¿Debería la sociedad permitir que los Comités de Ética para la Investigación sean manejados como empresas con fines lucrativos?
Traducido por Ethel Martínez de: Emmanuel EJ, Lemmmens T, Elliot C,
Should Society Allow Research Ethics Boards to Be Run as for Profit Enterprises?, Plos Medicine 2006;3(7):e309

Escenario del debate

Un mecanismo importante para proteger a los seres humanos que participan en las investigaciones es la aprobación previa del estudio clínico por un Comité de Etica para la investigación, conocido en los EE.UU. como la Comité de Revisión Institucional (Institutional Review Board [IRB]). Tradicionalmente, los IRB eran manejados por comités de científicos y clínicos que trabajan en los centros académicos en donde los estudios que ellos revisan se llevan a cabo, y su participación es de carácter voluntario. No obstante, cada vez se contratan a más organizaciones con fines lucrativos para hacer la revisión del protocolo de investigación desde el punto de vista ético. Los partidarios de las IRBs con fines de lucro argumentan que éstas son tan capaces como los compuestos por académicas para proveer revisiones éticas de alta calidad. Los críticos argumentan que las IRB con fines de lucro tienen conflicto de intereses porque sus ingresos dependen de las contribuciones de sus clientes, quienes a su vez tienen intereses financieros en la aprobación de los proyectos.

Punto de vista de Ezequiel J. Emmanuel: Descartemos la ideología, que ya es obsoleta, de que lo que tiene ánimo de lucro es malo y lo que no lo tiene es bueno

Muchos piensan que las compañías con fines de lucro son por fuerza peores que las organizaciones sin fines de lucro que realizan actividades similares. De acuerdo con esta forma de pensar las compañías con fines lucrativos son inhumanas, para ellas los beneficios económicos son más importantes que la gente, la calidad y la integridad, y son intrínsicamente explotadoras. Las prisiones con fines de lucro deben ser peores que las administradas por el estado. Los planes de salud con fines de lucro son peores que los que no buscan lucro, y con seguridad los que fabrican autos con fines de lucro son peores que los que no tienen fines lucrativos.

Esta creencia es pintoresca. En las prisiones, nos preocupa la seguridad, el trato respetuoso y la rehabilitación de los presos; en los planes de salud nos importa la calidad del cuidado de salud que se brinda a los pacientes y la salud en general de toda la gente. El estatus de rentabilidad es una denominación tributaria, no es un indicador de calidad.

Bajo las circunstancias más favorables, el estatus de rentabilidad es una aproximación cruda, una medida representativa de lo que en realidad nos importa: seguridad, rehabilitación o calidad en la atención médica. En lo que en realidad debemos enfocarnos, por lo tanto, no es en la ideología, sino en la obtención de esos resultados. Lo mismo es cierto para los IRBs. En lo nos debemos concentrar no es en el estado tributario sino en la calidad de los servicios que presta el IRB. ¿Están las IRBs evaluando protocolos en conformidad con las normas de ética establecidas para la investigación clínica? ¿Están asegurándose de que los investigadores utilicen métodos científicos confiables y válidos, y seleccionando a los participantes en una forma justa? ¿Son razonables los riesgos y beneficios que conlleva la investigación? En cuanto al documento de consentimiento informado, ¿se le da la información al paciente con claridad, sin incluir montones de detalles superfluos o que causan confusión? Además, deseamos que el IRB monitoree cuidadosamente la implementación del protocolo especialmente al monitorear eventos adversos.

¿Por qué habríamos de pensar que las IRBs con fines de lucro realizan mal sus funciones? Quizás, al buscar ganancias necesitan conseguir el apoyo de sus patrocinadores y son menos independientes de sus clientes; tienen menos tendencia a criticar y son más propensos a pasar por alto los problemas éticos. Sin embargo, estos posibles conflictos no son exclusivos de estos IRBs. Los investigadores que se sientan en las IRBs académicos sin fines de lucro están evaluando los protocolos de investigación de sus colegas, así pues ellos también tienen lazos que comprometen su independencia y su capacidad para hacer evaluaciones críticas. Además, muchos académicos tienden a ver el servicio del IRB como una molestia sin compensación, lo cual no promueve el que se haga una revisión cuidadosa. Los centros médicos académicos y sus investigadores también se benefician económicamente cuanto sus protocolos de investigación son aprobados. Al llevar a cabo la investigación consiguen dinero además del prestigio y del acceso a nuevos fármacos. Muchos IRBs sin fines de lucro también cobran a las compañías productoras de drogas y dispositivos mecánicos por la revisión de sus protocolos de investigación, y sus precios son muy similares a los que cobran los IRBs sin fines de lucro.

