentro del propio Gobierno. Algunos departamentos estiman que puede poner en riesgo la estabilidad y las inversiones de algunos laboratorios que operan en España, frente al criterio de Sanidad y de otra parte del Ejecutivo. La tasa fue precisamente el motivo de la fricción entre los subsecretarios de Industria y Sanidad. [2,6].

La norma también incluye la financiación selectiva de medicamentos, con lo quedarán fuera de la financiación pública aquellos que no se ajusten a unos criterios de beneficio/riesgo, al tiempo que se abunda sobre el criterio de valoración de la utilidad terapéutica y del grado de innovación del fármaco [4]. En este aspecto, el Estado estará asesorado por una comisión de expertos “independientes”. Los laboratorios se oponen [2].

Asimismo, el nuevo texto legal establece que el prospecto debe proporcionar al usuario una información completa y comprensible sobre el fármaco, reduciendo al mínimo los términos técnicos con el fin de que el paciente tenga claro el cumplimiento del tratamiento. El folleto deberá informar obligatoriamente de los efectos que el consumo puede tener en la conducción [3].

Con respecto a la distribución, reconoce que pueda llevarla a cabo directamente el laboratorio titular del producto y también prohíbe las bonificaciones que los laboratorios suelen hacerles [4].

Para potenciar los genéricos, y gracias a la llamada “Disposición Bolar”, se podrá pedir la autorización de un genérico dos años antes de que expire formalmente la patente a los 10 años [6]. Ahora bien, los productores de genéricos reclaman que se modifique la actual redacción de esta cláusula para que de forma inequívoca se incluya a la industria de materias primas (principios activos) dentro de las actividades permitidas (de acuerdo al espíritu de la directiva europea que se transpone) en el periodo de los dos años anteriores a la expiración del periodo de exclusividad de datos, con el fin de que la salida al mercado del genérico en el primer día posterior a la referida exclusividad sea efectiva y no se preste a la interpretación de un juez [7].

Por otra parte, el Gobierno reconoce las aportaciones que suponen las llamadas “innovaciones galénicas” (mejoras en los fármacos para facilitar su administración o su utilidad terapéutica, como cambios en las dosis, apariencia o sabor, por ejemplo) de forma que mediante esta ley, se establecerá reglamentariamente un procedimiento para que estos medicamentos “mejorados” puedan tener un diferencial de precio de un 15, un 10 y un 5% respectivamente durante los tres años siguientes sobre el precio de referencia del conjunto homogéneo al que pertenezcan [6].

Farmacias

Aunque el proyecto reconoce la atención farmacéutica del boticario (una de las principales reivindicaciones del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos), el texto prohíbe las bonificaciones por administrar determinados productos, y admite en el artículo 18.8 la polémica dispensación de unidades concretas de medicamentos (la unidosis). “Estas unidades podrán dispensarse a partir del fraccionamiento de un envase de un medicamento autorizado e inscripto, respetando la integridad del acondicionamiento primario y garantizando las condiciones de conservación del medicamento, así como la información al paciente” [2].

El texto obliga además a las farmacias a emitir un recibo “en el que se haga constar el nombre del medicamento, su precio de venta al público y la aportación del paciente”, y entra de lleno en las facultades de sustitución por parte del boticario de un producto prescripto por su médico. De acuerdo con el artículo 84, “en los casos en los que el prescriptor indique en la receta simplemente un principio activo, el farmacéutico dispensará el medicamento de menor precio y, en caso de igualdad de precio, el genérico, si lo hubiere” [2].

El anteproyecto, que faculta al boticario a sustituir el producto recetado “con carácter excepcional” cuando no se disponga de él “por desabastecimiento”, regula también la posibilidad de sustitución dentro del sistema de los precios de referencia en el artículo 92.4: “Cuando se prescriba un medicamento que forma parte de un conjunto y que tenga un precio igual o superior al de referencia, no procederá la sustitución. Cuando se prescriba un medicamento que forme parte de un conjunto y que tenga un precio superior al de referencia -el tope que está dispuesto a pagar el Estado-, el farmacéutico deberá sustituirlo por el medicamento de menor precio y de idéntica composición cualitativa y cuantitativa en principios activos que el medicamento prescrito y, en caso de igualdad de precio, por el medicamento genérico” [2].

“Cuando la prescripción se efectúe por principio activo sometido a precio de referencia, el farmacéutico dispensará el medicamento más barato y, en caso de igualdad de precio, un genérico”, remarca [2].

El Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos criticó el anteproyecto por no reconocer la capacidad del farmacéutico de elegir entre medicamentos bioequivalentes y consideró que con este texto se pierde la oportunidad de mejorar la política de genéricos. Su Presidente, Pedro Capilla, señaló que si bien en el nuevo texto se recogen algunas de sus peticiones, “se puede y debe mejorar” durante su tramitación parlamentaria. También destacó que carece de sentido no reconocer la facultad del farmacéutico de elegir entre medicamentos iguales por motivos sanitarios y, por el contrario, estar obligado a sustituirlo por razones económicas en el caso de prescripciones afectadas por precios de referencia [8].

Asimismo rechazó la prohibición de los descuentos que los laboratorios realizan a las oficinas de farmacia en función del volumen de negocio porque se trata de una práctica “transparente que consta en la factura y cotiza a Hacienda”, aseguró. A su juicio, los descuentos “no distorsionan el uso racional de los medicamentos” y su eliminación acarreará “confusión y opacidad” en la configuración del precio real de los fármacos. Otro punto de desencuentro es que “nunca” un farmacéutico pueda prescribir sin receta, como recoge la norma, ya que, a su entender, cotidianamente se plantean situaciones en las que se puede justificar la dispensación de un fármaco sin receta, y consideró “desproporcionadas” las sanciones para las infracciones que cometan las oficinas de farmacia (podrán ser sancionadas con multas desde 30.000 hasta 90.000 euros) [3,8].

Un punto más de controversia es que los medicamentos que no requieren receta médica podrán adquirirse vía Internet. El fin es facilitar su acceso “a las personas que no puedan acudir a una oficina de farmacia”. La condición para este tipo de venta es que exista la intermediación de una farmacia, previo asesoramiento personalizado. “De esta forma, se garantiza la seguridad del paciente y la participación de los profesionales sanitarios en el proceso”, asegura el Ministerio de Sanidad. Sin embargo, por razones “de seguridad y de protección a la salud”, la ley prohíbe terminantemente la venta por correspondencia o por Internet de los medicamentos sujetos a prescripción médica [1].

Entre los aspectos positivos del Anteproyecto el Consejo citó la introducción de un capítulo específico en el que se define el carácter sanitario de la oficina de farmacia y el mantenimiento del precio en el envase [8].

La relación entre las farmacias y el Ministerio ha sufrido muchos altibajos en la presente legislatura. Empezó bien con el Plan Estratégico de Política Farmacéutica, que supuso un reconocimiento a la labor del farmacéutico comunitario y a su integración en el sistema sanitario. Sin embargo, luego el Ministerio presentó el proyecto de real decreto (RD) de trazabilidad -aún sin aprobar-, que obligará a la oficina a informar de sus ventas por receta pública y privada, algo difícil de lograr con las actuales condiciones técnicas, según el sector [N.E.: “España: Solución al conflicto entre Pfizer y la distribución. El Ministerio prepara un decreto de trazabilidad” publicado en la Sección de Reportes Breves del Boletín Fármacos 8(3)]. Pero lo definitivo para complicar la relación fue la aparición del anteproyecto de nueva Ley del Medicamento, donde de ser protagonista, el farmacéutico cree que pasó a un segundo plano [9].

Para completar el estado de malestar Sanidad confirmó a principios de noviembre que a partir del próximo 1 de marzo de 2006, entrará en vigor, a través de un Real Decreto, una nueva rebaja del precio de los medicamentos del 2%, ya contemplada, al igual que la del 4% que aprobada este año, en el Plan Estratégico de Política Farmacéutica para el SNS. Asimismo, se materializará una nueva reducción de un punto en el margen de la distribución, que quedará en un 7,6% [6].

Médicos

La nueva norma también toca a los médicos. A partir de su entrada en vigor, los facultativos serán sancionados por aceptar regalos de los laboratorios. Decir “sí” a los obsequios les podrá costar de 30.000 a 90.000 euros, en virtud del artículo 99 de la ley, “Infracciones y Sanciones”, pues está catalogada como “falta grave” [2].

Las faltas calificadas como muy graves se penarán con multas de entre 90.000 y un millón de euros. En este apartado se incluyen un total de 23 tipos de infracciones, entre ellas la elaboración y venta de medicamentos por cauces no legales o “la puesta en el mercado de medicamentos sin haber obtenido la preceptiva autorización sanitaria”, la falsificación de fármacos y la preparación de remedios secretos. Las infracciones leves serán sancionadas con multas de entre 6.000 y 30.000 euros [2].