La cuestión crucial es saber si el IRB, sin importar su estatus tributario, está desempeñándose con un alto nivel de calidad.

Desdichadamente, no hay indicadores de calidad válidos para evaluar la función de los IRBs, y no se ha llevado a cabo una comparación que confronte directamente el desempeño de las IRBs que persiguen el lucro con las que no. No obstante, para evaluar la calidad de la función de las IRBs, tenemos algunos indicadores indirectos como el acatamiento a las regulaciones, la acreditación, la composición y el conocimiento de sus miembros, la socialización de la información, y las prácticas que aseguran la calidad interna.

En años recientes, la Oficina para la protección de seres humanos que participan en investigación clínica en los EE.UU. (Office for Human Research Protections [OHRP]) ha suspendido, por lo menos temporalmente, investigaciones que estaban realizándose en varios de los principales centros médicos incluyendo Johns Hopkins, la Universidad de Duke, Universidad Rush, la Universidad de Colorado y la Universidad de Rochester. Es más, en algunos centros de investigación, incluyendo alguno de los mencionados anteriormente, ha habido muertes inesperadas de seres que participaban en investigaciones que han captado la atención pública, por ejemplo en Johns Hopkins, la Universidad de Rochester, la Universidad de Pensilvania y la Universidad Case Western Reserve. La suspensión de la investigación ordenada por la OHRP y la muerte inesperada de participantes que estaban relativamente saludables, no son indicadores perfectos de estudios malos o del mal desempeño de la IRB, pero tampoco pueden desecharse como irrelevantes. Todos estos casos destacados han ocurrido en instituciones académicas sin fines de lucro.

Los primeros IRBs en recibir acreditación completa (el mas alto nivel de acreditación), otorgada por la Asociación para la acreditación de programas de protección de seres humanos que participan en investigaciones (Association for Accreditation of Human Research Protection Programs), fueron un IRB con fines de lucro, la Comisión de Revisión Institucional de Occidente (Western Institutional Review Board [WIRB]) y un IRB sin fines de lucro, la Universidad de Iowa. Este patrón se mantuvo y de las primeras ocho organizaciones que recibieron acreditación completa, cuatro eran IRBs con fines de lucro.

Por lo menos 26 instituciones académicas contratan total o parcialmente la revisión de sus protocolos a IRBs con fines de lucro. En los últimos años, la OHRP ha solicitado a la WIRB que de nuevo revise los protocolos y actualice los procesos y procedimientos de los IRBs sin fines de lucro de las instituciones académicas en las que OHRP había suspendido en forma temporal la realización de alguna investigación. El haber recurrido a la WIRB es un voto de confianza de los reguladores federales en esta entidad con fines lucrativos, que provee revisiones de alta calidad y tiene algo que enseñar a los centros académicos sin fines de lucro acerca de la institucionalización de IRBs de calidad.

Algo más, la OHRP nunca ha suspendido a un IRB con fines de lucro. Además, la Administración de drogas y alimentos (Food and Drug Administration) de los EE.UU. ha emitido solamente una carta de alerta dirigida a una IRB con fines de lucro mientras que ha mandado centenares a IRBs de instituciones sin fines de lucro.

Las comisiones de revisión institucionales (Institutional Review Boards, [IRBs]) con ánimo de lucro han contribuido al bien común. Por ejemplo, la WIRB ha establecido un programa que permite que administradores de IRBs de países en desarrollo en Latinoamérica, el sureste y sur de Asia y otros lugares, visiten sus instalaciones durante seis meses para ser entrenados en el manejo de IRBs. Hasta ahora, 24 individuos han sido entrenados. ¿Cuántas IRBs sin afán de lucro han establecido programas para mejorar la revisión de protocolos, ya sea en los EE.UU. o en otros países usando su propio dinero y no subvenciones dadas por el Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health)?