La Organización Médica Colegial ha acogido favorablemente que parte de sus peticiones hayan sido incluidas en el anteproyecto. Así lo ha expresado el Secretario de la OMC, el Dr. Juan José Rodríguez Sendín, quien “aplaude que quede bastante claro que el único que trata y diagnostica es el médico, ya que hasta ahora no se había aclarado lo suficiente quién debía diagnosticar y prescribir y quién debía dispensar”. También le parece importante que se supriman aquellos elementos que han favorecido hasta ahora la sustitución de medicamentos. Rodríguez Sendín asegura que “el tema de las bonificaciones era una de las razones por las que se reemplazaban unos genéricos por otros, un punto muy preocupante para nosotros por varias razones, porque generaba confusión, sobre todo entre los mayores, y porque no nos parecía adecuado que se estén sustituyendo productos por razones económicas, sin más”. La Organización también está satisfecha con que se vaya a dirigir a los facultativos un plan de formación sobre el uso racional de los medicamentos [10].

A criterio de Rodríguez Sendín, sin embargo, hay ciertos puntos, considerados por esta institución como “problemas rigurosamente de salud pública”, que la OMC no está dispuesta a pasar por alto, entre ellos, asegurar mecanismos para garantizar la no sustitución cuando pueda identificarse algún riesgo para el paciente derivado de la misma. También la precisión en los cometidos de la denominada atención farmacéutica, la identificación singular de los fármacos, y la información sobre estos productos a la población. “Son propuestas que están formuladas única y exclusivamente para proteger el interés y la salud de los ciudadanos, y ante ello estamos dispuestos a discutirlas con quien sea”, según puntualiza [10].

Otras medidas

Se promoverá un sistema independiente de información sobre medicamentos para los profesionales sanitarios, basados en la objetividad, transparencia y disponibilidad. También se reforzará la nitidez en la financiación de informes, artículos, programas y congresos [3].

Según los anuncios del Ministerio se van a destinar 105 millones de euros para las actuaciones previstas de formación de médicos y farmacéuticos. En este sentido, también se ha determinado que la actualización de los contenidos que se van a impartir bajo el programa serán responsabilidad de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. El programa contará con cuatro áreas de formación preferentes: actualización clínica y terapéutica de las patologías más prevalentes en España, nuevos principios activos incorporados a la prestación farmacéutica del SNS, fomento de los medicamentos genéricos y acciones relacionadas con las enfermedades producidas por el consumo de drogas. Esta información, por otra parte, estará accesible gratuitamente a través de un sitio de internet y será difundida a los profesionales mediante una clave individualizada [11].

Se reforzará el sistema de farmacovigilancia para aumentar la seguridad de los medicamentos, al obligar a la industria a que cada vez que se produzcan novedades actualicen la información de seguridad del producto, así como que se realice una evaluación continuada de la relación beneficio-riesgo de los medicamentos A su vez, la ley obligará a que todos los resultados de los ensayos clínicos hechos en España sean publicados, con independencia de que sean positivos o negativos [1,3].

El Ministerio de Sanidad controlará, antes de su emisión, la publicidad de los productos, materiales, sustancias o métodos con supuestas propiedades sobre la salud para asegurar que se ajuste a criterios de evidencia científica y que, en ningún caso, su consumo pueda perjudicar la salud del que los toma [3].

El Dictamen del Consejo de Estado

En su dictamen el Consejo de Estado afirma que la aportación obligatoria que los laboratorios farmacéuticos deben abonar al SNS “puede distorsionar la competencia entre las compañías y penalizar de forma no eficiente los procesos de concentración en el sector, sin que en cambio guarde relación aparente con el motivo por el que se establece la aportación”. Otra de las medidas polémicas de la ley, la rebaja de un 20% en el precio de algunos productos, debería acordarse “caso por caso, tras un estudio individualizado”, como sostiene el Ministerio de Economía. También recoge las alegaciones de Abbott que afirma que una medida como ésta “dará lugar ineludiblemente a una destrucción masiva de empleo y a una caída del ritmo inversor e investigador”, y las de Farmaindustria, que vaticina “una reducción de los ingresos del sector del 10,2% en el primer año de aplicación, lo que supone más de 1.000 millones de euros de reducción en la cuenta de resultados” [12].

El dictamen lamenta asimismo la lenta y mala transposición de normas europeas, y pone el acento además en una petición formulada por otro ministerio crítico con Sanidad: el de Administraciones Públicas. “Sería conveniente que el anteproyecto fuera debatido y consensuado con las CC.AA.”. El Consejo de Estado también propone al Ministerio que reconsidere su postura de vetar las bonificaciones que reciben las farmacias porque “resulta discutible que algunas de las bonificaciones y de los descuentos que el anteproyecto prohíbe tengan influencia alguna en las decisiones relacionadas con la prescripción, dispensación y administración de los medicamentos” [12].