Juzgar la calidad y méritos de los IRBs basándose en su estatus tributario es una ideología obsoleta que recuerda a “Rebelión en la granja” de Orwell (con fines lucrativos, malo; sin fines lucrativos, bueno). Esta distinción obscurece lo que debería importarnos y deberíamos medir directamente, es decir la calidad de la revisión de protocolos que hacen los IRBs y el monitoreo de la seguridad de los participantes en los estudios que aprueban. No hay datos, en lo absoluto, que demuestren que la independencia de los investigadores o la calidad de los resultados estén relacionados con que los IRBs tengan o no ánimo de lucro. En las acciones reguladoras y en la acreditación hay evidencia real de que la calidad de las instituciones con fines lucro es tan buena o aún mejor que la contraparte académica sin afán de lucro. Ya que se supone que somos investigadores impulsados por los datos y no por las emociones, abandonemos la cruda ideología y apeguémonos a los datos.

El punto de vista de Trudo Lemmes y Carl Elliot: Las IRBs comerciales tienen un conflicto de interés fundamental

Guste o no, la investigación basada en seres humanos se ha convertido en una empresa comercial. La mayoría de los ensayos clínicos han pasado de realizarse en instituciones académicos a llevarse a cabo por organismos que realizan investigaciones por contrato CROs (Contract Research Organizations, [CROs]), las cuales entablan contratos con industrias farmacéuticas y de biotecnología. Mientras que en 1994 un 63% de los ensayos clínicos se hacían en las universidades, solamente un 26% de tales ensayos se continuaban realizando ahí un década más tarde, en el año 2004.

Es ampliamente conocido que la comercialización de la investigación médica ha creado serios conflictos de interés [2-5]. Lo que a menudo se ha pasado por alto, es que la revisión de los IRB, de la cual con frecuencia se espera que provea protección en contra de tales conflictos, también se ha comercializado. Algunos ensayos clínicos financiados por la industria son revisados por IRBs internos, cuyo financiamiento depende de las compañías farmacéuticas o por los mismos CROs, a la vez, otros ensayos son revisados por IRBs comerciales con fines de lucro. Por supuesto, las IRBs comerciales no son un fenómeno nuevo. El más antiguo de los IRBs, la WIRB, ha estado haciendo negocios desde 1968. Lo nuevo acerca de las IRBs comerciales es el extraordinario alcance que poseen. De acuerdo con su fundador, la WIRB es ahora responsable de la revisión de más de la mitad de los medicamentos nuevos para los que se solicita permiso de comercialización a la Administración de Drogas y Alimentos [7]. Varias universidades y hospitales también compran revisiones éticas a IRBs comerciales.

Aun así, los IRBs comerciales tienen importantes conflictos de interés [5,8-11]. Estos IRBs revisan los estudios de entidades comerciales con las cuales tienen una relación de negocios (cliente-proveedor). Debido a que los IRBs comerciales generan su ingreso de clientes que tienen un interés financiero directo en obtener la aprobación, se ven afectadas por el mismo problema que se quiere reducir. Los intereses financieros involucrados son enormes. Las compañías farmacéuticas pagan a las CROs por su rapidez y eficiencia. Los ensayos clínicos son un paso crucial en el proceso de desarrollo de los medicamentos. Cualquier atraso en la aprobación producido por un IRB afecta los márgenes de ganancia del patrocinador.

Los países que han permitido que las IRBs florezcan han fallado también en regularles cuidadosamente. Ni los EE.UU. ni Canadá han puesto restricciónes serias al establecimiento de nuevos IRBs. Aunque en los EE.UU. recientemente se ha creado un registro de IRBs para la investigación financiada por el gobierno federal, y la Administración de Drogas y Alimentos y el Ministerio de Salud de Canadá inspeccionan esporádicamente a las IRBs involucradas en la revisión de ensayos clínicos, no hay un sistema formal de registro y aprobación de estos IRBs. Cualquiera que pueda reunir a cinco personas incluyendo un médico, un miembro de la comunidad, un abogado y un especialista en ética” puede montar un negocio y empezar a competir.

Más aún, las regulaciones en estos países no logran impedir que las CROs seleccionen el IRB que presente menos probabilidades de rechazar el ensayo o de atrasar la aprobación de este al imponer demasiadas restricciones. Si un IRB es muy exigente, las CROs buscarán otro IRB.

Los que abogan por el mercado de libre comercio argumentarán que la industria de la investigación tiene interés en promover la calidad de la revisión hecha por la IRB. En teoría, una revisión ética bien fundada podría prevenir demandas legales y los IRBs comerciales podrían usar la revisión ética como herramienta de comercialización. De hecho, sin embargo las IRBs comerciales venden al mercado su rapidez y eficiencia, y las demandas legales son todavía relativamente raras. La mayoría se resuelven fuera de la corte con los archivos cerrados a la vista del público. Además, los costos de estas demandas legales palidecen al compararse con las ganancias obtenidas al traer, con más rapidez, un fármaco nuevo al mercado. Para las compañías farmacéuticas multinacionales el litigio es un coste controlable y forma parte del negocio.

Las IRBs comerciales llenan un vacío de regulación en países que carecen de un sistema organizado por el gobierno que lleve a cabo las revisiones éticas. Es más, según informa “Bloomberg Markets” varias IRBs comerciales han aprobado y han estado involucradas en la supervisión de prácticas de investigación controversiales. La SFBC internacional, la CRO más grande de los EE.UU., ha reclutado inmigrantes indocumentados en un motel reformado y les pagó para que se enrolaran en estudios supervisados por un director médico que carece de licencia [7]. Algunos de los ensayos clínicos de la SFBC internacional fueron aprobados por una IRB comercial, que en la actualidad está desmantelada, y que pertenecía a la esposa de un vicepresidente de la SFBC internacional [7]. Para supervisar la investigación realizada por la clínica Fabre, el propietario de la clínica fundó una IRB privada que tenía como miembros a su abogado y a su compañero de negocios. La FDA cerró la clínica después de investigar la muerte de uno de los participantes de un estudio y más de diez anos después de que la agencia llamara la atención sobre varias irregularidades graves en los procesos de investigación [12]. En otro articulo, “Bloomberg Markets” reportó que la “Anapham” de Montreal, una compañía canadiense afiliada a la SFBC internacional, está actualmente siendo investigada por las autoridades canadienses que regulan las medicamentos, a raíz de que varios participantes en el estudio contrajeron tuberculosis. Los participantes habían sido sometidos a un chequeo médico básico, de acuerdo al reporte, sin embargo no fueron sometidos a exámenes específicos para diagnosticar tuberculosis, a sabiendas de que el ensayo incluía una droga immunosuppresora.

En 1999, las autoridades suizas fueron alertadas sobre una CRO que estaba reclutando individuos de Europa Oriental y a solicitantes de asilo para que participaran en estudios clínicos a realizarse en Suiza. Una investigación dirigida por un grupo de trabajo especial de la agencia reguladora reveló procedimientos de consentimiento problemáticos tales como formularios de consentimiento en lenguajes que los participantes no entendían. El investigador principal de los ensayos clínicos, quien combinó la posición de director de la CRO con la de director local de la IRB comercial que aprobó la investigación, no tenia licencia para practicar medicina. [14]. En tiempos en que los intereses comerciales amenazan la seguridad de los participantes y la integridad de la investigación medica, llama la atención que la agencia reguladora norteamericana no haya tenido problemas en confiar los derechos y el bienestar de la gente a una empresa comercial regulada con ligereza. Cuando sucedió el escándalo suizo, las autoridades en Basel introdujeron nuevos reglamentos requiriendo el registro y la aprobación de los IRBs por la agencia reguladora. Las IRBs también recibieron jurisdicción exclusiva imposibilitando así la utilización de los IRBs más indulgentes. Estas regulaciones, bajo las cuales no se aprobó a ningún IRB comercial, fueron ratificadas por la Corte Suprema de Suiza. La corte argumentó que los comités de ética para la investigación realizan una función pública con un mandato directo por parte del estado [15,16]. Este es el momento de que las autoridades reguladoras de Canadá y EE.UU. sigan el ejemplo. La protección de los que participan en las investigaciones es un mandato público de importancia crítica y amerita una estructura reguladora verdaderamente independiente.

La respuesta de Emmanuel al punto de vista de Lemmes y Elliot

Estoy de acuerdo con Lemmes y Elliot en que la protección de seres humanos es un mandato público críticamente importante y que amerita una estructura reguladora verdaderamente independiente. Es ahí en donde el acuerdo termina.

Lemmes y Elliot afirman que “los IRBs comerciales tienen un conflicto de interés fundamental”. No obstante, las IRBs de los centros académicos tienen conflictos de intereses incluso más grandes. Las IRBs comerciales y académicas tienen conflicto de intereses financieros especialmente desde que los IRBs académicos están empezando a poner precios competitivos por sus servicios, lo cual les hace indistinguibles de las IRBs comerciales. Las IRBs académicas tienen un conflicto adicional ya que los investigadores a quienes están revisando, son colegas de los miembros de las IRBs. Tienen además, otro conflicto, ya que la institución quiere y necesita la investigación comercial para acceder a medicamentos y dispositivos nuevos y así acrecentar su reputación como innovadores.