Ante las observaciones del Consejo -de las cuales se han integrado en el proyecto un total de 27-, el Ministerio de Sanidad anunció que no dará su brazo a torcer, e incluso ha llegado a decir que el dictamen “no es negativo” y avala su norma [12,13].

La patronal farmacéutica, por su parte, lamentó la ausencia de consenso en la elaboración del proyecto de Ley, y mostró su confianza en que durante la tramitación parlamentaria del mismo se produzcan “cambios sustanciales” que atiendan a sus planteamientos y a las recomendaciones del Consejo de Estado [14].

Los que apoyan el proyecto (aunque con algunas reservas)

El Director General de la Asociación Española de Fabricantes de Sustancias y Especialidades Farmacéuticas Genéricas (AESEG), Miguel Barbero, se declaró “satisfecho” por la aprobación del proyecto de Ley, que supone “una apuesta decidida y real por el genérico para que deje de ser el ‘hermano pobre’ de la industria farmacéutica” [14].

El portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), Marciano Sánchez Bayle, ha calificado el proyecto de Ley de “bastante interesante” y destacó, entre otros aspectos, el avance que supondrá para el sistema sanitario la revisión del actual sistema de precios de referencia, que “se podría mejorar todavía más para ahorrar un gasto innecesario”, la potenciación del uso de genéricos o la limitación a ciertas prácticas de la industria farmacéutica que introduce la nueva normativa [14].

Mientras, la consejera de Salud de Cataluña, Marina Geli, apoyó la nueva Ley, aunque reclamó ciertos retoques para garantizar una mayor participación de las comunidades autónomas en la toma de decisiones. Geli también defendió la necesidad de que los farmacéuticos sean considerados unos profesionales sanitarios más del sistema público, algo que, a su entender, también debería recoger la futura normativa, que ahora empezará su tramitación parlamentaria [14].

Por último, la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) valoró positivamente que el proyecto de Ley aprobado haya incluido medidas de protección de los consumidores reclamadas históricamente, aunque cree que la norma debe mejorarse durante su tramitación parlamentaria para impulsar aspectos básicos del uso racional del medicamento. Según los consumidores, es positivo que la Ley recoja el fomento de campañas educativas dirigidas a los ciudadanos sobre el uso racional de los medicamentos y la prevención de su abuso, así como el refuerzo del sistema de farmacovigilancia con el objetivo de incrementar la seguridad de los medicamentos que ya están en el mercado [14].

Referencias

1. España: Sanidad espera ahorrar 1.000 millones con la nueva Ley del Medicamento, El País (España), 3 de diciembre de 2005.
2. Sergio Alonso y Rosa Serrano, El proyecto estrella de Sanidad para atajar el gasto, en el disparadero, La Razón (España), noviembre de 2005
3. Celeste López, España: La ley del Medicamento fija multas millonarias para las farmacias que vendan sin prescripción, La Vanguardia (España), 29 de octubre de 2005.
4. Un nuevo borrador de la ley del medicamento abunda en el criterio de valoración de utilidad terapéutica y del grado de innovación del fármaco de cara su financiación selectiva, Azprensa.com, 20 de octubre de 2005.
5. El Consejo de Ministros aprobó el proyecto de Ley del Medicamento, Jano On-line y agencias, 5 de diciembre de 2005.
6. El Consejo de Ministros aprobó el anteproyecto de Ley del Medicamento, Jano On-line y agencias, 2 de noviembre de 2005.
7. Miguel Barbero Sánchez, España: La piedra angular del gasto farmacéutico, Cinco Días (España), 16 de noviembre de 2005.
8. España: Farmacéuticos reclaman capacidad de elegir medicamentos equivalentes, El Confidencial, 7 de noviembre de 2005.
9. Maite Perea, España: El paciente no tendrá que firmar las sustituciones de medicamentos, Correo Farmacéutico (España), 3 de octubre de 2005.
10. La OMC defiende aspectos que considera “rigurosamente” de salud pública no contemplados, de momento, en el proyecto de ley del medicamento, Azprensa.com Año IV nº 1061
11. Belén Diego, Sanidad gastará más de 100 millones en formar sobre medicamentos, Cinco Días (España), 16 de diciembre de 2005.
12. Sergio Alonso, Una ley que hace aguas, El Global, diciembre de 2005.
13. Jorge Álvarez, España: “Es imposible incluir en la ley todas las demandas del sector” aseguró Fernando Puig de la Bellascasa, Cinco Días (España), 9 de diciembre de 2005. 14. Reacciones a la aprobación del proyecto de Ley del Medicamento, Jano On-line y agencias, 5 de diciembre de 2005.

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