Lemmes y Elliot asocian a las CROs y a los IRBs comerciales para que las prácticas desagradables de las CROs sirvan para dañar la reputación de las IRBs comerciales. Es mas, cuando se ignora la hipérbole, estos autores basan todas sus objeciones en solo tres anécdotas en vez de datos científicos rigurosos. Que los propietarios/operadores de la “Fabre Research Clinic” de la SFBC y un centro para la investigación en Suiza hayan sido acusados de prácticas inescrupulosas, a duras penas constituye una acusación dirigida a todas los IRBs comerciales. Al usar una lógica similar, uno acusaría a todas las IRBs sin fines de lucro debido al probado mal desempeño de las IRBs académicas que tuvieron que ser suspendidas en Johns Hopkins, La Universidad de Duke, la Universidad de Colorado, la Universidad de Rochester, etcétera.

Lemmes y Elliot no presentan datos científicos para demostrar que las principales IRBs comerciales en los EE.UU., incluyendo la WIRB, la Schulman, Cheaspeake, Essex y la Copernicus están desempeñándose mal. Por ejemplo, los autores no citan estudios para demostrar que la calidad de estas IRBs es pobre o que han aprobado estudios no éticos. Yo no sé si estos IRBs son buenos, pero si la acusación abierta de Lemmes y Elliot, dirigida en contra de todos los IRBs comerciales es válida, ellos, sin duda deberían proveer datos documentando la mala calidad de las principales IRBs comerciales, ya que ellas cuentan por la mayoría de las revisiones hechas en el sector comercial. De no ser así, estas acusaciones parecen ser buenos titulares, pero no tienen fundamento.

Finalmente, a pesar de su retórica, Lemmes y Elliot no piden la prohibición de las IRBs comerciales. Ellos quieren más supervisión por las agencias reguladoras. Todavía no he visto que hayan delineado una propuesta amplia que describa tal sistema de supervisión. Con Word y Grady propusimos un sistema de organizaciones éticas regionales que revisarían y monitorearían protocolos de investigación, educarían a los investigadores sobre la ética de la investigación con seres humanos y desarrollarían políticas en áreas controversiales tales como la de pagar a los participantes [18]. Tales organizaciones eliminarían en su totalidad los conflictos de interés financieros y no financieros que pudieran existir entre las organizaciones revisoras y los investigadores. Talvez esto es algo con lo que Lemmens y Elliot pueden estar de acuerdo. Si no, escuchemos sus propuestas positivas para crear “una estructura reguladora verdaderamente independiente”.

La respuesta de Lemmes y Elliot al punto de vista de Emmanuel

No hace mucho tiempo, un artículo que hablara sobre la protección de los participantes enfermos y vulnerables, y que comparara el financiamiento de las IRBs con el financiamiento de cárceles con fines de lucro, se hubiera leído como una sátira. Hoy, en América del Norte en donde felizmente la investigación médica converge con el capitalismo consumidor, los bioéticos aun creen que el mercado básicamente trabaja por la justicia. ¿Acaso necesitamos señalar que el problema con el modelo consumista para la protección de seres humanos no es, tal como lo sugiere Emmanuel, su situación tributaria? El problema es que las IRBs comerciales dependen totalmente, desde el punto de vista financiero, de las mismas compañías que hacen la investigación. Lo que es más, estas compañías tienen la libertad de utilizar el IRB que ofrezca mayores ventajas en el proceso de revisión. Es improbable que los participantes en una investigación, preocupados por el posible riesgo de enfrentar la muerte o sufrir lesiones en un estudio patrocinado por una compañía farmacéutica, se sientan mas seguros al saber que su seguridad ha sido confiada a un panel de expertos pagados, cuyo sustento depende de lo que les paga la compañía que va a realizar la investigación.

Reconociendo que no existen datos para comparar las IRBs comerciales con las de las universidades, Emmanuel, sin embargo nos exhorta a que de todas formas “nos apeguemos a la información”, y nos recomienda que utilicemos el ejemplo de la WIRB, un IRB comercial que ganó $20 millones de dólares en el año 2004 y cuyo presidente fue el colaborador de Emmanuel en la investigación (como el mismo reconoce en su declaración de conflictos de interés). Sin embargo, parte de la información que él omite en su recomendación entusiasta proviene de “Bloomberg Markets”, quien reporto en diciembre, que la WIRB “en los años noventa supervisó pruebas en California y Georgia en las cuales unos médicos fueron acusados de crimen y encarcelados por mentir a la Administración de Drogas y Alimentos y por poner en peligro la vida de los participantes en el estudio. No se tomó ninguna acción en contra de la WIRB.” El mismo reporte reveló que la WIRB había resuelto una demanda legal después de haber aprobado un ensayo placebo-control de la Genentech sobre una droga para tratar la psoriasis, en el cual un paciente fue severamente lesionado; que había sido criticado por la Administración de Drogas y Alimentos durante las visitas de inspección; y que en una ocasión, mientras se revisaban protocolos de investigación para la Universidad Johns Hopkins, revertió una decisión previa bajo la presión de un patrocinador clínico, usando un panel dominado por miembros alternos.

Raras veces, o ninguna, es posible saber si incentivos financieros han influido inadecuadamente la toma de decisiones de algún miembro de un IRB. Esta incertidumbre es en la que se basan los reglamentos sobre conflicto de intereses para evitar que la gente se encuentre en situaciones en donde la probabilidad de recibir influencias indebidas es alta. Estamos de acuerdo con Emmanuel en que las IRBs académicas tienen muchos de los mismos problemas que están encarando las IRBs con fines de lucro, incluyendo conflicto de intereses [6,19]. Sin embargo, los problemas de las IRBs académicas no hacen que aquellos de las IRBs con fines de lucro desaparezcan. La solución apropiada es eliminar los conflictos de intereses y no establecer un sistema alternativo que incorpore estos mismos conflictos.

Conflictos de Interés: Emmanuel Ezequiel J. ha hablado y recibido pagos de muchos centros médicos sin ánimo de lucro, algunos que revisan sus propios protocolos y los de otros investigadores, incluyendo las Universidades de Iowa y Johns Hopkins, que han contratado para la revisión de sus protocolos a IRBs con fines de lucro. Ha participado en un subcomité del IRB de Dana-Farber y en mesas directivas de comités de seguridad con y sin ánimo de lucro. Es miembro de un Consorcio para estudiar la ética de la investigación clínica que está financiado por Doris Duke Charitable Foundation para recopilar datos y estudiar la protección de los seres humanos. Trudo Lemmes y Carl Elliot han sido miembros de IRBs académicos.

Referencias:

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2. Krimsky S (2003) Science in the private interest: Has the lure of profits corrupted biomedical research? Lanham (Maryland): Rowman and Littlefield. 247 p.
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5. Lemmens T (2004) Leopards in the temple: Restoring scientific integrity to the commercialized research scene. J Law Med Ethics 32:641–657.
6. Lemmens T, Freedman B (2000) Ethics review for sale? Conflict of interest and commercial research review boards. Milbank Q 78: 547–584.
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9. Federman DD, Hanna KE, Lyman Rodriguez L, editors (2003) Responsible research: A systems approach to protecting research participants. Washington (D. C.): National Academies Press. Pág. 290
10. Department of Health and Human Services Office of Inspector General (1998) Institutional review boards: The emergence of independent boards. Washington (D. C.): Department of Health and Human Services Office of Inspector General. Disponible en: oig.hhs.gov/oei/reports/oei-01-97-00192.pdf. Consultado el 31 de mayo del 2006.
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12. Evans D (2005) Garry Polsgrove’s last battle. Bloomberg Markets 14:42–43.
13. Evans D (2005 December 15) SFBC drug testers have tuberculosis after exposure at centre. Bloomberg News. Disponible en: www.bloomberg.com/apps/news?pid=10000039&sid=a90OZzPRlkaE&refer=columnist_evans. Consultado el 31 de mayo del 2006.
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15. Swiss Bundesgerichts Second Public Law Division (2003 July 4) Freiburger Ethik-Kommission International v. Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft (2A.450/2002)16. Jost A (2003) Arrêt du 4 juillet de la IIème cour de droit public du Tribunal Fédéral, Freiburger Ethik-Kommission International c. Bâle-Campagne. Rev Suisse Droit Santé 1:1.
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